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1.- Introducción
2.- Ficha clínica y Perfiles Patogénicos
3.- Método diagnostico en Neurología
EXAMEN NEUROLOGICO
La elaboración de esta obra tiene como objetivo servir de guía a estudiantes de medicina,
médicos generales y neurólogos en formación, para un mejor entendimiento y avance en el
amplio campo de la neurología clínica con especial dedicatoria al arte que significa
examinar a un paciente, es importante conocer y aplicar los modelos de la historia clínica
para que el fin propuesto sea exitoso.
Este manual pretende entregar los pasos iniciales para el desarrollo del examen neurológico
con sus distintas evaluaciones y maniobras que fueron plasmadas por grandes neurólogos
cuyos nombres difícilmente lo olvidaremos, es así que eminencias como Charcot, Babinski,
Dejerine, Gowers, Romberg, Pitres, Lassegue entre otros lo recordamos diariamente cuando
nos enfrentamos al examen de un paciente.
Una buena y exhaustiva historia clínica y un acabado examen neurológico sin duda que nos
proporcionan un alto porcentaje en la aproximación diagnostica del padecimiento que
estamos enfrentando.
El brindar una buena anamnesis y un minucioso examen clínico es un arte que se adquiere
por conocimiento y se perfecciona a través del tiempo, con el día a día de tratar pacientes
en las salas hospitalarias y en nuestra consulta.
Toda información que se adquiera en la historia clínica basada en el detalle de los síntomas
es de gran utilidad al momento del diagnostico; mientras mas información obtengamos del
paciente en la anamnesis mayor certeza tendrá nuestro diagnostico.
Por otra parte nuestro esfuerzo siempre va dirigido a construir un diagnostico clínico
inicialmente, el mismo que tendrá un respaldo topográfico anatómico, seguidamente su
perfil evolutivo temporal nos llevara a un diagnostico etiológico con la ayuda de exámenes
complementarios electrofisiológicos, imagenologicos o de LCR, para finalmente poder
opinar su pronostico; esto es lo que constituye el Método Clínico en Neurología y que es
la base para enfrentar correctamente cualquier padecimiento neurológico.
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A continuación se desarrollara un modelo de ficha clínica y examen neurológico con las
maniobras y signos más conocidos y clásicos.
FICHA CLINICA
Motivo de Ingreso o Consulta.- Solamente nombrar los síntomas, tal cual los describe el
paciente. Ej. Cefalea, desequilibrio, déficit motor, sensitivo, crisis epiléptica, trastorno de la
marcha, del lenguaje movimientos anormales, otros.
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Metodología Diagnostica en Neurología
El éxito en determinar un padecimiento neurológico se basa en el desarrollo de los
siguientes pasos:
EXAMEN NEUROLOGICO
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Estado de Conciencia.
Evaluar estado de vigilia, si esta alerta y atento, si contesta adecuadamente las preguntas,
obedece ordenes, coherencia de las respuestas, si tiene tendencia al somnolencia.
Sus alteraciones son cuantitativas y cualitativas, de las cuales las primeras son de mayor
interés en el ámbito neurológico, dejando las segundas para el interés en la Psiquiatría.
Las alteraciones Cuantitativas son: Obnubilación, Confusión, Sopor y Coma, las
analizaremos en otro capitulo.
Estado Mental
Es importante recordar que para evaluar las funciones mentales no tiene que haber
compromiso cuantitativo de la conciencia ni afasia, el desarrollo de las preguntas o test
deben ser de la capacidad intelectual de un niño no mayor a 15 años, esto quiere decir
preguntas sencillas y nada complejas, fácil de responder.
Se analizan las siguientes funciones:
Orientación.- En tiempo, lugar y persona. Preguntar fecha actual, día, mes y año, dónde
esta y su nombre, la recomendamos al iniciar el examen mental.
Conducta.- Parte desde el interrogatorio, observando gesticulaciones, enfrentamiento a
preguntas, modo de vestir, de sentarse, lenguaje que utiliza, higiene personal, otros
Memoria, la capacidad que permite recordar información almacenada por el cerebro,
consta de cuatro procesos: Fijación, almacenamiento, evocación y reconocimiento. Existen
varios tipos citaremos acá las de corto y largo plazo, llamadas también Anterograda y
Retrograda.
La evaluamos preguntando; donde y con quien vive, dirección, número de teléfono,
recordar eventos recientes, fecha de nacimiento, carnet de identidad, fechas de interés
cultural nacional. Aplicar la prueba de las tres palabras, el examinador emite tres
palabras y luego el paciente las repite y luego de pocos minutos pedirle que las repita.
M. Inmediata o de Retención, eventos de segundos.
M. de Fijación o Reciente, de minutos a horas.
M. Remota, de días a años.
Los distintos tipos de trastornos de la memoria se llaman Amnesia.
Lenguaje.- Analizamos varias funciones: Fluidez de las palabras, entre 100 a 175 por
minuto, rangos en afásicos entre 12 a 220 por minuto. Nominación y Discriminación de
objetos o colores, Repetición de palabras o frases sencillas, Dictado y Escritura. Las
alteraciones adquiridas del lenguaje se denominan Afasias, que a su vez estas son
Expresiva o motora (Broca), y Compresiva o Sensorial (Wernicke), estas son las
Corticales pero también existen las Subcorticales.
