Hipoglicemia

Enfoque diagnóstico de la hipoglucemia en lactantes y niños.

AutoresDiva D De Leon-Crutchlow, MD, MSCEKatherine Lord, MDEditor de sección:Joseph I

Wolfsdorf, MD, BChSubdirector:Alison G Hoppin, MD

Divulgaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de
revisión por pares está completo.

Revisión de literatura actualizada hasta: septiembre de 2019. | Última actualización de este tema:
29 de agosto de 2019.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos de la hipoglucemia son raros, pero sus consecuencias, especialmente para los niños,
pueden ser graves e incapacitantes. La hipoglucemia puede provocar convulsiones y daño
cerebral, que conducen a retrasos en el desarrollo, discapacidades físicas y de aprendizaje y, en
casos raros, la muerte [ 1,2 ]. Dadas estas graves consecuencias, el diagnóstico oportuno y el
manejo adecuado de los trastornos hipoglucémicos en los niños son cruciales.

El diferencial de los trastornos hipoglucémicos es amplio, y es esencial tener un enfoque

sistemático al evaluar a un niño con hipoglucemia. La gran mayoría de los eventos de
hipoglucemia en bebés y niños con trastornos de hipoglucemia ocurren durante los períodos de
ayuno. Esto permite la categorización de los trastornos de hipoglucemia por sus perfiles
específicos de combustibles metabólicos y hormonas en ayunas [ 3 ]. Por lo tanto, se puede
obtener un diagnóstico rápido y preciso evaluando la respuesta metabólica y hormonal del niño al
ayuno ( algoritmo 1 ).

Aquí se discutirá la homeostasis de la glucosa y el enfoque diagnóstico de la hipoglucemia en

bebés y niños. Otros temas con contenido relacionado incluyen:

●(Ver "Causas de hipoglucemia en bebés y niños" ).

●(Ver "Patogenia, detección y diagnóstico de hipoglucemia neonatal" .)

●(Ver "Manejo y resultado de la hipoglucemia neonatal" .)

●(Ver "Hipoglucemia en niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1" ).

●(Ver "Patogenia, características clínicas y diagnóstico de hipoglucemia hiperinsulinémica

persistente en la infancia" ).

●(Ver "Tratamiento y complicaciones de la hipoglucemia hiperinsulinémica persistente de la

infancia" ).

HOMEOSTASIS DE GLUCOSA EN NIÑOS Y NIÑOS NORMALES

La glucosa es el combustible preferido del cerebro, que solo puede almacenar cantidades triviales
de glucógeno. Para garantizar un suministro adecuado de glucosa al cerebro, el cuerpo debe
adaptarse con éxito al ayuno. Múltiples sistemas regulan la homeostasis de la glucosa y controlan
la transición del estado alimentado al ayuno. Las anormalidades en estos "sistemas de ayuno"
resultan en los trastornos de la hipoglucemia.

En respuesta al ayuno, se producen cambios clave en el sistema endocrino: se suprime la insulina y

aumentan las concentraciones séricas de las hormonas contrarreguladoras ( glucagón , cortisol,
hormona del crecimiento y epinefrina ). Estos cambios hormonales activan los tres "sistemas de
ayuno" metabólicos (glucogenólisis, gluconeogénesis, lipólisis y cetogénesis), que conducen a una
mayor producción de glucosa hepática, una disminución gradual en la utilización de glucosa y un
aumento en la disponibilidad de otros combustibles ( tabla 1 ):

●Inicialmente, el hígado es la fuente principal de glucosa, generada a través de la descomposición

del glucógeno y la producción de glucosa a partir de aminoácidos, glicerol y lactato a través de la
gluconeogénesis.

●Con un ayuno más prolongado, el cuerpo cambia al tejido adiposo como la principal fuente de
combustible [ 4 ]. La lipólisis y la cetogénesis conducen a un aumento de los ácidos grasos libres
(FFA) y los cuerpos cetónicos beta-hidroxibutirato (BOHB) y acetoacetato.

●A medida que disminuye la producción de glucosa y aumentan los niveles de cetonas, el cerebro
cambia gradualmente a cetonas como su principal combustible [ 5 ].
La homeostasis de la glucosa y la respuesta metabólica al ayuno no difieren significativamente
entre los lactantes después de los primeros dos o tres días de vida, niños y adultos. Sin embargo,
los niveles de glucosa disminuyen más rápidamente y la transición a la cetogénesis ocurre antes en
bebés y niños pequeños en comparación con niños mayores y adultos, dado el volumen cerebral
relativamente mayor de los bebés y las mayores tasas de utilización de glucosa. La transición a la
cetogénesis ocurre después del ayuno durante 12 a 18 horas en recién nacidos y lactantes,
mientras que en niños mayores y adultos, esta transición puede tomar hasta 24 a 48 horas de
ayuno [ 6 ].

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Los síntomas de hipoglucemia se pueden dividir en síntomas neurogénicos y neuroglucopénicos:

● Lossíntomas neurogénicos (autónomos) son causados por la respuesta del sistema nervioso
simpático a la hipoglucemia y aparecen cuando la glucosa plasmática es inferior a 55 a 60 mg / dL.
Las manifestaciones son sudoración, temblor, palpitaciones, taquicardia y hambre.

