Sunteți pe pagina 1din 4

STUDII CLINICE ªI DE LABORATOR

14
MANIFESTÅRI NEUROLOGICE
DUPÅ TRAUMATISME MECANICE
MINORE LA COPII
Limited neurological manifestations
after head mild mechanic trauma in children
Conf. Dr. L. Hecser*, Prof. Dr. A. ªchiopu**
*Institutul de Medicinå Legalå Târgu Mure¿
**Universitatea de Medicinå ¿i Farmacie Târgu Mure¿, Disciplina Fiziopatologie

REZUMAT
Traumatismele mecanice minore craniene la copii sunt, de regulå, asimptomatice sau paucisimptomatice. În rare cazuri, înså, pot så
aparå manifeståri neurologice, în lipsa leziunilor intracerebrale. În contextul sincopei ¿i convulsiilor, în unele episoade se sugereazå
o patogenie migrenoaså, poate într-o fazå de maturizare cerebralå, situa¡ie în care pragul de declan¿are al mecanismului migrenos
este scåzut.
Cuvinte cheie: traumatism mecanic cranian minor la copii; manifeståri neurologice limitate.

ABSTRACT
Mild mechanic head traumas, as a rule, on children, remain asymptomatic or paucisympotomatic. In a few cases, howerer, manifestations
of developed despite absence of intracerebral lesions. Beside syncope and seizure suggested a migrinous pathogeny, perhaps at a
maturative low level in the brain.
Keywords: mild mechanic head trauma in childs; limited neurological manifestations

Traumatismele craniene (TC) benigne, motiv pe termen lung, privind recidivele simptomatologiei
frecvent de consulta¡ie în urgen¡ele pediatrice, råmân ¿i evolu¡ia generalå a traumatizatului. Autorii au
cel mai adesea asimptomatice sau paucisimpto- analizat cazurile (1990-2003) care s-au referit la
matice. Totu¿i, în rare cazuri pot så aparå simptome serviciile de urgen¡å sau neuropediatrie. Benigni-
neurologice semnificative, tranzitorii, fårå suport tatea stårii s-a precizat pe baza anamnezei banale,
organic confirmat, care riscå så deruteze pe medicul, adicå slaba intensitate a cåderii, înål¡imea limitatå
care intervine de urgen¡å ¿i så conducå la investi- a cåderii, natura solului etc. În cazul copiilor minori
ga¡ii inutile (1). S-au efectuat studii izolate în legå- leziunile s-au produs prin cådere sau prin izbire de
turå cu acest subiect. TC, ca ¿i factor declan¿ator de o suprafa¡å durå; copiii mai mari au cåzut în curtea
sincopå vagalå, a fost descris de medicii de specia- ¿colii în perioada de recrea¡ie sau în timpul
litate (2, 3, 4). De asemenea, TC, ca ¿i starea febrilå activitå¡ilor sportive neviolente. Simptomatologia
poate fi un factor declan¿ator de convulsii ocazionale a exclus traumatismul cranio-cerebral (TCC) grav
care este în evolu¡ie morfo-func¡ionalå a sistemului (10), iar TC benign a inclus cazurile cu simptoma-
nervos central, în raport cu vârsta (5, 6). Studiile tologie: sub 3 vårsåturi, plânsete izolate ¿i tranzi-
care s-au referit la „migrena posttraumaticå“ sunt torii, cazuri în care singura manifestarea clinicå a
discutabile; unele tablouri clinice, precum cecitatea fost pierderea imediatå, posttraumaticå, a con¿tien¡ei
posttraumaticå sau ictusul amnezic au fost obiectul (< 1 minut) ¿i izolatå (como¡ie cerebralå). Starea
unor abordåri mai semnificative (5,7,8,9). Bru ¿i colab. posttraumaticå a clasificat cazuistica în 6 grupe, în
(1), într-un studiu retrospectiv recent au analizat func¡ie de simptomatologia dominantå: (1) pierderea
simptomele neurologice semnificative declan¿ate con¿tien¡ei cu aspect sincopal, (2) convulsii, (3)
de TC benign la copii, contribuind astfel la atitu- cefalee intenså înso¡itå de manifeståri neurologice,
dinea practicå a medicului de urgen¡å sau a medi- (4) sindrom confuzional, (5) tulburåri vizuale, ¿i
cului pediatru de gardå, cât ¿i de a evalua prognosticul (6) ictus amnezic. Cazuistica a inclus 51 de copii,

REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 4, AN 2008 359


360 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 4, AN 2008

vârsta fiind între 6 luni ¿i 15 ani; 20 de sex feminin Alte simptome au fost asociate în grade variabile:
¿i 31 de sex masculin. alterarea con¿tien¡ei (agita¡ie, cuvinte incorect ex-
primate, dezorientare, somnolen¡å sau comå de gr.
1. PIERDEREA CONªTIENºEI CU ASPECT II), vertij, simptomatologie de alterare vizualå,
acufene, mono- sau hemiparezå, parestezii, afazie
SINCOPAL
sau disfazie, convulsii secundare limitate. Normali-
A inclus 11 cazuri (4 fete ¿i 7 båie¡i), vârsta medie zarea stårii a durat între 2 ore ¿i 5 zile.
fiind de 18 luni (14 luni - 2 ani). Spre deosebire de EEG, alte exploråri paraclinice au fost normale.
clasica „como¡ie cerebralå“ – care survine, în Au existat cazuri rare, izolate de recidivå, mai ales
general, dupå un ¿oc de intensitate notabilå – în stårile altor TC benigne.
pierderea con¿tien¡ei nu a avut loc imediat dupå
cåderea pe o suprafa¡å durå, ci, cel mai adesea, dupå 4. SINDROM CONFUZIONAL
câteva minute dupå TC. Pierderea con¿tien¡ei s-a
asociat cu paloare ¿i hipotonie în toate cazurile, Acest sindrom s-a consemnat la 8 copii cu TC
revulsie ocularå (6 cazuri din 11 cazuri). Durata benign, care nu au antecedente notabile în acest
sincopei a fost < 1 minut; episodul se termina dupå sens. Alterarea stårii de con¿tien¡å a apårut la câteva
o astenie importantå cu, cel mai adesea, un somn minute pânå la câteva ore dupå TC benign. Tabloul
de aproximativ 1 orå. Examenul clinic nu a semna- clinic a variat în sensul existen¡ei de dezorientare
lizat modificåri; la 2 copii s-a descris, dupå pier- întreruptå de episoade de agita¡ie, la stare comatoaså
derea con¿tien¡ei pu¡in prelungitå, o convulsie se- care nu compromitea func¡iile vitale. În stårile con-
cundarå. În 7 din 11 cazuri (65%) au existat în ante- fuzionale au existat ¿i gre¡uri, ataxie. Simptoma-
cedentele personale tulburåri vagale, de migrenå, tologia a durat între 1 orå ¿i 6 ore. Examinårile para-
de spasme de plâns. EEG, ROC-holter, EEG nu au clinice au fost normale (EEG, CT cranian, FO). Evo-
prezentat modificåri patologice; nu s-au efectuat lu¡ia care s-a referit la starea psihomotorie ¿i ¿colari-
examene MRI. zare a fost favorabilå în toate cazurile.
La 8 copii existau recidive, cu un recul de 6 luni -
9 ani. Patru dintre copii au recidivat de 3-10 ori pe 5. TULBURÅRI VIZUALE
an, pânå la vârsta de 2-3 ani. ªcolaritatea a fost
normalå. În categoria traumatiza¡ilor, 6 copii (11,8%) au avut
tulburåri vizuale care au apårut la 10 minute - 1 orå
2. CONVULSII dupå TC benign, în unele cazuri cu tulburåri temporo-
spa¡iale. Procesul, care se referå la cecitate corticalå,
Ace¿ti copii care au avut ståri convulsive dupå strabism divergent cu diplopie, a durat 5 minute pânå
TC nu au avut antecedente personale sau familiale la 2 ore. Cecitatea (caecitas = orbire) este pierderea
de epilepsie, vârsta fiind între 2 ¿i 7 ani. S-au par¡ialå sau totalå a activitå¡ii vizuale, ca urmare a unor
precizat douå subgrupe la ace¿ti copii, care a inclus leziuni ale receptorului periferic, ale cåilor aferente
tabloul stereotip (episod convulsiv cu debut la 30 sau ale centrilor de proiec¡ie corticalå al analizatorului
secunde - 10 minute dupå TC benign, cu duratå de vizual. Au fost descrise aspecte precum: cecitate
10 minute) ¿i grupul cu crize convulsive prelungite diurnå (hemeralopie) ¿i nocturnå (nictalopie,
(3 zile, de exemplu, debutând cu cefalee, vårsåturi, vesteralopie) cecitate cromaticå (acromatopsie). De o
¿i comå vigilå). EEG au fost normale în decursul mare importan¡å practicå este clasificarea în cecitate
crizei la copii, CT de asemenea, nu a prezentat corticalå ¿i psihicå. Cecitatea corticalå apare în le-
modificåri; FO normal. Reculul s-a consemnat doar ziunile bilaterale ale cortexului occipital (ariile 18,
la 3 copii, la 12 ani. 17,19) pacientul neavând con¿tiin¡a invaliditå¡ii sale.
În cazul cecitå¡ii corticale aceasta este totalå, adicå
bolnavul nu distinge nici lumina, se love¿te de obsta-
3. CEFALEE INTENSÅ ÎNSOºITÅ DE SEMNE
cole. Reflexul clipitului este absent, FO normal, re-
NEUROLOGICE
flexul fotomotor påstrat (prin leziunea inegalå sau se-
Din acest grup au fåcut parte 15 copii (42,8%) paratå a fibrelor vizuale sau pupilare). Orientarea spa-
vârsta fiind între 2 ¿i 14 ani (vârsta medie, 8 ani). ¡ialå este modificatå, EEG poate demonstra unele mo-
Simptomatologia a apårut la 60 minute - 3 zile post- dificåri (lipsa ritmului alfa). La ace¿ti copii, pupilele
TC. Cafaleea constituie simptomatologia subiectivå au fost reactive ¿i simetrice la examenul de specia-
principalå, asociatå cu paloarea fe¡ei ¿i vomismente. litate; examinårile paraclinice (CT cranian, FO, EEG,
toxicologie) au fost normale.
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 4, AN 2008 361

