4/6/2016

FARMACOLOGIE

MEDICAŢIA
MEDICAŢIA
SISTEMULUI
CARDIOVASCULAR
• Cardiotonice
• Antiartimice
• Hipolipemiante

CARDIOTONICE

1
 4/6/2016

• Cardiotonicele (tonice cardiace) sunt

medicamente
di t care cresc forța
f ț ded
contracție a cordului.

• Sunt indicate la pacienți cu insuficiența

cardiaca (boala în care forța de
contracție a cordului este scazuta).

CLASIFICARE TONICE CARDIACE

 Glicozizi cardiotonici:
cardiotonici:
• glicozizi cardiotonici cu acțiune rapida si de medie durata: Digoxin
• glicozizi cardiotonici cu acțiune lenta si de lunga durata: Digitoxina

 Stimulanț
Stimulanți ai receptorilor β -adrenergici:
• agonisti α,β-adrenergici: Dopamina
• agonisti semiselectivi β1, β2-adrenergici: Isoproterenol
• agonisti selectivi β1-adrenergici: Dobutamina

 Glucagon
 Inhibitori
I hibit i de
d fosfodiesteraze
f f di t
fosfodiesteraze:
• neselectivi: Teofilina, Aminofilina, Cafeina
• selectivi: Biperidine - Amrinona
Amrinona,, Milrinona,
Milrinona, Enoximona,
Enoximona,
Vesnarinona.
Vesnarinona
 Droguri sensibilizante la Ca: levosimendan

2
 4/6/2016

Glicozizi cardiotonici
• frunzele de Digitalis purpurea
(Degeţelul roşu) şi Digitalis lanata
(Degeţelul lânos) (Europa,
(Europa Asia)

• de oleandru galben (Thevetia

peruviana)

• de lăcrămioare

• din seminţele de Strophantus kombé

şi Strophantus gratus (Africa)

Glicozizi cardiotonici
O

CH 3
12 17 O
11 13 16

CH 3 14 15 lactona
1 9
2 10 8 OH

OZA OH 3 5 7
4 6

nucleu steroidic

zahar aglicon

• aglicon (genină) = nc
nc.. steroidic + lactonă → efecte FD
• oză (1-4 molecule de zahăr)→
zahăr)→ efecte FC

3
 4/6/2016

Mecanism de acțiune:

 inhibarea Na+/K+ Na+/K+--ATP ATP--azei membranare (se leagă de situsul

specific al subunităţii α de pe faţa extracelulară), ceea ce determina ↑

concentrației de Ca2+ 2 liber în citoplasma (în celule

miocardice, neuroni, muschi neted)

 activare canale de Ca2+ voltaj

voltaj--dependente
dependente, ceea ce
2+
permite patrunderea Ca in celula

 stimularea eliberarii de Ca2+ din RE in citoplasma,

citoplasma
ceea ce determina ↑ concentrației de Ca2+ liber în
citoplasma

 inhibă Na+/K+-ATPaza → inhibă selectiv transportul de Na și K

transmembranar..
transmembranar
 ↑ Na+ citoplasmatic, ↓ rata de expulzare activă a Na+, cu intrarea Ca2+
intracelular în timpul repolarizării
 ↑ cantitatea de Ca2+ disponibilă pentru elementele contractile în timpul
depolarizării celulare ulterioare, ↑ contractilitatea miocardică.

4
 4/6/2016

Clasificare
1. Cu acţiune lentă şi de lungă durată
- Absorbţie digestivă înaltă DIGITOXINA
- Legare mare de proteinele plasmatice ACETILDIGITOXINA
- Eliminare lentă cu posibilă cumulare
- Epurarea predominant prin metabolizare hepatică

2. Cu acţiune rapidă şi durată medie

- Absorbţie digestivă medie DIGOXINA
LANATOZID C
- Legare de proteinele plasmatice medie DESLANOZID
- Epurare predominant prin eliminare renală

3. Cu acţiune rapidă şi de durată scurtă

- Absorbţie digestivă mică (practic nesemnificativă)
- Legare plasmatică în procent mic
STROFANTINA G şi K
- Eliminare rapidă renală

Glicozizii cardiotonici
- efecte farmacodinamice -

 cardiace BIT+CD-
 efect batmotrop pozitiv ( ↑ excitabilitatea
cordului))
cordului
 efect inotrop pozitiv ( ↑ forţa şi viteza de
contracţie a cordului
cordului))
 efect tonotrop pppozitiv
 efect cronotrop negativ ( ↓ conducerea sino-sino-
atrială))
atrială
 efect dromotrop negativ ( ↓ conducerea atri- atri-
ventriculară))
ventriculară

5
 4/6/2016

EFECTE CARDIACE
Batmotrop +

= efect proaritmic
 miocard indemn, doze terapeutice → efect
neglijabil
 miocard lezat
lezat,, doze mari → efect proaritmic

EFECTE CARDIACE
Inotrop +

-  Forta si viteza de contractie a miocardului normal

si insuficient
-  durata ejectiei ventriculare
-  volumul de ejectie ventricular (D bătaie)
-  timpul de umplere diastolica,
diastolica,  diastola
-  dilatarea

Este principala proprietate

=>  DC si  eficacitatea pompei cardiace

6
 4/6/2016

EFECTE CARDIACE
Cronotrop –
Cronotrop
- Bradicardizare prin ↓ automatism NS
- Efect tip PSmimetic
Dromotrop –
• Incetinirea vitezei de conducere A-V
• Indicație: FbA cu ritm rapid
• RA: BAV

7
 4/6/2016

EFECTE EKG

•  Frecvența Cardiacă
•  interval PR
•  interval QT
• Subdenivelare ST, uneori
cu concavitatea in sus
• Aplatizarea sau
inversarea undei T

