DIU Psychiatrie pour les assistants Histoire de la médecine

généralistes
SHU Sainte Anne 24 mars 2007 Compassion – assistance
(Hippocrate Æ 1950)

Information et secret
Efficacité
Efficacité (1962)
médical en psychiatrie
Pré
Prévention - Pré
Prédiction (1990)
Dr Bernard LACHAUX
Psychiatre des Hôpitaux
Chef de Service Sécurité
curité – Résultat (2004)
Expert prè
près la Cour d’
d’Appel de PARIS

Evolution de la médecine EVOLUTION SOCIALE

PASSAGE D’
D’UNE SOCIETE CLASSIQUE
De plus en plus performante
Nécessité
cessité de maî
maîtriser un savoir
A UNE SOCIETE POST – MODERNE
– de plus en plus technique INDIVIDUALISME
– de plus en plus complexe
– avec spé
spécialisation, puis hyperspé
hyperspécialisation PERFORMANCES
Logique centré
centrée sur la maladie plus que sur le
malade EXIGENCE DU COMBLEMENT IMMEDIAT
Progrè
Progrès en terme de diffusion de l’ l’information DES SATISFACTIONS
technique (revues, té
télévision, internet …)
Dans de nombreux cas : les infirmiers gè gèrent depuis REGLEMENT DES CONTENTIEUX PAR
longtemps la relation avec les patients
VOIE JUDICIAIRE (socié
(société pénale)

Entre évolution et … révolution

Passage
Information confidentielle diffusée
Donné
Données partagées
Fin Univers tragique
médicales professionnelles
basé
basé sur :
Consentement implicite explicite – Faute
Décision subie maîtrisée – Culpabilité
Culpabilité
Efficacité évidence évaluée – Fatalité
Fatalité
Efficacité
Compé
Compétence imposée prouvée
Risque négligé partagé Début Univers rationnel
Statut malade usager
basé
basé sur :
Concept paternaliste autonomie – Risque
Socié
Société morale pénale – Responsabilité
Responsabilité
communautariste – Indemnisation
Référence communautaire
solidaire solitaire

1
Evolution de la société Evolution …. Mutation
Société morale Fatalité
Enfermement expiatoire
Référence à la culpabilité et gestion de la
FAUTE

Indemnisation
Société pénale
Référence à la responsabilité et gestion du
Enfermement sécuritaire
RISQUE

Diffé
Différents niveaux de ré
régulation

Droit
Compé
Compétence/Technicité
tence/Technicité
Sujet citoyen Sujet du droit
Déontologie (Code de dé
déontologie - 6
septembre 1995)

Valeurs philosophiques
et religieuses Sujet malade Sujet créatif

Ethique +++

Révolution…. culturelle Evolution …. Mutation

Médecin Protecteur
Fatalité
PATERNALISME
Référence à la culpabilité et gestion de la
Malade infantilisé (devoirs pas de droit) FAUTE

Médecin conseiller Indemnisation

AUTONOMIE Référence à la responsabilité et gestion du
RISQUE
Citoyen tout puissant (droits pas de devoir)

2
 Information du patient
Patient
Information du patient en
Information
psychiatrie
Soignant

Devoir éthique Obligation

légale
Intérêt clinique

Information du patient en psychiatrie :

Enjeux de la nouvelle loi

1) Loi du 4 mars 2002

Loi du 4 mars 2002
2) Information du patient

3) Dossier patient/ Dossier mé

médical

4) Rôle de l’
l’entourage

La loi du 4 mars 2002 : Évolution de la médecine

depuis un demi-siècle
¾ Vers une médecine plus Une mé
médecine de plus en plus technique
transparente pour des patients Spé
Spécialisation puis hyper spé
spécialisation pour
plus adultes maî
maîtriser un savoir de plus en plus complexe

Recul de la fonction du mé
médecin de famille
¾ Passage du risque
négligé au risque partagé Trop souvent la maladie passe avant le malade