6. ICTUS AMNEZIC Aceste elemente ¿i categorii de modificåri sunt


precizate ¿i în alte studii (15,16).
În acest grup au fost inclu¿i 5 copii (9,8%). Dupå Haas ¿i colab. (8,11) au clasificat par¡ial diferit
un TC benign, urmat de o pierdere de con¿tien¡å categoriile de modificåri, care se referå la:
scurtå, într-un caz, a apårut un sindrom confuzional – tip I: hemipareze-hemianopsie;
cu amnezie. Evolu¡ia cazurilor a fost favorabilå, – tip II: somnolen¡å-iritabilitate-vårsåturi;
examinårile paraclinice fiind negative. – tip III: cecitate.
Vohanka ¿i Zouhar (17) preferå terminologia de
DISCUºII „encefalopatie benignå post-traumaticå“. Pierderea
completå a vederii ¿i dispari¡ia nistagmusului opto-
În cazul TC benigne, se pot sugera trei grupe chinetic (optikos = element de compunere, care
mari fiziopatologice (1): introduce referirea la vedere), în timp ce reac¡ia pu-
Pierderea con¿tien¡ei cu aspect sincopal. Ta- pilarå, oculomotricitatea ¿i retina nu sunt afectate,
bloul clinic este superpozabil pe sincopele vagale confirmând originea corticalå (7). Tulburårile amne-
clasice, declan¿ate de diferi¡i factori, care includ ¿i zice nu sunt bine identificate decât atunci când
TC: dupå câteva secunde copilul î¿i pierde con¿ti- acestea sunt izolate, sub formå de ictus amnezic.
en¡a, cu paloare intenså. Dacå sincopa se prelun- De fapt, aceste elemente au fost descrise mai ales
ge¿te peste 1 minut, se pot asocia convulsii oculare, la adul¡i dupå TC benign, dar ¿i dupå ståri emo¡io-
ståri clonice, relaxare sfincterianå. Dispari¡ia epi- nale intense, dureri, baie într-o apå foarte rece, acti-
soadelor este completå la copiii în vârstå sub 5 ani, vitate sexualå. Amnezia antegradå duce la un tablou
în 89% dintre cazuri, dar uneori apar sincope vaso- de confuzie-dezorientare, cu perplexitate anxioaså.
vagale la adolescen¡i (2). Fiziopatologic se core- Vigilen¡a ¿i examenul neurologic nu confirmå
leazå cu sincopa vaso-vagalå, înså ¿i cu cea neuro- modificåri, ceea ce este deosebit de patologiile lezio-
cardiogenå (4,5,12,13). In cazuisticå råmâne în nale posttraumatice (5,8,9). Pacien¡ii î¿i recapåtå
discu¡ie pierderea con¿tien¡ei înso¡itå de recuperare capacitatea amnezicå, brusc, fårå sechele post-
progresivå, privind somnul regenerant, stårile traumatice.
clonice, sincopa vaso-vagalå clasicå complicatå cu Unele migrene complicate sunt corelate, de altfel,
anoxia cerebralå de scurtå duratå ¿i criza comi¡ialå cu factori declan¿atori traumatici (migrenå hemi-
autenticå. plegicå); se recomandå terminologia de „migrenå
Convulsii. Convulsiile complicå cu 2% cazurile posttraumaticå a copilui“ (11,15,16,18). Discu¡iile
de TC benign la copii (5,6,13), mai ales la båie¡i fiziopatologice ale crizei de migrenå se referå la un
sub 5 ani. Convulsiile apar în primele 2 ore dupå „efect de prag“ (19,20,21,22): ar exista numai o
