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INDICE DE TEMAS

1.- Introducción
2.- Ficha clínica y Perfiles Patogénicos
3.- Método diagnostico en Neurología

EXAMEN NEUROLOGICO

4.- Estado de conciencia


4.- Estado mental
5.- Funciones de hemisferios cerebrales
6.- Nervios o Pares craneanos:
6.- N. Olfatorio
6-7.- N. Óptico, agudeza visual, campos visuales, hemianopsias.
7-8.- N. Motor ocular común, examen pupilar.
8.- N. Patético. Trigémino, Motor ocular externo.
9.- N. Facial, parálisis facial periférica y central.
10.- N. cocleovestibular, N. Glosofaríngeo, Neuralgia de Wilfred Harris.
11.- N. Vago, Espinal o Asesorío de Willis, Hipogloso mayor.
11-12.- Motilidad, Pruebas de Mingazzini y Barre.
12-13.- Hemiplejias.
13-14-15-16.- Reflejos, Profundos y Superficiales.
17.- Clonus, Tono muscular.
18-19.- Fuerza muscular, escala de evaluación.
20-21.- Sensibilidad, Superficial y Profunda.
21-22-23.- Pruebas cerebelosas.
24.- Pruebas vestibulares.
25-26.- Signos meníngeos.
26-27.- Función autonómica.
28-29.- Marcha.
EXAMEN CLINICO PACIENTE EN COMA

30.- Conciencia y alerta.


30-31.- Estados cuantitativos de la conciencia: obnubilación, confusión, sopor y coma.
31.- Categorías clínicas del coma.
32-33.- Escala de Jouvet, escala de Glasgow.
33.- Nivel de conciencia, motilidad y tono muscular.
34.- Reflejos profundos, reflejos del tronco cerebral.
35.- Examen pupilar.
36.- Patrones respiratorios.

37.- Deterioro Rostro – caudal.

37-38.- Síndromes combinados de nervios craneanos.

39-40.- Signos clínicos de Lumbociatica.

40-41-42-43.- Signos clínicos de lesión de vía piramidal, sucedáneos de Babinski.

44.- Procedimiento Punción Lumbar y LCR.


INTRODUCCION

La elaboración de esta obra tiene como objetivo servir de guía a estudiantes de medicina,
médicos generales y neurólogos en formación, para un mejor entendimiento y avance en el
amplio campo de la neurología clínica con especial dedicatoria al arte que significa
examinar a un paciente, es importante conocer y aplicar los modelos de la historia clínica
para que el fin propuesto sea exitoso.

Este manual pretende entregar los pasos iniciales para el desarrollo del examen neurológico
con sus distintas evaluaciones y maniobras que fueron plasmadas por grandes neurólogos
cuyos nombres difícilmente lo olvidaremos, es así que eminencias como Charcot, Babinski,
Dejerine, Gowers, Romberg, Pitres, Lassegue entre otros lo recordamos diariamente cuando
nos enfrentamos al examen de un paciente.

Una buena y exhaustiva historia clínica y un acabado examen neurológico sin duda que nos
proporcionan un alto porcentaje en la aproximación diagnostica del padecimiento que
estamos enfrentando.

El brindar una buena anamnesis y un minucioso examen clínico es un arte que se adquiere
por conocimiento y se perfecciona a través del tiempo, con el día a día de tratar pacientes
en las salas hospitalarias y en nuestra consulta.

Toda información que se adquiera en la historia clínica basada en el detalle de los síntomas
es de gran utilidad al momento del diagnostico; mientras mas información obtengamos del
paciente en la anamnesis mayor certeza tendrá nuestro diagnostico.

Por otra parte nuestro esfuerzo siempre va dirigido a construir un diagnostico clínico
inicialmente, el mismo que tendrá un respaldo topográfico anatómico, seguidamente su
perfil evolutivo temporal nos llevara a un diagnostico etiológico con la ayuda de exámenes
complementarios electrofisiológicos, imagenologicos o de LCR, para finalmente poder
opinar su pronostico; esto es lo que constituye el Método Clínico en Neurología y que es
la base para enfrentar correctamente cualquier padecimiento neurológico.

Dr. Oswaldo Rodríguez Peñaherrera


Prof. Asistente de Neurología
Universidad de Antofagasta

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A continuación se desarrollara un modelo de ficha clínica y examen neurológico con las
maniobras y signos más conocidos y clásicos.

FICHA CLINICA

Datos de Filiación.- Edad, sexo, estado civil, residencia (urbana o rural).


Hábitos de vida: Tabaco, alcohol, drogas, anticonceptivos orales, uso de fármacos.
Profesión o atividades cotidianas.

Antecedentes Patológicos Personales. - Médicos, quirúrgicos y alergias.


Antecedentes Patológicos Familiares. - Enfermedades vasculares cerebrales,
degenerativas, tumorales, epilepsias, desmielinizantes, migraña, entre otros.
Antecedentes Gineco-Obstetricos.

Motivo de Ingreso o Consulta.- Solamente nombrar los síntomas, tal cual los describe el
paciente. Ej. Cefalea, desequilibrio, déficit motor, sensitivo, crisis epiléptica, trastorno de la
marcha, del lenguaje movimientos anormales, otros.

Evolución del padecimiento actual.- La descripción analítica y detallada de cada uno de


los síntomas, forma de comienzo y evolución son capitales, mas bien fundamentales en el
diagnostico neurológico, la asociación temporal con otros síntomas es importante para la
estructura de nuestro diagnostico.
Por ejemplo una afección de inicio brusca o abrupta nos orienta a pensar en una causa
vascular hemorrágica o embolica; en su defecto un inicio gradual y progresivo nos orienta a
una causa vascular trombotica o infecciosa si acaso asocia fiebre y compromiso del estado
general en esta ultima.

Perfiles Temporales Patogénicos.-


La forma de presentación y la evolución temporal de la sintomatología son de mucha ayuda
en la patogénesis del cuadro neurológico, así tenemos los distintos perfiles que nos
permiten aproximarnos a la causa del padecimiento, estos son:
Vascular, inicio agudo, abrupto, rápida progresión.
Tumoral, lento gradual y progresivo
Infeccioso, agudo o subagudo, asociado a compromiso del estado general y fiebre.
Desmielinizante, agudo y estacionario, luego regresivo, lo común es en brotes recurrentes.
Traumático, agudo o subagudo, progresivo, siempre el antecedente de la injuria.
Degenerativo, lento, subagudo y progresivo.
Epiléptico, abrupto y autolimitado de segundos a pocos minutos.
Psíquico o emocional.

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Metodología Diagnostica en Neurología
El éxito en determinar un padecimiento neurológico se basa en el desarrollo de los
siguientes pasos:

Diagnostico Sindromatico o Clínico. - Cefalea, hemiplegia, afasia, crisis epilépticas,


ataxia, corea, vestibular, paraparesia.
Diagnostico Topográfico o Localizador.- Determina el sitio anatómico del neuroeje
donde se genera la sintomatología. Lo dividimos en lesiones centrales y periféricas.
- Central Cerebral: Cortical, subcortical, ganglionar, tronco y cerebelo.
- Central Medular: Cervical, dorsal, lumbar, Cordonal anterior, lateral o posterior.
- Periférico: Neuropático, miopatico o miastenico.
Diagnostico Etiológico o Causal.- Vascular, infeccioso, tumoral, desmielinizante.
Requiere técnicas de exámenes complementarios:
- Imagenologicas: TAC, RMN, SPET, PET.
- Electrofisiológicas: EEG, EMG, Potenciales Evocados.
- Estudio de LCR.
- Inmunológicas, genéticas.
Diagnostico Pronóstico o Funcional.- Indica el grado de discapacidad o recuperación,
valora además si el defecto es permanente o temporal.
El pronóstico de las enfermedades neurológicas tiene estrecha relación con la localización
de la lesión y extensión o magnitud de la injuria al sistema nervioso.

EXAMEN NEUROLOGICO

El examen neurológico se inicia desde el momento que parte la anamnesis y el


interrogatorio valorando el lenguaje, juicio, razonamiento, conducta, postura, forma de
hablar y como relata su enfermedad, estos elementos ya nos conducen y aproximan al
diagnostico del padecimiento.
El examen neurológico consta de los siguientes pasos:
- Conciencia y examen mental
- Nervios craneanos
- Examen motor: Fuerza y tono muscular, reflejos y trofismo.
- Sensibilidad
- Pruebas cerebelosas y vestibulares
- Signos meníngeos
- Función autonómica, y
- Marcha.

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Estado de Conciencia.
Evaluar estado de vigilia, si esta alerta y atento, si contesta adecuadamente las preguntas,
obedece ordenes, coherencia de las respuestas, si tiene tendencia al somnolencia.
Sus alteraciones son cuantitativas y cualitativas, de las cuales las primeras son de mayor
interés en el ámbito neurológico, dejando las segundas para el interés en la Psiquiatría.
Las alteraciones Cuantitativas son: Obnubilación, Confusión, Sopor y Coma, las
analizaremos en otro capitulo.

Estado Mental
Es importante recordar que para evaluar las funciones mentales no tiene que haber
compromiso cuantitativo de la conciencia ni afasia, el desarrollo de las preguntas o test
deben ser de la capacidad intelectual de un niño no mayor a 15 años, esto quiere decir
preguntas sencillas y nada complejas, fácil de responder.
Se analizan las siguientes funciones:
Orientación.- En tiempo, lugar y persona. Preguntar fecha actual, día, mes y año, dónde
esta y su nombre, la recomendamos al iniciar el examen mental.
Conducta.- Parte desde el interrogatorio, observando gesticulaciones, enfrentamiento a
preguntas, modo de vestir, de sentarse, lenguaje que utiliza, higiene personal, otros
Memoria, la capacidad que permite recordar información almacenada por el cerebro,
consta de cuatro procesos: Fijación, almacenamiento, evocación y reconocimiento. Existen
varios tipos citaremos acá las de corto y largo plazo, llamadas también Anterograda y
Retrograda.
La evaluamos preguntando; donde y con quien vive, dirección, número de teléfono,
recordar eventos recientes, fecha de nacimiento, carnet de identidad, fechas de interés
cultural nacional. Aplicar la prueba de las tres palabras, el examinador emite tres
palabras y luego el paciente las repite y luego de pocos minutos pedirle que las repita.
M. Inmediata o de Retención, eventos de segundos.
M. de Fijación o Reciente, de minutos a horas.
M. Remota, de días a años.
Los distintos tipos de trastornos de la memoria se llaman Amnesia.
Lenguaje.- Analizamos varias funciones: Fluidez de las palabras, entre 100 a 175 por
minuto, rangos en afásicos entre 12 a 220 por minuto. Nominación y Discriminación de
objetos o colores, Repetición de palabras o frases sencillas, Dictado y Escritura. Las
alteraciones adquiridas del lenguaje se denominan Afasias, que a su vez estas son
Expresiva o motora (Broca), y Compresiva o Sensorial (Wernicke), estas son las
Corticales pero también existen las Subcorticales.
La Atención es la habilidad para mantenerse enfocado o concentrado a una tarea o estimulo
especifico, sin ser distraídos por estímulos ajenos. La evaluamos mediante el listado
anterogrado e inverso de dígitos: Días de la semana, meses del año, las vocales, que nombre
cinco animales, colores, ciudades, países, equipos de futbol.
Capacidad de Abstracción, se evalúa mediante la interpretación de proverbios y la
identificación de similitudes. Ejemplos: Una naranja y una manzana (frutas), un gato y un
ratón (animales), un niño y un enano (corta estatura), un piano y un violín (instrumentos
musicales), el amor y el odio (sentimientos), una rosa y un tulipán (flores). El
razonamiento, juicio y pensamiento abstracto son similares al momento de evaluarlas.