Glicozizii cardiotonici
- efecte farmacodinamice -

 extracardiace
• vasculare
– ↓ tonusul vascular
vascular,, ↓ tonusul simpatic
– la doze terapeutice determină normalizarea TA
TA::
 la pacienţi cu HTA reduc RVP

• renale
- efect diuretic mai bine exprimat la bolnavii cu edeme şi
semne evidente de decompensare cardiacă
- ↑ filtrarea glomerulară, ↓ reabsorbţia tubulară Na+
- ↓ hiperaldosteronismul secundar din IC

8
 4/6/2016

Glicozizi cardiotonici – efecte adverse

 cardiace
• bradicardie (sub 60/min)
• BAV parţial sau total
• bigeminism
• tahicardie atrială cu bloc AV
• tahicardie nodală
• tahicardie ventriculară (TV)
• FbV

bigeminism

• http://

9
 4/6/2016

Glicozizi cardiotonici – efecte adverse

 digestive
• anorexie, greţuri, vărsături
• dureri abdominale, diaree
 renale
• oligurie, anurie – necroză renală
 endocrine
• ginecomastie
ginecomastie,, galactoree (acţiune estrogenică
directă sau stimulare hipotalamică
hipotalamică))
 nervos centrale
• cefalee, ameţeli, somnolenţă, oboseală
• dezorientare, halucinaţii, vertij
• linii în “zig-
“zig-zag” în câmpul vizual, xantopsie
• nevralgii de trigemen
• parestezii/tremor

10
 4/6/2016

Indicaţii :
 ICC
 FbA (± IC)
 flutter atrial (± IC)

Contraindicaţii :
 Fb
FbV
 BAV
 pericardită constrictivă
 stenoză aortica, CMHO
 miocardită acută
 IH, IR

FARMACOCINETICA DIGITALICELOR
DE UZ CLINIC

Digoxin Digitoxin

Liposolubilitate Medie Mare

Absorbtie orala 55 75%
55-75% >90%
Legare de PP 25% 95%
Timp injumatatire 1.6 zile 7 zile
Eliminare Rinichi Ficat
Conc. plasmatica 0,5 - 1 ng/ml 15 - 20 ng/ml

11
 4/6/2016

Strofantinele
- Nu se absorb după administrare p.o.
- Se utilizează doar injectabil
- Au efect prompt
- Nu se administrează la cei digitalizaţi în prealabil
(poate apare supradozare)
! S-au retras de pe piaţă pentru că aceste
preparate au dus la decese.
S-au administrat doar în IC acută, în urgenţe,
când nu era recomandabilă scăderea
frecvenţei cardiace.

PRECAUTIE IN CAZUL:

• vârstnici, deshidratare
vârstnici,
• IRC – DIGOXIN
• IH – DIGITOXIN
• Diselectrolitemii
• Hipertiroidia – rezistenta la trat
tratament
ament digitalic
• Hipotiroidia - ↓ toleranta la digitalice
• Alcaloza – efect proaritmogen
• Tulburari de ritm
• Miocardita, infecții pulmonare

12
 4/6/2016

• Cebolla Albarrana,
Ch
Charpentaire,
t i Drimia
Di i
indica, Drimia maritima
creste toxicitatea
(efect farmadinamic) –
se contraindica
asocierea

Interacţiuni ale glicozizilor

• POTASIUL:
– Hiperpotasemia
p p - ↓ inhibarea Na+/K+-ATPaza de
catre digitalice
• digitalicele NU se asociaza cu IECA

– Hipopotasemia ↑ inhibarea Na+/K+-ATPazei (K →

defosforilarea enzimei și ↓ afinității glicozizilor
pentru enzimă)
• digitalicele NU se asociaza cu diuretice
tiazidice pentru ca dau hipopotasemie si
hipercalcemie

13
 4/6/2016

Interacţiuni ale glicozizilor

• CALCIUL - faciliteaza actiunile toxice ale glicozizilor
cardiotonici prin accelerarea „supraincarcarii”
depozitelor de Ca ic
 Hipercalcemia creste riscul aritmiilor induse de
digitalice

• MAGNEZIUL - efecte opuse ionului de Ca2+

 Hipomagnezemia - un factor de risc pentru aritmii
induse de digitalice
• Evaluarea electrolitilor plasmatici la pacienti
pacientiii cu
aritmii induse de digitalice
digitalice!!!
!!!

NU se asociază cu:
• cu agenţi antibacterieni (Eritromicină - distruge o parte din
flora intestinală, care în mod normal catabolizează o parte din
Digoxin) → efecte toxice prin creşterea biodisponibilităţii

• administrarea concomitentă a Colestiraminei sau a

antiacidelor

• Amiodaron
Amiodaronă
ă, Propafenonă
Propafenonă → reduc eliminarea digitalicelor

• Substanțe cu efect inotrop negativ (beta blocante, blocante

ale canalelor de Ca)

• Diuretice
Diuretice,, CS (cauzeaza hipapotasemie)

• Quinidina, Verapamil, Nifedipina, Amiodarona cresc nivelele

plasmatice de digoxin prin dezlocuire de pe proteinele
plasmatice

14
 4/6/2016

INTOXICATIA DIGITALICA - Simptomatologie

 Manifestari cardiace
cardiace::
- bradicardie sinusala
- TPA cu BAV
- bigeminism ventricular

 Manifestari extracardiace
extracardiace::
- hiperK ec semnificativă, hipoK ic
- anorexie
- greata
greata,, varsaturi
- tulburari de tranzit,
tranzit, dureri abdominale
- tulb.
tulb. neuro
neuro--senzoriale
senzoriale,, vedere monocromatica

 In intoxicatia acuta → hiperpotasemie.

 In intoxicatia cronica → mai frecvent

hipopotasemia si hipomagneziemia.