TC ¿i dureazå sub 5 minute. Uneori existå antece- diferen¡å de grad, de o parte, la subiec¡ii migreno¿i,
dente personale de crize convulsive febrile, dar ale cåror crize se declan¿eazå în mod regulat, ¿i pe
evolu¡ia este favorabilå ¿i CT cranian este normalå de altå parte, anumi¡i subiec¡i la care accesul sau
(5,6). În unele situa¡ii înså poate fi vorba de prima accesele rare nu s-ar declan¿a decât în condi¡ii deose-
manifestare a unei epilepsii, traumatismul cranian bite, ca de exemplu asocierea vârstei tinere cu trau-
nefiind decât un factor favorizant de manifestare, matismul cranian (23), TC putând så activeze atunci,
chiar o coinciden¡å. Ca în toate cazurile de „con- un sistem trigemino-vascular instabil sau imatur (24).
vulsii ocazionale“ nelezionale (convulsii în stare Simptomele neurologice impresionante dupå
febrilå, de exemplu), reflec¡ia fiziopatologicå se traumatism cranian benign nu sunt excep¡ionale.
referå la modificårile fizico-chimice brutale ale Diagnosticul ¿i concluziile convingåtoare se ba-
membranelor neuronale ¿i ale canalelor ionice (14); zeazå pe o anamnezå detaliatå, dovedind benignita-
Manifeståri neurologice prelungite. În acest tea ¿ocului, cât ¿i pe restaurarea con¿tien¡ei ¿i nor-
sens poate fi vorba de starea de migrenå, care se malitatea examenului neurologic în timpul episo-
referå la copii sau adolescen¡i. În TC benigne existå dului. S-a demonstrat rentabilitatea slabå a exami-
un interval de câteva minute – câteva ore înaintea nårilor paraclinice ¿i imagistice cerebrale atunci
manifestårilor neurologice. Cele mai frecvente când este vorba de simptome clasice precoce ¿i tran-
simptome sunt cefaleea (care poate fi moderatå) ¿i zitorii (25). Dacå simptomele neobi¿nuite persistå
alterarea calitativå sau cantitativå a con¿tien¡ei. în momentul consulta¡iei de urgen¡å, este evident
Existå ¿i alte modificåri neurologice care includ: necesarå realizarea unui examen imagistic cranian
tulburårile vizuale, amnezia, parezele, disfaziile, (CT, MRI). Caracterul durabil al acestor simptome
vertijul, semnele disautonomice (grea¡å, vårsåturi, nu trebuie totu¿i så inducå la repetarea imagisticii
paloare), chiar ¿i convulsii secundare. cranio-cerebrale, nici a examinårilor paraclinice
362 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 4, AN 2008

biologice. În aceste ståri existå fenomene tranzitorii, o escaladå medicalå inutilå în caz de recidivå într-un
evoluând fårå sechele, dar care pot så recidiveze context lipsit de interven¡ie medicalå experimen-
pe termen scurt, punând atunci problema unui teren tatå. Nu existå necesitatea unei preven¡ii deosebite,
migrenos. Episoadele clinice trebuie så fie înregis- exceptând unele sindroame migrenoase grave (1).
trate în documentul medical, astfel încât så se evite