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Juicio.- Es la capacidad de elaborar ideas o pensamientos que terminan con una síntesis
definida del conocimiento. Función mental que lleva a una conclusión las ideas o
conocimientos adquiridos. Se evalúa resolviendo situaciones cotidianas; como financieras,
elaborar pautas, tomar decisiones especificas, resolver crucigramas.
Razonamiento.- Función mental lógica en que uno o varios juicios terminan con la validez
o falsedad de otro nuevo, permite resolver problemas, extraer conclusiones. Se evalúa
identificando refranes o proverbios, resolver problemas sencillos como por ejemplo; al
encender con fuego un papel pequeño en una oficina que hacer?
Capacidad Intelectual.- Se evalúa por vocabulario que utiliza, ocupación o actividades
que desarrolla, conocimiento general y cultura, modo como relata su enfermedad.
Cálculo aritmético o matemático, aplicar las tablas aritméticas básicas, una prueba clásica
es la resta de 7 en 7 por cinco veces partiendo del 100, (100, 93, 86, 79, 72).
Praxis.- Capacidad de ejercer actos motores previamente conocidos como silbar, fumar,
peinarse, tocar guitarra, violín, amarrarse los cordones de los zapatos. Su alteración son las
Apraxias que son Motoras e Ideatorias, sin evidencia de déficit motores como paresias. En
particular la apraxia del vestir se da en lesiones del lóbulo parietal derecho.
Gnosis.- Capacidad de reconocer los objetos a través de los órganos de los sentidos: Visión,
olfato, tacto, audición y gusto. Las alteraciones son las Agnosias Visuales, olfatorias,
auditivas, táctiles y gustativas.
Tanto las apraxias como las agnosias se generan por lesiones corticales y subcorticales.

Es útil y practico aplicar el Minimental de Folstein que nos brinda una evaluación rápida y
orientadora de cómo se encuentran las funciones mentales en general.
Los test neuropsicológicos están destinados a evaluar globalmente las funciones
intelectuales y detectar elementos de daño orgánico; en clínica los mayormente utilizados
son los test de Bender, WAISS y Luria Nebraska, por otra parte son las herramientas a
aplicar en los pacientes afectados de deterioro cognitivo y síndromes demenciales.

Funciones de los Hemisferios Cerebrales:

Hemisferio Cerebral Izquierdo.- Es dominante hasta el 95% de los sujetos diestros y el


70% de los zurdos, relacionado preferentemente con el lenguaje tanto expresivo como
comprensivo, escritura, conducta emocional de carácter positiva, razonamiento lógico,
análisis, abstracciones, función matemática, percepción de imágenes agradables,
deducciones y la alegría. Cuando se lesiona refieren sensación de pérdida y depresión.
Hemisferio Cerebral Derecho.- Centro integrador de funciones visuoespaciales no
verbales, mas emocional que el izquierdo sobre todo en los caracteres negativos, regula el
ánimo y los afectos, asco y miedo, imitación, reconocimiento y recuerdos de caras, sonidos,
melodías, muy desarrollada la percepción de imagines desagradables.

El reconocimiento de la regulación emocional es función de ambos hemisferios cerebrales


pero en forma antagónica y están en permanente inhibición reciproca. Tenemos seis
emociones primarias o innatas: Alegría, tristeza, miedo, ira, sorpresa y repugnancia; y
cuatro emociones secundarias o sociales: Vergüenza, culpa, celos y orgullo.

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Nervios Craneanos
Llamados también pares craneanos (PC), atraviesan los agujeros de la base del cráneo,
están rodeados de meninges y destinados a órganos a ejercer su función, no se cruzan solo
parcialmente el I y IV.
Son 12 y tienen función motora, sensorial y sensitiva.
Sensorial: I, II y VIII. Motores: III, IV, V, VI, VII, XI y XII. Sensitiva: V, VII, IX.
Mixtos: V, VII, IX y X.

I.- Nervio Olfatorio.


Tiene función sensorial. Se examina en cada fosa nasal pidiéndole que perciba olores como:
cigarrillo, canela, café, alcohol.
Las alteraciones son: Anosmia, hiposmia, parosmia y cacosmia.
En la Anosmia no hay percepción de los olores, es importante preguntar antecedentes de
TEC severo en fosa anterior, tener cuidado con las bilaterales que suelen ser por histeria o
conversivas.
La Cacosmia consiste en la percepción de olores desagradables, a descomposición o
huevos podridos, cuando son episódicas o paroxísticas pensar en crisis epilépticas del
lóbulo temporal, crisis uncinadas.

II.- Nervio Óptico.


Tiene función sensorial, valora 4 funciones:
Agudeza Visual: Se pide a paciente que a una distancia de pocos metros lea o describa
objetos, en clínica se usa la Tabla de Escala de Snellen aplicable a 6 metros de distancia.
Las alteraciones son Ambliopía, visión cuenta dedos, visión bultos, a la luz, Amaurosis o
ceguera.
Campos Visuales: Se examina mediante la Perimetria por Confrontación o la
Campimetría de Goldman.

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Examen de la Campimetría por confrontación.- El explorador se ubica frente a frente
al paciente a una distancia de 50 a 70cm, le pide que ocluya con su mano el ojo derecho y
el explorador ocluye su ojo izquierdo o lo cierre simplemente, luego se le pide que mire
fijamente nuestro ojo derecho con su ojo izquierdo, acto seguido se muestra un objeto
como un lápiz o moviendo los dedos de la mano, de afuera hacia adentro y en los planos
horizontal, vertical y ángulos superiores e inferiores, normalmente el objeto debe
ser percibido por ambas personas al mismo tiempo, cuando no es así existe entonces un
déficit de campo visual.
Sus alteraciones son:
Hemianopsia Heteronimia: Son bitemporal (frecuentes) y binasales (raras).
Hemianopsias Homónimas derecha e izquierda por lesiones retroquiasmaticas, Cintillas
ópticas, Radiaciones Ópticas y cuerpo geniculado lateral.
Cuadrantanopsias superior e inferior por lesión de la Cisura Calcarína.

Examen del Fondo del Ojo: En lo neurológico nos interesan los bordes papilares y el fondo
de la retina, descubrir si tiene Edema de papila o hemorragias.
Visión Cromática: Evalúa los trastornos en la percepción de los colores: Daltonismo,
Discromatopsias. Esta función tiene valor relevante en el ámbito Oftalmológico.

III.- Motor Ocular Común.


Tiene función Motora, inerva a los músculos Rectos Superior, Inferior, Interno, Oblicuo
menor, Elevador del parpado superior y Esfínter pupilar (Núcleo de Edinger Wesphal).
Dirige la mirada hacia arriba, abajo, adentro, además de contraer la pupila.
Su lesión determina una triada clásica: Ojo en abducción (mira hacia fuera), Ptosis
palpebral y Midriasis.

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Examen Pupilar:
Hippus Pupilar.- Es fisiológico, movimientos constantes de contracción y dilatación de la
pupila frente a la luz natural.
Tamaño.- Mide entre 2 y 4 mm. Miosis debajo de 2mm y Midriasis encima de 4mm.
Signo o pupila de Hutchinson. Es la anisocorea, una pupila más grande que la otra.
Situación.- Céntrica y excéntrica.
Forma. - Regular e irregular o Discorea.
Reflejos frente a la luz: Fotomotor.- La luz la contrae y la obscuridad la dilata.
Consensual.- Al aplicar luz a una pupila, reaccionan ambas, y
Acomodación.- Al acercar un objeto a la nariz se contraen ambas pupilas.

IV.- Patético o Troclear.


Tiene función Motora. Inerva el músculo Oblicuo mayor. Dirige la mirada hacia abajo y en
rotación interna, es el nervio que nos permite bajar las escaleras.
Su lesión produce Diplopía horizontal, inclinación de cabeza hacia el lado sano, el ojo
afectado se halla elevado (hipertropia) y en extorsión a la mirada descendente aumentando
la diplopía.
Los pasos del Test de Parks – Bielschowsky se aplican en esta evaluación.

V.- Trigémino.
Tiene función Mixta, tanto motora como sensitiva.
Función Motora o Masticatoria respaldada por los músculos masetero y pterigoideos.
Su Lesión produce Paresia o parálisis masticatoria.
Función Sensitivo: Proporciona la sensibilidad táctil y dolorosa a la cornea (Reflejo
Corneal) y la hemicara mediante sus tres ramas: Oftálmica, Maxilar superior y Maxilar
Inferior,
La lesión genera Anestesia, Hipoestesia o Neuralgia en alguna de sus tres ramas.
La Neuralgia del Trigémino, es un dolor neuropatico central de características urente o
corriente eléctrica, generalmente desencadenada por la masticación, episódica de segundos
a pocos minutos de duración, sigue el recorrido de una sus tres ramas, puede ser Primaria o
Secundaria, unilateral y bilateral.
La evaluación del Reflejo Corneal (+) es estimulando la cornea con algodón.
Lesión: Reflejo Corneal abolido o disminuido.
Signo de Milian: Reflejo corneal esta disminuido o abolido en el ictus cerebro-vascular,
acompañando a la hemiplejia.

VI.- Motor Ocular Externo o Abducen.


Tiene función motora. Inerva al músculo Recto lateral o externo. Conduce el ojo hacia
afuera.
La lesión produce parálisis de la mirada lateral o convergencia del ojo afectado.

