Curs nr.

5 – suport de curs

FIZIOPATOLOGIA TULBURARILOR
METABOLISMULUI PROTEIC

Cele 3 mari grupe de proteine din plasmă sunt albuminele, globulinele şi

fibrinogenul. Toate albuminele şi fibrinogenul, ca şi aproape jumătate din globuline
sunt sintetizate în ficat. Restul de globuline sunt sintetizate în principal în ţesuturile
limfoide şi măduva osoasă. Acestea sunt în principal γ-globuline, care reprezintă
anticorpii sistemului imun. În general, aportul mediu de proteine trebuie să fie la adult
de aproximativ 1 g/kg/zi. Nevoi crescute sunt în perioada sarcinii şi alăptării, după
hemoragii, în convalescenţa bolilor.

Tulburările funcţiei de transport a proteinelor plasmatice

Transportul bilirubinei: icterul nuclear al nou-născutului este un exemplu de
tulburare de transport. Bilirubina, care creşte datorită distrucţiei hemoglobinei fetale,
ar trebui transportată de albumină, dar la prematuri există în general o
hipoalbuminemie, astfel încât bilirubina produsă în exces nu are pe ce să se fixeze.
Rezultă o creştere importantă a bilirubinei libere (neconjugate), care difuzează în
SNC, în special în anumiţi nuclei, care astfel sunt lezaţi ireversibil (icter nuclear).
Transportul cuprului: boala Wilson este o tesaurismoză tisulară datorată
insuficienţei de transport plasmatic a cuprului. În această boală, ficatul nu mai poate
sintetiza ceruloplasmina, datorită unei leziuni genetice. Cuprul circulă astfel legat slab
pe albumină, ceea ce determină apariţia depozitelor de Cu în toate ţesuturile şi în
special în ficat. Reacţionând printr-o degenerescenţă hepatică cirotică, scade şi mai
mult sinteza proteică, ceea ce determină o cantitate şi mai mare de Cu liber în
circulaţie.
Transportul fierului: în hemocromatoză ar exista un mecanism similar celui
din boala Wilson, produs prin diminuarea genetică a transferinei. Hemocromatoza se
caracterizează prin depunerea Fe în ţesuturile organismului, datorită scăderii sau
absenţei transferinei.

II. ETIOPATOGENIA TULBURĂRILOR METABOLISMULUI PROTEIC

Modificări cantitative ale proteinelor plasmatice
HIPOPROTEINEMII
Reprezintă scăderea concentraţiei proteinelor plasmatice sub nivelul de 6 g/dl.
Homeostazia proteică poate fi alterată prin unul sau mai multe mecanisme:
1. Deficit de aport proteic. În general, carenţa proteică nu este pură, de obicei
fiind vorba de o subnutriţie în care proteinele nu lipsesc în totalitate, dar raţia
alimentară nu asigură cantitatea de proteine necesară sau este săracă în proteine de
origine animală; în aceste cazuri, aportul de aminoacizi esenţiali este insuficient. Este
mai gravă la copil prin repercursiunile negative asupra creşterii, dar mai ales asupra
dezvoltării psihice.
Hipoproteinemia, care apare în primul rând prin afectarea albuminelor, dar
interesează apoi şi globulinele, atestă existenţa unui deficit proteic important. Bolnavii
prezintă pe lângă scăderea rezistenţei antiinfecţioase, şi alte tulburări, printre care
scăderea sau dispariţia matricii osoase proteice, manifestată prin osteoporoză.
2. Tulburări de digestie şi de absorbţie a proteinelor.
Tulburările de digestie şi absorbţie se datoresc:
a) achiliei gastrice (scăderea până la absenţa acidităţii gastrice, care
nu mai realizează activarea pepsinogenului în pepsină – cu rol în
digestia gastrică a proteinelor);
b) insuficienţei pancreatice (tripsina din sucul pancreatic are rol în
digestia intestinală a proteinelor);
c) sindrom de malabsorbţie (sprue, enterite prelungite etc.).
3. Pierderi de proteine şi/sau catabolism crescut
Pierderi de proteine se produc cu uşurinţă, având consecinţe extrem de grave
la sugari şi copii, apărând în situaţii ca:
a) Tulburări digestive cronice (enterite şi enterocolite repetate sau
cronice, dizenterii prelungite);
b) Boli renale (sindrom nefrotic);
c) Leziuni cutanate întinse, arsuri (plasmoragii);
d) Hemoragii acute sau cronice repetitive.
Din punct de vedere clinic, pacienţii prezintă topire musculară, atrofie cutanată,
alopecie, osteoporoză, scăderea absorbţiei calciului, uneori edeme datorate
hipoalbuminemiei.
4. Tulburări de sinteză
Întrucât sinteza proteinelor se realizează preponderent la nivelul ficatului, în
afecţiunile hepatice putem întâlni hipoproteinemii sau alterări ale raportului dintre
proteinele plasmatice.
Afecţiunile hepatice au drept principale consecinţe:
a. hipoalbuminemia;
b. scăderea sintezei de factori ai coagulării → tulburări de coagulare;
c. reducerea sintezei unor enzime;
d. tulburări la nivelul organelor cu metabolism proteic activ - creier,
miocard, ficat, rinichi.
Sinteza globulinelor este alterată în afecţiuni ale sistemului reticuloendotelial,
în afecţiuni ale sistemului limfatic, manifestându-se în special prin
hipogamaglobulinemie. Nivelul seric al gamaglobulinelor creşte în inflamaţiile cronice
(de ex. în ciroza hepatică).