●Los síntomas neuroglucopénicos resultan del suministro insuficiente de glucosa al cerebro, lo que
lleva a una disfunción cerebral. Incluyen letargo, confusión, irritabilidad, pérdida de conciencia y
convulsiones. Los síntomas neuroglucopénicos generalmente ocurren cuando la glucosa en plasma
cae por debajo de 50 mg / dL.

Aunque los síntomas neurogénicos pueden servir como advertencias antes de que ocurra una
hipoglucemia más severa, la exposición repetida a la hipoglucemia puede mitigarlos o eliminarlos.
Esto se conoce como insuficiencia autonómica asociada a la hipoglucemia (HAAF) o
"desconocimiento de la hipoglucemia" y puede dar lugar a que los individuos presenten valores
más bajos de glucosa en plasma y síntomas neuroglucopénicos [ 7 ]. Se ha demostrado que las
características de HAAF ocurren incluso en bebés [ 8 ]. (Ver "Hipoglucemia en niños y adolescentes
con diabetes mellitus tipo 1", sección "Síntomas" ).

●Niños mayores y adultos : la hipoglucemia en estos grupos de edad generalmente demuestra la

tríada de Whipple:

•Síntomas y signos consistentes con hipoglucemia.

•Una baja concentración de glucosa plasmática documentada

•Resolución de los síntomas con normalización de la concentración de glucosa.

●Bebés y niños pequeños : los síntomas en estos grupos de edad son frecuentemente
inespecíficos e incluyen irritabilidad, letargo, mala alimentación, cianosis y temblor o nerviosismo.
Comúnmente, los bebés no manifiestan síntomas de hipoglucemia hasta que presentan una
convulsión hipoglucemiante.

Muchos trastornos de hipoglucemia tienen características clínicas específicas que pueden

proporcionar pistas importantes para su diagnóstico. (Ver "Causas de hipoglucemia en bebés y
niños" .)

INDICACIONES PARA LA EVALUACIÓN

En 2015, la Pediatric Endocrine Society, a través de un comité compuesto por endocrinólogos y

neonatólogos pediátricos, publicó recomendaciones para la evaluación y el tratamiento de la
hipoglucemia en neonatos, lactantes y niños [ 9 ]. Las recomendaciones describen qué neonatos,
lactantes y niños deben ser evaluados para detectar un trastorno hipoglucémico de acuerdo con
su capacidad de comunicar síntomas:

●Para los recién nacidos, evalúe a los sospechosos de tener un alto riesgo de tener un trastorno de
hipoglucemia persistente ( tabla 2 ). La evaluación diagnóstica debe realizarse cuando el bebé
tiene al menos 48 horas de edad.

●Para bebés y niños más pequeños que no pueden comunicar los síntomas de manera confiable,
evalúe aquellos cuyas concentraciones de glucosa en plasma sean <60 mg / dL (3.3 mmol / L),
según lo documentado por un ensayo de calidad de laboratorio (una prueba de punto de atención
es insuficiente).

●Para los niños que pueden comunicar sus síntomas, evalúe a aquellos que demuestren la tríada
de Whipple (síntomas consistentes con hipoglucemia, baja concentración de glucosa en plasma y
resolución de síntomas con normalización de glucosa en plasma). (Ver 'Características clínicas' más
arriba).

DIAGNÓSTICO DE HIPOGLUCEMIA
La hipoglucemia se define como una concentración de glucosa en plasma lo suficientemente baja
como para causar signos y síntomas de disfunción cerebral (neuroglucopenia). Debido a que la
respuesta a la hipoglucemia ocurre en un rango de concentraciones de glucosa en plasma y los
signos de hipoglucemia no son identificables de manera confiable, especialmente en niños
pequeños, y varían entre individuos, la hipoglucemia no puede definirse como una concentración
de glucosa en plasma única. Sin embargo, a continuación se presenta un umbral para obtener
datos de diagnóstico y un objetivo de umbral terapéutico:

●Glucosa plasmática normal : después de la primera semana de vida, el rango normal para la
glucosa plasmática es de 70 a 100 mg / dL (3.9 a 5.6 mmol / L). Los recién nacidos normales
experimentan un período de hipoglucemia "de transición" durante las primeras 48 a 72 horas de
vida. Dentro de una o dos horas después del nacimiento, sus concentraciones de glucosa en
plasma disminuyen a 55 a 60 mg / dL (3.1 a 3.3 mmol / L) y luego durante los próximos dos o tres
días, aumentan al mismo rango que los bebés, niños y adultos. [ 10,11 ].

●Umbral de diagnóstico : el umbral para obtener datos de diagnóstico (a menudo denominado

"muestra crítica") y para confirmar un diagnóstico de hipoglucemia es <50 mg / dL (2.8 mmol / L),
según lo documentado por un ensayo de calidad de laboratorio. Este umbral es suficientemente
bajo para evitar resultados falsos positivos, pero es poco probable que cause secuelas
neurológicas duraderas.