15
 4/6/2016

INTOXICATIA DIGITALICA

Tratament:
Oprirea digitalizarii
Spalaturi gastrice cu carbune medicinal
Fortarea diurezei cu Furosemid
Normalizarea hiperKemiei: bicarbonat,
glucoză, insulină
Colestiramină
Anticorpi antidigoxinici ce inactiveaza rapid
digitala – DIGIBIND

INTOXICATIA DIGITALICA

Tratament:
bradicardie:
Atropina i.v. 0,5 – 1 mg
aritmii ventriculare:
Xilina i.v. apoi perfuzie
Fenitoin! i.v.
tahiaritmii supraventriculare:
Beta-blocante

16
 4/6/2016

Tratamentul IC
Clasa functionala NYHA (New York Heart Assoc.)
I II III IV

Vasodilatatoare

Restrictie aport de Na

Restrictie activitate fizica

Digoxin

Diuretice
Inotrop pozitive I.V.

Masuri speciale
(balon intraaortic, transplant)

(Heart Failure. Colucci WS & Braunwald E. 1995)

ALGORITM PENTRU ADM. DIGOXINULUI IN IC

Pacient cu IC

IC sistolica (FE ≤ IC diastolica

40%)

Determinarea severitatii IC (clasa NYHA) NU se adm Digoxin

NYHA I sau II NYHA III sau IV

Digoxinul se
administreaza Administrarea de doze mici de Digoxin (C plasm 0,5-1 ng/ml) la
doar in pacientii la care persista simptomele in ciuda tratamentului optim
fibrilatie atriala cu IECA, betablocante si diuretice

C plasm a digoxinului ≥ 1 ng/ml C plasm a digoxinului

revine intre 0,5 si 1 ng/ml
Evaluarea cauzelor: functia renala, doza de
Continuarea trat cu dozele curente
digoxin, medicatia concomitenta: amiodarona,
si monitorizarea progreselor
verapamil, chinidina, macrolide, tetracicline

17
 4/6/2016

AMINE
SIMPATOMIMETICE

DOBUTAMINA

EFECTE (2,5 - 10 g/kg/min, iv) în condiţii normale:

 stimulează contracţia miocardului
 tahicardie moderată
 creşte conducerea atrio-ventriculară
 ridică uşor presiunea arterială

EFECTE (2,5 - 10 g/kg/min, iv) în prezenţa insuficienţei cadiace:

 dublează debitul cardiac
 scade
d presiunea
i d umplere
de l a ventriculului
t i l l i stâng
tâ
 scade rezistenţa în arterele pulmonare
 scade presiunea în capilarele pulmonare
 creşte diureza
 creşte fluxul coronarian

18
 4/6/2016

DOBUTAMINA
Indicaţii:
 IVS din IMA
 IVS din cursul intervenţiilor chirurgicale pe inimă după bypass
cardiopulmonar
 IC din cardiopatia ischemică
 cardiomiopatii
 EPA refractar la medicaţia clasică

Contraindicaţii:
 stenoză hipertrofică subaortică
 FbA
 tahicardie SV

GLUCAGONUL
• hormon pancreatic hiperglicemiant, cu structură peptidică

Mecanism de acţiune:
• activează adenilatciclaza, cu acumulare de AMPc, dar prin alt mecanism
decât cel beta-adrenergic
beta adrenergic
Efecte FD:
• ↑ contracţia miocardului
• ↑ frecvenţa cardiacă (FC)
• ↑ debitul cardiac
Indicații:
• şocul cardiogen prin IMA
• intoxicatie cu beta blocante si blocante ale canalelor de Ca (off label)
• soc anafilactic cand pacientul e sub terapie cu beta blocante
Efecte adverse:
• Poate provoca greaţă şi vomă

19
 4/6/2016

BIPERIDINE

BIPERIDINE
AMRINONA
 determină ↑ F de contracţie micardică (inhibă PDE III)
 VD (prin relaxare directă a musculatorii netede)
 ↑ consumul de oxigen al micardului

Indicaţii:
 ICC clasa IV NYHA refractară la tratamentul clasic
digitalo-diuretic-vasodilatator
digitalo diuretic vasodilatator (în administare iv de scurtă
durată)
Contraindicaţii:
 administrare orală şi îndelungată

20
 4/6/2016

BIPERIDINE
Reacţii adverse AMRINONA:
hTA
 aritmii SV ș
și V
 trombocitopenie, purpură, accidente hemoragice
 pericardită, pleurită, infiltraţii pulmonare
greaţă, vomă, dureri abdominale
nefro și hepatotoxicitate
 febră, vasculită

MILRINONĂ
 proprietăţi asemănătoare cu ale amrinonei
 bine suportată (reacţii adverse rare))

Droguri sensibilizante la Ca
Levosimendan:
• stabilizeaza conformatia troponinei C in
pozitia
iti atasarii
t ii Ca
C 2+ crescandd inotropismul
i t i l
sistolic fara sa influenteze relaxarea
diastolica
• deschide canalele de K-ATP dependente
din miocite si peretele vascular
• reduce aria de infarct miocardic
• creste inotropismul la bolnavii cu aritmii

21
 4/6/2016

• MEDICAMENTE DE EVITAT IN IC!!!

• AINS (retentie de sare si apa)

• AINS inhibitoare selective de COX (risc crescut de IMA,
AVC)
• CS (retentie de sare si apa)
• Antiaritmice clasa I (efect inotrop negativ si proaritmic
puternic) si III (sotalol - risc artimii ventriculare)
• Tiazolidindione (pioglitizone and rosiglitazone) – cresterea
greutatii corporale
• Metformin - exacerbari cu sindrom cardiorenal si risc de
acidoza lactica
• Verapamil si Diltiazem - efect inotrop negativ
• CMHO beneficiaza de beta-blocante

22
 4/6/2016

FARMACOTERAPIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE

FOND:
• diuretice
• S-litice
• inhibitori ai producției sau activitații angiotensinei:
- sartani
t i
- IECA
• blocate ale canalelor de calciu
• vasodilatatoare directe: Hidralazina; Minoxidil

URGENȚA:
• urgențe extreme, cu risc vital, necesita administrare i.v.:
Furosemid
Furosemid,, Enalapril
p debutul acțiunii
ț în 15 minute
Nicardipina debutul acțiunii în 5-10 minute
Propranolol debutul acțiunii în 1-2 minute
Nitroglicerina debutul acțiunii în 2-5 minute

• urgențe relative - pâna la posibilitatea administrarii parenterale

administrata p.o.: Furosemid
Furosemid,, Nifedipina.
Nifedipina
administrata sublingual: Captopril
Captopril.

