HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

A. DATOS GENERALES

Nombre completo: o RN de...; o hijo de... En caso de no estar inscrito en el RNP

Edad: años, meses, días
Sexo:
Raza:
Lugar y Fecha de nacimiento: localidad donde nació
Lugar de residencia actual: dirección completa (avenida, calle, algún lugar de referencia)
Religión:
Escolaridad: si el Px está en edad de asistir a la escuela, sino no es contribuyente
Lugar de procedencia: si procede
Fecha y hora de ingreso:
Teléfono:
Informante: Nombre completo y parentesco con paciente
Credibilidad: Confiable, no confiable, poco confiable
No. De expediente:
Sala:
Cama:
Historiador: Nombre completo, año que cursa y teléfono

B. ANAMNESIS

Motivo de Consulta:
Es lo proporcionado por el Px., por lo que acude a consulta y va entre comillas (“”), y no
necesariamente es en términos médicos.

Síntoma Principal:
Es el síntoma o signo que para el médico es lo más importante, no Dx., pueden ser hasta
3 síntomas principales, y en algunas ocasiones puede ser igual al motivo de consulta. Es
en términos médicos.
**Ej. Si el Px. es llevado por fiebre y diarrea, el síntoma principal es igual al motivo de consulta.

Historia de la Enfermedad Actual:

Cronología, sitio, irradiación, comienzo, tipo, características, comparación, intensidad,
frecuencia y numero, periodicidad, duración, volumen, extensión, grado, deterioro de la
función, factores desencadenantes y atenuantes.
 Síntomas y signos acompañantes -- se desarrollan igual a los síntomas principales,
además Tx. recibido, dosis, nombre y duración, y si hubo o no mejoría, y luego negar
algunos signos y síntomas que pueden estar relacionados con la enfermedad actual.

Funciones Orgánicas Generales (FOG):

Antes Durante Relación
1. Apetito Cuantas veces Cuantas veces Aumento/Disminución de “X” veces, Normal
2. Sed
3. Defecación
4. Micción
5. Sueño

Interrogatorio por Órganos, Aparatos y Sistemas (ROAS):

Los signos y síntomas que estén dentro de los días de la enfermedad actual a menos que
alguno esté relacionado con la historia de la enfermedad actual. Y son los relacionados
con la edad pediátrica. No se escriben Dx.
*Cabeza: Traumas, masa, endostosis, ectoparásitos, cefalea, dermatitis seborreica, convulsiones, tics,
tiña.

*Ojos: Escotomas, fosfenos, uso de lentes, fotofobia, lagrimeo, secreciones, dolor, diplopía, cataratas,
prurito, sensación de cuerpo extraño.

*Oídos: Otalgia, otorrea, tinitus, vértigo, acufenos, otorragia, trauma, hipoacusia.

* Nariz: Epistaxis, rinitis, cacosmia, anosmia, obstrucción nasal, rinorrea, prurito, trauma, rionorraquia,
etc.

* Orofaringe: Caries, uso de prótesis, gingivorragia, odinofagia, disfonía, halitosis, queilitis, queilosis,
disfagia, ulceras en boca, muguet, lengua geográfica, estridor laríngeo.

*Cuello: Rigidez, dolor, ingurgitación yugular, dolor, masas, adenopatías.

* Respiratorio: Dificultad respiratoria, disnea, tos seca, humedad, hemoptisis, cianosis, sibilancias,
estertores, roncus.

* Cardiovascular: Dolor precordial, palpitaciones, edema, soplos, taquicardia, cianosis.

*Mamas: Trauma, secreciones, masas, cambios de coloración, asimetría, ginecomastia, prurito.

* Digestivo: Anorexia, hiporexia, polifagia, pirosis, ictericia, vómitos, diarrea, nauseas, hematemesis,
dolor abdominal, melena, meteorismo, estreñimiento, eructos, prolapso rectal, acolia, coluria, ascitis,
gases excesivos.

* Genitourinario: Poliuria, anuria, oliguria, polaquiuria, disuria, hematuria, amenorrea, dismenorrea,

incontinencia urinaria, dolor lumbar, priapismo, masas inguinales, criptorquidia.
* Piel y Faneras: Cambio de pigmentación, equimosis, petequias, prurito, dermatosis, palidez,
alteraciones en las uñas, cicatrices.

*Linfoganglionar: Adenopatías, dolor, viceromegalias, masa.

* Osteomuscular: Artralgias, rigidez, mialgias, fracturas, deformaciones articulares, alteraciones en el

tono y fuerza.

*Hematologico: Palidez, hemorragias, transfusiones, cianosis, hematomas, fragilidad capilar, etc.

* SNC: Mareos, alucinaciones, convulsiones, paresias, parestesias, ansiedad, vértigo, labilidad

emocional, sincope, lipotimia, temblor, depresión.

--Algun otro síntoma o signo que se considere importante y que no esté consignado en este formato.