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En suma la función de la motilidad ocular se la explora en conjunto dirigiendo la mirada en
los planos: Horizontal, vertical y oblicuo, con explorador a una distancia de 70 a 100 cmts.
La mirada primaria la evaluamos al ubicarnos frente al paciente notaremos que los globos
oculares estén derechos y bien alineados, la cabeza centrada y no desviada, la mirada
secundaria evalúa la excursión en los planos horizontales y verticales, finalmente la
mirada terciaria evalúa la excursión en el plano oblicuo.
La evaluación de la oculomotilidad se realiza a la orden cuando el paciente esta vigil y
consiente y al giro cefálico cuando está comprometido de conciencia (estado de coma).

VII.- Facial.
Tiene función Mixta. Motora mayormente y Sensitiva menor.
Lo motor esta dado por los movimientos de la hemicara, ejemplo silbar, cerrar ojos, mostrar
dientes, fruncir cejas.
La lesión produce Parálisis Facial, que son dos: Central y Periférica.
La función sensitiva esta determinada por la sensibilidad en la zona de Ramsay-Hunt
(región infrauricular).
La lesión genera alteración sensitiva en la región inferior del pabellón auricular.
Además el nervio facial da tres ramas que van: una a la glándula lacrimal otra a la cuerda
del tímpano y finalmente una al tercio anterior de la lengua; las alteraciones de estas ramas
generan Epifora, Hiperacusia o dolor retroauricular y disminución del gusto,
respectivamente.

Existen 2 tipos de parálisis faciales: Central y la Periférica


En la Parálisis Facial Periférica existe alteración del nervio antes o después del ganglio
geniculado, generalmente son Post-geniculadas por lo cual asocian epifora, trastorno del
gusto y dolor retroauricular o hiperacusia, encontramos los siguientes signos:
Ausencia de arrugas frontales, no puede fruncir la frente al igual que la ceja del lado
paralizado.
Signo de Charles Bell, al pedirle que cierre los ojos el parpado superior del lado paralizado
no ocluye y se observa la esclera ya que el ojo se va hacia atrás.
Epifora, las lagrimas de derraman por la mejilla en lugar de dirigirse al conducto lacrimal.
Signo de las Pestañas de Barre, normalmente cuando se cierran los ojos las pestañas de
van hacia adentro, entonces en la parálisis facial periférica las pestañas del lado paralizado
quedan afuera.
Lagoftalmus (Signo de Negro), excursión mayor del ojo del lado paralizado al mirar hacia
arriba.
Signo del fumador de pipa, al pedirle que llene con aire la boca cerrada, se fuga aire del
lado paralizado por parálisis del musculo buccinador, tampoco puede silbar.
Signo de la Raqueta, al pedirle que muestre los dientes con las arcadas juntas simula una
raqueta con el mango hacia el lado paralizado.

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Signo del ovalo de Pitres, al pedirle que diga la letra “A” se forma un ovalo con
desviación hacia el lado sano.
Paresia del musculo Platisma del cuello, al solicitarle firmemente que muestre los dientes
con las arcadas juntas se observa la debilidad del musculo.
En cambio en la Parálisis Facial Central se respeta el musculo frontal superior y no hay
Signo de Bell, por otra parte acompaña casi siempre una hemiparesia o hemiplejia
ipsilateral a la parálisis.

VIII.- Cocleo-vestibular.
Es un nervio que tiene función sensorial.
El Nervio Coclear responsable de la Audición.
La lesión provoca Sorderas o Hipoacusia, de Conducción o Transmisión y Percepción o
Neurosensorial, así como también Acufenos o Tinnitus.
A la prueba con el Diapasón normalmente la duración de la percepción aérea es tres veces
mayor a la conducción ósea.
Prueba de Rinne.- Aplicar el diapasón por delante del pabellón auricular alternándolo en
la base del hueso mastoides.
Rinne Positivo: En Hipoacusia de trasmisión la conducción aérea es mayor que la ósea.
Rinne Negativo: En Hipoacusia de Percepción la conducción aérea es menor que la ósea.

Prueba de Weber.- Aplicar diapasón en vertex, normalmente la percepción de la vibración


es igual para ambos lados.
En Hipoacusia de Conducción la percepción es lateralizada hacia el lado enfermo.
En Hipoacusia de Neurosensorial la percepción es hacia el lado sano.
La voz cuchicheada normalmente se escucha hasta 6 metros con paciente de perfil, en
hipoacusias se perciben a menos de un metro y se encuentra alterada en ambas.

El Nervio Vestibular tiene como función intervenir en el Equilibrio.


La lesión produce Nistagmos Espontáneo o Postural, Vértigo Central o Periférico,
desviación de los índices en la prueba de Barany, caída o pulsiones severas a la maniobra
de Romberg, desviación de la marcha en la prueba de Unterberger, dificultad en la marcha
en tanden, lateralización de la marcha laberíntica o en Estrella de Babinski.
Las alteraciones vestibulares lateralizan o se desvían hacia el lado de la lesión.

IX.- Glosofaríngeo.
Tiene función mixta.
Proporciona la sensibilidad al tercio posterior o base lengua, amígdala, faringe, velo
paladar y reflejo de la nausea.
La lesión produce trastorno sensitivo de estas estructuras y ausencia del Reflejo Nauseoso o
Faríngeo, por otra parte la Neuralgia de Wilfred Harris es el dolor faríngeo
desencadenado por la deglución dando la sensación de deglutir vidrios molidos, son
episódicos, pueden ser de causa desconocida o secundaria a lesión estructural cerebral.

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En lo motor contribuye a la motilidad faríngea y del velo del paladar.
La lesión produce el Signo de la Cortina de Vernet, al pronunciar la letra “A” se produce
desviación de la hemifaringe hacia el lado sano.

X.- Neumogástrico o Vago.


Nervio de función mixta, motora, sensitiva y organovegetativas. Tanto la función motora
como sensitiva van dirigidas al velo del paladar, úvula, faringe, laringe.
La lesión provoca Parálisis faríngea y velopalatina, desviación de úvula al lado sano,
disfagia, regurgitación, voz bitonal y disfonía.

XI.- Espinal o Accesorio de Willis.


Nervio de función motora, inerva los músculos Esternocleidomastoideo y Trapecio.
La lesión produce dificultad para girar la cabeza e inclinarse hacia el lado sano y que el
hombro caiga como arrastrando la escapula (escápala alada), alteraciones estas respectivas
para cada musculo.

XII.- Hipogloso Mayor.


Tiene función motora de la lengua. Se explora llevando la lengua a la derecha luego a la
izquierda, sobre el labio superior y luego sobre el inferior, protruir la lengua, empujar la
mejilla con la lengua por dentro y ofrecer resistencia con el dedo por fuera.
En la lesión que generalmente es unilateral, hay atrofia de hemilengua enferma y
desviación hacia el lado sano sin protruir, al protruirla se desvía al lado paralizado, por
acción del geniogloso del lado sano.

4.- Motilidad:
Al evaluar la motilidad de la musculatura estriada valoramos además: Reflejos, tono y
fuerza muscular, que los analizaremos por separados.
La motilidad examina los movimientos voluntarios de cara y extremidades.
Su alteración indica:
Paresia significa debilidad y Plejia Parálisis.
Recurrimos a maniobras gruesas de cara y extremidades: Sonreír, mostrar los dientes,
levantar un brazo, una pierna, abra y sierre la mano, palmotear con el pie, saltar o marchar
en su propio eje.

Maniobras de paresia mínima:


Prueba de Mingazini.- En decúbito dorsal, levantar los brazos y mirarse las palmas, el
signo precoz de paresia es la pronación de la mano, secundariamente la extremidad cae en
distintos grados sobre el tórax. En cambio en extremidades inferiores también en decúbito
dorsal con rodillas en flexión, ver caída de la extremidad afecta.

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Prueba de Barre.- En decúbito ventral flexionar ambas rodillas, ver como cae o péndula la
pierna afectada.

Prueba de separación de dedos de Barre.- Levantar y juntar ambas manos mirándose las
palmas con dedos abiertos, vemos como la mano afectada no abre bien los dedos y cae
pasivamente.

La hemiplejia constituye el signo cardinal de la lesión de la vía piramidal a nivel cerebral,


pudiendo ser: Cortical, ganglionar y tronco cerebral de localizaciones mesencefalica,
pontica o bulbar. Siempre asocian alteraciones en el tono muscular y reflejos
profundos, cabe mencionar que su mayor déficit en la extremidad siempre es distal a
excepción de las de localización pontica que habitualmente son de predominio
proximal.
La hemiplejía son por lesión cerebral y la paraparesia por lesión medular, pero como todo
tiene su excepción hay hemiplejías por lesión medular como en el Síndrome de Brown-
Sequart y también paraparesias de origen cerebral como lesión frontomedial bilateral.
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Las hemiplejías clínicamente se describen como:
Fascio-braquio-crurales y Braquiocrurales.
Armónicas: Fascio-braquio-crural o Braquio-crural.
Disarmonicas: Indican predomínio braquial o crural.
Son normotonicas, hipotônicas e hipertônicas, cuando nos referimos al tono muscular y
normorreflecticas, hiporreflecticas e hiperrreflecticas, cuando es a los reflejos profundos.
Se agrega a su descripción el reflejo plantar si esta: flexor, extensor (Signo de Babinski) o
indiferente.
Las hemiplejías armónicas y severas indican compromiso da los ganglios de la base en
particular del brazo posterior de la capsula interna por corresponder su territorio a la
arteria cerebral media en sus ramas profundas Lenticuloestriadas, representan la
postura de Wernicke cuando hacemos marchar al paciente.
Las hemiplejías disarmonicas de predominio facial o braquial corresponden al territorio
de la arteria cerebral media y las de predominio crural a la arteria cerebral anterior.
Hemiplejia disarmonica y compromiso de conciencia, pensar en lesiones corticales.
Hemiplejia armónica sin compromiso de conciencia, pensar en lesiones ganglionares.

5.- Reflejos:
Son: Superficiales o Cutáneomucosos y Profundos o de Estiramiento Muscular.
La respuesta puede ser:
Aumentada o Hiperreflexia
Disminuida o Hiporreflexia y
Ausente o Arreflexia.
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Reflejos Profundos: Osteotendineos o Miotaticos, se obtienen al percutir el tendón con el
martillo de percusión, distribuidos en extremidad superior e inferior, son los siguientes:

Orbicular de los Párpados.- Percutir arco ciliar o glabela.