●Objetivo del tratamiento : para proporcionar un margen de seguridad, el objetivo del

tratamiento para los niños con trastornos hipoglucémicos es mantener una glucosa en plasma> 70
mg / dL (3.9 mmol / L). (Ver 'Tratamiento' a continuación).

GESTIÓN INMEDIATA

El manejo inmediato de un niño con hipoglucemia implica la normalización rápida de la

concentración de glucosa en plasma a través de carbohidratos orales y / o glucosa parenteral. Si el
estado mental del niño es apropiado y se puede obtener una muestra de sangre rápidamente, se
pueden recopilar datos de diagnóstico antes de la invención terapéutica.

Muestras críticas

●Sangre : cuando se sospecha hipoglucemia según los síntomas y las pruebas de glucosa en el
punto de atención, la afección debe confirmarse mediante glucosa en plasma venosa. Además, se
debe obtener una muestra para medir los principales combustibles metabólicos y las hormonas
contrarreguladoras cuando la glucosa en plasma es <50 mg / dL (2.8 mmol / L) porque este es el
paso crucial para establecer una etiología específica. Si se sospecha la ingestión de sulfonilurea, se
deben enviar estudios de toxicología específicos. (Ver 'Muestras críticas' a continuación).

●Orina : la primera orina evacuada durante o inmediatamente después del evento hipoglucémico
debe recolectarse y analizarse para detectar cetonas (si no se pueden medir las cetonas en sangre)
y ácidos orgánicos en orina.

Tratamiento

Terapia de glucosa

●Paciente consciente : si el niño está consciente y coopera, se deben administrar por vía oral 15 g
(o 0.2 g / kg para bebés) de carbohidratos de acción rápida. Esta cantidad puede ser suministrada
por 4 onzas de jugo, un tubo de gel de glucosa o cuatro tabletas de glucosa. Se recomienda
obtener acceso intravenoso en caso de que la glucosa del niño no responda a la intervención oral.

●Paciente con conciencia alterada : si el niño está inconsciente o no se considera seguro tomar
carbohidratos orales, se debe administrar dextrosa intravenosa:

•Bolo inicial : se deben administrar 2 ml / kg de dextrosa al 10% (0,2 g de dextrosa / kg de peso

corporal). Si la glucosa no aumenta después de 15 a 20 minutos, se debe administrar un bolo
repetido. No se recomiendan concentraciones más altas de dextrosa como bolo inicial, ya que con
frecuencia resultan en hiperglucemia con un aumento de insulina posterior, lo que desencadena
una mayor hipoglucemia.

•Infusión de dextrosa : después del bolo inicial, se debe iniciar una infusión de dextrosa para
prevenir la hipoglucemia recurrente. Los bebés deben comenzar con una velocidad de infusión de
glucosa (GIR) de 5 a 6 mg / kg / minuto (típicamente, dextrosa 10% a la velocidad de
mantenimiento). Los niños mayores tienen menores requerimientos de glucosa y se les puede
colocar inicialmente una GIR de 2 a 3 mg / kg / minuto (típicamente, dextrosa 5% a la tasa de
mantenimiento). La GIR debe aumentarse en 0.5 a 1 mg / kg / minuto si el paciente continúa
teniendo glucosas plasmáticas <70 mg / dL.

GIR = (porcentaje de dextrosa × velocidad de infusión [ml / h]) ÷ (6 × peso [kg])

Glucagón : si se altera el estado mental del niño y no se puede obtener acceso intravenoso, se
puede usar glucagón para aumentar de manera aguda la glucosa en plasma. La dosis recomendada
es de 1 mg por vía intramuscular (independientemente del peso corporal).

El glucagón solo es efectivo para pacientes con sospecha de hipoglucemia mediada por insulina.
Esto incluye a niños con hiperinsulinismo, administración subrepticia de insulina o ingestión de
sulfonilurea [ 12 ]. El glucagón no es efectivo en otras formas de hipoglucemia.

Monitoreo : la glucosa en plasma se debe monitorear cada 15 a 20 minutos hasta que sea> 70 mg
/ dL (3.9 mmol / L). A partir de entonces, se puede verificar cada hora para garantizar la
estabilidad, y luego las revisiones posteriores se pueden espaciar cada tres o cuatro horas.

EVALUACIÓN POR LA CAUSA DE LA HIPOGLUCEMIA

Resumen de las causas de hipoglucemia

Los trastornos de la hipoglucemia pueden clasificarse por sus perfiles metabólicos y hormonales
en respuesta al ayuno (ver "Homeostasis de glucosa en lactantes y niños normales" más arriba).
Esto da como resultado cuatro amplias categorías de trastornos ( algoritmo 1 ):

●Trastornos mediados por insulina.

●Trastornos de oxidación de ácidos grasos.

●hipoglucemia cetótica

●Trastornos de la gluconeogénesis.

Las causas específicas dentro de cada una de estas categorías se resumen en la tabla ( tabla 3 ) y se
detallan en una revisión de tema separada. (Ver "Causas de hipoglucemia en bebés y niños" .)
Historial : el historial de un niño con hipoglucemia debe incluir la exploración del historial médico
pasado (incluido el historial perinatal), los detalles del evento agudo, así como los episodios
anteriores y los antecedentes familiares.

