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Disnea
Por Noah Lechtzin , MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

La disnea es la respiración desagradable o molesta. Según la causa, se experimenta y se describe de diferente forma por los pacientes.

Fisiopatología
Si bien la disnea es un problema relativamente frecuente, la fisiopatología de la sensación desagradable al respirar no se comprende en
su totalidad. A diferencia de lo que sucede con otros estímulos nocivos, no hay receptores especializados para la disnea (aunque estudios
recientes por RM han permitido identificar algunas áreas específicas en el mesencéfalo que pueden mediar la percepción de la disnea).
Es probable que la experiencia de la disnea se produzca por la interacción compleja entre la estimulación de quimiorreceptores,
alteraciones mecánicas en la respiración y la percepción de esas alteraciones por el SNC. Algunos autores han descrito el desequilibrio
entre la estimulación neurológica y los cambios mecánicos en los pulmones y la pared torácica como un desacoplamiento
neuromecánico.

Etiología
La disnea tiene muchas causas pulmonares, cardíacas y de otro tipo (1), que varían de acuerdo con la agudeza del comienzo (ver Algunas
causas de disnea aguda*, ver Algunas causas de disnea subaguda* y ver Algunas causas de disnea crónica*).
Las causas más comunes son
Asma

Neumonía

EPOC

Isquemia miocárdica

Desacondicionamiento físico

La causa más común de disnea en pacientes con trastornos pulmonares o cardíacos crónicos es
Exacerbación de su enfermedad

