EMERMÉDICA S.A.

NIT: 800126785 - 7
Sede: EMERMEDICA S.A. BOGOTÁ
Código Habilitación: 110011087901

SAUDY MICHELLE ESPINOSA ROJAS ADMISIÓN No. 6300841

Identificación CC 1014246786 Sexo al nacer Mujer Fecha ingreso 2/09/2019 5:26:00 p.m.
Fecha nac. 29/08/1993(26 años) Edad ingreso 26 años Ubicación BOGOTA D.C.
Estado civil Soltero Tel. -0 Clase de ingreso Ambulatorio
Dirección KR 54 D # 169 - 49 Origen Otro
Municipio BOGOTA D.C. Servicio General Adultos
Departamento BOGOTA D.C. Contrato EMERMÉDICA S.A.
Plan GENERICO- Beneficiario

HISTORIA CLÍNICA DE MEDICINA GENERAL UBICACIÓN: BOGOTA D.C.. INGRESO 6300841. FECHA EVENTO: 2/09/2019 5:26:00 p.m.
Acompañante
JANETH ROJAS Madre 3012431769
Responsable
JANETH ROJAS Madre 3012431769
Finalidad: No aplica Razón principal: Enfermedad general

Anamnesis
Motivo de consulta: Me siento apretada
Enfermedad actual: Paciente femenina de 26 años de edad, con cuadro clinico de 1 día de evolucion consistente en cuadro de tos seca en accesos, asociado a disnea, y sibilancias malestar general, odinofagia, sensación de
opresion toracica, niega fiebre u otros sintomas.

Revisión por sistemas

Sistema Anotaciones Normal Anormal
Cabeza/Cuello No refiere X _
Cardiopulmonar tos seca, disnea, dolor en el pecho _ X
GastroIntestinal No refiere X _
Genitourinario No refiere X _
Osteomuscular No refiere X _
Vascular Periferico No refiere X _
Piel y faneras No refiere X _
Hematopoyético No refiere X _
Endocrino No refiere X _
Neurológico No refiere X _
Órganos de los
odinofagia, diafagia _ X
sentidos

Antecedentes
Condición/Antecedente Fecha de evento SI/NO Alerta Texto
GENERALES
PATOLOGICOS 2019 NO NO rinitis y sinusitis
PATOLOGICOS 2019 NO NO ASMA BRONQUIAL
QUIRURGICOS 2019 NO NO NIEGA
TOXICO-ALERGICOS 2019 NO NO NIEGA ALERGIAS A MEDICAMENTOS

Signos vitales
Últimos Signos Vitales Valor Mín. Valor Máx. Valor Unidades Clasificación
P.A.Sistolica 90.0 130.0 120.0 mmHg
P.A.Diastolica 60.0 90.0 70.0 mmHg
PAM 0.0 0.0 86.7 mmHg
Frecuencia Cardiaca 60.0 90.0 112.0 V x Min
Frecuencia Respiratoria 12.0 20.0 26.0 V x Min
Temperatura 36.0 37.0 37.7 °C
Peso 0.0 0.0 65.0 Kg
Talla 0.0 250.0 150.0 Cm
Indice de Masa Corporal 0.0 100.0 28.9 Kg/m2
SaO2 sin oxígeno 90.0 100.0 96.0 %
Llenado capilar 1.0 2.0 2.0 Segundos

Examen Físico
Zona Anotaciones Normal Anormal
Aspecto Buen aspecto general X _
Cabeza y cuello Normocefalo, cuero cabelludo bien implantado, integro. Cuello: Movil, sin masas ni adenomegalias, no ingurgitacion yugular. X _
Tórax y mamas Mamas: sin masas, no secreciones por pezón. Tórax: simétrico, con tirajes supraclaviculares, sin dolor a la palpación. _ X
Ruidos Cardiacos rítmicos, no taquicárdicos, no desdoblamientos, no soplos. Ruidos Respiratorios, murmullo claro, con sibilancias en ambos
Cardio/pulmonar _ X
campos.
Abdomen Ruidos intestinales presentes, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias, sin signos de irritación peritoneal. X _
Extremidades Eutróficas, simétricas, sin edemas, pulsos distales presentes y simétricos. X _