3
 Évolution des patients La jurisprudence comme
révélateur d’un malaise
Vers la revendication
– Arrêt CE avril 1993 (arrêt BIANCHI)
– D’un accè
accès au savoir mémédical Reconnaissance d’ d’une responsabilité
responsabilité sans faute
– D’une participation à la dé
décision mé
médicale – Arrêts CC fé
février 1997 (arrêt HEDREUL-
HEDREUL-COUSIN) octobre 1997, mai
1998 et octobre 1998
Renforcement de l’ l’obligation d’
d’informer
– Arrêt CC Juin 99 notion
Consé
Conséquences : Principe de sécurité
curité
– Passage progressif du paternalisme mémédical «latin»
latin» – Arrêt CE janv. 2000
au contrat mé
médecin-
decin-malade «anglo-
anglo-saxon»
saxon» Mêmes rè règles d’
d’information pour les mé médecins hospitaliers
– Arrêt CC juin 2000 (à(à propos d’d’un cas de PMD)
– Risque croissant de disjonction entre la pratique Les limites de l’l’information par rapport à un risque bien connu
médicale et les souhaits des patients – Arrêt CC novembre 2000 (arrêt PERRUCHE)
Indemnisation d’ d’un sujet porteur d’d’un handicap à la naissance

Vers la loi du 4 mars 2002 Plan de la loi du 4 mars 2002

Un contexte : Titre I : Solidarité

Solidarité envers les personnes
handicapé
handicapées
– Pression de la jurisprudence
– Pression des usagers (Charte des patients
hospitalisé
hospitalisés) Titre II : Dé
Démocratie sanitaire
– Pression des politiques (É
(États gé
généraux de la Santé
Santé)
Titre III : Qualité
Qualité du systè
système de santé
santé
Une réréponse : une loi sur les droits des malades et la
qualité
qualité du systè
système de santé
santé Titre IV : Ré
Réparation des consé
conséquences des
risques sanitaires

Avant la loi du 4 mars 2002

Article 35 du code de dé
déontologie (1995) :

Information du patient –
–
Informer son patient est un devoir
Information loyale,
loyale, claire et approprié
appropriée
– En tenant compte de la personnalité
personnalité du patient
– En veillant à la compré
compréhension de l’l’information

Arrêt Hedreul du 25 mars 1997 :

– Inversion de la charge de la preuve : il incombe au
médecin de prouver qu’
qu’il a bien exé
exécuté
cuté son
obligation contractuelle

4
 Qui informe ?
Quelle information ?
Dans quelles limites ?
Santé
Santé et soins
– Investigations, traitement et actions de pré
prévention, Tout professionnel concerné
concerné par la santé
santé du
évolution spontané
spontanée, utilité
utilité du traitement / risques /
alternatives patient

Contenue dans le dossier mé

médical (Cf. ultra) Dans le cadre de ses compé
compétences

Sur le coû
coût des soins et les conditions de leur Dans le respect des rè
règles professionnelles qui
prise en charge lui sont applicables

Comment informer ? Quand informer ?

Par un entretien individuel

Au moment où où est proposé
proposé un acte
Selon les recommandations de l’l’ANAES d’investigation, de traitement ou de pré
prévention
– En se limitant aux donné
données validé
validées
– En exposant les bé
bénéfices avant les risques Posté
Postérieurement à cet acte si des risques
– Les recommandations de l’l’ANAES sont en cours de nouveaux ont été identifié
identifiés
rédaction

La preuve de cette information peut être

apporté
apportée par tout moyen

Pourquoi informer ?
Le consentement aux soins
Quelles limites ?
Parce que c’
c’est le droit du malade et le devoir Pas de consentement éclairé
clairé sans information
du mé
médecin
Mais, informer n’
n’est pas convaincre
Grâce à cette information, le malade prend avec
le mé
médecin, les dé
décisions concernant sa santé
santé
Le refus de soin doit être respecté
respecté
Limites :
– Urgence Consulter la «personne de confiance»
confiance» si malade
– Impossibilité
Impossibilité hors d’é
d’état
tat de s’
s’exprimer, sauf urgence ou
– Refus du malade (sauf risque de contagion) impossibilité
impossibilité

5
 Spécificités de l’information en
psychiatrie
Capacité
Capacité du patient à être informé
informé :
– selon sa pathologie (troubles cognitifs, thymiques ou dé
délirants)
– en tenant compte de l’é
l’évolution
volution de celle-
celle-ci
Impact de cette information sur son état psychique
Dossier patient /
Impact de cette information sur sa relation avec le
thé
thérapeute
Dossier médical
Poids des mots
Incidence des familles

Proposition d’une information continue,

ajustée et interactive

Contenu du dossier médical (1) Contenu du dossier médical (2)

(dé
(décret du 29 avril 2002) (dé
(décret du 29 avril 2002)