Sin embargo, estos pacientes también pueden desarrollar en forma aguda otra enfermedad (p. ej., un paciente con asma de larga
duración puede tener un infarto de miocardio; uno con insuficiencia cardíaca crónica puede presentar una neumonía).
Algunas causas de disnea aguda*
Causa Hallazgos sugestivos Abordaje diagnóstico†
Causas pulmonares
Comienzo abrupto de dolor torácico agudo, taquipnea, diminución de
los ruidos respiratorios e hiperresonancia a la percusión
Neumotórax Radiografía de tórax
Puede ser consecuencia de una lesión o aparecer en forma espontánea
(sobre todo en los pacientes altos y delgados y en aquellos con EPOC)
Comienzo abrupto de dolor torácico agudo, taquipnea y taquicardia Angiografía por TC con menos
A menudo, factores de riesgo para embolia pulmonar (p. ej., cáncer, frecuencia, estudio de
Embolia pulmonar inmovilización, trombosis venosa profunda, embarazo, uso de ventilació/perfusión y
anticonceptivos orales u otros fármacos que contienen estrógenos, posiblemente arteriografía
cirugía u hospitalización reciente, antecedentes familiares) pulmonar
Sibilancias e intercambio deficiente de aire que se origina en forma
Evaluación clínica
Asma, broncoespasmo o espontánea o tras la exposición a estímulos específicos (p. ej., alérgeno,
A veces, prueba de la función
enfermedad reactiva de la infección de las vías respiratorias superiores, frío, ejercicio)
pulmonar o medición del flujo
vía aérea Tal vez, pulso paradójico
máximo
A menudo, antecedentes de enfermedad reactiva de la vía aérea
Comienzo súbito de tos o estridor en un paciente (de modo Radiografías de tórax en
Inhalación cuerpo extraño característico, un lactante o un niño pequeño) sin infección de las vías inspiración y espiración
respiratorias superiores o síntomas constitucionales A veces, broncoscopia
Inhalación que en general se
Daño de la vía aérea pone en evidencia en la
inducido por tóxicos (p. ej., anamnesis
Comienzo súbito después de la exposición ocupacional o el uso
debido a la inhalación de Radiografía de tórax
inadecuado de agentes para la limpieza
cloro o sulfuro de A veces, gases en sangre
hidrógeno) arterial y observación para
determinar la gravedad
Causas cardíacas
Presión torácica subesternal o dolor que puede o no irradiar al brazo o
Isquemia o infarto agudo de ECG
a la mandíbula, sobre todo en pacientes con factores de riesgo para
miocardio Pruebas de enzimas cardíacas
coronariopatía
Comienzo súbito de dolor torácico, soplo holosistólico nuevo o ruidoso
Disfunción o rotura del Auscultación
y signos de insuficiencia cardíaca, sobre todo en pacientes con infarto
músculo papilar Ecocardiografía
de miocardio reciente
Crepitantes, ritmo de galope S3 y signos de sobrecarga de volumen
Auscultación
central o periférica (p. ej., venas del cuello ingurgitadas, edema Radiografía de tórax
Insuficiencia cardíaca periférico) Medición de BNP
Disnea en decúbito supino (ortopnea) o que aparece 1–2 h después de Ecocardiografía
dormirse (disnea paroxística nocturna)
Otras causas
Comienzo súbito después de un traumatismo que afecta el nervio Radiografía de tórax
Parálisis diafragmática frénico Prueba inhalatoria
Ortopnea frecuente fluoroscópica
Disnea situacional acompañada a menudo por agitación psicomotora y
Trastorno de ansiedad que Evaluación clínica
parestesias en los dedos o alrededor de la boca
causa hiperventilación Diagnóstico de exclusión
Hallazgos en el examen y mediciones de oximetría de pulso normales
*La disnea aguda ocurre a pocos minutos del evento desencadenante.
†A
la mayoría de los pacientes se les debería realizar una oximetría de pulso y, a menos que los síntomas correspondan claramente
a una exacerbación leve de una enfermedad crónica conocida, radiografía de tórax.
BNP = péptido natriurético cerebral (tipo B); AC= arteriopatía coronaria;TVP = trombosis venosa profunda; S3= tercer ruido cardíaco;
V/Q = ventilación/perfusión.
Algunas causas de disnea subaguda*
Causa Hallazgos sugestivos Abordaje diagnóstico†
Causas pulmonares
Radiografía de tórax
Fiebre, tos productiva, disnea, a veces dolor torácico pleurítico
A veces, cultivos de
Neumonía Hallazgos pulmonares focales, como rales crepitantes, disminución de los ruidos
sangre y esputo
respiratorios y egofonía
Recuento de leucocitos
Evaluación clínica
Tos, productiva o no productiva
Exacerbación de la A veces, radiografía de
Mal movimiento del aire
EPOC tórax y gases en sangre
Uso de músculos accesorios o respiración con los labios fruncidos
arterial
Causas cardíacas
ECG
Angina o Presión torácica subesternal con irradiación hacia el brazo o a la mandíbula o sin ella, a
Prueba de esfuerzo
enfermedad menudo provocada por la actividad física, sobre todo en pacientes con factores de
cardíaco
coronaria riesgo para coronariopatía
Cateterismo cardíaco
Derrame Ruidos cardíacos debilitados o agrandamiento de la silueta cardíaca en pacientes con
pericárdico o factores de riesgo para derrame pericárdico (p. ej., cáncer, pericarditis, lupus
Ecocardiografía
taponamiento eritematoso sistémico)
cardíaco Tal vez, pulso paradójico
*La disnea subaguda ocurre en el transcurso de horas o días.
†A
la mayoría de los pacientes se les debería realizar una oximetría de pulso y, a menos que los síntomas correspondan claramente
a una exacerbación leve de una enfermedad crónica conocida, una radiografía de tórax.
AC = Arteriopatía coronaria.
 Algunas causas de disnea crónica*
Causa Hallazgos sugestivos Abordaje diagnóstico†
Causas pulmonares
Radiografía de tórax
Enfermedad pulmonar Antecedente de tabaquismo intenso, tórax en tonel y entrada y salida de aire Prueba de función
obstructiva deficiente pulmonar (en la
evaluación inicial)
Radiografía de tórax
Enfermedad pulmonar Disnea progresiva en pacientes con exposición ocupacional conocida o trastorno Prueba de función
restrictiva neurológico pulmonar (en la
evaluación inicial)
Enfermedad pulmonar TC de tórax de alta
Crepitantes finos, con frecuencia acompañados de tos seca
intersticial resolución
Dolor torácico pleurítico, campo pulmonar que se presenta mate a la percusión y
Radiografía de tórax
diminución de los ruidos respiratorios
Derrame pleural A menudo, TC de tórax
A veces, antecedente de cáncer, insuficiencia cardíaca, artritis reumatoidea, lupus
y toracentesis
eritematoso sistémico o neumonía aguda
Causas cardíacas
Crepitantes, ritmo de galope S3 y signos de sobrecarga de volumen central o Auscultación
Insuficiencia cardíaca periférica (p. ej., venas del cuello ingurgitadas, edema periférico) Radiografía de tórax
Ortopnea o disnea paroxística nocturna Ecocardiografía
ECG
Presión torácica subesternal con irradiación hacia el brazo o a la mandíbula o sin ella, Prueba de esfuerzo
Angina o
a menudo provocada por la actividad física, sobre todo en pacientes con factores de cardíaco
coronariopatía estable
riesgo para coronariopatía A veces, cateterismo
cardíaco
Otras causas
Disnea con el ejercicio que progresa a la disnea en reposo
Anemia Examen pulmonar y medición de la oximetría de pulso normales Hemograma completo
A veces, soplo sistólico debido al aumento del flujo
Desacondicionamiento
Disnea sólo con el ejercicio en pacientes con estilo de vida sedentario Evaluación clínica
físico
*La disnea crónica ocurre en el transcurso de horas a años.
†A la mayoría de los pacientes se les debería realizar una oximetría de pulso y, a menos que los síntomas correspondan claramente
a una exacerbación leve de una enfermedad crónica conocida, una radiografía de tórax.
AC = Arteriopatía coronaria; S3= 3er ruido cardíaco

Referencia de la etiología
1. Pratter MR, Curley FJ, Dubois J, Irwin RS: Cause and evaluation of chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic. Arch Intern Med 149
(10): 2277–2282, 1989.

