1.

Estimado estudiante, usted deberá plantear un caso hipotético de una

víctima de violencia sexual que llega al servicio de urgencias de una
institución de salud, que en su atención inicial se le apliquen:

A. Las acciones NO especializadas en salud mental para la víctima de violencia

sexual.

B. Que se enfoque en los primeros auxilios psicológicos, tenga en cuenta las

acciones que NO deben ser, cuando se brinda la atención a este tipo de
víctimas.

C. La remisión a las instancias de protección y justicia. Es de anotar que esta

actividad es libre frente a la escogencia del caso, sin desatender los
conceptos normativos especificados en el módulo de formación.

Esta actividad evaluativa deberá enviarse o adjuntarse como archivo en la

plataforma del campus virtual., PARA PODER SER CALIFICADA

Mariana una niña de 8 años ya había sido atendida por muchos

profesionales desde una edad muy temprana. Fue un bebé difícil, que
desarrolló problemas de alimentación tempranos, rechazando tomar el
biberón y siendo amamantada hasta sus dos años. Cuando empezó
con alimentos sólidos nunca comía mucho, y su madre tenía que
hacerle papilla toda la comida. Por la noche, no se calmaba y se
negaba a dormir sola, separada de su madre. Cuando la matricularon
en la guardería local a la edad de tres años, Mariana se negó a
separarse de su madre. Cuando fue capaz de asistir sin su madre, se
orinaba y defecaba encima. Entre los 3 y 5 años de edad tuvo
problemas de control de esfínteres y debió hacer visitas frecuentes al
médico de cabecera por infecciones del aparato urinario. Había una
creciente preocupación relacionada con su peso y su talla, y Ralph
hace notar que, sin embargo, no se presentó a varias citas con su
médico de cabecera. Flora continuaba negándose a ir a la escuela, en
donde se observaron sus problemas con la comida y donde también
se observó que se comportaba con extrema agitación y miedo. La
escuela notó la falta de cooperación de los padres y también que no
se fiaban de los médicos.
Mariana tenía 8 años cuando fue puesta en tutela, tras el arresto de
su padre acusado de pedofilia. Cuando fue arrestado se le encontró un
gran número de fotografías pornográficas de chicas y chicos. Algunas
de éstas mostraban a la madre de mariana y a Mariana misma,
aparentemente con uno o dos años de edad, desnudas de cintura para
abajo. Los exámenes médicos proporcionaron la evidencia de que
Mariana había sufrido abuso anal y vaginal crónico. Sin embargo no
quedó claro si la madre de Mariana conocía el abuso perpetrado a su
hija, o incluso si ella misma estaba involucrada en el asunto.

Creación de una red de seguridad en torno a la niña

Mariana, que no había hablado de ningún abuso parental, fue inmediatamente

asignada (a corto plazo) a una tutora joven pero muy experimentada, Mary, que no
tenía compromisos y vivía sola. El padre de Mariana fue condenado a prisión y su
madre fue acusada por atentado al pudor y condenada a cuatro años de libertad
condicional. Una evaluación psiquiátrica de Mariana recomendó un tutelaje a
tiempo completo, una casa de acogida permanente, y que Flora obtuviera un
apoyo de educación especial en la escuela y psicoterapia intensiva. También
debía establecerse contacto mensual supervisado con su “familia extendida”. Para
cuando Flora comenzó su psicoterapia de cuatro sesiones por semana, su madre
había solicitado tener contacto con su hija, y se le concedieron visitas periódicas
supervisadas.

Ralph relata que al poco de instalarse Mariana en casa de Mary, a la edad de 8

años, se convirtió en una niña más tranquila y feliz, capaz de concentrarse en la
escuela. Por primera vez en su vida hizo progresos en sus estudios y aprendió a
jugar. También intentó hacer amigos. Su relación con los adultos llegó a ser más
adecuada. Sus hábitos de sueño llegaron a ser regulares y estables. Dormía en su
propia cama, a diferencia de la niña que fue, que se negaba a dormir separada de
su madre. Por tanto, en un entorno seguro y protector, Flora podía sentirse
contenida y comenzar a desarrollarse. Sin embargo, en momentos de ansiedad, a
menudo se masturbaba en público y se comportaba de manera muy seductora.
Esto con alguna frecuencia hacía que su cuidadora, Mary, se escandalizara y se
sintiera furiosa, luchando internamente entre proteger a Flora y desear que se la
quitaran de su responsabilidad.

Cuando Flora comenzó su terapia, a la edad de 9 años, también se prescribieron

sesiones semanales para Mary con la Dra. Brown, que fue nombrada supervisora
del caso. Esto ofrecía la ventaja adicional de que el trabajador social asignado
podía comunicarse directamente con la Dra. Brown, en lugar de hacerlo con la
terapeuta, lo que suponía una forma de proteger a Flora, a la terapeuta y al
tratamiento También se negociaron reuniones periódicas con Servicios Sociales
que fueron cruciales para evaluar el progreso de Flora y, aclarar su realidad
externa. Para la terapeuta resultó imprescindible encontrar un espacio fijo para
discutir la terapia y los efectos del abuso, tanto en el tratamiento como en la red de
protección.