1. Informations formalisé
formalisées des Consultations,
à l’ admission et au cours sé
séjour : Informations formalisé
2. formalisées de fin de sé
séjour
a) Lettre mé
médecin qui envoie
b) Motifs hospitalisation a) CR hospitalisation et lettre de sortie
c) ATCD, facteurs risques
d) Conclusion évaluation b) Prescription de sortie
e) PC pré
prévue c) Modalité
Modalités de sortie
f) Soins dispensé
dispensés
g) Consentement écrit
d) Fiche de liaison infirmiè
infirmière
h) Dossier Soins infirmiers
i) Informations soins des professionnels de santé
santé
j) Correspondances entre professionnels

Contenu du dossier médical (3) Contenu du dossier médical (4)

(dé
(décret du 29 avril 2002) (dé
(décret du 29 avril 2002)

Éléments techniques :
Doivent être maté
matériellement sé
séparé
parées des autres – Identification pré
précise du patient et de la
informations :
personne de confiance

– Les informations:
informations: – Chaque piè
pièce doit être daté
datée et porte l’l’identité
identité
– recueillies auprè
auprès de tiers n'intervenant pas dans la du professionnel de santé
santé
prise en charge thé
thérapeutique
– ou concernant un tel tiers
– Les prescriptions sont daté
datées et signé
signées

6
 Accès au dossier médical Qui peut accéder au dossier
médical ?
Accè
Accès illimité
illimité :
Principe : possibilité
possibilité d’accè
accès direct à – La personne concerné
concernée ou le mé médecin qu’
qu’elle dé
désigne
l’ensemble des informations formalisé
formalisées du – La personne ayant l’l’autorité
autorité parentale
dossier – Le tuteur
Accè
Accès limité
limité :
Délais : – Son ayant droit (en cas de dé
décès)
– Hospitalisation sans consentement
– Minimum : 48 Heures (dé(délai de ré
réflexion)
– Maximum : huit jours porté
portés à deux mois pour Accè
Accès impossible :
– donné
données recueillies auprè
auprès de tiers n'intervenant pas dans la
les informations qui datent de plus de cinq prise en charge thé
thérapeutique ou concernant un tel tiers
ans ou quand la CDHP est saisie

Hospitalisation sans Accès et accompagnement

consentement
Les établissements hospitaliers et de
HDT et HO: exceptions à la rè
règle gé
générale santé
santé doivent proposer un
– Le mé
médecin responsable du patient peut imposer
accompagnement mé médical aux personnes
l’assistance d’
d’un mé
médecin dé
désigné
signé par le demandeur qui le souhaitent lorsqu’
lorsqu’elles demandent
– Si le patient refuse => saisie de la commission des l’accè
accès à leur dossier
hospitalisations en psychiatrie

Le refus de cet accompagnement ne fait

pas obstacle à la consultation

Le problème des notes

personnelles Dossier de soins infirmiers
…ou, à défaut, informations relatives
Les notes personnelles : simples aux soins infirmiers
interrogations ou hypothè
hypothèses traduisant la
réflexion du professionnel Fait partie du dossier du patient

Accè
Accès pré
prévu par la loi
Pour ne pas faire partie du dossier, elles
Importance de la concordance avec le dossier
ne doivent être :
– ni formalisé
formalisées médical
– ni inté
intégré
grées dans le dossier

7
 Modalités d’accès
Consultation sur place au cabinet du
médecin ou dans le service hospitalier : la
consultation est alors gratuite Rôle de l’entourage
Possibilité
Possibilité d’obtenir des copies des
documents du dossier : coûcoût de la
reproduction à la charge du demandeur
Dans le cas d’d’une consultation sur place, le
demandeur est informé
informé de la possibilité
possibilité
d’accompagnement

Le tiers titulaire de l’autorité

Le tiers «hébergeur» du dossier
parentale
Les professionnels de santé
santé ou les établissements de
santé
santé ou la personne concerné
concernée peuvent dé déposer des Il peut accé
accéder aux informations par
donné
données de santé
santé à caractè
caractère personnel, recueillies ou
produites à l'occasion des activité
activités de pré
prévention, de
l’intermé
intermédiaire d’
d’un mé
médecin.
diagnostic ou de soins, auprè
auprès de personnes physiques
ou morales agréé
agrééeses à cet effet. Le mineur peut s’
s’opposer expressé
expressément à la
consultation du ou des titulaires de l'autorité
l'autorité
Cet hé
hébergement de donné
données ne peut avoir lieu qu'avec parentale afin de garder le secret sur son état
le consentement exprè
exprès de la personne concerné
concernée.
de santé
santé.