Vía Aferente V PC y Vía Eferente VII PC.
Maseterino o Mentoniano.- Vía Aferente y Eferente V PC.
Bicipital. Centro Reflexogeno: C5-C6
Tricipital. Centro Reflexogeno: C6-C7
Estiloradial. Centro Reflexogeno: C5-C6
Cubitopronador. Centro Reflexogeno: C7-C8
Mediopubiano. Centro Reflexogeno: D10- D12-L1-L2
Rotuliano o Patelar. Centro Reflexogeno: L3-L4
Aquileo o Soleo. Centro Reflexogeno: S1-S2
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Reflejos Superficiales: Cutaneomucosos, se exploran con algodón u objeto romo, son:
Corneal: Produce oclusión de parpado al estimularlo con algodón. Vía aferente VII PC y
eferente V PC.
Faríngeo: Provoca nausea, al estimular faringe con baja lengua. Vía aferente IX PC y
eferente X PC.
Superior: D6- D7
Abdominal: Medio: D8-D9
Inferior: D10- D12
Los superficiales se examinan al estimular con objeto punzante o romo la piel del abdomen,
desde afuera hacia el ombligo. El reflejo profundo es a la percusión del abdomen.
Glúteo: Pinchar el musculo glúteo, observamos contracción del mismo, S1.
Anal: Contracción del esfínter del ano al estimularlo con objeto punzante S5.
Cremasteriano: Contracción del escroto, al deslizar objeto punzante por el borde medial
del muslo, L1- L2.
Bulbocavernoso: Al excitar o raspar suavemente el glande con una mano, un dedo de la
otra mano aplicarlo sobre la uretra bulbar, note la contracción del musculo. S3-S4.
Cutaneo-Plantar: Flexión del pie, al estimularlo con objeto romo la planta en su borde
lateral de atrás hacia adelante, S1-S2.

Ley de Van Gehuchten.- Cuando los ROT están exaltados, los cutaneomucosos están
disminuidos o abolidos, es muy notorio al examinar los reflejos abdominales.

Maniobra de Jendrasik.- Es una maniobra de refuerzo o distracción para facilitar la


aparición de reflejos profundos cuando están muy disminuidos o abolidos, consiste en que
al paciente con ojos cerrados haga fuerza contra resistencia con ambas manos en forma de
gancho, en ese momento de distracción tomamos el reflejo patelar notando como se libera y
aparece.
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Clonus.- Conocido también como Trepidación Epileptoidea, es un fenómeno de liberación
piramidal que consiste en una serie de oscilaciones miotaticas inducidas por un movimiento
súbito y mantenido mediante una presión ligera, para este fenómeno se requiere haber una
hipertonía muscular sostenida, su presencia indica lesión de la vía piramidal. Se lo explora
en la mano, rodilla y pie.

6.- Tono Muscular.


Se explora movilizando pasivamente las articulaciones de las extremidades y también de la
cabeza, sus alteraciones son:
Hipotonía, cuando están disminuidos.
Atonia, cuando están ausentes.
Hipertonía, cuando están aumentados.
En las hipertonías hay que considerar dos modalidades:
Rigidez, es por lesión de la vía Extrapiramidal, es en rueda dentada o tubo de plomo, como
se ve en los Parkinsonismos.
Espasticidad, es por lesión de la vía Piramidal, es en navaja. Se la observa en
piramidalismo crónico.
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Las posturas hipertónicas de Decorticación y Descerebración, que son provocadas por el
examen fisico o espontaneas, se ven el los pacientes graves y en estado de coma profundo,
son de mal pronóstico. La decorticacion por lesiones supratentoriales y la descerebración en
lesiones infratentoriales.

7.-Fuerza Muscular
Evaluar la fuerza de los músculos nos permite saber si estamos frente a paresias o parálisis,
por otra parte si corresponde a un compromiso de motoneurona central o periférica.
En patologías centrales evaluamos grupos musculares y en periféricas músculos por
individual.
En la práctica clínica aplicamos la siguiente escala:
M0.- Parálisis.
M1.- Trazas de movimiento, contracción palpable o visible.
M2.- Movimiento del arco de desplazamiento, sin vencer la gravedad.
M3.- Movimiento del arco, venciendo la gravedad.
M4.- Movimiento del arco, venciendo además la resistencia.
M5.- Normal.
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8.- Sensibilidad.
Es la parte del examen neurológico que tiene una interpretación subjetiva su resultado, es
por esto que hay que ser bien acucioso al evaluarla y repetir su examen si es necesario. Si el
paciente no se encuentra bien psicológicamente o si existe mucho frio o calor es preferible
desplazar el examen para otro momento. Son dos variedades: Superficial y Profunda.
Superficial o Exteroceptiva: Es Táctil, Dolorosa y Térmica (Frió – Calor).
Se la examina usando algodón, objeto puntiforme y tubos de ensayo con agua fría y caliente
por separado, sobre ambos hemicuerpos. Tiene dos subtipos: Protopatica y Epicritica.
Sensibilidad Protopatica, es primitiva y difusa, responde a todos los excitantes cutáneos,
es gruesa y no discriminativa. Capta la información sin lugar a especificar el estimulo.
Sensibilidad Epicritica, es precisa, discriminativa y fina, logra reconocer y precisar el
estimulo aplicado.

Profunda o Propioceptiva:
Palestesia o Vibratoria: Aplicando un diapasón de 128 o 256 vibraciones sobre superficies
óseas (mastoides, acromion, codos, rodillas, maléolos, sentimos la vibración. Es un signo
confiable de lesión Cordón Posterior Medular.
Batiestesia o Artrocinetica: Es el sentido de las posturas segmentarias, la evaluamos
cambiando las posturas de dedos de manos y pies, siempre con ojos cerrados.
Barestesia: Sensibilidad de la presión en puntos diferentes, aplicando el dedo índice.
Barognosia: Evalúa la percepción del peso o sensación de la fuerza, hacer sostener dos
jarros o vasos con distinta cantidad de líquidos y notar diferencias.

Sensibilidad Combinada, está determinada por la Estereognosia y Grafoestesia.


Estereognosia: Es el reconocimiento de objetos por la palpación fuera del control visual,
analizar su textura, dimensiones y material. Es una forma sofisticada de integración
cortical. Su alteración es la Astereognosia.
La Grafoestesia es la capacidad de reconocer letras, números y figuras geométricas
trazadas sobre la piel y fuera del control visual, esta modalidad es compleja y asocia ambas
sensibilidades.
La Discriminación Espacial es la capacidad de percibir estímulos en dos puntos distantes
simultáneos en ambos hemicuerpos.
La Extensión Sensitiva es un trastorno de la discriminación espacial caracterizado por la
percepción del estimulo aplicado simultáneamente solo en el lado sano.
La Adaptación Sensitiva es la persistencia anormal de la sensación una vez finalizado el
estimulo y desaparición del mismo cuando es mantenido, este trastorno acompaña a los
disturbios discriminativos de la sensibilidad.
Topognosia, se refiere a reconocer el lugar exacto de la estimulación aplicada.
Sensibilidad Visceral Dolorosa: Al comprimir testículos, vejiga, globos oculares, tráquea.

Trastorno Subjetivo, irritativo o positivo de la sensibilidad.- Sensaciones emitidas al


interrogatorio, como dolor, parestesias, disestesias. Parestesia es la sensación de
hormigueo o adormecimiento percibido en forma espontanea sin estimulo y Disestesia es
la sensación desagradable, urente o lancinante percibida bajo algún estimulo.
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Trastorno Objetivo, deficitario o negativo de la sensibilidad.- Sensaciones percibidas a
la exploración, así tenemos:
Alteración al Dolor: Hiperalgesia, Hipoalgesia, Analgesia.
Alteración al Tacto: Hiperestesia, Hipoestesia, Anestesia.
Alteración al Frió: Hipercriestesia, Hipocriestesia, Acriestesia.

Síndrome Espinotalamico.- Consiste en un trastorno de la sensibilidad térmica y dolorosa


respetando la táctil y propioceptiva (palestesia, batiestesia, barognosia y estereognosia), es
producto de una lesión del fascículo espinotalamico medular. Esta lesión es la que se busca
en la Cordotomia anterolateral que es una intervención quirúrgica practicada para tratar
dolores de una afección irreductible.
Síndrome Cordonal Posterior.- Es una florida semiología parestesica caracterizada por
hormigueo, picazón, sensación de caminar sobre caucho a la cual se suma una alteración
propioceptiva o profunda de la sensibilidad donde la Apalestesia y Abatiestesia son la regla
y frecuentemente asocian ataxia; aquí encontramos el Signo de Lhermite que es la
sensación de descarga eléctrica que recorre desde cervical extremidades superiores al
flexionar la cabeza sobre el tórax, es un signo clásico en la Esclerosis Múltiple.
Disociación Siringomielica.- Llamada también Termoalgesica, afecta la sensibilidad
térmica y dolosa respetando la táctil, es bilateral aunque asimétrica teniendo como
preferencia la región cervical. La lesión asienta en la sustancia gris centromedular en el
trayecto del asta posterior hacia el fascículo espinotalamico contralateral produciéndose una
zona de anestesia suspendida disociada. Se da en la siringomielia y representa el síndrome
Centromedular o Siringomielico.
Disociación Tabetica.- Es un síndrome radiculocordonal posterior consiste en alteraciones
propioceptivas de la sensibilidad y dolores por alcanzar la raíz posterior medular,
respetando la sensibilidad superficial; esto explica los trastornos del sentido de la posición,
vibración, arreflexia profunda, dolores fulgurantes, crisis viscerales y trastornos tróficos, tal
cual se ve en la Tabes dorsal sifilítica.

Las manifestaciones clínicas sensitivas por lesiones de la corteza parietal, tálamo y


medula espinal muchas veces son indistinguibles en sus patrones deficitarios o
irritativos; predominantemente la afectación “queiro – oral” y discriminativas son en
las lesiones parietales, los síntomas dolorosos fulgurantes paroxísticos mas se ven en las
lesiones talamicas y los trastornos propioceptivos acompañados de arreflexia profunda y
trastornos tróficos son mas de topografía medular.

9.- Pruebas Cerebelosas.


El cerebelo es un órgano básicamente con funciones de Equilibrio (taxia), Coordinación
(diadococinesia) y Tono muscular.
Sinergia.- Es la coordinación de grupos musculares que intervien en movimientos
complejos, se lo explora al realizar un acto motor con objetivo definido, como por ejemplo
martillar, tocar un instrumento musical, al caminar.