FARMACOTERAPIA ANGINEI PECTORALE

CRIZA (acțiune imediata, durata scurta):

NITROGLICERINA, Nitrit de amil

ÎNTREȚINERE ((substanțeb t ț cu acțiuneți l t sii

lenta
prelungita):
Nitra
Nitrațți (Nitroglicerina, Isosorbid mononitrat,
Isosorbid dinitrat, Pentaeritritil tetranitrat) si
Molsidomina
β-blocante
blocante canale de calciu
alte structuri: Trimetazidina
Antiagregante plachetare:
plachetare AAS,Dipiridamol,
Ticlopidina, Clopidogrel, Abciximab, Eptifibatida.

23
 4/6/2016

MEDICAŢIA METABOLICĂ

• Celula miocardică are două căi metabolice fiziologice

de sinteză a ATP-ului =substratul energetic al celulei
 l glucozei
calea l i
calea acizilor graşi liberi

• Ambele căi metabolice sunt consumatoare de oxigen

• Randamentul sintezei de molecule de ATP din glucoză

este mai mare faţă de randamentul metabolismul AG.

MEDICAŢIA METABOLICĂ

• Miocardului ischemic: ↓ aportul O2 și cantitatea de

(ATP) → creştere a glicolizei, care devine
ineficientă din cauza decuplării de oxidarea
mitocondrială a glucozei → piruvatul este
degradat în lactat → acidoză → supraincărcarea
celulei cu ioni de Ca

• Metabolismul energetic
g al celulei este deviat
predominant pe calea acizilor graşi liberi (beta-
oxidare) care, la rândul său, accentuează şi mai mult
decuplarea dintre glicoliză şi oxidarea glucozei.

24
 4/6/2016

MEDICAŢIA METABOLICĂ

• ATP sintetizat pe calea beta-

beta-oxidării se
consumă pentru activarea pompelor de
expulzie
l i a Ca
C (î(în detrimentul
d ti t l funcţiei
f ţi i contractile)
t til )

 durere – prin acumularea de lactat

 tulburări de ritm (disfuncţie membranară -
excitabilitate, pompe ionice)
 scăderea debitului cardiac (disfuncţie contractilă) -
prin scăderea ATP-
ATP-ului

MEDICAŢIA METABOLICĂ

TRIMETAZIDINA Preductal®

• inhibă ultima etapă

p a beta-oxidării, respectiv,
p inhibă
3ketoacil- CoA-tiolaza → creşterea oxidării glucozei
 reducerea acumulării de lactat intracelular
 atenuarea scăderii pH-
pH-ului tisular
 economisirea de fosfaţi energetici în favoarea funcţiei
contractile
 Redirecţionarea AG liberi spre membranogeneză

↓ frecvenţei şi intensităţii durerilor anginoase

25
 4/6/2016

MEDICAŢIA METABOLICĂ

TRIMETAZIDINA Preductal®

Indicaţii:
ţ
• angina pectorală
• IMA (reducerea ariei de necroză)
• protecţia miocardului, după revascularizarea prin
tromboliză, angioplastie transluminală sau by-pass (previne
aritmia de reperfuzie)

MEDICAŢIA METABOLICĂ

TRIMETAZIDINA Preductal®

Efecte adverse:
 greţuri sau vărsături

Precauții:
 ajustarea dozelor la pacienţii cu IR
 suspendarea medicaţiei, în timpul sarcinii, deoarece nu sunt
studii clinice la această categorie de paciente.

26
 4/6/2016

ANTIARITMICE

Toate antiaritmicele au risc proaritmogen (de

inducere a aritmiilor
aritmiilor).
).

• Aritmiile
A it iil se clasifica
l ifi în:
î
 aritmii supraventriculare (Extrasistole
atriale=EsA, tahicardii sinusale, tahiaritmii
supraventriculare, tahicardii paroxistice
supraventriculare =TPSV, fibrilație atriala=FbA,
flutter atrial)
 aritmii ventriculare (tahicardie ventriculara=TV,
extrasistole ventriculare=EsV, fibrilație
ventriculară=FbV, flutter ventricular).

27
 4/6/2016

Curba potentialului de
actiune
• Faza 0
(depolarizare rapida - 90
+ 30 m
mVV – influx de Na+)
• Faza 1
(repolarizare initiala rapida –
eflux rapid de K+)
• Faza 2
(platou – influx de Ca2+)
• Faza 3
(repolarizare – eflux de K+)
• Faza 4
(potential membranar de
repaus))
repaus

Manifestări bioelectrice
1 Ca Faza : 1,2
FAZA DE TRECERE  Perioada refractară
absolută (PRA)
FAZA DE PLATOU
Faza: 3,4
 Perioada refractară
2 relativă (PRR)
REPOLARIZARE -Datorită unor impulsuri
patologice celulele pot fi
Na K
din nou excitate.
DEPOLARIZARE
3

PA K
o PRA PRR

Na/K ATP-aza
FAZA IZOELECTRICĂ
Na 4

28
 4/6/2016

II
I

IV

II

III

29
 4/6/2016

CLASIFICAREA ANTIARITMICELOR
(după Vaughan Williams)
 Cls. I – compuşi care inhibă canalele rapide Na+