La Atención es la habilidad para mantenerse enfocado o concentrado a una tarea o estimulo
especifico, sin ser distraídos por estímulos ajenos. La evaluamos mediante el listado
anterogrado e inverso de dígitos: Días de la semana, meses del año, las vocales, que nombre
cinco animales, colores, ciudades, países, equipos de futbol.
Capacidad de Abstracción, se evalúa mediante la interpretación de proverbios y la
identificación de similitudes. Ejemplos: Una naranja y una manzana (frutas), un gato y un
ratón (animales), un niño y un enano (corta estatura), un piano y un violín (instrumentos
musicales), el amor y el odio (sentimientos), una rosa y un tulipán (flores). El
razonamiento, juicio y pensamiento abstracto son similares al momento de evaluarlas.
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Juicio.- Es la capacidad de elaborar ideas o pensamientos que terminan con una síntesis
definida del conocimiento. Función mental que lleva a una conclusión las ideas o
conocimientos adquiridos. Se evalúa resolviendo situaciones cotidianas; como financieras,
elaborar pautas, tomar decisiones especificas, resolver crucigramas.
Razonamiento.- Función mental lógica en que uno o varios juicios terminan con la validez
o falsedad de otro nuevo, permite resolver problemas, extraer conclusiones. Se evalúa
identificando refranes o proverbios, resolver problemas sencillos como por ejemplo; al
encender con fuego un papel pequeño en una oficina que hacer?
Capacidad Intelectual.- Se evalúa por vocabulario que utiliza, ocupación o actividades
que desarrolla, conocimiento general y cultura, modo como relata su enfermedad.
Cálculo aritmético o matemático, aplicar las tablas aritméticas básicas, una prueba clásica
es la resta de 7 en 7 por cinco veces partiendo del 100, (100, 93, 86, 79, 72).
Praxis.- Capacidad de ejercer actos motores previamente conocidos como silbar, fumar,
peinarse, tocar guitarra, violín, amarrarse los cordones de los zapatos. Su alteración son las
Apraxias que son Motoras e Ideatorias, sin evidencia de déficit motores como paresias. En
particular la apraxia del vestir se da en lesiones del lóbulo parietal derecho.
Gnosis.- Capacidad de reconocer los objetos a través de los órganos de los sentidos: Visión,
olfato, tacto, audición y gusto. Las alteraciones son las Agnosias Visuales, olfatorias,
auditivas, táctiles y gustativas.
Tanto las apraxias como las agnosias se generan por lesiones corticales y subcorticales.
Es útil y practico aplicar el Minimental de Folstein que nos brinda una evaluación rápida y
orientadora de cómo se encuentran las funciones mentales en general.
Los test neuropsicológicos están destinados a evaluar globalmente las funciones
intelectuales y detectar elementos de daño orgánico; en clínica los mayormente utilizados
son los test de Bender, WAISS y Luria Nebraska, por otra parte son las herramientas a
aplicar en los pacientes afectados de deterioro cognitivo y síndromes demenciales.
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Nervios Craneanos
Llamados también pares craneanos (PC), atraviesan los agujeros de la base del cráneo,
están rodeados de meninges y destinados a órganos a ejercer su función, no se cruzan solo
parcialmente el I y IV.
Son 12 y tienen función motora, sensorial y sensitiva.
Sensorial: I, II y VIII. Motores: III, IV, V, VI, VII, XI y XII. Sensitiva: V, VII, IX.
Mixtos: V, VII, IX y X.
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Examen de la Campimetría por confrontación.- El explorador se ubica frente a frente
al paciente a una distancia de 50 a 70cm, le pide que ocluya con su mano el ojo derecho y
el explorador ocluye su ojo izquierdo o lo cierre simplemente, luego se le pide que mire
fijamente nuestro ojo derecho con su ojo izquierdo, acto seguido se muestra un objeto
como un lápiz o moviendo los dedos de la mano, de afuera hacia adentro y en los planos
horizontal, vertical y ángulos superiores e inferiores, normalmente el objeto debe
ser percibido por ambas personas al mismo tiempo, cuando no es así existe entonces un
déficit de campo visual.
Sus alteraciones son:
Hemianopsia Heteronimia: Son bitemporal (frecuentes) y binasales (raras).
Hemianopsias Homónimas derecha e izquierda por lesiones retroquiasmaticas, Cintillas
ópticas, Radiaciones Ópticas y cuerpo geniculado lateral.
Cuadrantanopsias superior e inferior por lesión de la Cisura Calcarína.
Examen del Fondo del Ojo: En lo neurológico nos interesan los bordes papilares y el fondo
de la retina, descubrir si tiene Edema de papila o hemorragias.
Visión Cromática: Evalúa los trastornos en la percepción de los colores: Daltonismo,
Discromatopsias. Esta función tiene valor relevante en el ámbito Oftalmológico.
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Examen Pupilar:
Hippus Pupilar.- Es fisiológico, movimientos constantes de contracción y dilatación de la
pupila frente a la luz natural.
Tamaño.- Mide entre 2 y 4 mm. Miosis debajo de 2mm y Midriasis encima de 4mm.
Signo o pupila de Hutchinson. Es la anisocorea, una pupila más grande que la otra.