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Su alteración indica Asinergia y la maniobra clásica de explorarla es con la prueba de
extensión del tronco, paciente en posición bípeda se le pide que extienda hacia atrás el
tronco y cabeza, el resultado será una caída por falta de coordinación muscular.

La Ataxia del cerebeloso se caracteriza por una falta de coordinación de movimientos de


las extremidades y del tronco, a su vez puede ser Dinámica o Cinética que se evalúa en la
marcha y la Estática se evalúa en el tronco corporal, pidiéndole que sentado cruce sus
brazos en el tórax.
La Ataxia de la marcha se caracteriza por incoordinación en los movimientos de
desplazamiento de las piernas y el balanceo del cuerpo, en esta marcha el paciente abre las
piernas aumentando la base de sustentación lo cual asocia desequilibrio, muy similar al
ebrio por eso es llamada también marcha del ebrio.
La Ataxia de tronco genera una gran inestabilidad en la posición de firmes lo que obliga
al paciente a bambolearse y separar las piernas como compensación para no caer.

Metria.- Representa a los movimientos coordinados de extremidades a través de las manos


y pies, se examinan mediante las pruebas de:
Índice-Nariz, Índice-Índice y Talón-Rodilla.
Su alteración se conoce como Dismetría o Hipermetría.

Diadococinesia.- Movimientos, rítmicos, alternos y coordinados, se evalúa mediante las


pruebas de las marionetas, golpear dorso y palma de mano alternadamente en muslo, hacer
circulo con índice y pie en el espacio. Su alteración indica Disdiadococinesia.

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Hipotonía.- El tono de los músculos disminuye al estado de flacidez, los reflejos se tornan
pendulares como por ejemplo el ROT Rotuliano y por otra parte la Prueba del Rebote de
Holmes-Stewart es positiva, consistente en que al pedirle al sujeto que flexione el
antebrazo sobre el brazo venciendo la resistencia que opone el explorador al aplicar su
mano sobre el antebrazo del examinado y al soltarlo este bruscamente se observa que la
mano del paciente choca contra el hombro, cosa que normalmente no ocurre por la acción
de los músculos antagonistas.
Prueba de la inversión de la mano.- Se le pide al paciente sentado y con brazos
extendidos que realice movimientos de pronación y supinación, notaremos que el
movimiento es exagerado en el lado afectado.
Prueba de la Prensión.- Se le pide al paciente que agarre y luego suelte un vaso, este
abrirá exageradamente la mano.
Prueba de la Percusión.- Se la pide al paciente que realice percusión rápida de una mano
sobre la otra, encontraremos en el lado afectado una irregularidad de la amplitud y el ritmo.
Finalmente nos damos cuenta que al evaluar la coordinación motora incluimos funciones
sinérgicas, taxicas y de diadococinesia, esto significa que la ataxia, asinergia, dismetría y
disdiadococinesia son casi constantes en el paciente cerebeoloso.
Signos frecuentes en pacientes con síndrome cerebeloso: Disartria escandida, Nistagmos,
temblor, micrografía.
La signologia cerebelosa hemisférica es ipsilateral a la lesión y bilateral la del vermis.

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10.- Pruebas Vestibulares.
Indican alteración del laberinto o núcleos vestibulares del tronco cerebral.
La signologia vestibular es clínicamente ipsilateral a la lesión.
Vértigo.- Sensación que el entorno gira sobre uno (subjetivo) o uno gira sobre el entorno
(objetivo) generalmente asociada a sintomatología vegetativa como sudoración, taquicardia
palidez y ansiedad.
Desde el punto de vista topográfico el vértigo es Central y Periférico.
Por otra parte son de corta duración o paroxísticos (segundos a minutos) como el Vértigo
Postural Paroxístico Benigno, de mediana duración (minutos a horas) como la Neuronitis
Vestibular, también de duración prolongada (horas a días) como el Síndrome de Meniere.
Los vértigos periféricos son la gran mayoría asociando mucho desequilibrio y vómitos.
Nistagmos: Signo oculomotor que consiste en oscilaciones motoras involuntarias de los
globos oculares, tiene una fase lenta de base y otra rápida correctiva esta ultima es la que se
observa al examen clínico y es contraria a la lesión. Son horizontales y verticales, en resorte
o pendular, rotatorios horario o antihorario siguiendo las manecillas del reloj, agotables e
inagotables, es evocado al examinar los movimientos oculares externos.
Son fisiológicos (optoquineticos y post-calóricos) y patológicos (Posicional y Espontáneo),
centrales y periféricos.
Los nistagmos periféricos se caracterizan por ser unidireccionales, horizontales,
espontáneos y agotables, cuando asocian vértigo este es muy sintomático con desequilibrio
y vómitos.
Los nistagmos centrales son bireccionales, horizontales o verticales, espontáneos o
posicional y no agotables, cuando asocian vértigo este es bien tolerado y generalmente no
hay vómitos.
Prueba Índice Barany: Paciente sentado indicar con ambos índice, como escopeta, a la
misma altura de índice de explorador, ver respuesta: Desvía un índice es lesión central,
desvía los dos índices es lesión periférica.
Prueba de Romberg.- Paciente con ojos cerrados en posición bípeda y firmes, como
militar, si el paciente cae o lateropulsiones importantes, la maniobra es (+), cuando existen
dudas sensibilizar la prueba ordenando que adelante un pie, luego el otro, o cruzar los
brazos en el tórax y aplicar las piernas en forma del numero 4. Se ve en lesiones
vestibulares y cordonales posteriores, no en cerebelosas puras.
Marcha en Estrella de Babinski.- En una habitación cerrada hacemos caminar al paciente
manteniendo los ojos cerrados, le ordenamos que se desplace y al tocar la pared se devuelva
y siga caminando hasta tocar nuevamente pared, hacerlo por cinco veces, notamos como
resultado que se forma una estrella o brújula con pulsiones o lateraliza hacia el lado
lesionado.
Marcha en Tanden.- Caminar sobre línea recta pie tras pie aplicando los brazos cruzados
sobre el tórax, notamos que el desplazamiento fracasa y tiene tendencia a caer.

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Prueba de Unterberger.- Brazos extendidos hacia delante, ojos cerrados y marchar en el
mismo eje sin desplazarse, encontramos desviación hacia el lado de lesión.

11.- Signos Meníngeos.


Indican meninges inflamadas en el eje cerebroespinal, su respuesta siempre es de defensa y
adoptan posturas antialgicas.
Rigidez de nuca.- Paciente en cama en decúbito dorsal, el explorador intenta flexionar la
cabeza encontrando resistencia, rigidez y dolor, en algunas oportunidades se logra levantar
la cabeza en bloque.
Signo de Brudzinsky.- Paciente en decúbito dorsal al flexionar pasivamente en cuello se
logra obtener flexión de de las rodillas.
Signo de Lewinson.- Al realizar la maniobra para evocar el signo de Brudzinsky, el
paciente abre ampliamente la boca.
Signo de Flatau.- Al explorar el signo de Bruzinsky se puede producir dilatación pupilar.
Signo de Kernig:
I.- Paciente en decúbito dorsal levantamos pasivamente la pierna en extensión, se produce
flexión de rodillas y despierta dolor.
II.- Paciente en decúbito dorsal al tratar de incorporarse pasivamente sin ayuda de sus
extremidades superiores, se produce flexión de las rodillas.

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Signo de Bikele.- Es un equivalente del signo de Kernig para el miembro superior, el
paciente sentado el explorador flexiona el antebrazo sobre el brazo, luego dirige el brazo en
abducción tratando de extender pasivamente el antebrazo, encuentra una marcada
resistencia y genera dolor.
Signo de Binda.- Al flexionar la cabeza dirigiéndola hacia el hombro, se produce elevación
del hombro contralateral.
Signo de Dreyfuss o trípode de Amos.- Paciente acostado al invitarlo a sentarse lo hace
apoyándose en sus manos, glúteos y talones.
Postura en gatillo de fusil.- Es una postura antialgica por hiperestesia de región
isquiopubica, similar a una escopeta, se ha sugerido que es un reflejo de flexión de origen
medular.
Hippus Pupilar Respiratorio.- La pupila se dilata en la inspiración y se contrae durante la
expiración.
Catalepsia ocular.- Es la fijeza de la mirada que adquieren ciertos pacientes con
meningitis.

12.- Función Autonómica.


Examinar el sistema autonómico o neurovegetativo es muy complejo, por la sencilla razón
que estamos familiarizados con la sintomatología del sistema nervioso central y periférico,
por otra parte es difícil examinar el sistema autonómico en forma directa teniendo que
hacerlo en forma indirecta mediante el estudio de sus efectores.
Estos efectores son de 5 tipos:
Sistema Cardiovascular, Genito-urinario, Gastrointestinal, Sudomotor y Ocular.
Existen numerosas pruebas clínicas para su estudio, unas evalúan el tono neurovegetativo
en forma global, como las Farmacológicas tales como la Atropina, Adrenalina,
Pilocarpina, otras en cambio estudian topográficamente las lesiones como la piel con las
pruebas de Minor y la Pilomotora de Thomas.

Reflejo Oculocardiaco.- Consiste en una comprensión digital con los dedos índice y
pulgar sobre los parpados cerrados, durante 30 segundos a una presión que genere dolor
progresivo, previamente se toma el pulso y encontramos normalmente un retardo entre 6 y
10 pulsaciones por minuto, indica Hiperexitabilidad vagal a nivel cardiaco, la prueba es
francamente positiva cuando se retardan más de 10 pulsaciones por minuto.
Prueba de Atropina.- Inicialmente se toma el pulso luego se inyecta 1 mg de atropina por
vía endovenosa o subcutánea, normalmente no se modifica la frecuencia cardiaca o en su
defecto se aumenta la frecuencia hasta 10 por minuto a los 15 – 20 minutos de iniciada la
prueba, es francamente positiva cuando se aumentan sobre 20 pulsaciones por minuto,
indica distintos grados de vagotonía.
Determinación de Hipotensión Ortostatica.- Paciente en decúbito supino por unos 20
minutos se procede a tomar la presión arterial por unas tres ocasiones, luego con paciente
de pie se toma la presión arterial al primero, segundo, cuarto y decimo minuto, se considera
Hipotensión Ortostatica por denervación simpática central en casos de Atrofia
multisistemica o periférica como en el Síndrome de Guilliam Barre, cuando la presión
sistólica cae por unos 20 mmHg o más.

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Sistema Afectado. Disfunción Autonómica. Clínica.