●Edad en la presentación : aunque existe una superposición considerable, la edad en la

presentación sugiere categorías de diagnóstico:

•Período neonatal e infancia temprana: hiperinsulinismo, trastornos de la gluconeogénesis, la

mayoría de los errores innatos del metabolismo y panhipopituitarismo.

•Primeros dos años de vida: trastornos del almacenamiento de glucógeno, deficiencias de la

hormona del crecimiento o del cortisol.

•Niños pequeños y niños pequeños: ingestión, hipoglucemia cetótica, trastornos por

almacenamiento de glucógeno.

•Niños y adolescentes en edad escolar - Insulinoma, hipoglucemia facticia, otras ingestas

●Síntomas : aunque los lactantes y los niños pequeños con hipoglucemia son frecuentemente
asintomáticos, es importante consultar sobre cualquier síntoma de hipoglucemia antes del evento
agudo. (Ver 'Características clínicas' más arriba).

●Desencadenantes : los detalles del evento agudo deben incluir el historial de alimentación, la
enfermedad concurrente y la exposición a medicamentos. Esta información ayuda a reducir el
diagnóstico diferencial de posibles causas.

•Duración del ayuno : se deben obtener detalles sobre cuánto tiempo el niño ayunó antes del
evento agudo, así como también cuánto tiempo ayuna el niño de manera rutinaria. Una corta
duración del ayuno (varias horas) antes del inicio de los síntomas sugiere hiperinsulinismo o
trastorno de almacenamiento de glucógeno tipo I o III. Una mayor duración del ayuno (durante la
noche) sugiere un trastorno de almacenamiento de glucógeno diferente (tipos 0, VI o IX), una
deficiencia hormonal, un trastorno de gluconeogénesis o hipoglucemia cetótica idiopática.

•Alimentos específicos : determine si los alimentos y nutrientes específicos pueden haber

desencadenado los episodios de hipoglucemia.
-Los síntomas después de la ingestión de productos lácteos o fructosa pueden indicar galactosemia
o intolerancia hereditaria a la fructosa, respectivamente.

- Lafruta verde lichi o ackee (un alimento básico en las dietas jamaicanas) causa vómitos severos e
hipoglucemia.

•Enfermedad concurrente : en niños con trastornos hipoglucemiantes no reconocidos, los

episodios a menudo se desencadenan por enfermedades que interrumpen la alimentación normal.
Por lo tanto, una evaluación adicional está indicada para un niño que presenta hipoglucemia
durante una enfermedad no crítica e intercurrente [ 13 ]. La percepción errónea de que la
hipoglucemia es un resultado común y normal de las enfermedades infantiles de rutina provoca
demoras en el diagnóstico y un mayor riesgo de daño neurológico. Para los pacientes con
enfermedades críticas, como insuficiencia hepática aguda y sepsis, la hipoglucemia es a menudo
una consecuencia directa de la enfermedad en lugar de evidencia de un trastorno hipoglucémico
subyacente.

•Ingestión : el médico debe preguntar sobre la posible exposición a sustancias que causan
hipoglucemia, como los agentes hipoglucemiantes orales (sulfonilureas o meglitinidas), etanol o
betabloqueantes.

●Historial médico pasado

•Historial perinatal : un historial perinatal completo es crucial y debe incluir el peso al nacer, la
edad gestacional y si el niño tuvo hipoglucemia al nacer o en el período neonatal, incluido qué tipo
de tratamiento fue necesario. Una historia de haber nacido grande para la edad gestacional
sugiere hiperinsulinismo congénito o síndrome de Beckwith-Wiedemann. La restricción del
crecimiento intrauterino o el nacimiento pequeño para la edad gestacional puede dar lugar a la
forma de hiperinsulinismo inducido por el estrés perinatal [ 14 ].

Se deben revisar los resultados de las pruebas de detección de recién nacidos. Consideraciones
importantes incluyen trastornos de oxidación de ácidos grasos y galactosemia, en los cuales la
hipoglucemia es una manifestación primaria; Estos se incluyen en la mayoría de los programas de
detección en los Estados Unidos. La hipoglucemia también puede ser una característica asociada
en algunos otros errores innatos del metabolismo, como defectos en el metabolismo de los
aminoácidos. (Ver "Evaluación del recién nacido", sección sobre "Implementación de la
evaluación" .)
•Eventos previos : es importante explorar el historial médico anterior del niño y revisar los
registros médicos disponibles para determinar si el niño tuvo otros episodios que sugieran
hipoglucemia que podrían haberse pasado por alto o diagnosticados como otra afección (p. Ej.,
Trastorno convulsivo).

●Antecedentes familiares: los miembros de la familia con antecedentes de hipoglucemia o una

forma monogénica de diabetes sugieren la posibilidad de un trastorno hiperinsulinémico familiar.
Un historial familiar de síndrome de Reye, muertes infantiles inexplicables o episodios de
hipoglucemia inexplicables sugieren un error innato del metabolismo, particularmente un defecto
de oxidación de ácidos grasos. El clínico debe preguntar específicamente si otros miembros de la
familia han sido diagnosticados con algún error innato del metabolismo (o "trastorno
metabólico").