I A – ↑ durata PA
I B – ↓ durata PA
I C – fără efecte asupra PA

 Cls. II – compuşi
p ş care inhibă sistemul simpato-
p
adrenergic
 Cls. III – compuşi care prelungesc PA
 Cls. IV – compuşi care inhibă influxul lent Ca2+

ANTIARITMICE NECLASIFICATE, Clasa aV-a

Antiaritmic Indicaţ
Indicaţii
Atropină bradicardie sinusală
Adrenalină stop cardiac
Isoprenalină blocuri cardiace
Digoxin FbA
Adenozină TPSV
Clorură de calciu TV prin hiperpotasemie

Sulfat de magneziu torsada vârfurilor (pe QT lung)

30
 4/6/2016

Ivabradine - Corlanor®
Mecanism: inhibarea curentului If de pacemaker cardiac
Indicatie:
 AP stabila, ICC la pacienti cu FC peste 75 batai/min
 Scade FC
 Efect la nivelul nodului sinusal

Ivabradine - Corlanor®
REACTII ADVERSE

• Bradicardie (10%)
• HTA>
HTA>hta
hta
• FbA (8.3%)
• Fosfene
• Angioedem
• Vertij
Vertij,, tulburari vizuale

• CI asocierea cu inhibitori
CYP3A4

31
4/6/2016

32
 4/6/2016

Clasa Mecanism Indicații

I IA Chinidină - blocante canale Na+ ++ • suprima fenomenele de reintrare
Procainamidă - creşterea duratei PA • TPSV
TPSV,, FbA,
FbA, Flutter,
Flutter, EsV,
EsV, TV
Disopiramidă

IB Lidocaină - blocante canale Na++ •TV, previ

previne Es
EsVV în infarct
Mexiletin - scăderea duratei PA •In caz de esec pt tratare TV se da
Tocainidă Procainamida

IC Flecainidă - blocante canale Na++++ • TPSV

TPSV,, FlA,
lA, EsA organice,
organice, EsV
Propafenonă - fără efecte asupra duratei simple/pe
simple/ pe IMA
PA

II Atenolol, Propranolol, betablocante • tahiaritmii SV prin predominen

predominenţăţă
Metoprolol, simpato--adrenergică
simpato adrenergică
Esmolol • FbA, flutter atrial (metoprolol – off
label)

III Amiodaronă - blocante canale K+ • Amiodarona - tahiaritmii SV ((EsA

EsA,,
Sotalol - prelungesc PA FbA)) si V (FbV,
FbA FbV, TV), ritm sinusal
Bretilium dupa cardioversie
• Sotalol –aritmii SV si V post IMA
IMA &
ischemie
ischemi e
• Bretiliu
Bretiliumm - FV
IV Verapamil, Diltiazem blocante canale Ca2+ • TPSV
TPSV,, ↓frecven
frecvenţţei ventriculare în
FbA, flutter

33
 4/6/2016

ANTIARITMICE – EFECTE ADVERSE

Efecte adverse majore Contraindicaţii
Chinidina • QT lung = efect proartimic (risc torsada varfurilor)
IA • La doze mari – ganglioplegic si curarizant

Procainamida • sindrom lupus

lupus-like
like
IA

Lidocaină • neurologice: agitatie, b. Parkinson

IB incoerenta, delir, parestezii,
halucinatii, dizartrie
Flecainidă • torsada vârfurilor boală coronariană
Moricizină • creşterea mortalitătii post
IC IMA
• bradiaritmie
• prelungirea QT (torsada vârfurilor)
Sotalol • caracteristice blocării β (bradicardie mai redusa)

34
 4/6/2016

AMIODARONA

 ↓ automatism sinusal
 ↓ conducere AV
 ↑ perioada refractară AV
 coronarodilatator
 bradicardizant

AMIODARONA

35
 4/6/2016

AMIODARONA
efecte adverse :
!!! CCreste
t iintervalul
t l l QT
 fibroza pulmonara interstiț
interstițiala (poate
fi rapid progresiva și fatala);
 disfunc
disfuncțții tiroidiene:
tiroidiene: hipo sau hiper
(Amiodarona conține iod)
 toxicitate în timpul sarcinii și alaptarii
!! eliminare completă din organism
după 7 luni

AMIODARONA

efecte adverse :

 microdepozite corneene și nevrita optica (poate

progresa la
l orbire)
bi )
fotosensibilitate (depozitele de la nivelul pielii
determina fotodermatita și colorare gri-albastru a pielii
în zonele expuse la soare)
 hepatotoxicitate (la doze mari decât 600mg/zi)
 bradicardie sinusala
 tremor
tremor,, ataxie, ame
amețțeli, neuropatie
 ↑ nivelului de digoxina
digoxina,, warfarina,
warfarina, chinidina,
chinidina,
procainamida,, fenitoina,
procainamida fenitoina, d
diltiazem
iltiazem,, ciclosporina
iclosporina.

36
 4/6/2016

Geneza TORSADEI VÂRFURILOR

• Blocante ale canalelor de K

• Antihistaminice
• Fenotiazine
• A id
Antidepresive
i triciclice
i i li
• Ketokonazol
• Dietă proteică lichidă

 Torsada vârfurilor – responsabilă de 20% din totalul

morţilor subite
 Medicamente utile: Sulfat de Mg
 Alternativ: Izoprotenerol sau pacing

!!! ATENŢIE LA SELECŢIA

CLINICĂ A ANTIARITMICELOR

! pot genera o nouă aritmie

! cresc posibilitatea morţii subite

(la pacienţii cu risc de fibrilaţie
ventriculară)
t i l ă)

! proaritmii generate prin mai multe

mecanisme

37
 4/6/2016

Asocieri recomandate

Cea mai frecventă

frecventă asociere
Clasa IB + beta-
beta-blocant
blocant::
Mexiletin + Propranolol

Asocieri NErecomandate

• antiaritmice IA + antiaritmice IC
• antiaritmice IA / Amiodaronă / Sotalol în caz
de QT prelungit
• amiodaronă cu beta-blocante (efecte beta-
blocante aditive).

