IV Congreso

Gestión Clínica

Jesús Millán Núñez-Cortés

MD, PhD, PharmD, FRCP, FACP
Cátedra-Servicio de Medicina Interna
Facultad de Medicina de la Universidad Complutense
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Madrid
• Humanidad • Rigor
• Dulzura • Profundidad
• Serenidad • Inteligencia
• Altruismo • Sapiencia

El médico: un modelo
que combina la inteligencia con el afecto
¿Cómo “está el patio”, con respecto
al médico?
• La sociedad “lo quiere”
• Se le pide que haga las cosas mejor y que
haga mejores cosas
• La administración lo valora escasamente
• Las organizaciones profesionales no le
ofrecen servicios relevantes
• La comunidad científico-académica no
termina de concebir una visión unitaria de
sus misiones
GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO MÉDICO

• Adquisición del conocimiento

– INVESTIGACIÓN

• Transmisión del conocimiento

ENSEÑANZA-APRENDIZAJE
– FORMACIÓN

• Aplicación del conocimiento

– ASISTENCIA SANITARIA
7
La Investigación y la Docencia
en el sistema sanitario

– ¿Es una actividad residual?

– ¿Contribuye a su desarrollo?

– ¿Forma parte de su “estrategia”?

INVESTIGACIÓN y DOCENCIA
en el SISTEMA SANITARIO

¿ Qué se hace ?
¿ Quién lo hace ?
¿ Para qué se hace ?
¿ Cómo se hace ?
 ¿ Cual es el coste de la
Investigación y la Docencia
“dispersa” por el hospital” ?

• 7% • Costes directos
• Costes indirectos
• 10 %
• Costes inducidos
• 20 % • Costes de
oportunidad
• 30 %
¿Qué hemos de hacer para gestionar “esto”
cuando tenemos “tanta” información y tan
dispersa?

• Enseñar a seleccionar la información

• Enseñar a transformarla en
conocimiento
• Enseñar a producir conocimiento
• Enseñar a utilizar el conocimiento
 Aprender las
ciencias básicas

Aprender las
ciencias clínicas
 Aprender los
procedimientos
médicos y
quirúrgicos

Aprender la
patología del
adulto y
la del niño
 Aprender nuestro método de trabajo:

EL ACTO MÉDICO

Tratamiento Exploración

Juicio clínico
Historia Clínica
Resultado “óptimo” del aprendizaje
en medicina

• El médico como académico y

científico
• El médico como asistencial
• El médico como profesional

Outcomes for graduates

General Medical Council. Tomorrow’s doctors. 2009
 Cambio de paradigma

De
Objetivos de aprendizaje
(conocimientos, habilidades, actitudes)

A
Resultados de aprendizaje
(qué, cómo, cuándo)
 El proceso formativo en
“estado de obras”

• Se construyen nuevos planes de

formación
– Grado
– Postgrado
– Especialización
– Formación continuada
• La nueva construcción debe dar cabida
a las competencias profesionales
 1998 2001
PARADIGMA:
La universidad

1999

Declaración de La Sorbona Comunicado de Praga

2003
2005
Declaración de Bolonia

Comunicado de Berlín Comunicado de Bergen

 “UN BUEN PROFESIONAL”

“Competente”

“Capaz de armonizar sus conocimientos

y sus habilidades con su actitud frente
a los problemas de su profesión”
 “Los buenos médicos hacen que la
asistencia de sus pacientes sea su primera
preocupación; son competentes, mantienen
sus conocimientos y habilidades
actualizados, establecen y mantienen
buenas relaciones con sus pacientes y con
sus colegas, son honrados y dignos de
confianza, y actúan con integridad”

General Medical Council

Tomorrows’ Doctors
http://www.gmc-uk.org/education/documents/gmc_td2009.pdf
 COMPETENCIAS

• Combinación de
– Conocimientos
– Habilidades
– Actitudes
• Implica una “capacitación” para hacer
algo
 COMPETENCIAS CLÍNICAS
Niveles de desarrollo