HIPERPROTEINEMIILE (peste 8g/dl) au drept cauze hiperproducţia proteică

din: inflamaţii cronice, colagenoze, dar mai ales din mielom, plasmocitom, maladia
Waldenstrom. O hiperproteinemie falsă (aparentă) se poate observa în caz de
hemoconcentraţie.

Modificări cantitative între diferitele fracţii (disproteinemii)

Disproteinemia reprezintă modificarea raportului normal între principalele fracţii
proteice plasmatice (albumine/globuline < 1,5)
Acestea pot avea mecanisme: a. Ereditare; b. Dobândite
a. Ereditare
Analbuminemia
− Electroforeza evidenţiază lipsa albuminelor.
− Persoanele cu acest deficit au o stare de sănătate aparent bună, lipsa
albuminei neprovocând tulburări, fără să apară edeme.
− Presiunea oncotică este scăzută, dar funcţia compensatorie a
globulinelor împiedică în general apariţia edemelor.
− Testele de disproteinemie sunt pozitive, cresc globulinele şi VSH-ul.
Agamaglobulinemia sau hipogamaglobulinemia congenitală se manifestă sub
două forme:
− Prima formă, boala Bruton, se datorează lipsei plasmocitelor şi se
caracterizează prin scăderea imunoglobulinelor, de aceea infecţiile cu
piogeni sunt frecvente.
− Cea de-a doua formă, hipogamaglobulinemia de tip alimfocitar (tipul
elveţian) - se datorează lipsei limfocitelor prin hipoplazia timusului şi a
ţesuturilor limfatice. Pericolul infecţiilor este mult mai mare şi majoritatea
copiiilor nu supravieţuiesc vârstei de 2 ani.
b. Câştigate
Acestea sunt reprezentate mai ales de disglobulinemii.

Modificări calitative
Paraproteinele reprezintă expresia unei hiperproducţii monoclonale de
proteine. Această componentă monoclonală este produsă de o singură clonă de
celule limfoide, are o mobilitate electroforetică limitată, apărând la electroforeza
proteinelor serice sub forma unei benzi înguste, „în pisc“. Proteinele monoclonale
sunt imunoglobulinele normale ca structură, dar produse în exces. Se întâlnesc în
mielom multiplu, în macroglobulinemia Waldenstrom, etc. (ex. proteinele Bence
Jones, macroglobulinele).