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD

Carrera 19B No 168 - 35, BOGOTA D.C. - BOGOTA D.C. - Tel: 3070098
Imprime: MABIS ALEJANDRA BUSTAMANTE HERNANDEZ Fecha Imp.2/09/2019 6:04:26 p.m.
Generado por: Gomedisys - Razón social: Gestión de información en salud NIT: 900723696
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NIT: 800126785 - 7 Actividad Economica: Régimen:
Sede: EMERMEDICA S.A. BOGOTÁ
Código Habilitación: 110011087901

PACIENTE: SAUDY MICHELLE ESPINOSA ROJAS (1014246786)

Ingreso No. ADMISIÓN No. 6300841

Ginecobstetrico X _
Genitourinario Genitales externos normoconfigurados. X _
Piel y faneras Integra, sin lesiones visibles. X _
Osteomuscular X _

Escala Glasgow
Apertura ocular: 4 - Espontánea
Respuesta Verbal: 5 - Orientado Correctamente
Respuesta motora: 6 - Obedece Órdenes Correctamente
Valoración: 15 NORMAL

Estado de conciencia
Consciente

Esfera
Sensibilidad conservada sin hipoestesias o
Mental Consciente, alerta, orientado en las tres esferas. Examen sensitivo
parestesias.
Examen motor Marcha normal, fuerza, tono y trofismo conservados.

Esquema reflejos
Valoración
1 Normal
2 Normal
3 Normal
4 Normal
5 Normal
6 Normal
7 Normal

8 Normal

Anotaciones

Diagnóstico
Código Diagnóstico Tipo de diagnóstico Principal
J393 REACCION DE HIPERSENSIBILIDAD DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES, SITIO NO ESPECIFICADO Impresión Diagnóstica X
J450 ASMA PREDOMINANTEMENTE ALERGICA Impresión Diagnóstica

Anotaciones

2019/09/02 17:39 Paciente femenin de 26 años de edad, con antecedentes de asma bronquial, en el contexto de crisis asmatica leve por lo que se realiza terapia de rescate, con beta2 agoniatas y corticoides, se indica manejo
médico se dan recomendaciones y signoa de alarma
Procedimientos
939402 - NEBULIZACION Realizado
Anotaciones: Se realiza mnb con salbutamol 15 gotas +3 CC de s.s. 0.9% +4mg de dexqmetasona
Escala para el riesgo de caídas (J.H. Downton)
Caídas previas: No
Medicamentos: Ninguno
Diferencias sensoriales: Ninguna
Estado mental: Orientado
Marcha: Normal
Valoración: 0 Riesgo bajo de caída

Plan de tratamiento

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD

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NIT: 800126785 - 7 Actividad Economica: Régimen:
Sede: EMERMEDICA S.A. BOGOTÁ
Código Habilitación: 110011087901

PACIENTE: SAUDY MICHELLE ESPINOSA ROJAS (1014246786)

Ingreso No. ADMISIÓN No. 6300841

Salbutamol inhalador realizar 3 puff cada 6 horas por 3 días, luego 3 puff cada 8 horas por 2 semanas
Beclometasona inhalador realzar 2 puff cada 12 horas por 2 semanas
Prednisolona tab 5 mg tomar 1 tab vo cada mañana por 5 días
strepsil intensive cápsulas chupar 1 cap vo cada 6 horas por dolor de garganta
signos de alarma y recomendaciones
Destino
Queda en domicilio

Paciente/responsable

______________________________________________________________________________________
Firma
Nombre: SAUDY MICHELLE ESPINOSA ROJAS
CC: 1014246786

Médico

______________________________________________________________________________________
Firma
Nombre: MABIS ALEJANDRA BUSTAMANTE HERNANDEZ
CC: 1067917391

MABIS ALEJANDRA BUSTAMANTE HERNANDEZ

MEDICINA GENERAL
M.R 1067917391

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD

Carrera 19B No 168 - 35, BOGOTA D.C. - BOGOTA D.C. - Tel: 3070098
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