●Examen físico : un examen completo puede proporcionar pistas diagnósticas importantes.

•Antropometría: el peso y la longitud o la altura del niño deben medirse y trazarse en una tabla de
crecimiento apropiada, y debe evaluarse la trayectoria de crecimiento del niño. La baja estatura o
el crecimiento lineal deficiente pueden indicar deficiencia de la hormona del crecimiento o un
trastorno de almacenamiento de glucógeno. La estatura alta se asocia con un síndrome de
sobrecrecimiento, como el síndrome de Beckwith-Wiedemann o el síndrome de Sotos. El aumento
de peso deficiente sugiere una enfermedad de almacenamiento de glucógeno o un trastorno de la
gluconeogénesis. El aumento de peso deficiente también puede ser causado por hipopituitarismo
y deficiencia de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) o insuficiencia suprarrenal primaria. Los
niños con bajo peso para la edad también pueden estar en riesgo de hipoglucemia cetótica.

• Losdefectos de la línea media (p. Ej., Un solo incisivo central, hipoplasia del nervio óptico, labio
leporino o paladar hendido, hernia umbilical) y microphallus o testículos no descendidos en niños
pueden indicar hipopituitarismo y / o deficiencia de la hormona del crecimiento.

• Lahepatomegalia es una característica común de los trastornos por almacenamiento de

glucógeno.

• Lamacroglosia, los defectos de la pared abdominal o la hemihipertrofia pueden indicar el

síndrome de Beckwith-Wiedemann [ 15 ].
• Lahiperventilación puede ser una pista para la acidosis metabólica de un error innato del
metabolismo o ingestión.

•La hiperpigmentación sugiere insuficiencia suprarrenal primaria.

Evaluación diagnóstica : la historia y el examen físico se utilizan para desarrollar sospechas

clínicas, y la evaluación se adapta en consecuencia. Como ejemplos, las características clínicas que
sugieran una ingestión accidental o tóxica o un error innato específico del metabolismo deberían
provocar pruebas específicas para el trastorno sospechado.

Muestras críticas : la evaluación para la mayoría de los niños que presentan hipoglucemia
requerirá obtener una "muestra crítica" de sangre y orina en el momento de la hipoglucemia para
medir los combustibles metabólicos y las hormonas contrarreguladoras. Estas muestras críticas
deben obtenerse en el momento de la hipoglucemia (glucosa plasmática <50 mg / dL), ya sea
durante el episodio agudo inicial o durante un diagnóstico rápido supervisado.

●Sangre : la muestra de sangre crítica debe analizarse para:

•glucosa en plasma

•Beta-hidroxibutirato (BOHB)

•Panel metabólico completo

•Insulina

•péptido C

•Ácidos grasos libres (FFA)

•lactato
•amoníaco

•cortisol

•hormona del crecimiento

•Perfil de acil-carnitina

•Carnitinas libres y totales

●Orina : la muestra de orina crítica debe obtenerse al mismo tiempo y analizarse para detectar
ácidos orgánicos. La muestra también debe analizarse para detectar cetonas si no se dispone de
análisis de sangre de BOHB.

Diagnóstico rápido : si no se obtiene una muestra crítica durante un episodio espontáneo de

hipoglucemia, se debe realizar una prueba de ayuno para determinar la causa de la hipoglucemia [
16 ].

Por seguridad, debe excluirse la posibilidad de un trastorno de oxidación de ácidos grasos antes de
realizar el diagnóstico rápido, midiendo las concentraciones plasmáticas de carnitina y acil-
carnitina y confirmando que son normales antes de continuar con el ayuno. Los pacientes con
trastornos de oxidación de ácidos grasos pueden desarrollar complicaciones potencialmente
mortales con el ayuno prolongado. (Ver "Causas de hipoglucemia en bebés y niños", sección sobre
"Trastornos de oxidación de ácidos grasos" .)

Un ayuno de diagnóstico solo debe realizarse en un entorno hospitalario con una estrecha
supervisión y una preparación adecuada. Esta preparación incluye una revisión minuciosa del
protocolo de ayuno por parte del personal clínico y de enfermería y la colocación de un catéter
intravenoso para la extracción de sangre para obtener la muestra crítica.

●Inicio de la prueba: el ayuno generalmente comienza después de la cena, la merienda o la

comida nocturna.
●Monitoreo: obtenga glucosa junto a la cama y BOHB cada tres horas mientras la glucosa es> 70
mg / dL (3.9 mmol / L), cada hora cuando la glucosa es de 60 a 70 mg / dL (3.3 a 3.9 mmol / L), y
cada 30 minutos cuando la glucosa es de 50 a 60 mg / dL (2.8 a 3.3 mmol / L).

●Punto final de la prueba: la prueba debe finalizar cuando se cumple alguna de las siguientes
condiciones:

•La glucosa plasmática es <50 mg / dL (2.8 mmol / L), la concentración plasmática de cabecera
BOHB es> 2.5 mmol / L, o

•Se ha alcanzado una duración específica (18 horas si es <1 mes, 24 horas si es de 1 a 12 meses, 36
horas si es> 1 año, 48 horas para adolescentes), o

•El niño desarrolla síntomas de neuroglucopenia.