38
 4/6/2016

MEDICAMENTE CARE
REGLEAZĂ
METABOLISMUL
LIPIDIC

Clase ale lipoproteinelor

Forme circulante ale lipidelor
lipidelor::

• Chilomicroni
• VLDL – lipoproteine cu densitate foarte mică
• IDL - lipoproteine cu densitate intermediară
• LDL - lipoproteine cu densitate mică
• HDL - lipoproteine
li t i cu densitate
d it t mare

 C si Tg intervin în procesul de aterogeneză şi

facilitează dezvoltarea bolii coronariane
coronariane.

 Concentraţii mari de trigliceride pot genera fenomene

de p
pancreatită acută
acută.

 HDL sunt lipoproteine cu densitate mare şi dimensiuni

mici, care transporta surplusul de colesterol din ţesuturi.
HDL are rol protector faţă de aterogeneză.

39
 4/6/2016

Clasa Conţinut lipidic (%)*

TG C FL
Chilomicroni 80--95
80 2-7 3-9
VLDL 55-
55-80 5-15 10
10--20
IDL 20-
20-50 20
20--40 15
15--25
LDL 5-15 40
40--50 20
20--25
HDL 5-10 15
15--25 20
20--30

Clasificarea lipoproteinelor *=
*=diferenţa
diferenţa până la 100% este reprezentată
de Apo - apoproteina
apoproteina;; TG – trigliceride
trigliceride,, C – colesterol
colesterol;; FL - fosfolipide

40
 4/6/2016

CLASIFICARE

1. Inhibitori ai ABSORBŢIEI colesterolului:

• sechestranţi ai acizilor biliari: Colestiramină,
Colestipol;
• inhibitori
i hibit i aii absorbţiei
b bţi i iintestinale
t ti l a colesterolului:
l t l l i
Ezetimib.
2. inhibitori ai BIOSINTEZEI colesterolului:
• inhibitori de HMG-CoA reductază: Simvastatin,
Atorvastatin, Rosuvastatin, Fluvastatin, Pravastatin
Pravastatin,,
Lovastatin
• fibraţi: Clofibrat, Fenofibrat, Bezafibrat, Gemfibrozil,
Ciprofibrat, Simfibrat
• niacină (acid nicotinic), Nicotinamidă, Xantinol
nicotinat
3. alte substanţe: acizi graşi omega 3 polinesaturaţi

41
 4/6/2016

Sechestranţi ai acizilor biliari

COLESTIIRAMIN
COLEST RAMINĂĂ, COLESTIPOL
COLESTIPOL,, COLESEVELAM

- răşini schimbătoare de ioni

Mecanism de acţiune:

- ↓ absorbţia C deoarece eliberează Cl-

şi absorb acizii biliari din intestin formând un complex
neabsorbabil care e eliminat prin scaun

- deficitul de acizi biliari stimulează sinteza lor din C, care

va scădea consecutiv

- ↑ HMG-CoA- reductaza, ↑ R hepatici pentru LDL

- Colestiramina are un indice risc/beneficiu mic.

Sechestranţi ai acizilor biliari

COLESTIRAMINĂ, COLESTIPOL
Efecte
Ef ecte
t farmacodinamice:
farmacodinamice
f di i

- ↓ nivelul plasmatic al C total şi al LDL

- ↑ moderat concentraţia Tg plasmatice (pe baza creşterii

moderate a nivelului VLDL)
VLDL)

- ↑ slab nivelurile HDL

42
 4/6/2016

COLESTIRAMINĂ, COLESTIPOL
Indicaţii:
- hipercolesterolemie primară, ca adjuvant la terapia
dietetică, pentru reducerea nivelurilor serice crescute ale
colesterolului total şi LDL (hiperlipidemie tip IIa, IIb);
- prurit asociat colestazei parţiale
- tratament adjuvant al intoxicaţiei digitalice (pentru a
reduce absorbţia iniţială a glicozizilor cardiotonici).

COLESTIRAMINĂ, COLESTIPOL
Efecte adverse:
- constipaţie (frecvent),
- discomfort abdominal, durere
- distensie abdominală, balonări, flatulenţă
- greţuri, vărsături, anorexie, indigestie
- colică biliară, steatoree

Contraindicaţii:
- sarcină
- asocierea cu:
• glicozizi cardiotonici, diuretice tiazidice
• tetracicline
• Fenilbutazonă
• Acid acetilsalicilic.

43
 4/6/2016

EZETIMIB
Efecte farmacodinamice:

 ↓ absorbţia C şi a sterolilor
 ↓ depozitelor hepatice de C
 ↑ recaptării C din circulaţia sistemică (compensator)
 ↑ clearance
clearance--ului sistemic al C
 nu inhibă absorbţia trigliceridelor, a acizilor
graşi şi a acizilor biliari

EZETIMIB
Indicaţii:
- Hipercolesterolemie
percolesterolemie (+ statine)
statine)
- adjuvant la terapia dietetică în hipercolesterolemia
primară şi dislipidemia mixtă

Contraindicaţii:
- afecţiuni hepatice active
- sarcină, alăptare

Efecte
Ef t adverse:
d
- creşterea nivelurilor transaminazelor serice
- creşterea nivelurilor creatinkinazelor serice,
mialgie
- diaree, durere abdominală
- oboseală, cefalee

44
 4/6/2016

Inhibitori de hidroxi-metilglutaril-coenzima A
(HMG-CoA) reductază (statine)
Mecanism de acţiune:
• inhib
nhibarea
area HMG
HMG--CoA reductazei
reductazei,, enzimă ce catalizează
conversia HMG
HMG--CoA în acid mevalonic,
mevalonic un precursor
primar al colesterolului.