CARDIOVASCULAR Hipotensión Ortostatica. Intolerancia Ortostatica


Por denervación simpática. Sincope

Denervación Vagal Cardiaca Taquicardia fija.

Interrupción aferencia de Inestabilidad Presión


Barorreceptores. arterial

Falla regulación del Sincope vaso-vagal


Balance simpático-vagal Taquicardia postural
Intolerancia Ortostatica.

GENITO-URINARIO Vejiga Neurogena Hipertónica Incontinencia urinaria

Vejiga Neurogena Hipotónica Retención urinaria.

Denervación peneana Falla en ereccion

Denervación cuello vesical Eyaculación retrograda

GASTROINTESTINAL Motilidad anormal esófago Disfagia

Denervación gástrica Gastroparesia

Denervación intestinal Obstrucción


Diarrea, constipación.
Denervación plexo mioenterico Viscerimegalias.

SUDOMOTOR Falla termoreguladora Anhidrosis


(Hipotalámica) Intolerancia al calor

Denervación simpática Hiperhidrosis


(Glándula Sudorípara) Anhidrosis segmentaria

OCULAR Denervación musculo del iris


Simpática Miosis (Horner)
Parasimpático Midriasis (Adié)
Denervación glándula lagrimal Ausencia de lagrimas

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13.- Marcha.
La marcha es de gran valor semiológico en neurología clínica, aunque que caminamos en
forma automática ponemos en juego una seria de mecanismos neurológicos que son
complejos y están representados por una secuencia y asociación de varias funciones que se
interrelacionan, iguales mecanismos se aplican en la posición bípeda o erguida de pie.
La marcha necesita para su integración:
1.- La asociación armónica de movimientos elementales simultáneos y sinérgicos.
2.- La continuidad de movimientos alternados o diadococinesia, y
3.- Una coordinación de los movimientos, que no se excedan o resulten insuficientes para el
fin propuesto; la eumetria, sinergia y diadococinesia son dirigidos por el cerebelo y
expuestos a modificaciones por el tono muscular.
En consecuencia debemos mencionar que la marcha consta de dos elementos básicos:
a) Una motilidad cinética para los desplazamientos, y
b) Una motilidad estática para asegurar el ajuste perfecto de los músculos y la actitud.

Los sistemas involucrados en este proceso son: La gran vía Piramidal corticoespinal, el
tono muscular, la vía propioceptiva, el cerebelo, el laberinto y la visión.
La secuencia del movimiento esta dada por:
La corteza cerebral frontal a través de la vía Piramidal envía los estímulos clónicos a los
centros efectores y al mismo tiempo a los centros tónicos que aseguran la sinergia del acto
motor, la diadocosinesia y eumetria por la vía Cortico-ponto-cerebelo-rubro-espinal;
iniciados los desplazamientos de la marcha las incitaciones propioceptivas llegan a los
músculos, ligamentos y articulaciones por las vías de la sensibilidad profunda, en cambio
las que trasmite los cambios de postura de la cabeza y el tronco están dadas por el aparato
laberintico y la visión; los movimientos automáticos de desplazamientos y balanceo al
caminar tiene un comando en los núcleos grises centrales.

Entonces ahora entendemos que cualquier trastorno que involucre a estas vías será
suficiente para producir alteraciones en la marcha que muchas veces son poco aparentes y
en otras devastadoras e invalidantes.
A continuación citare las marchas clásicas y características en neurología clínica:

Marcha de Halpern.- Paciente al caminar con los ojos cerrados se desvía al lado opuesto
de la lesión, al caminar hacia atrás se desvía al mismo lado de la lesión. Se da en lesiones
del lóbulo Frontal, conocida también como Síndrome de Versión.

Marcha Apraxica de Bruns.- Camina a tropezones, dando pasos de base amplia, pesados,
calcula mal al apoyar los talones y tienen dificultad para girar. Se da en lesiones del
lóbulo Frontal. Forma parte del Síndrome de Hakin Adams o Hidrocéfalo oculto
del adulto.
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Marcha Apraxica de Gertsman y Schiller.- El paciente se sostiene en pie con dificultad,
le es imposible avanzar, como si estuviera clavado en el suelo, mueve los pies frotándolos
en el piso sin poder avanzar. También se ve en lesiones del lóbulo Frontal.
Astasia Abasia.- Muy similar a la anterior (Apraxia de Gerstman), con la diferencia que si
avanza se cae hacia atrás, a pesar de conservar la motilidad voluntaria en extremidades
inferiores. Se ve con frecuencia en Tumores del lóbulo Frontal.
Marcha de Todd o en Guadaña.- Llamada también helicoidal, el paciente camina con la
pierna enferma extendida, sin flexionar la rodilla y marcando un círculo hacia fuera,
además el brazo del mismo lado se apoya al tronco, en flexión y con puño cerrado.
Es la marcha clásica del paciente con hemiplejia, sobre todo las de localización Capsular.
Marcha Parkinsoniana.- Se inclina hacia delante, con el tronco en flexión, marcha a
pasos cortos, asocia disminución de balanceo de brazos, llamada también Festinante y
usualmente adopta posturas de anteropulsion y retropulsión. Propia del Parkinson.
Marcha Cerebelosa.- Llamada también de Ebrio, camina con base de sustentación
ensanchada, con las piernas abiertas y los brazos en abducción como un balancín, se
desplazan mirando hacia abajo y en lateropulsiones no en línea recta. Característica de
lesiones cerebelosas bilaterales, difusas o vermiana.
Marcha Tabetica.- Muy similar a la anterior con la diferencia que asienta firmemente todo
el pie partiendo por los talones. Por compromiso de los Cordones Posteriores medulares, es
clásica de la Tabes Dorsal o Sifilítica.
Marcha en Estrella o brújula de Babinski.- Junto con la cerebelosa y tabetica son
marchas por alteración en el equilibrio, en particular esta es zigzagueante, son raras las
pulsaciones hacia delante o atrás, se desvía hacia el lado de la lesión, al caminar hacia
adelante y luego hacia atrás en un circuito cerrado, dibuja una estrella. Es característica de
lesiones de la vía vestibular.
Marcha en Stepage.- Conocida también como de Gallo, Equina o trepador, consecuencia
de la paresia o debilidad distal de la extremidad inferior por compromiso del músculo tibial
anterior que acciona la dorsiflexion del pie, el paciente al avanzar levanta exageradamente
la pierna y deja caer de plano el pie sobre el suelo como azotándolo, evitando arrastrar la
punta del pie. Es típica de la Polineuropatia motora.
Marcha de Trendelemburg.- De pato o anadina, al haber compromiso muscular de la
cintura pélvica por afectación del glúteo medio y aductores de la cadera, el paciente al
caminar descansa la pelvis en lado de la pierna que avanza, repitiéndose el mismo
mecanismo en cada paso. Es típica en las Miopatías.
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EXAMEN CLINICO DEL PACIENTE EN COMA

Examinar un paciente compromiso de conciencia es un procedimiento diferente al paciente


en vigilia, se suprimen muchos pasos del examen neurológico normal, por otra parte una
buena aplicación metodológica en estos casos nos proporcionan valiosa información
topográfica, con alcances etiológicos e incluso pronostico.

CONCIENCIA.- Estado en el que el individuo se da cuenta de si mismo y su entorno, es


decir esta vigil, alerta y atento además de presentar función afectiva y cognitiva lo
suficientemente indemne para responder a estímulos internos y externos.
Es el conjunto de todos los acontecimientos psíquicos (percepciones, representaciones,
recuerdos, pensamientos, sentimientos) que ocurren simultáneamente en un momento dado.
Los elementos anatómicos involucrados con la conciencia son la corteza cerebral, tálamo y
tronco cerebral; interconectados entre si mediante la Formación Reticular.

ALERTA.- Es el proceso de estar despierto, lo que induce a responder a estímulos


externos específicos. Desde el punto de vista neuroanatómico y fisiológico esta
representado por el Sistema Activador Reticular Ascendente (S.A.R.A) el cual se extiende
desde el tercio inferior de la Protuberancia hasta el Tálamo, este sistema sostiene: la
activación encefálica, la electrogenesis cortical y el índice de eficiencia a nivel medular.
La reacción de alerta y mantenimiento del estado de vigilia se sostiene por un mecanismo
continuo entre la corteza y el tronco cerebral en forma permanente.
Fisiológicamente existen dos sistemas relacionados con la alerta; la Vigilia y el Sueño,
ambos actúan sincrónicamente por esta razón no se puede estar despierto y dormir al mismo
tiempo. Entonces existen proyecciones corticofugas inhibitorias que van a deprimir el
SARA lo que lugar a influencias hipogénicas que sean eficaces en el plano del
comportamiento.

 Lesión Cortical Difusa Bilateral: Deterioro de la conciencia con vigilia intacta.


Estado Vegetativo. Receptividad alterada.
 Lesión Tronco Cerebral (SARA): Estado de coma. Reactividad alterada.

ESTADOS EVOLUTIVOS CUANTITATIVOS DEL COMPROMISO DE


CONCIENCIA.

Los trastornos cuantitativos de la conciencia son fenómenos dinámicos y progresivos,


clásicamente tenemos: Obnubilación, confusión, sopor y coma.
OBNUBILACION.- Estado de somnolencia, con disminución de la vigilia y atención,
mantiene la orientación temporoespacial y responde correctamente las preguntas aunque
tiene desinterés por el ambiente y lentitud en el pensamiento, controla los esfínteres.
El individuo aparenta estar dormido pero despierta al estimulo.
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CONFUSIÓN.- La vigilia puede no estar alterada pero hay tendencia a la somnolencia
con desorientación en tiempo y espacio en varias dimensiones, estado avanzado de
obnubilación y severo compromiso de la atención; habitualmente esta agitado, puede
presentar alucinaciones visuales y tiene dificultad para contestar preguntas, puede no
controlar los esfínteres.
SOPOR.- Llamado también Estupor, estado previo al coma, existe una severa depresión de
la vigilia, el paciente impresiona estar dormido, reacciona frente estímulos superficial,
doloroso o acústico, esta carente de función afectiva y cognoscitiva y no controla esfínteres.
Son de dos tipos: Superficial (al estímulo verbal) y profundo (al estimulo doloroso).

COMA.- Proviene del griego “Koma” que significa Sueño profundo. Es la falta de
respuesta psicológica sin fenómeno de despertar, el individuo presenta los ojos cerrados y
perdida del control esfinteriano.
En este estado existe ausencia del lenguaje, tono muscular y los reflejos están disminuidos
o abolidos, al igual que el reflejo de Amenaza Palpebral y los reflejos del tronco cerebral,
en forma transitoria o definitiva.