Cuando se cumpla alguna de estas condiciones, obtenga la muestra crítica, realice una prueba de
estimulación con glucagón , como se describe a continuación, y finalice el ayuno.

●Prueba de estimulación con glucagón : la respuesta glucémica al glucagón proporciona un índice

de reservas de glucógeno hepático. Una respuesta glucémica de ≥30 mg / dL es inapropiada, indica
reservas excesivas de glucógeno y proporciona evidencia indirecta de hiperinsulinismo o exceso de
insulina [ 17 ].

Esta prueba se realiza cuando la glucosa es <50 mg / dL (2.8 mmol / L). Luego, se administra 1 mg
de glucagón por vía intravenosa o subcutánea, y luego se controla la glucosa en plasma cada 10
minutos durante un máximo de 40 minutos.

•si la glucosa en plasma aumenta en un incremento de <20 mg / dl (1.1 mmol / L) durante los
primeros 20 minutos siguientes glucagón administración, la prueba deben ser terminados y se
alimenta al niño.

•Si la glucosa en plasma aumenta en ≥30 mg / dL (1.7 mmol / L) dentro de los 40 minutos
posteriores a la administración de glucagón , esto se considera una respuesta glucémica
inapropiada y es consistente con un trastorno hipoglucémico mediado por insulina.
•Si la glucosa plasmática aumenta en <30 mg / dL dentro de los 40 minutos posteriores a la
administración de glucagón , es improbable un trastorno hipoglucemiante mediado por insulina.

Interpretación de los resultados : los resultados de la muestra crítica obtenida durante un

episodio de hipoglucemia (ya sea en el momento de la presentación inicial o durante una prueba
de diagnóstico de ayuno) y la prueba de estimulación con glucagón se utilizan para identificar el
tipo de trastorno de hipoglucemia.

Los trastornos de la hipoglucemia pueden clasificarse por los niveles de los combustibles
metabólicos (lactato, cetonas, FFA) obtenidos en el momento de la hipoglucemia ( algoritmo 1 ).
Otros resultados de la muestra crítica refinan aún más el diagnóstico y / o las pruebas adicionales
directas.

Cetonas de bajo y ácidos grasos libres bajo - cetonas bajos (BOHB) y baja FFAs sugieren una
mediada por la insulina trastorno de hipoglucemia . Estos trastornos también se caracterizan por
una respuesta glucémica positiva al glucagón y sin acidosis (es decir, el bicarbonato es ≥18 mmol /
L).

Trastornos hipoglucémicos mediados por insulina: el diagnóstico de los trastornos hipoglucémicos

mediados por insulina, de los cuales el hiperinsulinismo congénito es el más común, requiere
demostrar evidencia de exceso de insulina:

●Nivel de insulina detectable en el momento de la hipoglucemia: cuando la glucosa en plasma es

<50 mg / dL (2.8 mmol / L), cualquier cantidad detectable de insulina es anormal. Sin embargo,
dadas las limitaciones y la sensibilidad variable de los ensayos de insulina, no es necesario un nivel
de insulina detectable para hacer el diagnóstico de hiperinsulinismo [ 18 ]. Por el contrario, un
nivel de insulina indetectable no descarta el hiperinsulinismo. La sensibilidad y la especificidad de
una insulina plasmática detectable en el momento de la hipoglucemia son 82,2 y 100 por ciento,
respectivamente [ 19] Del mismo modo, una concentración de péptido C ≥ 0,5 ng / ml es evidencia
de que la secreción de insulina no se suprime adecuadamente en respuesta a la disminución de las
concentraciones de glucosa. La sensibilidad y la especificidad de una concentración plasmática de
péptido C de ≥0.5 ng / mL son 88.5 y 100 por ciento, respectivamente [ 19 ].

●Niveles suprimidos de BOHB y FFA: la insulina suprime la lipólisis y la cetogénesis, lo que resulta
en niveles inapropiadamente bajos de BOHB y FFA en el momento de la hipoglucemia. Los niveles
de BOHB <1.8 mmol / L y FFA <1.7 mmol / L son consistentes con el exceso de insulina. Una
concentración de BOHB suprimida de <1.8 mmol / L tiene una sensibilidad y especificidad del 100
por ciento [ 19 ]. Una concentración plasmática de FFA suprimida de <1.7 mmol / L tiene una
sensibilidad y especificidad de 87 y 100 por ciento, respectivamente [ 19 ].

●Respuesta glucémica al glucagón : un aumento en la glucosa de más de 30 mg / dL después de la

administración de glucagón es consistente con la hiperinsulinemia porque refleja una acción
excesiva de insulina en el hígado. La insulina suprime la glucogenólisis hepática, lo que conduce a
reservas inadecuadamente altas de glucógeno en el hígado en el momento de la hipoglucemia. La
sensibilidad y la especificidad de una respuesta glucémica ≥30 mg / dL al glucagón son 89 y 100
por ciento, respectivamente [ 19 ].