Le tiers de confiance Les tiers ayant droit

Toute personne majeure peut dé
désigner une personne de confiance : Ils ont accè
accès au dossier mémédical en cas de
– Elle peut être un parent, un proche ou le mé
médecin traitant, et
– Elle sera consulté
consultée au cas oùoù elle-
elle-même serait hors d'é
d'état d'exprimer
décès du malade
sa volonté
volonté et de recevoir l'information né
nécessaire à cette fin.
Pour :
Cette dé
désignation est faite par écrit.
Elle est ré
révocable à tout moment.
– Connaî
Connaître les causes de la mort,
Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne – Défendre la mémémoire du dédéfunt,
dans ses dédémarches et assiste aux entretiens mémédicaux afin de – Faire valoir leurs droits.
l'aider dans ses dé
décisions.
Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé
santé, il Sauf volonté
volonté contraire exprimé
exprimée par la personne
devrait être proposé
proposé au malade de dé désigner une personne de avant son dé
décès.
confiance.

8
 Les tiers étudiants Conclusions

Information :
Pour impliquer une personne malade dans le – Contrainte lé
légale et/ou but thé
thérapeutique ?
cadre d'un enseignement clinique, son
Accè
Accès au dossier :
consentement pré
préalable est requis
– Évolution de la relation mé
médecin-
decin-patient et/ou
involution du dossier

Tiers :
– Moins seul face à la loi ; toujours seul face à
la maladie

Quel est le contenu du secret

médical ?
Le secret mé
médical porte sur les seuls éléments
parvenus à la connaissance du mé médecin et les
SECRET MEDICAL personnes qui l'assistent par le fait ou à
l'occasion de l'exercice de leur profession.
Toutefois, en dehors de ce cadre professionnel,
ils sont également tenus à une certaine
discré
discrétion.
En principe, le secret mé
médical est absolu. Mais il
existe de nombreuses dé dérogations.

Quelles sont les dé

dérogations au
Dérogations :
secret mé
médical ?
le droit du malade à connaî
connaître son état de santé
santé :
Il existe de nombreuses dé
dérogations : – le malade a accè
accès à son dossier mé médical par l'intermé
l'intermédiaire d'un
médecin dé désigné
signé par lui et le mé
médecin doit l'informer de son état de
le pouvoir du malade de dé
délier le praticien santé
santé
– toutefois, l'art. 35 du Code de dé déontologie pré
prévoit que pour des raisons
du secret mé
médical légitimes le malade peut être laissé
laissé dans l'ignorance d'un diagnostic ou
d'un pronostic grave. Un pronostic fatal ne doit être ré révélé qu'avec la
plus grande circonspection.
– cependant, en cas d'affection exposant des tiers à des risques de
contamination, le mé médecin est tenu d'informer le malade
– de maniè
manière gégénérale, la jurisprudence tend à considé
considérer que le malade
a droit à la vé
vérité
rité mais qu'il faut la lui apprendre avec mé ménagement et
pré
précaution
– si le patient est mineur, le mé
médecin doit s'efforcer de pré prévenir les
parents ou le repré
représentant lélégal et d'obtenir leur consentement. Il doit
également tenter de recueillir l'avis du mineur et en tenir compte
compte dans
toute la mesure du possible.

9
 Pouvoir du malade de dé
délier le
Secret médical après la mort :
praticien du secret mé
médical :
le consentement du malade à la levé levée du – le secret mé
médical post-
post-mortem doit être respecté
respecté sauf
si le dé
défunt avait manifesté
manifesté la volonté
volonté de ré
révéler le
secret supprime le caractè
caractère confidentiel secret mé
médical avant de mourir
de l'information. Ainsi, il est fré
fréquent qu'un – le secret mé
médical ne peut pas être rérévélé s'il porte
malade demande à se faire remettre un atteinte à la mé
mémoire du dédéfunt
certificat mé
médical pour fournir des – la jurisprudence admet par ailleurs le tétémoignage du
médecin visant à apporter des pré précisions mé
médicales
informations sur son état de santé
santé. si le dé
défaut d'information empêche les hé héritiers de
dans ce cas, le mé
m é decin doit s'assurer de faire valoir leurs droits (assurance-
(assurance-vie par exemple)
la volonté
volonté réelle du malade – à défaut de l'opposition du dédéfunt, les ayants-
ayants-droit ont
accè
accès au dossier mé médical par le biais d'un mé
médecin