Situación.- Céntrica y excéntrica.
Forma. - Regular e irregular o Discorea.
Reflejos frente a la luz: Fotomotor.- La luz la contrae y la obscuridad la dilata.
Consensual.- Al aplicar luz a una pupila, reaccionan ambas, y
Acomodación.- Al acercar un objeto a la nariz se contraen ambas pupilas.
V.- Trigémino.
Tiene función Mixta, tanto motora como sensitiva.
Función Motora o Masticatoria respaldada por los músculos masetero y pterigoideos.
Su Lesión produce Paresia o parálisis masticatoria.
Función Sensitivo: Proporciona la sensibilidad táctil y dolorosa a la cornea (Reflejo
Corneal) y la hemicara mediante sus tres ramas: Oftálmica, Maxilar superior y Maxilar
Inferior,
La lesión genera Anestesia, Hipoestesia o Neuralgia en alguna de sus tres ramas.
La Neuralgia del Trigémino, es un dolor neuropatico central de características urente o
corriente eléctrica, generalmente desencadenada por la masticación, episódica de segundos
a pocos minutos de duración, sigue el recorrido de una sus tres ramas, puede ser Primaria o
Secundaria, unilateral y bilateral.
La evaluación del Reflejo Corneal (+) es estimulando la cornea con algodón.
Lesión: Reflejo Corneal abolido o disminuido.
Signo de Milian: Reflejo corneal esta disminuido o abolido en el ictus cerebro-vascular,
acompañando a la hemiplejia.
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En suma la función de la motilidad ocular se la explora en conjunto dirigiendo la mirada en
los planos: Horizontal, vertical y oblicuo, con explorador a una distancia de 70 a 100 cmts.
La mirada primaria la evaluamos al ubicarnos frente al paciente notaremos que los globos
oculares estén derechos y bien alineados, la cabeza centrada y no desviada, la mirada
secundaria evalúa la excursión en los planos horizontales y verticales, finalmente la
mirada terciaria evalúa la excursión en el plano oblicuo.
La evaluación de la oculomotilidad se realiza a la orden cuando el paciente esta vigil y
consiente y al giro cefálico cuando está comprometido de conciencia (estado de coma).
VII.- Facial.
Tiene función Mixta. Motora mayormente y Sensitiva menor.
Lo motor esta dado por los movimientos de la hemicara, ejemplo silbar, cerrar ojos, mostrar
dientes, fruncir cejas.
La lesión produce Parálisis Facial, que son dos: Central y Periférica.
La función sensitiva esta determinada por la sensibilidad en la zona de Ramsay-Hunt
(región infrauricular).
La lesión genera alteración sensitiva en la región inferior del pabellón auricular.
Además el nervio facial da tres ramas que van: una a la glándula lacrimal otra a la cuerda
del tímpano y finalmente una al tercio anterior de la lengua; las alteraciones de estas ramas
generan Epifora, Hiperacusia o dolor retroauricular y disminución del gusto,
respectivamente.
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Signo del ovalo de Pitres, al pedirle que diga la letra “A” se forma un ovalo con
desviación hacia el lado sano.
Paresia del musculo Platisma del cuello, al solicitarle firmemente que muestre los dientes
con las arcadas juntas se observa la debilidad del musculo.
En cambio en la Parálisis Facial Central se respeta el musculo frontal superior y no hay
Signo de Bell, por otra parte acompaña casi siempre una hemiparesia o hemiplejia
ipsilateral a la parálisis.
VIII.- Cocleo-vestibular.
Es un nervio que tiene función sensorial.
El Nervio Coclear responsable de la Audición.
La lesión provoca Sorderas o Hipoacusia, de Conducción o Transmisión y Percepción o
Neurosensorial, así como también Acufenos o Tinnitus.
A la prueba con el Diapasón normalmente la duración de la percepción aérea es tres veces
mayor a la conducción ósea.
Prueba de Rinne.- Aplicar el diapasón por delante del pabellón auricular alternándolo en
la base del hueso mastoides.
Rinne Positivo: En Hipoacusia de trasmisión la conducción aérea es mayor que la ósea.
Rinne Negativo: En Hipoacusia de Percepción la conducción aérea es menor que la ósea.
IX.- Glosofaríngeo.
Tiene función mixta.
Proporciona la sensibilidad al tercio posterior o base lengua, amígdala, faringe, velo
paladar y reflejo de la nausea.
La lesión produce trastorno sensitivo de estas estructuras y ausencia del Reflejo Nauseoso o
Faríngeo, por otra parte la Neuralgia de Wilfred Harris es el dolor faríngeo
desencadenado por la deglución dando la sensación de deglutir vidrios molidos, son
episódicos, pueden ser de causa desconocida o secundaria a lesión estructural cerebral.
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En lo motor contribuye a la motilidad faríngea y del velo del paladar.
La lesión produce el Signo de la Cortina de Vernet, al pronunciar la letra “A” se produce
desviación de la hemifaringe hacia el lado sano.
4.- Motilidad:
Al evaluar la motilidad de la musculatura estriada valoramos además: Reflejos, tono y
fuerza muscular, que los analizaremos por separados.
La motilidad examina los movimientos voluntarios de cara y extremidades.
Su alteración indica:
Paresia significa debilidad y Plejia Parálisis.