45
 4/6/2016

Inhibitori de hidroxi-metilglutaril-coenzima A
(HMG-CoA) reductază (STATINE)
Efecte farmacodinamice:
- ↓ concentraţiile
ţ crescute de C&LDL ((25
(25--60%)) ↔
- ↑ nr R hepatici la LDL
- efecte antiaterogenice, ameliorarea funcției
endoteliale, stabilizare plachetară
- ↓ moderat
d t concentraţiile
t ţiil serice
i ale
l Tg
T & VLDL
- ↑ slab concentraţiile HDL colesterol
- efecte antiinflamatorii
antiinflamatorii..

Inhibitori de hidroxi-metilglutaril-coenzima A
(HMG-CoA) reductază (STATINE)

Doza (mg/zi)
Atorvastatin (Sortis, cp 10 mg, 20 mg) 10-80
Simvastatin (Zocor, cp 10 mg, 20 mg) 10-40
Pravastatin (Elisor, cp 10 mg, 20 mg) 10-40
Lovastatin (Mevacor, cp 20 mg) 20-80
Fluvastatin (Lescol, caps 20 mg, 40 mg) 20-80
Rosuvastatin (Crestor
Crestor cp 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg) 10-40
Cerivastatin
M
Mevastatin
t ti
Pivastatin

46
 4/6/2016

Inhibitori de hidroxi-metilglutaril-coenzima A
(HMG-CoA) reductază (STATINE)

Indicaţii:
- hipercolesterolemie primară IIa, IIb
- dislipidemie mixtă III (inclusiv DZ)
- hipertrigliceridemie
- boli coronariene (bypass, angioplastie, AVC)

Contraindicaţii:
- boli hepatice active
- Sarcină!!!, alăptare
- copii

Inhibitori de hidroxi-metilglutaril-coenzima A
(HMG-CoA) reductază (STATINE)

Efecte adverse:

• tulburări digestive (anorexie, greţuri, vărsături,

crampe abdominale)
• creşterea transaminazelor hepatice
• creşterea creatinkinazei
creatinkinazei-- mialgii
• miozită → rabdomioliză (dependentă de doză)
• rash cutanat
cutanat,, prurit,
prurit, faringita
• cefalee
cefalee,, astenie, fatigabilitate, ameţeli
• neuropatie periferică după 1- 1-5 ani de tratament
• tulburări ale erecției

47
 4/6/2016

Inhibitori de hidroxi-metilglutaril-coenzima A
EFECTE ADVERSE:
(HMG-CoA) reductază (STATINE)

• miozită → rabdomioliză
• RISC CRESCUT:
Asociere cu inhibitori OATP1B1 si
CYP3A4:
 macrolide
 ciclosporină
 gemfibrozil,clofibrat, niacină
 ketoconazol
 Persoane peste 70 de ani
 DZ
 Hipotiroidism
 boli renale și hepatice

48
 4/6/2016

NU SE ASOCIAZA CU STATINE!
INTERACTIUNE FARMACODINAMICA!

Drojdia de orez rosu este produsa de

ciuperca Monascus purpureus.
- Aceasta creste pe orez si produce un
pigment rosu caracteristic, de unde si
numele.
- Substanta
S activa din drojdia de Orez
O rosu
este “monacolin K” cu efect de mentinere a
concentratiilor normale ale colesterolului si
trigliceridelor din sange.

• Transporterii hepatici – gena SLCO1B1 (solute carrier

organic anion transporter 1B1) care codeaza transporterul
de influx OATP1B1

p SLCO1B1 ((OATP1B1)) CC creste

• Genotipul
biodisponibilitatea medicamentului comparativ cu genotipul
CT sau TT prin scaderea transportului la ficat, principalul
sediu de metabolizare

• Nivelul medicamentelor lipofilice (atorvastatin, pravastatin,

simvastatin) este mult mai afectat decat al celor hidrofilice
(rosuvastatin, fluvastatin)

• Riscul de miopatie creste de 16.9 ori la homozigotii CC si

de 2.6-4.3 ori la persoanele cu alela C prezenta
• Testare genetica http://optiviabio.com

49
 4/6/2016

FIBRAŢI (derivaţi ai acidului fibric)

Mecanism de acţiune:

• Agoniști ai R PPARα
PPARα
• ↑ lipoproteinlipazei,
lipoproteinlipazei, mai ales în muşchi
• ↓ nivelului Tg (30-
(30-50%)
• ↑ HDL uşor (5-
(5-15%)
• biosinteza C nu este modificată
modificată,, dar secreţia
de C în bilă este mai mare

FIBRAŢI (derivaţi ai acidului fibric)

Efecte FD:

• scăderea
ăd sintezei
i t i hepatocitare
h t it d
de
VLDL
• creşterea clearance
clearance--ului plasmatic
al VLDL
• Creste oxidarea hepatica a acizilor
grasii
• reducerea uşoară a LDL
• creşterea uşoară a HDL

50
 4/6/2016

Fibrati
• Efect antiinflamator, ↓ factorul de transcriptie
NFkB
• Scad
S d productia
d ti unor factori
f t i implicati
i li ti in
i
inflamatie IL6, Pg, Fb, PCR
• Ciprofibratul si fenofibratul scad nivelul Fb cu
20%
• ↑ fibrinoliza
• ↓ hiperagregabilitatea plachetara
• Fibratii potenteaza efectul anticoagulantelor
cumarinice

FIBRAŢI (derivaţi ai acidului fibric)