Poniendo a prueba al terapeuta, y a la busca de un lenguaje común

Mariana presentó otras formas de probar límites y su repertorio de “tacos”

(palabrotas) aumentó, convirtiendo a la terapeuta en objeto de un terrible abuso
verbal. La terapeuta se dio cuenta de la necesidad de modificar buena parte de su
vocabulario para llegar a encontrar un lenguaje común. El hablar de confidencias
implicaba que iban a mantener “secretos”, era muy posible que a lo largo de los
años Mariana hubiera sido silenciada y acostumbrada al secretismo. Mariana
quería dejar la puerta de la consulta abierta, o jugar en el pasillo por donde otros
clínicos a veces pasaban y a los que podía mostrarles lo terrible que era la
terapeuta, gritando y diciendo “tacos”. Incluso la recepcionista preguntó a la
terapeuta qué le había hecho a la niña para que siempre estuviera corriendo por la
clínica. A este respecto dice Ralph: “Ya se había producido una transferencia con
la clínica: yo me había convertido en la abusadora y mis colegas en los
rescatadores.

La necesidad de control

Mariana expresaba su necesidad de controlar la situación para sentirse segura

mediante el deseo de jugar los mismos juegos sesión tras sesión, siempre en el
mismo orden, como para asegurarse de que la terapeuta no se comportaría de
manera diferente de una sesión a otra. También se manifestaba su necesidad de
controlar la situación, y su ansiedad subyacente, en su pensamiento y
comportamiento obsesivos, como cuando repetía los mismos pasos o
movimientos. Afirma la autora: “Daba pena mirarla, y me dejaba agotada.
Comencé a temer cada nueva sesión, lo que probablemente era mi propia defensa
contra tener que sobrevivir a las horribles experiencias y proyecciones de
Flora”. Ralph, refiriéndose a su deseo de “mirar hacia otro lado” en esos
momentos, en lugar de enfrentarse al dolor de Mariana
su cuerpo estuviera reaccionando a una sensación que no podía relacionar
directamente con una experiencia real”.

Progreso

Ralph nos dice que Mariana empezó a mostrar progreso tanto en la terapia como
fuera de ella. Con todos los cambios de su vida, la terapeuta era un objeto
constante que proveía alguna forma de estabilidad. Mariana fue capaz de controlar
su agresividad. Le dice a la terapeuta, en un momento dado: “no voy a decir
ninguna palabrota hoy, ni a pegarte porque tú has buscado mi pluma” (una pluma
que ella había olvidado el día anterior). Surgió en ella cierta capacidad para el
humor, y empezó a aceptar que el hecho de estar enfadada con la terapeuta no
significaba que no pudieran estar ambas en la misma habitación. Flora era mucho
más capaz de pensar en lugar de salir corriendo sin escuchar ni pensar. También
podía ahora estar orgullosa de sus logros, haciendo comentarios tales como:
“antes no podía hacer eso”, y buscaba la aprobación de la terapeuta. Cada vez
era más coqueta y deseaba ser normal. Fue desarrollando una representación de
sí misma como una niña querida. La terapeuta se sentía maternal con ella, parecía
que Flora estaba construyendo una familia interior estructurada que consistía en
una diada madre – hija, lo cual fue posible a través de la experiencia de la
terapeuta como un nuevo objeto confiable y del trabajo en la transferencia. La
contribución de la estructura de su familia externa proporcionada por Mary no
debe ser infravalorada.

Con estos adelantos, la necesidad de Flora de la fantasía del gemelo imaginario

fue disminuyendo. Al llegar a una sesión afirmó que su gemela no iba a acudir
más, diciendo: “no es realmente mi hermana”. Flora explicó que había tenido a
Tamara, su hija, que había crecido y tenía su misma edad. Flora no necesitaba
más a Claire. En su lugar ella creó su propia familia, en la que ella era la madre.

Avances de la terapia

Flora empleó las últimas semanas para comunicar a su terapeuta lo que creía que
había avanzado en la terapia, así como sus esperanzas y las preocupaciones que
aún tenía. Comenzaba las sesiones saltando en la cama y cogiendo la mano de
Ralph, parecía querer tocar una parte de su cuerpo cada vez que podía, como una
niña pequeña. Una y otra vez jugaron a que la terapeuta se había torcido el tobillo
y Flora, como maestra, debía cuidarla. Era extremadamente afectuosa. Ahora
podía ser una persona afectuosa, una madre protectora. Luego, invirtiendo los
roles, le pedía que la cogiera en brazos, le olía el cuello como una niña pequeña
en busca de consuelo y se dormía en sus brazos. También le pidió jugar a que ella
le gustaba (ella hacía de niño) y que debía acercarme a ella y ser seductora. Para
la terapeuta esto era un intento, por parte de Flora, de comprobar por última vez
que no iba a abusar de ella.