La Academia Americana de Neurología aprobó a la maniobra de Pierre-Marie Foix


como la indicada para generar dolor nociceptivo en el paciente en coma.
Consiste en presionar con los dedos índices a nivel de la rama ascendente del maxilar
inferior bilateralmente, obteniéndose respuesta de mímica facial y movimientos de ambos
hemicuerpos, a mayor compromiso de conciencia menor reactividad.

CATEGORIAS CLINICAS DEL COMA.

1.- Coma sin signos focales ni meníngeos:


Lesiones anoxicas-isquémicas, metabólicas, toxicas, farmacológicas, infecciones y
Estado post-ictal epiléptico.
2.- Coma sin signos focales y con signos meníngeos:
Hemorragia subaracnoidea, meningitis, meningoencefalitis.
3.- Coma con signos focales:
Cualquier noxa estructural como: Hemorragias, infartos, tumores, abscesos,
granulomas.

ESCALAS DE EVALUACIÓN CLINICA.


Clásicamente se aplican las dos siguientes:
Escala de JOUVET.
Escala de GLASGOW.
Recomendamos realizar el examen neurológico completo, que nos entrega la información
más exacta.
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ESCALA DE JOUVET.
Valora: Perceptividad. Integración Cortical.
Reactividad. Integración Tronco Cerebral.

Perceptividad. A la orden escrita (cierre los ojos)


A la orientación temporo-espacial (quien es, donde esta y fecha actual).
A orden verbal (sacar la lengua).
A la amenaza (parpadeo).

Reactividad. De orientación: Palmotear manos, ojos buscan ruido.


De alerta: Palmotear manos, ver si abre los ojos.
De dolor: Mímica, abrir ojos, retirar miembro al estimulo.

ESCALA DEL COMA DE GLASGOW.


Esta escala fue introducida por Jennett y Teasdel en la década del 70 y fue diseñada para
evaluar el nivel de conciencia de los pacientes que han sufrido un Traumatismo Encéfalo
Craneano (TEC) durante las primeras 24 horas, valora tres parámetros:
Apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal.

Apertura Ocular:
Espontánea: 4
Al estimulo verbal: 3
Al estimulo doloroso: 2
No responde: 1

Respuesta Verbal:
Orientada: 5
Confusa: 4
Palabras inapropiadas: 3
Sonidos incomprensibles: 2
No responde: 1

Respuesta Motora:
Obedece órdenes: 6
Localiza el estimulo doloroso: 5
Retira ante el estimulo doloroso: 4
Respuesta en Flexión (Decorticación): 3
Respuesta en Extensión (Descerebración): 2
No responde: 1

Resultados: Puntuación 3 indica coma profundo, 4 al 8 distintos grados de compromiso


de conciencia, del 9 al 14 existe conciencia y 15 indica normalidad.
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La escala de Glasgow también a permitido clasificar al TEC en:


TEC leve: 14-15
TEC moderado: 9 al 13
TEC grave o severo: menor de 8, indica mal pronóstico, requiere intubación del paciente.

Examen Neurológico en paciente comprometido de conciencia:


Evaluaciones a considerar:
1.- Nivel de conciencia: Escalas clínicas.
2.- Motilidad
3.- Tono muscular
4.- Reflejos profundos.
5.- Reflejos del Tronco cerebral.
6.- Examen Pupilar.
7.- Patrón Respiratorio.

1.- NIVEL DE CONCIENCIA.


Evaluar estado de vigilancia o algún tipo de alteración de la conciencia, tales como
Obnubilación, Confusión, Sopor o estado de Coma, ya analizados sus conceptos.
Aplicar las escalas de Glasgow y Jouvet.

2.- MOTILIDAD.
Levantar los brazos y ver cual cae más rápidamente, en casos de déficit motor.
Realizar la maniobra de P. M. Foix, evaluar respuesta simétrica o asimétrica de
mímica y extremidades.
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3.- TONO MUSCULAR.


Su disminución hasta la abolición indica gravedad del coma.
Decorticación.- Reacción hipertónica de rigidez con flexión de codo, muñeca y dedos,
aducción de miembro superior y extensión con rotación interna y flexión plantar de
extremidad inferior.
Descerebración.- Opistotonos con mandíbulas apretadas, extensión, aducción y
pronación de extremidad superior con extensión, rotación interna y flexión plantar en
extremidad inferior.
Son en paroxismo y se dan en forma espontánea o desencadenada por el examen.
4.- REFLEJOS PROFUNDOS.
Suelen estar disminuidos, su abolición indica gravedad máxima.
5.- REFLEJOS DEL TRONCO CEREBRAL.
Reflejo Fotomotor.- Se integra en el Mesencéfalo (zona Periacueductal).
Pupila normal su diámetro es de 2 a 4 mm
La luz la contrae y la oscuridad la dilata.
Anisocorea significa pupilas asimétricas.

Movimientos Oculocefalicos.- Se provocan al girar la cabeza de un lado a otro, previa


evaluación y descarte de lesión cervical. En pacientes comatosos con integridad del
tronco cerebral los ojos se mueven en dirección opuesta hacia el lado donde se gira, en
en cambio si hay lesión del tronco los ojos permanecen inmóviles, es el signo de Ojos
de Muñeca, indica lesión protuberencial, signo de mal pronóstico.
La desviación de la mirada conjugada contraria al déficit focal indica lesión
supratentorial ganglionar o cortical. “El paciente mira su lesión.” Ley de Vulpian.
En cambio cuando la desviación de la mirada conjugada es ipsilateral al déficit focal la
lesión es infratentorial, a nivel protuberencial.

Reflejo Corneal.- Oclusión palpebral al estimulo de la cornea con algodón, su


disminución o abolición indica daño de la protuberancia.
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Reflejo Oculovestibular.- La irrigación de 30-50 ml de agua fría 30 ·C en conducto
auditivo externo provoca nistagmos con fase rápida conjugada que se aleja de lado
irrigado, indica excitabilidad laberíntica con indemnidad de la protuberancia.
Cuando se infiltran ambos CAE la respuesta es desviación de la mirada conjugada
hacia arriba. La ausencia de nistagmos indica lesión de la protuberancia.
Reflejo Faríngeo o Nauseoso.- Al estimular con depresor lingual cada lado de pared
posterior de la faringe se consigue nausea o tos, indica indemnidad bulbar.

6.- EXA MEN PUPILAR.


El patrón pupilar va orientado hacia un origen metabólico o neurológico del coma y
a permitir establecer el nivel de la lesión predominante:
Pupilas simétricas, pequeñas y reactivas.- Alteración metabólica o diencefalica.
Pupilas simétricas, grandes y fijas.- Alteración en tegmento mesencefalico.
Pupila asimétrica, dilatada y fija.- Alteración del III nervio craneal por hernia
del uncus, es la anisocorea.
Pupilas puntiforme y fijas.- Lesión protuberencial. Signo de Leyden.

De modo general en el coma metabólico o farmacológico las pupilas son reactivas,


pudiendo ser mioticas o midriáticas arreactivas en lesiones estructurales, en caso de
anoxia - isquémica se pueden estar midriáticas y arreactivas.
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7.- PATRONES RESPIRATORIOS.
Son características e indican lesión hemisférica, diencefalica o de tronco cerebral.
Respiración de Cheynes – Stokes.- Alterna hipernea con apnea, simultáneas y cíclicas.
Habitualmente de causa metabólica e indican lesión hemisférica bilateral o sufrimiento
diencefalico.
Hiperventilación Neurogena Central.- Respiración rápida, profunda y regular,
conduce a alcalosis respiratoria, indica alteración del tegmento Mesencefalo-Pontino.
Respiración Apneustica.- Caracterizada por apneas segundos de duración después de
después de una inspiración profunda, indica daño de zona caudal de la protuberancia.
Respiración de Biot.- Llamada también atáxica, es irregular y entrecortada, seguida
de apnea. Indica perturbación del centro respiratorio a nivel bulbar.
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DETERIORO ROSTRO-CAUDAL.

Las lesiones cerebrales hemisféricas que producen efecto de masa y afectan al tronco
cerebral por compresión producen Herniación Central la cual produce el Síndrome de
Deterioro Rostrocaudal, el cual consta de 4 etapas:
Etapa Diencefalica.- Disminución de la conciencia hasta el coma, respiración de Cheynes
Stokes, miosis reactiva, piramidalismo bilateral y finalmente posturas de decorticación.
Etapa Mesencefalica – Pontina Superior.- Hiperventilación Neurogena Central,
fluctuaciones térmicas, reflejo fotomotor (-), reflejo corneal (-), movimientos oculares
externos (-), reflejos oculo-vestibulares (-), decorticación evoluciona a descerebración.
Etapa Pontina Inferior y Bulbar Superior.- Respiración Apneustica y toda la clínica de
la etapa anterior.
Etapa Bulbar.- Fase terminal, respiración de Biot, fluctuaciones hemodinámicas,
midriasis paralítica bilateral, paro cardiorrespiratorio y muerte.