Secret mé
médical en cas de Dérogations lé
légales : doivent être
médecine collé
collégiale déclaré
clarées :
les naissances
les dé
décès
les maladies contagieuses à la DDASS
les maladies vévénériennes
les certificats d'internement pour les malades mentaux pathologiques
pathologiques
les alcooliques dangereux
les incapables majeurs
les accidents du travail et les maladies professionnelles : les documents doivent être remis à la
victime et aux organismes gestionnaires
les pensions militaires et civiles
les certificats pour usage illicite de stupé
stupéfiants
les certificats pré
prénuptiaux
les certificats de vaccination
les certificats de constatation en cas de violence
les sé
sévices sur des mineurs de moins de 15 ans ou sur une personne qui n'est pas en mesure de
se proté
protéger en raison de son âge ou de son état psychique ou physique
les crimes qui sont en train ou sur le point d'être commis
pour assurer sa propre dé défense devant les tribunaux, le mémédecin peut dé
déroger au secret mé
médical.
Mais la divulgation doit être limité
limitée à ce qui est strictement né
nécessaire à sa dé
défense

Peut-
Peut-on dé déroger au secret mé médical
Secret mé
médical face au juge
en cas de risque encouru si on
Le mé
respecte ceconfront secret
médecin peut se trouver confronté
?
é à des situations Le té
témoignage du mé
médecin :
qui lui posent un cas de conscience, notamment lorsque – dans ce cas, le secret mé médical s'oppose à la recherche de la
le malade est dangereux pour autrui : par exemple, vérité
rité. Ainsi "chacun est tenu d'apporter son concours à la
trouble de la vue ou risque d'é
d'épilepsie pour un justice en vue de la manifestation de la vé vérité
rité" (art. 10 du Code
conducteur de voiture, ou bien maladie contagieuse non civil), sauf s'il justifie d'un motif lélégitime
soumise à déclaration. – on peut considé
considérer que le secret mé médical constitue un motif
légitime
Ce problè
problème a été abondamment discutédiscuté en ce qui – en consé
conséquence, le mé médecin doit dé déférer à la convocation du
concerne le VIH à l'é
l'égard de la famille du malade qui juge, prêter serment, et il peut indiquer qu'il dé dépose sous ré réserve
risque d'être contaminé
contaminée si le mémédecin se tait. des dispositions protéprot é geant le secret mé
médical et qu'ainsi il ne
révèlera pas l'é l'état de santé
santé de son patient sans l'accord de celui- celui-
La jurisprudence n'a pas tranché
tranché. ci (Cour d'Assises de la Seine, 10 avril 1877, 27 juin 1967...)
Mais il semble que le secret mémédical doit pré
prévaloir : – le té
té moignage fourni par un mé
m é decin en violation du secret
hormis les cas de dé
dérogation reconnus, il s'agit de médical est écartécarté par la jurisprudence (Cass. crim. crim. 30 avril
violation du secret mé
médical sanctionné
sanctionné par l'art. 216-
216-13 1965)
du NCP.

10
Certificats mé
médicaux produits en
Expertise judiciaire :
justice :
Il en est de même que pour le té témoignage L'expert judiciaire est dé
délié
lié de l'obligation
: le certificat sera rejeté
rejeté s'il a été obtenu en au secret dans le cadre de sa mission.
violation du secret mémédical.

Perquisitions et saisies :
Le juge d'instruction peut faire pocé
pocéder à des
perquisitions et à des saisies (art. 80 CPP) dans
le respect du secret professionnel (art. 96 CPP).
Les perquisitions doivent avoir lieu en pré
présence
d'un membre du Conseil de l'Ordre (Cass. crim.
crim.
20 janv. 1976).
Si le juge a besoin de consulter un dossier
médical, il recourra à un expert mé
médical commis.
Il n'est pré
prévu aucune formalité
formalité pour les saisies.
Mais le mémédecin qui remettra un dossier mé
médical
spontané
spontanément peut être poursuivi pour violation
du secret mémédical, sauf dé
dérogations.

11