Recurrimos a maniobras gruesas de cara y extremidades: Sonreír, mostrar los dientes,
levantar un brazo, una pierna, abra y sierre la mano, palmotear con el pie, saltar o marchar
en su propio eje.
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Prueba de Barre.- En decúbito ventral flexionar ambas rodillas, ver como cae o péndula la
pierna afectada.
Prueba de separación de dedos de Barre.- Levantar y juntar ambas manos mirándose las
palmas con dedos abiertos, vemos como la mano afectada no abre bien los dedos y cae
pasivamente.
5.- Reflejos:
Son: Superficiales o Cutáneomucosos y Profundos o de Estiramiento Muscular.
La respuesta puede ser:
Aumentada o Hiperreflexia
Disminuida o Hiporreflexia y
Ausente o Arreflexia.
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Reflejos Profundos: Osteotendineos o Miotaticos, se obtienen al percutir el tendón con el
martillo de percusión, distribuidos en extremidad superior e inferior, son los siguientes:
Ley de Van Gehuchten.- Cuando los ROT están exaltados, los cutaneomucosos están
disminuidos o abolidos, es muy notorio al examinar los reflejos abdominales.
7.-Fuerza Muscular
Evaluar la fuerza de los músculos nos permite saber si estamos frente a paresias o parálisis,
por otra parte si corresponde a un compromiso de motoneurona central o periférica.
En patologías centrales evaluamos grupos musculares y en periféricas músculos por
individual.
En la práctica clínica aplicamos la siguiente escala:
M0.- Parálisis.
M1.- Trazas de movimiento, contracción palpable o visible.
M2.- Movimiento del arco de desplazamiento, sin vencer la gravedad.
M3.- Movimiento del arco, venciendo la gravedad.
M4.- Movimiento del arco, venciendo además la resistencia.
M5.- Normal.
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8.- Sensibilidad.
Es la parte del examen neurológico que tiene una interpretación subjetiva su resultado, es
por esto que hay que ser bien acucioso al evaluarla y repetir su examen si es necesario. Si el
paciente no se encuentra bien psicológicamente o si existe mucho frio o calor es preferible
desplazar el examen para otro momento. Son dos variedades: Superficial y Profunda.
Superficial o Exteroceptiva: Es Táctil, Dolorosa y Térmica (Frió – Calor).
Se la examina usando algodón, objeto puntiforme y tubos de ensayo con agua fría y caliente
por separado, sobre ambos hemicuerpos. Tiene dos subtipos: Protopatica y Epicritica.
Sensibilidad Protopatica, es primitiva y difusa, responde a todos los excitantes cutáneos,
es gruesa y no discriminativa. Capta la información sin lugar a especificar el estimulo.
Sensibilidad Epicritica, es precisa, discriminativa y fina, logra reconocer y precisar el
estimulo aplicado.
Profunda o Propioceptiva:
Palestesia o Vibratoria: Aplicando un diapasón de 128 o 256 vibraciones sobre superficies
óseas (mastoides, acromion, codos, rodillas, maléolos, sentimos la vibración. Es un signo
confiable de lesión Cordón Posterior Medular.
Batiestesia o Artrocinetica: Es el sentido de las posturas segmentarias, la evaluamos
cambiando las posturas de dedos de manos y pies, siempre con ojos cerrados.
Barestesia: Sensibilidad de la presión en puntos diferentes, aplicando el dedo índice.
Barognosia: Evalúa la percepción del peso o sensación de la fuerza, hacer sostener dos
jarros o vasos con distinta cantidad de líquidos y notar diferencias.
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Su alteración indica Asinergia y la maniobra clásica de explorarla es con la prueba de
extensión del tronco, paciente en posición bípeda se le pide que extienda hacia atrás el
tronco y cabeza, el resultado será una caída por falta de coordinación muscular.
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Hipotonía.- El tono de los músculos disminuye al estado de flacidez, los reflejos se tornan
pendulares como por ejemplo el ROT Rotuliano y por otra parte la Prueba del Rebote de
Holmes-Stewart es positiva, consistente en que al pedirle al sujeto que flexione el
antebrazo sobre el brazo venciendo la resistencia que opone el explorador al aplicar su
mano sobre el antebrazo del examinado y al soltarlo este bruscamente se observa que la
mano del paciente choca contra el hombro, cosa que normalmente no ocurre por la acción
de los músculos antagonistas.
Prueba de la inversión de la mano.- Se le pide al paciente sentado y con brazos
extendidos que realice movimientos de pronación y supinación, notaremos que el
movimiento es exagerado en el lado afectado.
Prueba de la Prensión.- Se le pide al paciente que agarre y luego suelte un vaso, este
abrirá exageradamente la mano.
Prueba de la Percusión.- Se la pide al paciente que realice percusión rápida de una mano
sobre la otra, encontraremos en el lado afectado una irregularidad de la amplitud y el ritmo.
Finalmente nos damos cuenta que al evaluar la coordinación motora incluimos funciones
sinérgicas, taxicas y de diadococinesia, esto significa que la ataxia, asinergia, dismetría y
disdiadococinesia son casi constantes en el paciente cerebeoloso.
Signos frecuentes en pacientes con síndrome cerebeloso: Disartria escandida, Nistagmos,
temblor, micrografía.
