FICHA DE DEPILACION

Ciudad: ____________________________________________ Fecha: __________________________________________

I. DATOS PERSONALES

Apellidos_______________________________________Nombres____________________________________________
_

Documento de Identificación: _________________________ de______________________________________________

Dirección: _______________________________ Teléfono: __________________ Celular: ________________________

Fecha de nacimiento: ________________________________Ocupación: _______________________________________

II. ANTECEDENTES PERSONALES

Patológicos: ________________________________________________________________________________________

Medicamentosos: ___________________________________________________________________________________

Alérgicos: __________________________________________________________________________________________

Estado de la piel: ____________________________________________________________________________________

Observaciones:
__________________________________________________________________________________________________

III. ASPECTOS GENERALES

Tipo de piel: _____________ Foto Tipo ______________Tromboflebitis______________Localización_________________

Talanglectarias_________________________________Localizacion___________________________________________

Hipertricosis________________________________________________________________________________________

IV. PROCEDIMIENTO

Tecnica____________________________________________________________________________________________

Zonas a depilar _____________________________________________________________________________________

Zonas a decolorar ___________________________________________________________________________________

V. RECOMENDACIONES

VI. VI: AUTORIZACION PARA PROCCEDIMIENTO

En el presente contrato de prestación de servicios, yo __________________________Con CC No. _________________

de_ __________ para que me realice procedimientos mencionados en la presente ficha. Declaro que he leído todo lo que
ahí se encuentra especificado y que toda la información que e suministrado es veraz, por lo tanto renuncio a cualquier
acción de tipo lega en perjuicio de la especialista que realizara el procedimiento y me comprometo a cumplir las
indicaciones y cuidados que me recomienda el mismo.

_______________________________ _________________________________
NOMBRE DE LA ESTETICISTA NOMBRE DEL PACIENTE
D.I. CC. No.