SINDROMES COMBINADOS DE NERVIOS CRANEALES

Algunos nervios craneales se juntan en una misma vaina meníngea y al salir del cráneo y se
agrupan en dos puntos:
- En la Orbita: La atraviesan los nervios craneanos II, III, IV, V, VI.
- En la Zona Parótida: La atraviesan los nervios craneanos VII, VIII, IX, X, XI, XII.
Síndrome de la Hendidura Esfenoidal.- Consiste en la parálisis oculomotora (3-4-6), mas
la rama Oftálmica del nervio trigémino. Generalmente por tumores o aneurismas., es
llamado también Síndrome de Ronchon-Duvignaud.
Síndrome de la Pared Lateral del Seno Cavernoso.- Llamado también de Charles Foix,
consiste igual al anterior es decir parálisis oculomotora el nervio trigémino completo.
Generalmente causado por tumores, aneurismas, angeítis.
Síndrome de la punta del peñasco de Gradenigo.- Compromiso del nervio trigémino
completo y el VI nervio. Causado por tumores como meningiomas o colesteatomas y
otopatias crónicas.
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Síndrome del conducto auditivo interno.- Consiste en una parálisis facial periférica
asociando una hipoacusia, es decir el VII-VIII nervios craneanos.
Síndrome del Angulo Ponto-cerebeloso.- Compromete los nervios craneanos V-VI-VII y
VIII. Generalmente causado por tumores como meningiomas, cisticercosis.
Síndrome del Agujero Rasgado Anterior.- Compromete los nervios craneanos III-IV-VI
mas la 3 rama del V nervio craneal. Por tumores de la base del cráneo.
Síndrome del Agujero Rasgado Posterior.- Llamado también Yugular de Vernet, por
compromiso de los nervios craneanos IX-X-XI. Es causa de tumores y aneurismas.
Síndrome de Sicard-Collet.- Compromete los nervios craneanos IX-X-XI-XII asocia
además un síndrome de Claude B. Horner.
Síndrome de Avellis.- Compromete los nervios craneanos IX y X.
Síndrome de Schmidt.- Compromete los nervios craneanos IX-X-XI.
Síndrome de Tapia.- Compromete los nervios craneanos X y XII.
Síndrome de Garcin-Guillan.- Compromete casi todos los nervios craneanos en forma
unilateral, causado por procesos granulomatosos o linfomatosos de la base del cráneo.
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SIGNOS CLINICOS DE LUMBOCIATICA

El dolor ciático es producido en el 95% por una hernia discal, el síntoma es referido a la
región glútea, cara posterior del muslo, región poplítea y cara externa de la pierna y dorso
del pie.
Cuando hay compromiso L5 el dolor termina en el primer ortejo.
Cuando hay compromiso S1 el dolor termina en el borde lateral del pie.
La radiculopatia L4 inhibe el reflejo Patelar, en la L5 no se altera el reflejo y en la S1 se
inhibe el reflejo Aquileo.
Los síntomas motores frecuentes:
En L4 debilidad y atrofia del músculo cuádriceps.
En L5 debilidad y atrofia de los músculos extensores de los dedos y pie.
En S1 debilidad y atrofia de los músculos flexores de los dedos y pie.
Marchar en punta de pie con dificultad por dolor, es indicativo de radiculopatia L5.
Marchar en talón con dificultad por dolor, es indicativo de radiculopatia S1.

Maniobra Signo de Lassegue.- Paciente en decúbito dorsal el explorador eleva la pierna


afectada con la rodilla en extensión, se produce dolor antes de alcanzar los 70 grados
siguiendo el recorrido del nervio ciático, si el dolor es referido solo a la región glútea o el
muslo, la positividad es dudosa. Es un signo muy sensible e indicativo de ciática.

Signo de Lassegue contralateral.- Realizar la misma maniobra en pierna sana, se produce


dolor en la extremidad enferma.

Maniobra de Bragard-Gowers.- Una vez alcanzado un signo de Lassegue positivo,


procedemos a retroceder o bajar la extremidad enferma al punto limite de tensión de
producción del dolor, luego realizamos una flexión del pie en sentido dorsal, con lo cual el
nervio se estira aun mas produciéndose dolor.
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Signo de Neri.- Paciente sentado con las piernas colgando, flexionamos cabeza y cuello, se
produce dolor en el territorio radicular de la extremidad enferma.
Signo de Naffziger-Jones.- Al comprimir manualmente ambas yugulares en el cuello hasta
que la cara se congestione se produce aumento de la presión del LCR generándose dolor
radicular.
Signo de Dejerine.- Al reproducir la maniobra de Valsalva (espiración forzada) como pujar,
estornudar, sonarse la nariz, se produce aumento de la presión del LCR lo cual genera dolor
radicular.
Maniobra Signo de Whitehill.- Se le pide al paciente que se apoye a una pared y en
posición de punta de pie con el talón bien elevado, se produce rápidamente dolor radicular
en pierna enferma con la consiguiente imposibilidad de mantener la postura inicial, indica
radiculopatia L4-L5.

SIGNOS CLINICOS DE LESION DE VIA CORTICOESPINAL.

Signo de Babinski.- Según Wartember sigue siendo el signo fiel de la lesión de la vía
piramidal. Descrito por el neurólogo polaco Joseph Babinski en el año 1896 consiste en
estimular con un objeto romo la planta del pie siguiendo el borde lateral de atrás hacia
delante, obteniéndose una hiperextencion del primer ortejo generalmente acompañadas de
apertura en abanico de los demás dedos.
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Existen varios otros signos con la misma respuesta plantar, son los llamados sucedáneos de
Babinski, cabe mencionar que estos signos no se buscan cuando no está presente el signo
mayor, estos son:

Signo de Gordon.- Al comprimir energéticamente con la mano los músculos gemelos, se


obtiene extensión del primer ortejo.
Signos de Schaeffer.- Se obtiene la misma respuesta al comprimir el tendón de Aquiles.
Signos de Openheim.- Al deslizar de arriba hacia abajo la tibia sobre los dedos medio e
índice se obtiene como respuesta la extensión del primer ortejo.
Signos de Chaddock.- Al deslizar un objeto romo por el borde externo del pie de atrás
hacia delante o percutir el maléolo lateral, se obtiene la extensión del primer ortejo.
Signo de Stransky.- Se obtiene la extensión del primer ortejo al abducir o separar
pasivamente el cuarto dedo del pie.
Signos de Schilliman.- Al pinchar varias veces la planta del pie a la altura de la base de los
dedos, se obtiene la extensión del primer ortejo.
Signos de Bing.- Se obtiene la misma respuesta al pinchar por varias veces la zona
dorsolateral del pie.
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A continuación otros signos piramidales no sucedáneos, indicadores de lesión de la via.
Signos de Hoffman.- Mostrar la mano con los dedos en semiflexion el explorador
suavemente el extremo del dedo medio con su índice y pulgar, luego pellizcar sobre la uña
y dedo soltándolo rápidamente, se obtiene flexión del pulgar o la pinza.
Signo de Trommers.- Dejar colgar suavemente la mano del paciente y ejercer golpe de
choque entre dedo medio del paciente y explorador, se obtiene la misma respuesta que el
anterior.
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Reflejo Mentoniano.- Aplicar el dedo índice sobre el mentón teniendo la boca entre
abierta, al percutir éste se obtiene inmediatamente cierre de la boca en condiciones
normales, su centro reflexogeno esta comandado por el nervio trigémino en la
protuberancia. En ocasiones se consigue la Danza del Mentón que es el reflejo exaltado y
policinetico.
Reflejo Deltoideo.- Al percutir con martillo el hombro se obtiene aducción del brazo.
Reflejo Pectoral.- Al percutir con martillo la zona pectoral se obtiene aducción del brazo.
Reflejo Mediopubico.- Paciente en decúbito dorsal con extremidades inferiores en
extensión pasiva, percutimos la sínfisis pubiana, encontramos como respuesta aducción de
ambas piernas y pies.
Signos de Rosolito de la mano.- Al percutir directamente con el martillo la palma de la
mano, obtenemos flexión de los dedos.
Signos de Rosolito del pie.- Al percutir directamente con el martillo la planta del pie,
obtenemos flexión de los dedos.
Reflejos de Bethchereau Mendell.- Al percutir el dorso del pie a nivel del hueso cuboides,
se obtiene flexión de los dedos.

PROCEDIMIENTO PUNCION LUMBAR Y L. C. R.

La cantidad normal de LCR circulando en el eje cerebroespinal es de 125 a 150 ml, una
producción de 0.35 ml por minuto, 20 ml por hora, 500 ml por día, finalmente una
renovación total en 5 a 7 horas.
La presión normal del LCR en el adulto es 15 mm de Hg (20 cm de H2O), cifras superiores
a 20 mm Hg se considera Hipertensión Endocraneana.
La toma de LCR se realiza habitualmente por punción del fondo del saco dural,
excepcionalmente por punción de los espacios meníngeos en la región suboccipital, este
procedimiento debe ser realizada con las mejores condiciones de asepsia.

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La punción se efectúa con el paciente acostado en decúbito lateral o sentado, con el tronco
bien flexionado como si las rodillas se tocaran el tórax (posición fetal), la aguja debe
introducirse entre las apófisis espinosas del espacio L3-L4, las mismas que se localizan
por palpación y el punto de punción se ubica por debajo de la línea horizontal uniendo el
punto mas elevado de ambas crestas iliacas, la aguja debe seguir una dirección ligeramente
oblicua (25-35°) en dirección hacia la extremidad cefálica.
Aspectos importantes a considerar:
No realizar el examen ante la sospecha de Hipertensión Endocraneana, descartando
clínicamente signos deficitarios focales y edema de papila al fondo de ojo, por esta
situación es recomendable realizar un TAC cerebral sin contraste previamente.
Aplicar Lidocaína 5cc en el lugar de la punción.
El calibre de la aguja de punción debe ser numero 20-21 y no inferior a 18-19, para evitar el
síndrome de Hipotensión Licuoral caracterizado por cefalea intensa incluso vómitos al
adoptar el paciente la posición bípeda o regida.
La extracción de LCR es entre 5 a 10cc, recomendamos: 2cc para citoquimico, 1cc
para cultivo, 1cc para tinción de GRAM, 1cc para Látex y 2 a 3cc para ADA, Tinta
China, VDRL.
Posterior al procedimiento se aconseja mantener al paciente en reposo absoluto en posición
decúbito dorsal o lateral sin almohada por unos cuatro horas aproximadamente.
También es recomendable posterior al procedimiento administrar solución fisiológica
1.000cc a goteo lento.

LCR parámetros normales:


Presión, ideal con manómetro de Clarke, entre 10 y 18 cm de agua, cifras mayores a 20cm
sugiere Hipertensión Endocraneana.
Aspecto, límpido, claro, agua de roca.
Células, 0 hasta 5 x cc, habitualmente linfocitos.
Proteínas, 25 a 35 mg % (mg/dl), correspondiente a albumina el 80% y globulina el 20%.
Glucosa, 40 a 60 mg % (mg/dl), correspondiente a 2/3 (60 %) de la glicemia, se recomienda
tomar la glicemia antes de realizar la punción.
Cloruros, 700 a 750mg % (mg/dl).

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BIBLIOGRAFIA.

Semiología Médica de Suros, 6ª. Edición año 1.978


Enfermedades del Sistema Nervioso de Agustín Pedro – Pons, 3ª Edición año 1.974
Técnica del Examen Neurológico de DeMyer, 3ª Edición año 1.987
Semiología del Sistema Nervioso de Osvaldo Fustinioni, 14ª Edición año 2006
Examen clínico neurológico, Clínica y Fundación Mayo
Universidad de Minnesota, 3ª Edición año 1.984
Manual de Exploración Neurológica de Guarderas.
Principios de Neurología de Adams, 6ª Edición año 1.998
Manual de Neurología de J. Cambier, 2ª Edición año 1.978
Tratado de Neurología de Codina – Puiggros año 1.994