La signologia cerebelosa hemisférica es ipsilateral a la lesión y bilateral la del vermis.
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10.- Pruebas Vestibulares.
Indican alteración del laberinto o núcleos vestibulares del tronco cerebral.
La signologia vestibular es clínicamente ipsilateral a la lesión.
Vértigo.- Sensación que el entorno gira sobre uno (subjetivo) o uno gira sobre el entorno
(objetivo) generalmente asociada a sintomatología vegetativa como sudoración, taquicardia
palidez y ansiedad.
Desde el punto de vista topográfico el vértigo es Central y Periférico.
Por otra parte son de corta duración o paroxísticos (segundos a minutos) como el Vértigo
Postural Paroxístico Benigno, de mediana duración (minutos a horas) como la Neuronitis
Vestibular, también de duración prolongada (horas a días) como el Síndrome de Meniere.
Los vértigos periféricos son la gran mayoría asociando mucho desequilibrio y vómitos.
Nistagmos: Signo oculomotor que consiste en oscilaciones motoras involuntarias de los
globos oculares, tiene una fase lenta de base y otra rápida correctiva esta ultima es la que se
observa al examen clínico y es contraria a la lesión. Son horizontales y verticales, en resorte
o pendular, rotatorios horario o antihorario siguiendo las manecillas del reloj, agotables e
inagotables, es evocado al examinar los movimientos oculares externos.
Son fisiológicos (optoquineticos y post-calóricos) y patológicos (Posicional y Espontáneo),
centrales y periféricos.
Los nistagmos periféricos se caracterizan por ser unidireccionales, horizontales,
espontáneos y agotables, cuando asocian vértigo este es muy sintomático con desequilibrio
y vómitos.
Los nistagmos centrales son bireccionales, horizontales o verticales, espontáneos o
posicional y no agotables, cuando asocian vértigo este es bien tolerado y generalmente no
hay vómitos.
Prueba Índice Barany: Paciente sentado indicar con ambos índice, como escopeta, a la
misma altura de índice de explorador, ver respuesta: Desvía un índice es lesión central,
desvía los dos índices es lesión periférica.
Prueba de Romberg.- Paciente con ojos cerrados en posición bípeda y firmes, como
militar, si el paciente cae o lateropulsiones importantes, la maniobra es (+), cuando existen
dudas sensibilizar la prueba ordenando que adelante un pie, luego el otro, o cruzar los
brazos en el tórax y aplicar las piernas en forma del numero 4. Se ve en lesiones
vestibulares y cordonales posteriores, no en cerebelosas puras.
Marcha en Estrella de Babinski.- En una habitación cerrada hacemos caminar al paciente
manteniendo los ojos cerrados, le ordenamos que se desplace y al tocar la pared se devuelva
y siga caminando hasta tocar nuevamente pared, hacerlo por cinco veces, notamos como
resultado que se forma una estrella o brújula con pulsiones o lateraliza hacia el lado
lesionado.
Marcha en Tanden.- Caminar sobre línea recta pie tras pie aplicando los brazos cruzados
sobre el tórax, notamos que el desplazamiento fracasa y tiene tendencia a caer.
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Prueba de Unterberger.- Brazos extendidos hacia delante, ojos cerrados y marchar en el
mismo eje sin desplazarse, encontramos desviación hacia el lado de lesión.
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Signo de Bikele.- Es un equivalente del signo de Kernig para el miembro superior, el
paciente sentado el explorador flexiona el antebrazo sobre el brazo, luego dirige el brazo en
abducción tratando de extender pasivamente el antebrazo, encuentra una marcada
resistencia y genera dolor.
Signo de Binda.- Al flexionar la cabeza dirigiéndola hacia el hombro, se produce elevación
del hombro contralateral.
Signo de Dreyfuss o trípode de Amos.- Paciente acostado al invitarlo a sentarse lo hace
apoyándose en sus manos, glúteos y talones.
Postura en gatillo de fusil.- Es una postura antialgica por hiperestesia de región
isquiopubica, similar a una escopeta, se ha sugerido que es un reflejo de flexión de origen
medular.
Hippus Pupilar Respiratorio.- La pupila se dilata en la inspiración y se contrae durante la
expiración.
Catalepsia ocular.- Es la fijeza de la mirada que adquieren ciertos pacientes con
meningitis.
Reflejo Oculocardiaco.- Consiste en una comprensión digital con los dedos índice y
pulgar sobre los parpados cerrados, durante 30 segundos a una presión que genere dolor
progresivo, previamente se toma el pulso y encontramos normalmente un retardo entre 6 y
10 pulsaciones por minuto, indica Hiperexitabilidad vagal a nivel cardiaco, la prueba es
francamente positiva cuando se retardan más de 10 pulsaciones por minuto.
Prueba de Atropina.- Inicialmente se toma el pulso luego se inyecta 1 mg de atropina por
vía endovenosa o subcutánea, normalmente no se modifica la frecuencia cardiaca o en su
defecto se aumenta la frecuencia hasta 10 por minuto a los 15 – 20 minutos de iniciada la
prueba, es francamente positiva cuando se aumentan sobre 20 pulsaciones por minuto,
indica distintos grados de vagotonía.