Los trastornos hipoglucémicos mediados por insulina se enumeran en la tabla ( tabla 3 ). El nivel
de insulina y los niveles de péptido C pueden ayudar a distinguir algunas de estas causas:

●Nivel de insulina detectable con péptido C indetectable: esta combinación sugiere la

administración de insulina exógena (p. Ej., Debido a la administración subrepticia de insulina en el
caso de abuso médico infantil). Sin embargo, un nivel de insulina indetectable no excluye esta
posibilidad, porque no todos los análisis de laboratorio detectan los análogos de insulina; Puede
ser necesario un ensayo especial para detectar ciertos análogos de insulina [ 20 ].

●Niveles detectables de insulina y péptido C: esta combinación de hallazgos es consistente con

hiperinsulinismo, ingestión de sulfonilurea (accidental o deliberada) o insulinoma. En muchos
casos, estas causas se pueden distinguir por la edad del paciente y otras características históricas.
Si se sospecha la ingestión de sulfonilurea, se deben enviar estudios de toxicología por separado,
incluido un examen específico de sulfonilureas, lo antes posible.

(Ver "Causas de hipoglucemia en bebés y niños", sección sobre "Trastornos mediados por insulina"
).

Cetonas bajas y ácidos grasos libres elevados : los trastornos de oxidación de ácidos grasos se
caracterizan por cetonas suprimidas con FFA elevados, sin acidosis ( algoritmo 1 ) [ 21 ]. El perfil de
acil-carnitina en plasma ayuda a identificar el tipo específico de trastorno. (Consulte "Descripción
general de los trastornos de oxidación de ácidos grasos" y " Trastornos específicos de oxidación de
ácidos grasos" .)
Cetonas elevadas con acidemia : las cetonas elevadas y la acidemia (bicarbonato <18 mmol / L)
indican un trastorno hipoglucemiante cetótico ( tabla 3 ), que puede ser causado por varios
mecanismos distintos:

●Trastornos del metabolismo del glucógeno: las enfermedades de almacenamiento de glucógeno

hepático (tipos 0, III, VI y IX) se caracterizan por hipoglucemia cetótica (BOHB> 2.5 mmol / L en el
momento de la hipoglucemia), hiperlipidemia y pruebas de función hepática elevadas [ 22 ] Los
pacientes con enfermedad de almacenamiento de glucógeno tipo III también tendrán niveles
elevados de creatina quinasa debido a la participación de las reservas de glucógeno muscular en
este trastorno, así como a la hiperlipidemia.

●Deficiencias hormonales: después del período neonatal, los pacientes con deficiencias de cortisol
y hormona del crecimiento presentan hipoglucemia cetótica. Sin embargo, en el neonato, las
deficiencias hormonales o el hipopituitarismo tendrán resultados de laboratorio idénticos a los
encontrados en el hiperinsulinismo (BOHB y FFA suprimidos, respuesta glucémica al glucagón ).
Los niveles bajos de cortisol y hormona de crecimiento en la muestra crítica no son suficientes
para diagnosticar insuficiencia suprarrenal o deficiencia de hormona de crecimiento [ 23].] Si la
muestra crítica tiene concentraciones bajas de cortisol u hormona de crecimiento, se deben
obtener las pruebas de estimulación apropiadas para confirmar un diagnóstico de deficiencia
hormonal antes de iniciar el tratamiento. También se debe obtener una resonancia magnética
cerebral (IRM) si se hace el diagnóstico de deficiencia de la hormona del crecimiento o
hipopituitarismo.

●Hipoglucemia cetótica idiopática: este trastorno generalmente se observa en niños pequeños

que presentan una tolerancia al ayuno acortada y una cetosis marcada (BOHB> 2.5 mmol / L). Este
es un diagnóstico de exclusión; Se deben descartar otras causas de hipoglucemia cetótica,
incluidos los trastornos del metabolismo del glucógeno (enfermedades de almacenamiento de
glucógeno) y las deficiencias de la hormona pituitaria.

●Defectos de utilización de cetonas: se pueden observar cetonas marcadamente elevadas con

hipoglucemia leve en pacientes con defectos de utilización de cetonas. A diferencia de otras
afecciones que se presentan con un patrón de hipoglucemia cetótica, en los defectos de utilización
de cetonas, la hiperketonemia no se resuelve rápidamente después de una alimentación. Estos
trastornos son poco frecuentes y dan como resultado niveles elevados de BOHB tanto en ayunas
como alimentados. Incluyen succinil-CoA: deficiencia de 3-cetoácido CoA transferasa (SCOT) ( MIM
# 245050 ), aciduria alfa-metilacetoacética ( MIM # 203750 ) y deficiencia de transportador de
monocarboxilato 1 (MCT1) ( MIM # 616095 ).
(Ver "Causas de hipoglucemia en lactantes y niños", sección "Trastornos de hipoglucemia cetótica"
).

Lactato elevado con acidemia : los niveles elevados de lactato con acidemia durante un episodio
de hipoglucemia sugieren un trastorno de la gluconeogénesis . Estos hallazgos deberían provocar
pruebas adicionales para el trastorno específico, como la deficiencia de glucosa-6-fosfatasa
(enfermedad de almacenamiento de glucógeno tipo I) [ 24 ]. Los pacientes con estos trastornos
tendrán elevaciones en sus enzimas hepáticas, así como mayores niveles de triglicéridos y ácido
úrico. Además, la administración de glucagón después de una comida produce un aumento de los
niveles de lactato sin un cambio significativo en la concentración de glucosa en plasma. (Ver
"Causas de hipoglucemia en bebés y niños", sección "Trastornos de la gluconeogénesis" ).