• ¿Están consideradas?
• ¿Están definidas?
• ¿Son conocidas?
• ¿La programación está acorde con
ellas?
• ¿Los recursos son los adecuados?
• ¿Se han alcanzado?
 NÚCLEO DE LA ENSEÑANZA
DE COMPETENCIAS CLÍNICAS

DEFINICIÓN

MAPA DE
COMPETENCIAS

ADQUISICIÓN EVALUACIÓN
SABERES
• “SABER”.
El mundo de los conocimientos
• “SABER HACER”.
El mundo de las competencias
• “SABER SER”.
El mundo de los valores

CONOCIMIENTOS ACTITUDES

HABILIDADES
 Referentes para la definición de
competencias

• SABER LO QUE TIENE QUE HACER

Respuesta a su responsabilidad frente a sí
mismo, como médico
• SABER CÓMO LO TIENE QUE HACER
Respuesta a su responsabilidad frente al
enfermo, como profesional
• SABER QUIEN LO TIENE QUE HACER
Respuesta a su responsabilidad frente al
sistema sanitario y la sociedad, como
individuo
 Definición de Competencias
VENTAJAS:
• Destaca lo importante
• Aceptadas por todos
• Claramente definidas
• Cohesiona el proceso docente
• Identifica responsabilidades
• Permite evaluación objetiva
• Facilita el aprendizaje autónomo
• Obliga a la planificación
 NÚCLEO DE LA ENSEÑANZA
DE COMPETENCIAS CLÍNICAS

DEFINICIÓN

MAPA DE
COMPETENCIAS

ADQUISICIÓN EVALUACIÓN
 !! El entrenamiento
es clave ¡¡

Entrenamiento PRE-CLÍNICO:
• Teoría
• Conocimiento
• Simulación
• Evaluación conocimientos y habilidades
• Repetición del programa en todo o en parte
Entrenamiento CLÍNICO:
• Estudio específico del procedimiento
• Demostración del procedimiento
• “Descomposición” del procedimiento en elementos
• Comprensión
• Realización de cada parte del procedimiento
• Realización del procedimiento completo
• Evaluación y retroinformación
Aula Habilidades Medica
Habilidades Clínicas
 Aula Habilidades Quirúrgica
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
“El desarrollo de competencia
clínica no se alcanza tanto
cuando se aprende cómo
cuando se aplica”
“Bedside teaching”
Frente a la tiranía de la tecnología para
tratar enfermedades,…

la apoteosis de la medicina osleriana para

tratar enfermos
Modelización de la práctica clínica:

* Enseñanza directa tutor-alumno

* Integración en las actividades clínicas
* Incorporación de tareas con
responsabilidad
* El alumno como protagonista de su
autoaprendizaje
HOSPITAL UNIVERSITARIO
Rasgos singulares relacionados con “la cultura”

• Triple misión: asistencia,

docencia e investigación
– Entenderla: percepción y visión
unitaria
– Practicarla: desempeño unitario
– Evaluarla: objetivos
Lancet, 2011; 378: 1984-85
¿Qué opinan los alumnos?
 Adquisición de competencias. HGUGM 2005
HABILIDADES DE EXPLORACIÓN FÍSICA
Resultados (% de C+D) de la autoevaluación por apartados
Habilidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

General 98 87
Cutáneo 87 95 91 76 77 63
Cabeza y cuello 85 58 56
Respiratorio 54 62 80 94 85 38 37 76
Cardiovascular 97 97 85 30 95 88 92 47 22 42 38
Digestivo- 83 35 88 63 21 77 68 84 78 20 64 59
Abdomen
Genital 30 33 15 25 35 25 33 19
Nervioso 57 71 44 44 54 27 57 43 65 66 28 8
Locomotor 13 7 8 6 12 9 10 8 7 5 5 22 20 16
ORL 69 29 8 46
Oftalmología 35 48 24
Psiquiatría 38 43 27 20 22 30 19 23 23 30
 Adquisición de competencias. HGUGM 2009
HABILIDADES DE EXPLORACIÓN FÍSICA
Resultados (% de C+D) de la autoevaluación por apartados
Habilidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

General 100 97,5

Cutáneo 100 100 100 97,5 97,5 95

Cabeza y cuello 97,5 80 84,5

Respiratorio 68,5 82,5 97,5 97,5 97,5 77,5 72 91,5

Cardiovascular 97,5 100 90 70 95 100 95 76,5 47,5 47,5 47

Digestivo- 91,5 71 97,5 92,5 66,5 90 85 100 90 55,5 75 77

Abdomen
Genital 71,5 83,5 34,5 60 92,5 77 47,5 35,5

Nervioso 86 94,5 86 67,5 97 60 91 90 94 94 74 36,5

Locomotor 68 33,5 36,5 42,5 45 56 62 53 52,5 62 60 62,5 71 66,5

ORL 61,5 35,5 24 68,5

Oftalmología 45 67,5 21

Psiquiatría 77 79,5 57 48,5 50 57 41 56,5 42 48

 Adquisición de competencias. HGUGM 2005
PROCEDIMIENTOS CLINICOS
Resultados (% de C+D) de la autoevaluación por apartados

Procedimiento 1 2 3 4 5 6 7 8

Cardiovascular 88 2 14
Respiratorio 35 16 2
ORL 14 72 21 4 0 3 2
Oftalmología 40 5
Laboratorio 17 48 52 82 78
Radiología 93 83 58 57
Cirugía general 44 42 39 58 24 47 51 15
Traumatología 3 2 3 2 9 0
Colocación vías y 11 3 2 10 14 22 2 3
fármacos
Psiquiatría 20
 Adquisición de competencias. HGUGM 2009
PROCEDIMIENTOS CLINICOS
Resultados (% de C+D) de la autoevaluación por apartados

Procedimiento 1 2 3 4 5 6 7 8

Cardiovascular 97,5 0 93,5

Respiratorio 41,5 40,5 21

ORL 32 72 48,5 25 3 8 3

Oftalmología 57,5 17

Laboratorio 23 74,5 70 95 95

Radiología 95 92,5 87,5 70

Cirugía general 100 90 90 92,5 37,5 80 90 60

Traumatología 54 59,5 65,5 74,5 75 22

Colocación vías y 11 13,5 33 26 40 48,5 11 17

fármacos
Psiquiatría 52,5
 NÚCLEO DE LA ENSEÑANZA
DE COMPETENCIAS CLÍNICAS

DEFINICIÓN

MAPA DE
COMPETENCIAS

ADQUISICIÓN EVALUACIÓN
 Se es NO se es
consciente consciente

Conocimientos Se sabe lo NO se sabe lo

disponibles que se sabe que se sabe

Conocimientos Se sabe lo NO se sabe lo

NO disponibles que NO se que NO se
sabe sabe

Área que interesa

REDUCIR
Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance.
Acad Med 1990; 65 (suppl):S63-70

CEX, Mini-CEX, OEPC

HACER Portafolio, Feed-back 360º

MOSTRAR Simulaciones, ECOE

COMO SE HACE

Casos clínicos,
SABER COMO
Espacio virtual
HACERLO

Test de respuesta múltiple,

SABER Preguntas cortas, Temas de
redacción
 FUNDAMENTOS
DE UNA PRUEBA ECOE

Evaluar:
Enseñanza/Aprendizaje
de competencias profesionales
 COMPONENTES COMPETENCIALES
ECOE PREGRADO
TABLA DE ESPECIFICACIONES GLOBAL DE LA ECOE
DE PREGRADO DE MEDICINA
FASE
CÓDIG FASE ESCRITA TOTALES
MULTIESTACIONES
COMPETENCIAS
O
PUNTOS % PUNTOS % PUNTOS %
1.1 Anamnesis 289 13,8 0 0 289 13,8

1.2 Exploración física 213 10,1 0 0 213 10,1

1.3 Comunicación 185 8,8 0 0 185 8,8

1.4 Conocimientos 80 3,8 302 14,4 382 18,2

1.5 Juicio clínico 183 8,7 248 11,8 431 20,5

1.6 Habilidades técnicas 305 14,5 0 0 305 14,5

2 Investigación 0 0 40 1,9 40 1,9

3 Med. Preventiva 40 1,9 75 3,6 115 5,5

4 Relaciones interprof. 80 3,8 0 0 80 3,8

5 Ético / Legales 25 1,2 35 1,7 60 2,9

TOTALES 1400 66,6 700 33,4 2100 100

 ECOE UCM
RUEDA LOGISTICA
Estación 1 Estación 2 Estación 3 Estación 4 Estación 5 Estación 6 Estación 7
PE Rosa, Dolor Tórax PRC: Rx, ECG, IC PE Carlos, Fiebre PRC: RX PE Juan, Prob. orinar PRC: MNQ Tacto, IC DMII Glucemia EOE
Tos
9:00 9:13 9:39 9:52 10:05 10:18
4:00 4:13 9:26 4:39 4:52 5:05 5:18
4:26
1 __ __ __ __ __ __

Estación 20 21 Estación 8
EOE: RCP bas, ECG PE: Imma HC Hptir
1:29 10:31
8:29 5:31
__ __
CARACTERISTICAS DE LA FASE MULTIESTACION
Estación 19 Estación 9
EOE: MNQ Vendaje
CASOS 14 PE: Dolor Flanco D.
1:16 ESTACIONES 20 – 21 10:44
8:16 PACIENTES ESTANDARIZADOS 8 5:44
__ INFORMES CLÍNICOS 4 __
ANALITICA Y RX 4
Estación 18 Estación 10
Informe Clínico (IC)
MANIQUIES EXAMEN ORAL ESTRUCTURADO 7 PRC: Rx, Análisis, IC
1:03 OBSERVADORES 5 10:57
8:08 TIEMPO TOTAL 4h 45 m ( incluido Descanso de 25 min) 5:57
__ __

Estación 17 Estación 16 Estación 15 Estación 14 Estación 13 Estación 12 Estación 11

PE: C.A.Primaria PRC: IC, Diag. Dif. PE: Mano torpe PE: Benito EO:MNQ:Via Venosa PRC: Caso ICC, RX PRC:MNQ, Sutura, IM
Dep. Lumbalgia
12:37 12:24 11:58 11:45 11:32
12:50 7:37 7:24 12:11 6:58 6:45 6:32
7:50 7:11
_ __ __ __ __ __ __
 Resultados globales
Evaluación Clínica Objetiva y Estructurada
(ECOE)
75 71,91
66,03
70
61,88
65
60
51,51
55 48,1
50
45
40
35
30
25
Anamnesis Exploración Informe clínico Habilidades Comunicación
clínica técnicas

Media (1998-2006)

E. Kronfly et al. Med. Clin 2007; 129: 777-84

 Las nuevas necesidades

• El nuevo médico (graduado)

• El nuevo postgrado (experto)
• El nuevo especialista (troncalidad)
• El nuevo profesional
(profesionalismo)
 Tres hechos significativos
• La nueva enseñanza universitaria en el
Espacio Europeo de Enseñanza Superior

• La formación de especialistas en un marco

de mayor autonomía

• El desarrollo profesional y la evaluación de

competencias para la Carrera Profesional
 Tres grandes razones
para hacer “otra cosa”

• Unas nuevas necesidades

profesionales
• Una visión más global e
interdependiente de la enseñanza
• Un mayor desarrollo de la
sociedad del conocimiento
Planificación actual:
“Las cosas funcionan bien
porque somos buena gente”

Planificación futura
• Soluciones genéricas
• Soluciones ad-hoc-ráticas
La Educación Médica desestructurada

ESTUDIANTE GRADO GRADUADO

EXAMEN FORMACIÓN ESPECIALISTA

MIR ESPECIALIZADA

FORMACION
CONTINUADA
X DOCTORADO
 La Educación Médica “ideal”

FORMACIÓN
ESTUDIANTE GRADO EXAMEN MIR
ESPECIALIZADA

ESPECIALIDAD

DOCTORADO
CARRERA FORMACION CAPACITACIÓN SUPER
PROFESIONAL CONTINUADA ESPECÍFICA ESPECIALIZACIÓN
EXPERTO
 El médico ¿ideal?

• Que sepa
medicina
• Que sepa ejercer
la medicina
• Que sea un
profesional
médico