Determinación de Hipotensión Ortostatica.- Paciente en decúbito supino por unos 20
minutos se procede a tomar la presión arterial por unas tres ocasiones, luego con paciente
de pie se toma la presión arterial al primero, segundo, cuarto y decimo minuto, se considera
Hipotensión Ortostatica por denervación simpática central en casos de Atrofia
multisistemica o periférica como en el Síndrome de Guilliam Barre, cuando la presión
sistólica cae por unos 20 mmHg o más.
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Sistema Afectado. Disfunción Autonómica. Clínica.
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13.- Marcha.
La marcha es de gran valor semiológico en neurología clínica, aunque que caminamos en
forma automática ponemos en juego una seria de mecanismos neurológicos que son
complejos y están representados por una secuencia y asociación de varias funciones que se
interrelacionan, iguales mecanismos se aplican en la posición bípeda o erguida de pie.
La marcha necesita para su integración:
1.- La asociación armónica de movimientos elementales simultáneos y sinérgicos.
2.- La continuidad de movimientos alternados o diadococinesia, y
3.- Una coordinación de los movimientos, que no se excedan o resulten insuficientes para el
fin propuesto; la eumetria, sinergia y diadococinesia son dirigidos por el cerebelo y
expuestos a modificaciones por el tono muscular.
En consecuencia debemos mencionar que la marcha consta de dos elementos básicos:
a) Una motilidad cinética para los desplazamientos, y
b) Una motilidad estática para asegurar el ajuste perfecto de los músculos y la actitud.
Los sistemas involucrados en este proceso son: La gran vía Piramidal corticoespinal, el
tono muscular, la vía propioceptiva, el cerebelo, el laberinto y la visión.
La secuencia del movimiento esta dada por:
La corteza cerebral frontal a través de la vía Piramidal envía los estímulos clónicos a los
centros efectores y al mismo tiempo a los centros tónicos que aseguran la sinergia del acto
motor, la diadocosinesia y eumetria por la vía Cortico-ponto-cerebelo-rubro-espinal;
iniciados los desplazamientos de la marcha las incitaciones propioceptivas llegan a los
músculos, ligamentos y articulaciones por las vías de la sensibilidad profunda, en cambio
las que trasmite los cambios de postura de la cabeza y el tronco están dadas por el aparato
laberintico y la visión; los movimientos automáticos de desplazamientos y balanceo al
caminar tiene un comando en los núcleos grises centrales.
Entonces ahora entendemos que cualquier trastorno que involucre a estas vías será
suficiente para producir alteraciones en la marcha que muchas veces son poco aparentes y
en otras devastadoras e invalidantes.
A continuación citare las marchas clásicas y características en neurología clínica:
Marcha de Halpern.- Paciente al caminar con los ojos cerrados se desvía al lado opuesto
de la lesión, al caminar hacia atrás se desvía al mismo lado de la lesión. Se da en lesiones
del lóbulo Frontal, conocida también como Síndrome de Versión.
Marcha Apraxica de Bruns.- Camina a tropezones, dando pasos de base amplia, pesados,
calcula mal al apoyar los talones y tienen dificultad para girar. Se da en lesiones del
lóbulo Frontal. Forma parte del Síndrome de Hakin Adams o Hidrocéfalo oculto
del adulto.
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Marcha Apraxica de Gertsman y Schiller.- El paciente se sostiene en pie con dificultad,
le es imposible avanzar, como si estuviera clavado en el suelo, mueve los pies frotándolos
en el piso sin poder avanzar. También se ve en lesiones del lóbulo Frontal.
Astasia Abasia.- Muy similar a la anterior (Apraxia de Gerstman), con la diferencia que si
avanza se cae hacia atrás, a pesar de conservar la motilidad voluntaria en extremidades
inferiores. Se ve con frecuencia en Tumores del lóbulo Frontal.
Marcha de Todd o en Guadaña.- Llamada también helicoidal, el paciente camina con la
pierna enferma extendida, sin flexionar la rodilla y marcando un círculo hacia fuera,
además el brazo del mismo lado se apoya al tronco, en flexión y con puño cerrado.
Es la marcha clásica del paciente con hemiplejia, sobre todo las de localización Capsular.
Marcha Parkinsoniana.- Se inclina hacia delante, con el tronco en flexión, marcha a
pasos cortos, asocia disminución de balanceo de brazos, llamada también Festinante y
usualmente adopta posturas de anteropulsion y retropulsión. Propia del Parkinson.
Marcha Cerebelosa.- Llamada también de Ebrio, camina con base de sustentación
ensanchada, con las piernas abiertas y los brazos en abducción como un balancín, se
desplazan mirando hacia abajo y en lateropulsiones no en línea recta. Característica de
lesiones cerebelosas bilaterales, difusas o vermiana.
Marcha Tabetica.- Muy similar a la anterior con la diferencia que asienta firmemente todo
el pie partiendo por los talones. Por compromiso de los Cordones Posteriores medulares, es
clásica de la Tabes Dorsal o Sifilítica.
Marcha en Estrella o brújula de Babinski.- Junto con la cerebelosa y tabetica son
marchas por alteración en el equilibrio, en particular esta es zigzagueante, son raras las
pulsaciones hacia delante o atrás, se desvía hacia el lado de la lesión, al caminar hacia
adelante y luego hacia atrás en un circuito cerrado, dibuja una estrella. Es característica de
lesiones de la vía vestibular.