TULBURĂRILE METABOLISMULUI ACIZILOR AMINAŢI

Aminoacidemiile se pot clasifica din punct de vedere cantitativ în:
Hiperaminoacidemii prin:
a. aport exogen crescut;
b. distrucţii proteice mari;
c. eliminări renale scăzute;
d. incapacitatea ficatului de a sintetiza proteine.
 Hipoaminoacidemii, care sunt consecinţa:
a. pierderilor renale (sindrom nefrotic);
b. efectului anabolic crescut al STH şi hormonilor estrogeni.

Aminoacidurii patologice
În unele condiţii, cu sau fără hiperaminoacidemie, se pot produce
aminoacidurii patologice. Acestea pot fi:
Aminoacidurii de cauză renală, datorate diminuării reabsorbţiei tubulare.
Acestea cuprind sindroame tubulare renale în care concentraţia plasmatică de
aminoacizi este normală sau scăzută. Ele pot fi împărţite în:
a. aminoacidurii primare, prin defect ereditar de reabsorbţie tubulară, ca de
exemplu cistinuria;
b. aminoacidurii secundare, datorate: 1. intoxicaţiilor cu plumb, mercur,
tetracicline, salicilaţi; 2. carenţelor vitaminice (avitaminoza D); 3. leziunilor renale
câştigate (necroza tubulară acută, sindrom nefrotic).

a. Aminoacidurii ereditare
Cistinuria – este consecinţa unei tulburări ereditare a transportului tubular
proximal al cistinei. Ca urmare, se produce o eliminare crescută a acestor aminoacizi
prin urină (mai ales de cistină şi cisteină) cu tendinţa de formare a calculilor prin
precipitarea lor în arborele pielo-caliceal. Litiaza renală evoluează lent spre
insuficienţă renală cronică. Formarea de calculi urinari poate fi prevenită prin
consumul unor cantităţi mari de lichide sau prin tratamentul cu penicilamină, care
favorizează solubilizarea cistinei.
Sindromul Fanconi se manifestă prin hiperaminoacidurie generalizată,
glucozurie şi hiperfosfaturie. Boala se asociază, de cele mai multe ori, cu rahitism sau
osteomalacie, cu cistinoză. Aminoacidemia este scăzută. Boala apare în primii ani de
viaţă.

b. Aminoacidurii secundare
Sunt produse prin afectarea funcţiei renale secundar altor boli: boli hepatice
(ciroză, necroză hepatică acută), boli consumptive, leziuni tisulare (sindrom de strivire
musculară).
Alcaptonuria se datoreşte tulburărilor ereditare de metabolizare a tirozinei prin
lipsă de oxidaza acidului homogentizic. Astfel, acidul homogentizic nu poate fi oxidat,
creşte în sânge şi se elimină prin rinichi în cantitate mare colorând urina în brun.
Excesul din sânge se depune în unele ţesuturi (regiunea axilară, inghinală,
conjunctiva globului ocular) imprimând acestora o culoare brună (ocronoză).
Albinismul este o eroare înnăscută de metabolism produsă prin tulburări în
sinteza de melanină. Se datorează deficienţei de tirozinază, care conduce la o
sinteză redusă de melanină.
 TULBURĂRI ALE SUBSTANŢELOR AZOTATE NEPROTEICE DIN
SÂNGE ŞI URINĂ
Substanţele azotate neproteice includ: ureea, acidul uric, creatina şi creatinina,
aminoacizii.