Antecedentes Prenatales:

* Nombre completo de la madre:

* Edad:
* Duración del embarazo:
G= P= A= HV= HM= O=
*Enfermedades durante el embarazo, en que trimestre y Tx. recibido:
* Control del embarazo y donde:
* Vitaminas y Acido fólico en el embarazo:
* Pruebas realizadas (VIH, VDRL, Vacuna del Tetano, Tipo y RH) :
* Si algún hijo murió y de qué y si tiene que ver con la patología que cursa el Px. actual:

Antecedentes Natales:

* Lugar del parto:

* Tipo de parto:
* Duración del parto:
* Ruptura de membranas:
* Episiotomía:
* Atendido por:
* Reanimación:
APGAR (1er min., 5to min.)
Peso al nacer= Talla= Perímetro cefálico=
*Tipo y RH:
Antecedentes Postnatales:

* Enfermedades del RN (0-28 días)

* Convulsiones, ictericia, dificultad respiratoria, cianosis, palidez, hospitalizaciones (cuantos días y
pq?), vómitos, reflujo, llanto excesivo, distención, cuando se le cayó el ombligo?, etc., o cualquier
signo o síntoma contribuyente.

Historia Alimentaria y Nutricional:

*Primer alimento ofrecido: RN

*Lactancia materna: Cuanto tiempo y cada cuanto
*Alimentación con biberón: No. de biberones y como los prepara (cucharadas de formula, agua, etc)
*Ablactación:
*Destete:
*Adaptación a los alimentos:
*Dieta actual: (que come un día normal)
-Desayuno
-Almuerzo
- Cena
--Cuantas veces a la semana carnes rojas/blancas, verduras y frutas
*Vitaminas: (si toma o no, cuanto y cuál?)

Datos de Crecimiento y Desarrollo

*Se pregunta de adelante hacia atrás según corresponda con la edad del Px.
* Motor fino:
 Agarra el sonajero (3 meses)
 Prensión palmar (desaparece a los 4 meses)
 Objetos de una mano a otra (4-5 meses)
 Prensión pulgar (8 meses)
 Hace garabatos (13 meses)
 Vuelve las pág. de un libro (12 meses), etc.
* Motor grueso:
 Alza la cabeza (2 meses)
 Control de la cabeza (2 meses)
 Se sienta sin apoyo (6 meses)
 Gira sentado (6 meses)
 Camina (12 meses)
 Corre (16 meses), etc.
*Comunicación y lenguaje:
 Reacción al ruido (0.5-1 mes)
 Sonrisa social (1.5-2 meses)
  Se vuelve a la voz (4-6 meses)
 Balbuceo 2 silabas (6-8 meses)
 1 palabra con significado (9-12 meses)
 Entiende ordenes (11-13 meses)
 Bebe en taza (12-15 meses)
 4-6 palabras (15 meses)
 10-15 palabras (18 meses)
 Frases de 2 palabras (19 meses)
 Control de esfínteres diurnos (30 meses)
 Control de esfínteres nocturnos (4-5 años)
*Numero de dientes y cuales salieron primero
*Año que cursa en escuela, cuando aprendió a leer y escribir

Antecedentes Vacunales:
Copiar el esquema de vacunación tal y como esta en el carnet que anda la madre, sino lo porta
escribir “madre no porta carnet, pero refiere que le ha aplicado todas las vacunas para la
edad”, y no escribir cuales le hacen falta.

Antecedentes personales patológicos:

-Enfermedades anteriores:
Asma, varicela, sarampión, rubeola, poliomielitis, dengue, amigdalitis, hepatitis, neumonía (enf.
frecuentes en niños).

-Enfermedades de transmisión vertical:

Obesidad, diabetes, HTA, cardiopatías, asma, cáncer, hemofilia, etc

-Enfermedades de transmisión horizontal:

Tb, hepatitis, fiebre, neumonía, etc.

Antecedentes hospitalarios, traumaticos y quirúrgicos:

Cuando, donde, cuantos días hospitalizado y Tx. recibido

Antecedentes alérgicos:
Medicamentos, alimentos, sustancias, ambiente

Habitos y personalidad:
 Habitos higienicos
 Habitos del sueño
 Habitos indeseables
 Ajuste social

Antecedentes Ginecológicos: (si procede por la edad del Px.)

Menarquia, ciclos menstruales, dismenorrea, FUM, cantidad.

Datos socioeconómicos:
 Nombre completo de ambos padres
  Grado de educación de ambos padres
 Trabajo u oficio de ambos padres
 Ingresos mensuales de ambos padres
 Estado civil de los padres
 Quien cuida al niño
 Medio ambiente (métodos de necesidades básicas insatisfechas)
 Vivienda propia o alquilada
 Tren de aseo y deposición de excretas
 Cocina con fogón o estufa (dentro o fuera de la casa)
 Características de vivienda (techo, piso, paredes, ventanas, agua potable, luz eléctrica,
etc)
 Numero de personas que habitan (# de habitaciones y cuartos, hacinamiento o no)
 Niños en edad escolar que asistan a escuela
 Animales domésticos (cuantos? Cuáles?)