BIBLIOGRAFIE
1. Bru M, Nouyrigat V, Landrieu P – Manifestations neurologiques 14. Poulon M, Noel P – Epilepsie post-traumatique précoce dans
spectaculaire après traumatisme crânien benin: étude rétrospective de l’enfance: signification et prognostic à court terme. Acta Neurol Belg
51 enfants. Arch Pediat 2006, 13, 17-22. 1977, 72, 276-284.
2. Lombroso CT, Lerman P – Breathbolding spells (cyanotic and pallid 15. Gascon G, Barlow C – Juvenile migraine: presenting as an acute
infantile syncope). Pediatrics 1967, 39, 563-581. confusional sate. Pediatrics 1970, 45, 628-635
3. Pratt JL, Fleisher GR – Syncope in children and adolescents. Pediat 16. Menken M – Transitory confusion after minor head injury: a migraine
Emerg Care 1989, 5, 80-82. variant syndrome. Clin Pediat (Phila) 1978, 17, 421-422.
4. Valsmann G – Syncopes de l’enfant et de l’adolescent. Arch Pediat 17. Vohanka S, Zoubar A – Benign post-traumatic encephalopathy. Act
2000, 7(suppl.2), 134s-137s. Neurol Super (Praha) 1990, 32, 170-183.
5. Fisher CM – Transient global amnesia: precipitating activities and 18. Packard RC, Ham LP – Pathogenesis of posttraumatic headache and
other observations. Arch Neurol 1982, 39, 605-608. migraine: a common headache pathway? Headache 1997, 37, 142-152.
19. Abu-Judeh HH, Parker R, Singh M et al – SPET brain perfusion
6. Mandal K, West C – The management of immediate post-traumatic
imaging in mild traumatic brain injury without loss of consciousness
seizures in children following minor head injury – time for a
and normal computed tomography. Nucl Med Commun, 1999, 20,
multicenter study? Childs Nerv Syst 2001, 17, 670-673.
505-510.
7. Chalumeau P, Cantagrel S, Barthez-Carpentier MA, et al – 20. Nariai T, Suzuki R, Ohta Y et al – Focal cerebral hyperemia in
Cécité corticale transitoire post-traumatique. Arch Fr Pédiatr, 1993, postconcussive amnesia. J Neurotrauma, 2001, 18, 1323-1332.
50, 895-896. 21. Neinstein I, Migrom E – Trauma-triggered migraine and acute
8. Haas D, Ross G – Transient global amnesia triggered by mild head confusional migraine. J Adolesc Health, 2000, 37, 119-124.
trauma. Brain 1986, 109, 251-257. 22. Oka H, Kako M, Matsushima M et al – Traumatic spreading
9. Vohanka S, Zouhar A – Transient global amnesia after mild head syndrome: review of a particular type of head injury in 37 patients.
injury in childhood. Art Nerv Super (Praha) 1988, 30, 68-74. Brain 1977, 100, 287-298.
10. Reuter D, Browstein D – Common emergent pediatric neurologic 23. Bes A – Mechanismes neurovasculaires de la migraine. Migraine,
problems. Emerg Med Clin North Am 2002; 20:155-176. News 1993, 1, 1-8.
11. Haas DC, Pineda GS, Lourie H – Juvenile head trauma syndromes 24. Sakas DE, Whittaker KW, Whitwell HL et al – Syndrome of
and their relationship to migraine. Arch Neurol 1975, 32, 727-730. posttraumatric neurological deterioration in children with no focal
12. Grubb BP – Cerebral syncope: new insights into an emerging entity. lesions revealed by cerebral imaging: evidence for a trigeminovascular
J Pediatr 2000, 136, 431-432. pathophysiology. Neurosurgery, 1997, 44, 661-667.
13. Chiaretti A – The management of immediate post-traumatic 25. Palchak MI, Holmes JP, Vance CW et al – Does an isolated history
seizures in children following minor head injury – time for multicenter of loss of consciousness or amnesia predict brain injury in children
study? Editorial. Childs Nerv Syst, 2002, 18, 109-110. after blunt head trauma? Pediatrics, 2004, 113, 2507-e513.

Adresa de coresponden¡å:
Conf. Dr. L. Hecser, Institutul de Medicinå Legalå, Târgu-Mure¿