Evaluación

Anamnesis
Antecedentes de la enfermedad actual: debe cubrir la duración, el comienzo temporal (p. ej., abrupto, lento y silencioso) y los factores
que lo provocan o exacerban (p. ej., exposición a alérgeno, frío, actividad física, decúbito supino). La gravedad puede determinarse
mediante la evaluación del nivel de actividad necesaria para causar disnea (p. ej., la disnea en reposo es más grave que la disnea sólo
cuando se suben escaleras). Los médicos deben registrar cuánto cambia ésta respecto del estado usual del paciente.
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas de las posibles causas, como dolor o presión en el tórax (embolia pulmonar,
isquemia miocárdica, neumonía), edema de declive, ortopnea y disnea paroxística nocturna (insuficiencia cardíaca), fiebre, escalofríos, tos
y producción de esputo (neumonía), melena o menstruaciones intensas (el sangrado oculto es la posible causa de la anemia), y pérdida de
peso o sudoración nocturna (cáncer o infección pulmonar crónica).
Antecedentes personales: debe cubrir trastornos que se sabe causan disnea, como asma, EPOC y cardiopatía, así como factores de
riesgo para las diferentes etiologías:
Antecedente de tabaquismo (para cáncer, EPOC y cardiopatía)
 Antecedente familiar, hipertensión y concentraciones elevadas de colesterol (para la coronariopatía)

Inmovilización o cirugía reciente, viaje reciente de distancias largas, cáncer o factores de riesgo o signos para cáncer oculto,
antecedentes personales o familiares de trastornos de la coagulación, embarazo, uso de anticonceptivos orales, dolor en la
pantorrilla, edema en las piernas y trombosis venosa profunda, para la embolia pulmonar

Deben investigarse las exposiciones ocupacionales (p. ej., gases, humo, asbestos).

Examen físico
Se evalúan los signos vitales en busca de fiebre, taquicardia y taquipnea.
El examen se enfoca en los aparatos cardiovascular y respiratorio.
Se realiza un examen pulmonar completo, que incluya sobre todo la entrada y la salida adecuadas de aire, la simetría del murmullo
vesicular y la presencia de crepitantes, estertores, estridor y sibilancias. Deben buscarse signos de consolidación (p. ej., egofonía, matidez
a la percusión). Las áreas cervical, supraclavicular e inguinal deben ser inspeccionadas y palpadas para determinar la presencia de
linfadenopatías.
Se inspeccionan las venas del cuello para determinar si hay distensión y se palpan las piernas y la zona presacra a fin de establecer el
edema depresible (que sugiere en ambos casos insuficiencia cardíaca).
Se auscultan los ruidos cardíacos con registro de todo ruido cardíaco extra, ruidos cardíacos apagados o soplo. Pueden realizarse
estudios complementarios en busca de pulso paradójico (una disminución > 12 mm Hg de la tensión arterial sistólica durante la
inspiración) inflando un manguito de presión hasta 20 mm Hg por encima de la presión sistólica y luego desinflándolo lentamente hasta
que se escuche el primer ruido de Korotkoff sólo durante la espiración. Cuando el manguito se desinfla más, se registra el punto en el
cual el primer ruido de Korotkoff se escucha tanto en la inspiración como en la espiración. Si la diferencia entre la primera y la segunda
medición es > 12 mm Hg, entonces hay un pulso paradójico.
Debe examinarse la conjuntiva para determinar si hay palidez. También debe realizarse el examen rectal y la prueba con guayacol de las
heces.

Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Disnea en reposo durante el examen