C. EXAMEN FÍSICO

Apariencia General:
Como observa al niño en el momento de la consulta, apariencia o no de enfermedad, aguda o
crónica, estado nutricional, biotipo asténico o pícnico, estado de conciencia, facies, etc.

Signos Vitales Antropometría

P/A= Peso=
FC= Talla=

FR= Perímetro cefálico= (<2años)

Perímetro abdominal y torácico si
Pulso=
el Px. lo amerita
Temp. = IMC=

Cabeza: Inspección y palpación

Ojos: Inspección
a) Parpados: inspección, palpación
b) Conjuntivas, cornea, cristalino, esclerótica, e iris
c) Reflejos pupilares
d) Campos visuales
e) Agudeza visual
f) Fondo de ojo

Oídos: Inspección
a) Pabellones auriculares: inspección, palpación
b) Conducto auditivo externo
c) Oído medio (características de membrana timpánica)
d) Pruebas audio métricas

Nariz: Inspección y palpación (cornetes), y palpación (senos para nasales)

Oro faringe: Inspección
a) Lengua
b) Dientes (cuantos, con caries?, si falta alguno y cuál es?)
c) Faringe y amígdalas
d) Paladar duro y blando

Cuello: Inspección, palpación y auscultación (Gland. Tiroides)

Tórax: Inspección
a) Forma
b) Expansibilidad

Mamas: Inspección y palpación

Pulmones: Palpación, auscultación y percusión

a) Vibraciones vocales (palpación)
b) Vibraciones vocales y sonoridad pulmonar (percusión)
c) Ruidos normales y adventicios (auscultación)

Corazón: Palpación, percusión y auscultación (focos cardiacos)

Abdomen: Inspección, auscultación, percusión y palpación

Genitourinario: Inspección y palpación

a) Femeninos (inspección)
b) Masculinos (inspección y palpación)

Extremidades: Inspección, palpación (pulsos periféricos)

Osteomuscular: Inspección, palpación y movimientos de articulaciones

Piel y Faneras: Inspección y palpación (características de lesiones)

Linfático: Inspección y palpación de cadenas ganglionares normales

Neurológico:
a) Conciencia
b) Lenguaje
c) Memoria (reciente, remota e inmediata)
d) Atención
e) Pares craneales (I al XII)
f) Motor (fuerza y tono)
g) Reflejos osteotendinosos
h) Sensibilidad superficial y profunda
i) Signos meníngeos
j) Marcha
D. DIAGNOSTICOS

1. ETARIO masculino o femenino: Ej. Lactante menor masculino

0 – 72 horas: Recién nacido

3 – 28 días: Neonato
1 mes – 11 meses 29 días: Lactante menor
12 meses – 23 meses 29 días: Lactante mayor
2 – 5 años y 29 días: Pre-escolar
6 – 12 años: Escolar
10 – 13 años: Pre-adolescente ------------------- Taner 1 - 2
14 – 16 años: Adolescencia media -------------- Taner 3 – 5
17 – 20 años: Adolescencia tardia -------------- Taner 5

2. NUTRICIONAL:
Según el método que haga la evaluación nutricional de Waterlow (eutrofico, desnutrición aguda o
crónica) o desviación estándar (puntaje 2)

Waterlow: al percentil 50. Tablas del CDC.

[Peso real/peso para la talla] x 100%

100 – 91% -------------------------------------------------------------------- Normal

90 – 81% --------------------------------------------------------------------- Grado I (déficit de 10 a 20%)
80 – 70% --------------------------------------------------------------------- Grado II ( déficit de 20 a 30%)
<70% -------------------------------------------------------------------------- Grado III

Desnutrición Crónica: * 100cm es lo ideal para niño de 4 años

[Talla real/talla ideal para edad] x 100%

100 – 95% ----------------------------------------------------------------------- Normal (déficit de 5%)

95 – 90% ------------------------------------------------------------------------- Grado I (déficit de 5 - 10%)
90 – 85% ------------------------------------------------------------------------- Grado II (déficit de 10 - 15%)
<85% ----------------------------------------------------------------------------- Grado III (déficit de 15%)

Desviaciones estándar: tablas de desviación estándar

Longitud / talla para la edad

Peso para la edad: IMC

 Obesidad = >3
 Sobrepeso = >2
 Eutrófico = 1, 0,-1
 Bajo peso = < -2
 Emaciación = < -3

3. INMUNOLOGICO:
Esquema de vacunación completo/incompleto para la edad según PAI (se especifica la faltante)
Si no porta carnet se escribe “indeterminado porque madre no porta carnet”
4. SOCIOECONOMICO:
Según método de necesidades básicas insatisfechas del INE
 No pobre = 0 NBI
 Bajo línea de pobreza = 2 NBI
 Pobreza = 3 – 4 NBI
 Extrema pobreza/ indigente = 5 o más NBI

*Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI):

 Acceso a vivienda
 Acceso a servicios sanitarios
 Acceso a educación
 Capacidad económica

5. PATOLOGICO
Puede ser Dx. sindromatico o no .