A. Tulburările ureei
Concentraţia plasmatică a ureei, de 15-45 mg/100 ml, este expresia
echilibrului între catabolismul proteic şi excreţia sa urinară; cantităţi mici de uree sunt
eliminate prin transpiraţie, fecale şi salivă.
Creşterea ureei plasmatice. Nivelul plasmatic al ureei creşte cu vârsta, chiar şi
în absenţa unei afecţiuni renale detectabile. Azotemia, reflectată prin creşterea ureei
plasmatice, poate avea următoarele mecanisme:
• Creşterea catabolismului proteic tisular - în stări febrile, tireotoxicoză,
coma diabetică, după intervenţii chirurgicale sau după orice stare stresantă.
• Scăderea excreţiei de uree este mecanismul cel mai frecvent şi mai
important al azotemiei şi poate fi de natură: a. prerenală, b. renală şi c.
postrenală.
a. Prerenal: hipovolemia, scăderea fluxului plasmatic renal în prăbuşirea
tensiunii arteriale (în şoc) determină scăderea filtrării glomerulare şi creşterea
nivelului ureei sangvine.
b. Renal: bolile renale caracterizate prin scăderea filtrării glomerulare se
asociază cu creşterea ureei plasmatice (glomerulonefrita acută, insuficienţa renală
cronică, necroza tubulară acută).
c. Postrenal: obstrucţiile pe căile de excreţie urinară (hipertrofia de prostată,
litiază renală) determină creşterea ureei plasmatice atât prin intensificarea
reabsorbţiei tubulare, cât şi prin diminuarea filtrării glomerulare.
Scăderea ureei plasmatice se întâlneşte în:
1. afecţiuni hepatice: în ciroza hepatică se produce scăderea
concentraţiei plasmatice a ureei, atât prin diminuarea sintezei, cât şi
prin retenţia de apă;
2. creşterea marcată a anabolismului proteic întâlnită în cursul
tratamentului cu testosteron;
3. prin diluţie, în cazurile în care masa sanguină pierdută este înlocuită
prin administrarea intravenoasă a diverse soluţii (ex.soluţii saline).

B. Tulburările creatinei şi creatininei

 Creatina este sintetizată din aminoacizi la nivelul ficatului şi rinichilor. O
cantitate redusă de creatină este eliminată urinar, iar cea mai mare parte este captată
de muşchi, fosforilată şi apoi transformată în creatinină, care difuzează în plasmă şi
apoi este excretată prin urină.
Creatinuria este prezentă la copii şi la gravide. Valorile crescute ale creatinei în
urină reprezintă un indicator al afecţiunilor musculare (amiotrofie, distrofie
musculară). În aceste leziuni musculare, transformarea creatinei în creatinină este
perturbată şi se produce o hipercreatinemie cu creatinurie variabilă de la o zi la alta.
Dispariţia creatinei din urină este un indicator fidel al încetării procesului lezional
muscular.
Creatinina plasmatică
În insuficienţa renală cronică, creatinina nu poate fi excretată urinar, fiind
reţinută în sânge odată cu alţi constituenţi azotaţi. Determinarea creatininei
plasmatice, mai curând decât determinarea ureei, poate fi folosită pentru a aprecia
gradul insuficienţei renale, deoarece nivelul creatininei depinde de masa şi
catabolismul muscular, în timp ce nivelul ureei depinde de aportul proteic exogen
care variază suficient de mult de la o zi la alta; clearence-ul renal al creatininei
rămâne proba cea mai importantă.

C. Tulburările acidului uric

Acidul uric provine din:
1. nucleoproteinele din alimentaţie;
2. distrucţia masivă a nucleilor celulari în leucemii, policitemii etc;
3. sinteza de novo la nivelul ficatului.

Hiperuricemia (> 7 mg/100ml)

Valorile uricemiei pot creşte în două situaţii majore :
a. hiperproducţie de acid uric din sursă exogenă (alimentară) sau
endogenă (nucleii celulelor);
b. insuficienţă de eliminare:
1) funcţională - prin spasm arterial
2) organică - în nefrite, scleroze renale.
Hiperuricemia primară prin enzimopatie este sindromul Lesch-Nyhan, care
apare la copii la aproximativ un an de la naştere. Defectul enzimatic priveşte
hipoxantin-guanin-fosforibozil-transferaza (HGPRT) şi se traduce prin blocarea
metabolică a sintezei bazelor purinice. Rezultă acumulări marcate de hipoxantină şi
guanină, care se transformă excesiv în acid uric. Manifestările clinice sunt
caracterizate prin simptome neurologice, retard mintal, malformaţii congenitale.
Semnul cel mai caracteristic este automutilarea, copiii au tendinţă să-şi roadă
falangele, buzele şi uneori pot deveni agresivi faţă de anturaj.
Hiperuricemii secundare
a) Hemopatiile (sindroame mieloproliferative: leucemii acute sau cronice;
mielomul multiplu, mononucleoza infecţioasă, poliglobulii, anemii hemolitice) se
caracterizează prin producţia excesivă de acid uric datorită accelerării turn-over-ului
acizilor nucleici.
b) Regimul alimentar hiperproteic, bazat mai ales pe carne.
c) Nefropatiile cronice se însoţesc de diminuarea excreţiei de acid uric
datorită reducerii masei funcţionale renale.
d) Hipertensiunea arterială severă evoluează cu excreţie urinară de acid uric
diminuată.
e) Medicamentele hiperuricemiante: antimitotice, androgeni şi radioterapia
suprimă excreţia de uraţi prin ele însele sau prin metaboliţi.