Disminución del nivel de conciencia o agitación o confusión

Uso de los músculos accesorios y excursión de aire deficiente

Dolor torácico

Crepitantes

Pérdida de peso

Sudoración nocturna

Palpitaciones

Interpretación de los hallazgos

Los antecedentes y el examen físico a menudo sugieren una causa y orientan los estudios complementarios ulteriores (ver Algunas causas
de disnea aguda*, ver Algunas causas de disnea subaguda*, y ver Algunas causas de disnea crónica*). Hay varios hallazgos para señalar.
Las sibilancias sugieren asma o EPOC. El estridor sugiere obstrucción extratorácica de la vía aérea (p. ej., cuerpo extraño, epiglotitis,
disfunción de las cuerdas vocales). Los rales crepitantes sugieren insuficiencia cardíaca izquierda, enfermedad pulmonar intersticial o, si
se acompaña por signos de consolidación, neumonía.
Sin embargo, los signos y síntomas de enfermedades potencialmente mortales, como una isquemia miocárdica y una embolia pulmonar,
pueden ser inespecíficos. Además, la intensidad de los síntomas no siempre es proporcional a la gravedad de la causa (p. ej., embolia
pulmonar en una persona saludable y entrenada puede causar sólo disnea leve). Por lo tanto, es prudente que el médico esté muy atento
a la posibilidad de estas enfermedades comunes. Es adecuado descartar estos trastornos antes de atribuir la disnea a una etiología
menos grave.
Una regla de predicción clínica (ver Regla para la predicción clínica del diagnóstico de embolia pulmonar) puede ayudar a estimar el riesgo
de embolia pulmonar. Nótese que un valor normal de la saturación de oxígeno no descarta una embolia pulmonar.
El síndrome de hiperventilación es un diagnóstico de exclusión. Dado que la hipoxia puede causar taquipnea y agitación, es poco
prudente asumir que toda persona joven y ansiosa que respira en forma rápida simplemente tiene un síndrome de hiperventilación.

Estudios complementarios
En todos los pacientes debe realizarse una oximetría de pulso y también una radiografía de tórax, a menos que los síntomas están
claramente causados por una exacerbación leve o moderada de un trastorno conocido. Por ejemplo, a los pacientes con asma o
insuficiencia cardíaca no es necesario realizarles una radiografía en cada episodio, a menos que los hallazgos clínicos sugieran otra causa
o sea un ataque inusualmente grave. A la mayoría de los pacientes adultos se les debe realizar un ECG para detectar una isquemia
miocárdica (y pruebas de marcadores cardíacos en suero si el grado de sospecha es alto) a menos que pueda descartarse por la clínica la
isquemia miocárdica.
En los pacientes con estado respiratorio grave o que se deteriora, es preciso solicitar la medición de gases en sangre arterial a fin de
cuantificar de modo más preciso la hipoxemia, la PaCO2, y para diagnosticar cualquier trastorno del equilibrio ácido-base que estimule la
hiperventilación y calcular el gradiente alveolar-arterial.
Los pacientes en los que no se llega a un diagnóstico claro después de la radiografía de tórax y el ECG y tienen un riesgo moderado o alto
de sufrir embolia pulmonar (por la regla de predicción clínica—ver Regla para la predicción clínica del diagnóstico de embolia pulmonar)
deben ser sometidos a una angiografía por TC o un estudio de ventilación/perfusión. A los que tienen un riesgo bajo se les puede realizar
la prueba del dímero D (un valor normal del dímero D descarta de manera concluyente la embolia pulmonar en un paciente con bajo
riesgo).
La disnea crónica puede exigir la realización de otras pruebas, como una TC, pruebas de la función pulmonar, ecocardiografía y
broncoscopia.

CALCULADORA CLÍNICA:

Gradiente A-a

Tratamiento
El tratamiento consiste en corregir el trastorno de base.
La hipoxemia se trata con suplemento de oxígeno según sea necesario para mantener la saturación de oxígeno > 88% o una PaOO2> 55
mm Hg, porque los valores superiores a estos umbrales aportan una provisión adecuada de oxígeno a los tejidos. Los niveles menores de
estos umbrales están en la porción más empinada de la curva de disociación del oxígeno–Hb, donde incluso una pequeña disminución de
la tensión arterial de oxígeno puede producir una gran reducción de la saturación de la Hb. La saturación de oxígeno debe mantenerse en
valores > 93% si hay preocupación de isquemia miocárdica o cerebral.
La morfina, 0,5 a 5 mg IV, ayuda a reducir la ansiedad y el malestar de la disnea en varios trastornos, como infarto de miocardio, embolia
pulmonar y disnea, que en general acompaña a la enfermedad terminal. Sin embargo, los opiáceos pueden ser perjudiciales en pacientes
con limitación aguda del flujo de aire (p. ej., asma, EPOC), porque suprimen el impulso ventilatorio y pueden empeorar la acidemia
respiratoria.

Conceptos clave

La oximetría de pulso es un componente fundamental del examen.

La saturación baja de oxígeno (< 90%) indica un problema grave, si bien la saturación normal no lo descarta.

El uso de los músculos accesorios, una disminución repentina en la saturación de oxígeno o una disminución del nivel de
conciencia exige una evaluación urgente y hospitalización.

La isquemia miocárdica y la embolia pulmonar son relativamente frecuentes, si bien los signos y síntomas pueden ser
inespecíficos.

Es usual observar la exacerbación de enfermedades conocidas (p. ej., asma, EPOC, insuficiencia cardíaca), pero los
pacientes también pueden desarrollar problemas nuevos.

Última revisión completa julio 2016 por Noah Lechtzin, MD, MHS

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