Por último, Flora podía disfrutar comparándose con su terapeuta. Pasó la última
semana comparando su aspecto físico con el de ella: la longitud de los brazos, de
los dedos y del pelo. Durante estas sesiones también intentaba
desesperadamente tocar el techo saltando en la cama. Se reía tontamente cuando
la terapeuta pegaba un salto temiendo que se cayera. Se reía y decía “me encanta
verte asustada”. Dijo que pronto ya sería más alta que la terapeuta – “cuando
tenga 10 ó 25 años” – y que podrían comparar su altura cuando ella alcanzara
esta edad. Cuando le preguntó si iba a querer ir a verla entonces, respondió “quizá
tenga un bebé para entonces”, y afirmó que ambos irían a verla.

Según narra Ralph, en la última sesión, Flora se debatió entre su deseo de

abrazarla y golpearla. A continuación, le preguntó si podía llevarse la muñeca,
pero luego se mostró preocupada de que su cuidadora pensara que volvía a jugar
con las muñecas. Se tranquilizó diciendo “es que necesito algo que me recuerde la
terapia; si se lo digo quizá ella entienda”. Pero también quería ropa para la
muñeca, el biberón, comida, etc. Quería tanto que ninguna cantidad parecía
suficiente. Justo antes de terminar la sesión le dio a Ralph un beso en la mejilla y
se marchó rápidamente.

Conclusión

Ralph concluye que en el curso de sus dos años de psicoterapia a cuatro sesiones
por semana, Flora fue capaz de hacer uso de su tratamiento para empezar a dar
sentido a lo que pasaba, y a desarrollar una representación de sí misma. Mediante
la relación de transferencia con un (nuevo) objeto permanente, Flora llegó a tener
la experiencia de ser una niña querida, lo que le da un sentimiento de tener un
“self” valorable y merecedor de cariño. Inicialmente, la terapeuta proporcionó un
espacio para las proyecciones de Flora: tuvo que sobrevivir a ellas, contenerlas y
aceptarlas para Flora, antes de que ella pudiera empezar a hacerlas suyas. Con
esta contención, Flora empezó a experimentar con la idea de la terapeuta como un
objeto bueno, que podía disfrutar de Flora, pero también rechazarla. Flora pudo,
poco a poco empezar a hacer suyos sus recuerdos y, en ocasiones se esforzaba
en mantenerlos vivos para poder entenderlos.

Flora también utilizó una gemela imaginaria para entender su historia y abordar de
manera segura aspectos desplazados de sí misma que, de otra manera hubieran
sido demasiado doloroso reconocer. Su “gemela”, un objeto querido perdido
(Burlingham, 1945) además de ser también un objeto abusivo, fue reemplazado
por una “hija” que le permitió examinar la posible existencia de una madre
afectuosa.

Aunque el punto central de este trabajo ha sido en gran parte la terapia en sí

misma, también se han examinado algunas dificultades que pueden surgir cuando
se trabaja con una red de protección encargada de un niño que ha sido abusado
sexualmente. A menudo, el escenario del abuso se repitió y los límites se
rompieron. Las diferentes instituciones llegaron a ser inconscientemente
identificadas con miembros de la familia de Flora (un proceso conocido como
“especular” o hacer una nueva puesta en acto [re-enactment] del mundo interno
del niño). Durante el trabajo con Flora, el crear un espacio para pensar fue crucial,
pues en demasiadas ocasiones, tanto la niña como la red impedían recordar y
pensar.

Sin embargo se han registrado progresos “por fuera” del tratamiento: su colegio
determinó que podía ser trasladada a un colegio normal y sus cuidadores estaban
determinados a cuidarla durante un largo plazo. Los cuidadores también se
mostraron interesados en continuar recibiendo ayuda de la Dr. Brown, y en que
Flora fuera derivada a otro terapeuta. Flora demostró su necesidad de continuidad
preguntando a la terapeuta si sería correcto que utilizara su caja de juguetes con
su nueva terapeuta.

Incluso con estos cambios positivos, Flora continuará necesitando una ayuda en
cada etapa de su desarrollo: en la adolescencia, cuando tenga su primer novio, su
primera relación sexual no abusiva, etc., y en cada etapa el abuso tendrá que ser
renegociado. Horne (1999) hace hincapié en que, si el abuso sucede dentro de la
familia, la capacidad de hacer uso de lazos y relaciones de objeto está
particularmente dañada y distorsionada. Sin embargo, ¿le habrá proporcionado su
corta experiencia analítica los suficientes recursos para hacer frente a los años
venideros?