Marcha en Stepage.- Conocida también como de Gallo, Equina o trepador, consecuencia
de la paresia o debilidad distal de la extremidad inferior por compromiso del músculo tibial
anterior que acciona la dorsiflexion del pie, el paciente al avanzar levanta exageradamente
la pierna y deja caer de plano el pie sobre el suelo como azotándolo, evitando arrastrar la
punta del pie. Es típica de la Polineuropatia motora.
Marcha de Trendelemburg.- De pato o anadina, al haber compromiso muscular de la
cintura pélvica por afectación del glúteo medio y aductores de la cadera, el paciente al
caminar descansa la pelvis en lado de la pierna que avanza, repitiéndose el mismo
mecanismo en cada paso. Es típica en las Miopatías.
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EXAMEN CLINICO DEL PACIENTE EN COMA
COMA.- Proviene del griego “Koma” que significa Sueño profundo. Es la falta de
respuesta psicológica sin fenómeno de despertar, el individuo presenta los ojos cerrados y
perdida del control esfinteriano.
En este estado existe ausencia del lenguaje, tono muscular y los reflejos están disminuidos
o abolidos, al igual que el reflejo de Amenaza Palpebral y los reflejos del tronco cerebral,
en forma transitoria o definitiva.
Apertura Ocular:
Espontánea: 4
Al estimulo verbal: 3
Al estimulo doloroso: 2
No responde: 1
Respuesta Verbal:
Orientada: 5
Confusa: 4
Palabras inapropiadas: 3
Sonidos incomprensibles: 2
No responde: 1
Respuesta Motora:
Obedece órdenes: 6
Localiza el estimulo doloroso: 5
Retira ante el estimulo doloroso: 4
Respuesta en Flexión (Decorticación): 3
Respuesta en Extensión (Descerebración): 2
No responde: 1
2.- MOTILIDAD.
Levantar los brazos y ver cual cae más rápidamente, en casos de déficit motor.
Realizar la maniobra de P. M. Foix, evaluar respuesta simétrica o asimétrica de
mímica y extremidades.
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Las lesiones cerebrales hemisféricas que producen efecto de masa y afectan al tronco
cerebral por compresión producen Herniación Central la cual produce el Síndrome de
Deterioro Rostrocaudal, el cual consta de 4 etapas:
Etapa Diencefalica.- Disminución de la conciencia hasta el coma, respiración de Cheynes
Stokes, miosis reactiva, piramidalismo bilateral y finalmente posturas de decorticación.
Etapa Mesencefalica – Pontina Superior.- Hiperventilación Neurogena Central,
fluctuaciones térmicas, reflejo fotomotor (-), reflejo corneal (-), movimientos oculares
externos (-), reflejos oculo-vestibulares (-), decorticación evoluciona a descerebración.
Etapa Pontina Inferior y Bulbar Superior.- Respiración Apneustica y toda la clínica de
la etapa anterior.
Etapa Bulbar.- Fase terminal, respiración de Biot, fluctuaciones hemodinámicas,
midriasis paralítica bilateral, paro cardiorrespiratorio y muerte.
Algunos nervios craneales se juntan en una misma vaina meníngea y al salir del cráneo y se
agrupan en dos puntos:
- En la Orbita: La atraviesan los nervios craneanos II, III, IV, V, VI.
- En la Zona Parótida: La atraviesan los nervios craneanos VII, VIII, IX, X, XI, XII.
Síndrome de la Hendidura Esfenoidal.- Consiste en la parálisis oculomotora (3-4-6), mas
la rama Oftálmica del nervio trigémino. Generalmente por tumores o aneurismas., es
llamado también Síndrome de Ronchon-Duvignaud.
Síndrome de la Pared Lateral del Seno Cavernoso.- Llamado también de Charles Foix,
consiste igual al anterior es decir parálisis oculomotora el nervio trigémino completo.
Generalmente causado por tumores, aneurismas, angeítis.
Síndrome de la punta del peñasco de Gradenigo.- Compromiso del nervio trigémino
completo y el VI nervio. Causado por tumores como meningiomas o colesteatomas y
otopatias crónicas.
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Síndrome del conducto auditivo interno.- Consiste en una parálisis facial periférica
asociando una hipoacusia, es decir el VII-VIII nervios craneanos.
Síndrome del Angulo Ponto-cerebeloso.- Compromete los nervios craneanos V-VI-VII y
VIII. Generalmente causado por tumores como meningiomas, cisticercosis.
Síndrome del Agujero Rasgado Anterior.- Compromete los nervios craneanos III-IV-VI
mas la 3 rama del V nervio craneal. Por tumores de la base del cráneo.
Síndrome del Agujero Rasgado Posterior.- Llamado también Yugular de Vernet, por
compromiso de los nervios craneanos IX-X-XI. Es causa de tumores y aneurismas.
Síndrome de Sicard-Collet.- Compromete los nervios craneanos IX-X-XI-XII asocia
además un síndrome de Claude B. Horner.
Síndrome de Avellis.- Compromete los nervios craneanos IX y X.
Síndrome de Schmidt.- Compromete los nervios craneanos IX-X-XI.