Indicaţii:
hiperlipoproteinemii de tip III (disbetalipoproteinemii
(disbetalipoproteinemii))
hiperlipoproteinemii de tip IV (hipertrigliceridemii
(hipertrigliceridemii familiale
familiale))
hiperlipoproteinemii de tip V (hipertrigliceridemie
(hipertrigliceridemie mixtă
mixtă))
hiperlipidemie familială combinată (hiperlipidemie de tip IIa
IIa,, IIb)
IIb)
Risc pancreatită acută

Contraindicaţii:
• IR, IH
• litiază biliară preexistentă
• sarcină
sarcină,, alăptare
• alcoolism cronic
• copii

51
 4/6/2016

Cei mai folosiţi fibraţi

fibraţi::
Doza (mg/
(mg/zi
zi))
Fenofibrat (Lipanthyl 100 mg/cp) 300 mg
Bezafibrat (Regadrin 200 mg/cp) 600-
600-1200 mg
Ciprofibrat (Lipanor 100 mg/cps) 100 mg
Gemfibrozil
G fib il

52
 4/6/2016

FIBRAŢI (derivaţi ai acidului fibric)

Efecte adverse:

tulburări dispeptice
Hepatotoxicitate
Hepatotoxicitate,, litiază biliară colesterolică (clofibrat
clofibrat))
miozită (în special la cei cu IR sau asociere cu
statine))
statine
 cefalee
 constipatie
 scăderea libidoului
 reacţii alergice

NIACINĂ (Acid nicotinic), Nicotinamidă,

Xantinol nicotinat
Mecanism de acţiune:

- Vitamină din grupul B

- Componenta a 2 coenzime implicate
in metabolismul lipidic
- inhibarea parţială a lipolizei din
ţesutul adipos
- ↓ eliberării AG liberi în ficat
- ↓sintezei Tg & VLDL şi C & LDL

53
 4/6/2016

NIACINĂ (Acid nicotinic), Nicotinamidă,

Xantinol nicotinat

Efecte FD:

- ↓ nivelurilor Tg & VLDL şi C & LDL

- ↑ nivelurilor HDL
- antiaterogene
- vasodilataţie cutanată

NIACINĂ (Acid nicotinic), Nicotinamidă,

Xantinol nicotinat
Indicaţii:
- hipercolesterolemie
percolesterolemie
- hipertrigli
pertrigliceridemie
ceridemie
- afecţiuni coronariene

NIACINA în combina
NIACINA combinaţie
ţie cu un
un::
- sechestrant al acizilor biliari – adjuvant la terapia
dietetică p
pentru scăderea nivelurilor C&
C&LDL
LDL;;
- inhibitor de HMG
HMG--CoA reducta
reductază
ză – tratament de elecţie
al hipercolesterolemiei cu valori crescute a LDL
LDL..

54
 4/6/2016

Niacină (Acid nicotinic),

Nicotinamidă, Xantinol nicotinat
Efecte adverse:
- diar
iaree,
ee, greţuri, vărsături
- dureri abdominale
- Prurit
Prurit,, rash
- cefalee, vertije, bufeuri
- Hepatotoxicit
Hepatotoxicitate
ate
- Hiperglicemie
Hiperglicemie,, Hiperuricemie
Contraindicaţii:
C t i di ţii
- afecţiuni hepatice active
- sarcină, lactaţie
- ulcer peptic activ
- DZ, gută

Acizi omega 3 polinesaturaţi Omacor®

- acizi graşi polinesaturaţi cu lanţ lung eicosapentaenoic,

docosahexaenoic
- se obţin în principal din surse marine (somon
somon,, ton)
ton)
Mecanism de acţiune:
- inhibă
nhibă sinteza trigliceridelor în ficat
Indicaţii:
- hipertrigli
pertrigliceridemi
ceridemiee
- boli coronariene
Efecte adverse:
- tulb
tulb.. GI (eructatii
eructatii,, modificari ale gustului)
gustului)
- prelungirea timpului de sângerare (mai mult de 3g/zi)
- Prudenta in boli hepatice!
- alergie

55
4/6/2016

56
 4/6/2016

• Diuretics (to reduce edema by reduction of blood volume and venous pressures) and salt
restriction (to reduce fluid retention) in patients with current or previous heart failure
symptoms and reduced left ventricular ejection fraction (LVEF) for symptomatic relief

• Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) for neurohormonal modification,

vasodilatation, improvement in LVEF, and survival benefit

• Angiotensin receptor blockers (ARBs) for neurohormonal modification, vasodilatation,

improvement in LVEF, and survival benefit

• Hydralazine and nitrates to improve symptoms, ventricular function, exercise capacity, and
survival in patients who cannot tolerate an ACEI/ARB or as an add-on therapy to ACEI/ARB
and beta-blockers in the black population for survival benefit

• Beta-adrenergic blockers for neurohormonal modification, improvement in symptoms and

LVEF, survival benefit, arrhythmia prevention, and control of ventricular rate

• Aldosterone antagonists, as an adjunct to other drugs for additive diuresis, heart failure
symptom control, improved heart rate variability, decreased ventricular arrhythmias,
reduction in cardiac workload, improved LVEF, and increase in survival

57
 4/6/2016

• Dietary sodium restriction to 2-3 g/day is recommended.

• Fluid restriction to 2 L/day is recommended for patients with
evidence of hyponatremia (Na < 130 mEq/dL) and for those whose
fluid status is difficult to control despite sodium restriction and the
use of high-dose diuretics.
• Caloric supplementation
pp is recommended for p patients with evidence
of cardiac cachexia.

• The GISSI-HF (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza

nell'Infarto Miocardico) trial included nearly 7000 patients with
systolic heart failure (any LV ejection fraction) who received either 1
g of omega-3 polyunsaturated fatty acids (PUFAs) or placebo daily
and demonstrated that the PUFA regimen had a small but significant
reduction in both all-cause mortality and all-cause
mortality/hospitalization for cardiovascular causes.[118

• http://emedicine.medscape.com/article/15
4336
4336-overview
i

58