Guta primară, leziune metabolică de natură genetică, se caracterizează clinic

prin crize de artrită acută recidivantă la nivelul articulaţiilor mici. Evoluează cu
depuneri de acid uric în ţesuturi, tofii gutoşi.
Înainte şi în timpul accesului de gută, uricemia creşte uneori până la 15
mg/100 ml. Între episoadele acute (guta cronică), uricemia se află spre limita
superioară a normalului (5-7mg/100ml) şi se întâlneşte mai frecvent la bărbaţi.
Creşterea nivelului de acid uric este consecinţa a două mecanisme
independente unul de altul, dar care se pot asocia la acelaşi individ:
a. hiperproducţia de acid uric datorată unei alterări genetice a sintezei;
b. insuficienţa excreţiei urinare a acidului uric.
Atacul acut de gută apare de obicei după vârsta de 40 de ani şi interesează în
50% din cazuri articulaţia metatarsofalagiană a halucelui unilateral, dar artrita gutoasă
se poate localiza la orice articulaţie. Atacul acut de gută este declanşat adesea de
stări stresante (fizice, psihice, stări febrile, frig, mese bogate în carne, alcool etc.).
Debutul este brusc, de obicei nocturn, cu o durere vie a articulaţiei interesate.
La examenul local se observă semnele inflamaţiei: roşeaţă, tumefiere, creşterea
temperaturii locale, durere, impotenţă funcţională. Se însoţeşte de febră. Examenele
de laborator evidenţiază VSH crescut, leucocitoză cu neutrofilie. Examenul de
certitudine pentru diagnostic îl reprezintă identificarea cristalelor de urat monosodic în
lichidul sinovial al articulaţiei afectate.
Forma cronică se caracterizează prin prezenţa tofilor gutoşi, a artropatiei
gutoase cronice, litiazei urice, nefropatiei gutoase. Tofii gutoşi se localizează şi sub
tegumente, dar cel mai des la nivel articular şi periarticular (cartilaje, epifize osoase,
sinoviale şi structuri periarticulare). Un alt organ care suferă foarte mult în cursul gutei
şi a cărui alterare poate constitui pericolul letal pentru bolnav este rinichiul. Cea mai
zgomotoasă formă a afectării renale în gută este litiaza urică.
Hipouricemia (sub 2,5 mg/100ml) este mult mai rar întâlnită comparativ cu
hiperuricemia. Deoarece acidul uric se sintetizează în special în ficat, în afecţiunile
parenchimatoase hepatice grave, nivelul uricemiei scade. Administrarea unor
medicamente duce de asemenea la hipouricemie: uricozurice (Probenecit) şi inhibitori
ai sintezei acidului uric (allopurinol).
Se recomandă în plus:

Fiziopatologie Generală (Ediţia II) – Magda Bădescu, Editura Cantes, 2000

Fiziopatologie Specială – Magda Bădescu, Manuela Ciocoiu, Editura Karro, 2003
Sau
Fiziopatologie Specială – sub coordonarea Magda Bădescu –
Autori: Magda Bădescu, Veronica Mocanu, Manuela Ciocoiu, Chicu Mihaela, Haliga
Raluca, Oana Bădulescu, Editura “Gr.T.Popa”, U.M.F.Iaşi, 2011