Síndrome de Tapia.- Compromete los nervios craneanos X y XII.
Síndrome de Garcin-Guillan.- Compromete casi todos los nervios craneanos en forma
unilateral, causado por procesos granulomatosos o linfomatosos de la base del cráneo.
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SIGNOS CLINICOS DE LUMBOCIATICA
El dolor ciático es producido en el 95% por una hernia discal, el síntoma es referido a la
región glútea, cara posterior del muslo, región poplítea y cara externa de la pierna y dorso
del pie.
Cuando hay compromiso L5 el dolor termina en el primer ortejo.
Cuando hay compromiso S1 el dolor termina en el borde lateral del pie.
La radiculopatia L4 inhibe el reflejo Patelar, en la L5 no se altera el reflejo y en la S1 se
inhibe el reflejo Aquileo.
Los síntomas motores frecuentes:
En L4 debilidad y atrofia del músculo cuádriceps.
En L5 debilidad y atrofia de los músculos extensores de los dedos y pie.
En S1 debilidad y atrofia de los músculos flexores de los dedos y pie.
Marchar en punta de pie con dificultad por dolor, es indicativo de radiculopatia L5.
Marchar en talón con dificultad por dolor, es indicativo de radiculopatia S1.
Signo de Babinski.- Según Wartember sigue siendo el signo fiel de la lesión de la vía
piramidal. Descrito por el neurólogo polaco Joseph Babinski en el año 1896 consiste en
estimular con un objeto romo la planta del pie siguiendo el borde lateral de atrás hacia
delante, obteniéndose una hiperextencion del primer ortejo generalmente acompañadas de
apertura en abanico de los demás dedos.
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Existen varios otros signos con la misma respuesta plantar, son los llamados sucedáneos de
Babinski, cabe mencionar que estos signos no se buscan cuando no está presente el signo
mayor, estos son:
Reflejo Mentoniano.- Aplicar el dedo índice sobre el mentón teniendo la boca entre
abierta, al percutir éste se obtiene inmediatamente cierre de la boca en condiciones
normales, su centro reflexogeno esta comandado por el nervio trigémino en la
protuberancia. En ocasiones se consigue la Danza del Mentón que es el reflejo exaltado y
policinetico.
Reflejo Deltoideo.- Al percutir con martillo el hombro se obtiene aducción del brazo.
Reflejo Pectoral.- Al percutir con martillo la zona pectoral se obtiene aducción del brazo.
Reflejo Mediopubico.- Paciente en decúbito dorsal con extremidades inferiores en
extensión pasiva, percutimos la sínfisis pubiana, encontramos como respuesta aducción de
ambas piernas y pies.
Signos de Rosolito de la mano.- Al percutir directamente con el martillo la palma de la
mano, obtenemos flexión de los dedos.
Signos de Rosolito del pie.- Al percutir directamente con el martillo la planta del pie,
obtenemos flexión de los dedos.
Reflejos de Bethchereau Mendell.- Al percutir el dorso del pie a nivel del hueso cuboides,
se obtiene flexión de los dedos.
La cantidad normal de LCR circulando en el eje cerebroespinal es de 125 a 150 ml, una
producción de 0.35 ml por minuto, 20 ml por hora, 500 ml por día, finalmente una
renovación total en 5 a 7 horas.
La presión normal del LCR en el adulto es 15 mm de Hg (20 cm de H2O), cifras superiores
a 20 mm Hg se considera Hipertensión Endocraneana.
La toma de LCR se realiza habitualmente por punción del fondo del saco dural,
excepcionalmente por punción de los espacios meníngeos en la región suboccipital, este
procedimiento debe ser realizada con las mejores condiciones de asepsia.
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La punción se efectúa con el paciente acostado en decúbito lateral o sentado, con el tronco
bien flexionado como si las rodillas se tocaran el tórax (posición fetal), la aguja debe
introducirse entre las apófisis espinosas del espacio L3-L4, las mismas que se localizan
por palpación y el punto de punción se ubica por debajo de la línea horizontal uniendo el
punto mas elevado de ambas crestas iliacas, la aguja debe seguir una dirección ligeramente
oblicua (25-35°) en dirección hacia la extremidad cefálica.
Aspectos importantes a considerar:
No realizar el examen ante la sospecha de Hipertensión Endocraneana, descartando
clínicamente signos deficitarios focales y edema de papila al fondo de ojo, por esta
situación es recomendable realizar un TAC cerebral sin contraste previamente.
Aplicar Lidocaína 5cc en el lugar de la punción.
El calibre de la aguja de punción debe ser numero 20-21 y no inferior a 18-19, para evitar el
síndrome de Hipotensión Licuoral caracterizado por cefalea intensa incluso vómitos al
adoptar el paciente la posición bípeda o regida.
La extracción de LCR es entre 5 a 10cc, recomendamos: 2cc para citoquimico, 1cc
para cultivo, 1cc para tinción de GRAM, 1cc para Látex y 2 a 3cc para ADA, Tinta
China, VDRL.
Posterior al procedimiento se aconseja mantener al paciente en reposo absoluto en posición
decúbito dorsal o lateral sin almohada por unos cuatro horas aproximadamente.
También es recomendable posterior al procedimiento administrar solución fisiológica
1.000cc a goteo lento.
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BIBLIOGRAFIA.