Pruebas adicionales : una vez que se identifica la categoría general del trastorno, se pueden
realizar más pruebas de diagnóstico para identificar el trastorno específico. Se diagnostica una
variedad de trastornos con pruebas genéticas (por ejemplo, hiperinsulinismo congénito, defectos
en la gluconeogénesis o glucogenólisis, trastornos de oxidación de ácidos grasos). Más información
sobre la identificación del trastorno específico dentro de cada categoría está disponible en
revisiones de temas separadas. (Ver "Causas de hipoglucemia en bebés y niños" .)

Si el diagnóstico y la terapia adecuada no pueden determinarse fácilmente, el niño debe ser

transferido a un centro con experiencia en el diagnóstico de trastornos hipoglucémicos. En estos
casos, se puede considerar la secuenciación del exoma completo para identificar trastornos
nuevos y previamente no reconocidos.

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la
sociedad: Hipoglucemia en bebés y niños" y "Enlaces de la guía de la sociedad: Hipoglucemia en el
neonato" ).

RESUMEN

La hipoglucemia en bebés y niños requiere un reconocimiento y tratamiento rápidos para prevenir

secuelas neurológicas permanentes.

●Los síntomas y signos de hipoglucemia incluyen sudoración, temblor, palpitaciones, palidez,

taquicardia, debilidad y hambre (síntomas neurogénicos), así como letargo, confusión,
irritabilidad, pérdida de conciencia y convulsiones (síntomas neuroglucopénicos). Los niños
mayores y los adultos demuestran la tríada de Whipple (síntomas consistentes con hipoglucemia,
glucosa plasmática baja y resolución de los síntomas con normalización de la glucosa plasmática).
Sin embargo, los síntomas en bebés y niños pequeños son frecuentemente inespecíficos e incluyen
irritabilidad, letargo, mala alimentación, cianosis y temblor. Los bebés a menudo no manifiestan
síntomas de hipoglucemia hasta que presentan una convulsión hipoglucemiante. (Ver
'Características clínicas' más arriba).

●La hipoglucemia se define clínicamente como una concentración de glucosa en plasma lo

suficientemente baja como para causar signos y síntomas de disfunción cerebral
(neuroglucopenia). El umbral para confirmar un diagnóstico de hipoglucemia y para obtener una
muestra de diagnóstico es <50 mg / dL (2.8 mmol / L), según lo documentado por un ensayo de
calidad de laboratorio. (Ver 'Diagnóstico de hipoglucemia' más arriba).

●Los pacientes con hipoglucemia confirmada o sospechada deben tratarse de inmediato mediante
la administración de glucosa. Se debe tomar una muestra de sangre para las pruebas de
diagnóstico antes de administrar la glucosa, siempre que no demore el tratamiento. (Ver 'Terapia
de glucosa' más arriba).

•Si el paciente está completamente consciente y puede beber y tragar de manera segura, se debe
administrar por vía oral un carbohidrato de absorción rápida (jugo, tabletas de glucosa, gel de
glucosa). Si la hipoglucemia no mejora en 10 a 15 minutos, se debe administrar glucosa parenteral.

•Si el niño está inconsciente o no se considera seguro tomar carbohidratos orales, se debe
administrar dextrosa intravenosa. Se debe administrar un bolo inicial de 2 ml / kg de dextrosa al
10% (es decir, 0,2 g de dextrosa / kg de peso corporal). Después del bolo inicial, se debe iniciar una
infusión de dextrosa para prevenir la hipoglucemia recurrente.

● Laevaluación de la hipoglucemia requiere la obtención de una "muestra crítica", que es una

medición de las hormonas y los combustibles implicados en el metabolismo de la glucosa en el
momento de la hipoglucemia (una glucosa en plasma <50 mg / dL). Esta muestra puede obtenerse
durante el episodio agudo inicial, si el estado mental del niño es normal o durante un diagnóstico
rápido supervisado. (Ver 'Evaluación de diagnóstico' más arriba).

●Los resultados de la muestra crítica obtenida durante un episodio de hipoglucemia (ya sea en el
momento de la presentación inicial o durante una prueba de diagnóstico de ayuno) y la prueba de
estimulación con glucagón se utilizan para identificar el tipo de trastorno de hipoglucemia ( tabla 3
). Los trastornos de la hipoglucemia se pueden clasificar por los niveles de los combustibles
metabólicos (lactato, cetonas, ácidos grasos libres [FFA]) obtenidos en el momento de la
hipoglucemia ( algoritmo 1 ). Otros resultados de la muestra crítica refinan aún más el diagnóstico
y / o las pruebas adicionales directas. (Ver 'Interpretación de resultados' más arriba).

AGRADECIMIENTOS

El personal editorial de UpToDate quisiera agradecer a Agneta Sunehag, MD, PhD, y Morey W
Haymond, MD, quienes contribuyeron a una versión anterior de esta revisión del tema.

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .