ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

A
DENGAN PSP : HALUSINASI DENGAR
DI RUANG CENDRAWASIH RSJ CIMAHI BANDUNG

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Nn. A
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 28 tahun
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Status : Tidak kawin
Alamat : Kp. Bengkok Kec. Sukaluyu RT. 02/04
Tanggal masuk : 26-10-1999
Tanggal pengkajian : 15 September 2004
No. RM : 012827
Suku : Sunda
Diagnosa medis : Skizofrenia residual
Ruang rawat : R. Cendrawasih
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. H
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SD
Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Kp. Bengkok Kec. Sukaluyu RT. 02/04
Hubungan dg klien : Ayah kandung
B. Alasan Masuk
Klien dibawa ke rumah sakit oleh keluarganya karena klien bicara sendiri,
tertawa sendiri dan sering marah-marah, bicara kotor. Pada saat dikaji klien
tampak tenang dan sering mendengar suara-suara aneh (suara orang menyuruh
makan) sehingga klien merasa jengkel dan marah, sorot mata klien tajam,
klien mengurung diri di kamar.
Masalah keperawatan : PSP : Halusinasi dengar.

C. Faktor Predisposisi
Klien sakit sejak tahun 2001, yang bersangkutan pernah berobat jalan,
kemudian klien tidak kontak lagi, 5 bulan ini klien kambuh dan menampakan
gejala marah-marah, bicara kacau, kurang tidur, merusak alat-alat rumah
tangga, personal hygiene kurang, telanjang-telanjang, dan tertawa sendiri,
karena konsul obatnya yang tidak teratur, pengobatan klien kurang berhasil. Di
dalam anggota keluarga klien, tidak ada anggota keluarga yang pernah
mengalami gangguan jiwa.
Masalah keperawatan : Resiko tinggi mencederai diri sendiri, orang lain
dan lingkungan.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
T : 360 C
P : 116 x/menit
R : 16 x/menit
S : 110/80 mmHg.
2. Ukuran tubuh
BB : 50 kg
TB : 160 cm.
3. Keluhan fisik : Tidak ada
 4. Pemeriksaan fisik secara body of system
a. Sistem neurologis
- Tingkat kesadaran : Composmentis
- Mata : Bentuk simetris, penglihatan
tajam, sklera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis.
- Refleks : Bisep, trisep, patella semuanya tidak ada gangguan.
- Tes fungsi kranial : Tidak ada masalah.
b. Sistem pernafasan
Hidung simetris, pola nafas teratur, nyeri tidak ada, gangguan tidak
ada.
c. Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 80 x/menit, tidak terjadi pelebaran
vena jugularis.
d. Sistem gastrointestinal
Mulut tampak kurang bersih, gigi lengkap, kebersihan kurang,
abdomen tidak ada gangguan, bau mulut ada, bibir dan mulut agak
pucat.
e. Sistem perkemihan
Nyeri tidak ada, masa tidak ada, tidak ada gangguan pada sistem ini.
f. Sistem muskuloskeletal
Pergerakan tidak terbatas pada semua ekstremitas, tidak ada lesi,
kekuatan otot cukup kuat.
g. Sistem endokrin
Wajah simetris, tidak terjadi pembesaran kelenjar tyroid.
h. Sistem integumen
Mukosa kulit lembab, turgor bagus, kuku convex corve, warna kuku
merah muda.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri.

E. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Laki-laki yang sudah meninggal
: Perempuan
: Perempuan yang sudah meninggal
: Klien
: Keluarga terdekat dengan klien
: Hubungan darah/keluarga
: Tinggal satu rumah.
Klien adalah anak pertama dari tiga bersaudara, klien tinggal serumah
dengan adiknya, orang yang paling dekat dengan klien adalah adiknya
yang ke satu, hubungan klien dengan anggota keluarga lainnya baik dan
klien suka dilibatkan dalam pengambilan keputusan jika ada masalah
keluarga yang harus diselesaikan.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Pada saat pengkajian, klien mengatakan bahwa bagian tubuh yang
paling ia sukai adalah mata, karena dapat melihat semua keindahan
yang ada di dunia. Bagian yang paling tidak disukai adalah rambut dan
kukunya karena harus tiap hari dirawat.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
b. Identitas diri
 Klien mengatakan bahwa dirinya belum menikah, klien merupakan
anak pertama dari tiga bersaudara, klien sadar dirinya sebagai
perempuan dan merasa puas dengan identitas dirinya.
c. Peran diri
Klien mengatakan bahwa peran dalam keluarganya membantu
meringankan tugas rumah tangga seperti menyapu dan membantu
mencari penghasilan keluarga sebisa mungkin.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
d. Ideal diri
Pada saat pengkajian, klien mengatakan bahwa ia berharap dapat
segera sembuh agar bisa cepat pulang dan akan segera mencari
pekerjaan supaya bisa meringankan beban orang tua dan bisa hidup
mandiri.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
e. Harga diri
Klien merasa malu dan minder dengan keadaannya sekarang dan
terlihat malu.
Masalah keperawatan : Gangguan harga diri rendah.
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Orang yang paling berarti bagi klien adalah ayah dan ibunya beserta
semua anggota keluarganya, namun klien lebih dekat dan terbuka pada
adiknya yang pertama.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien malas mengikuti kegiatan di rumah sakit, baik itu yang sudah
diprogram seperti di ruang rehabilitasi dan klien tidak mau berbincang-
bincang dengan rekannya atau ikut kumpul dengan banyak orang.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

 Klien merasa malas berhubungan dengan orang lain karena klien
merasa kepalanya pusing dan terganggu dengan suara-suara obrolan,
sehingga klien jengkel dan marah, klien juga merasa minder dan malu
bila bertemu banyak orang dan klien merasa lebih baik diam di tempat
tidur untuk menyendiri.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial : Menarik diri.
4. Sepiritual
Klien beragama Islam dan selama di RSJ klien mau melaksanakan solat
yang lima waktu, hanya kadang-kadang klien lupa melaksanakannya.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

F. Status Mental
1. Penampilan klien nampak rapi, penggunaan pakaian dan keadaan badan
bersih.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
2. Pembicaraan
Bicara klien lancar dan dapat menjawab pertanyaan yang diberikan oleh
perawat tanpa berbelit-belit.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
3. Aktivitas motorik
Pada saat dikaji klien melakukan kegiatan dengan menghampiri perawat.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
4. Alam perasaan
Pada saat dikaji klien terlihat tidak mau dalam pembicaraan mengarah ke
masa lalu yang menyenangkan, klien merasa malu dan minder akan
keadaannya sekarang ini.
Masalah keperawatan : HDR
5. Afek
Emosi klien kadang labil, terlihat dari wajahnya yang tiba-tiba tegang,
sorot matanya tajam, apabila suara yang sering klien dengar muncul,
 seolah-olah terlihat merenung dan memperhatikan suara yang timbul, ia
merasa kesal.
Masalah keperawatan : Resiko tinggi mencederai diri sendiri, orang lain
dan lingkungan.
6. Interaksi selama wawacara
Klien terlihat mampu menjawab pertanyaan yang diberikan oleh perawat
dengan baik, selama berbicara kontak mata klien bagus menunjukan
adanya perhatian.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
7. Persepsi halusinasi
Klien sering mendengar suara-suara orang yang menyuruhnya, ketika ia
sedang sendiri maupun ketika lagi berbincang-bincang.
Masalah keperawatan : PSP halusinasi dengar.
8. Proses pikir
Ketika wawancara, klien dapat menjawab pertanyaan meski sedikit
ngawur tapi tetap terpokus pada pertanyaan dan topik yang sedang
dibicarakan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
9. Tingkat kesadaran
Klien kadang terlihat murung dan riang, klien mampu menyebutkan nama-
nama anggota keluarganya.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
10. Isi pikir
Pada saat wawancara dan pengkajian, klien mampu menjawab pertanyaan
sesuai dengan topik pembicaraan tanpa harus diulang.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
11. Memori
Klien mengingat masalahnya yang menyenangkan seperti klien pernah
dicumbu oleh seorang pacar dan juga klien mengingat pada siapa diwaktu
curhat dalam membicarakan permasalahan pribadi.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
 12. Tingkat konsentrasi
Klien mampu berkonsentrasi dengan baik, sehingga klien dapat menjawab
setiap pertanyaan yang diberikan dengan lancar.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
13. Kemampuan penilaian
Klien mampu memilih mana yang baik dan mana yang buruk, contoh
sederhana memilih alat minum mana alat yang kotor dan bersih.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
14. Daya tilik diri
Klien menyadari tentang penyakit yang dideritanya adalah gangguan
mental dan klien ingin diobati agar segera sembuh.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

G. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Klien mampu makan sendiri dan mengembalikan alat-alat kotor pada
tempatnya dan klien menyadari akan kebutuhan nutrisinya.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
2. BAB dan BAK
Klien selalu BAB dan BAK di kamar mandi tanpa memerlukan bantuan
orang lain sesuai dengan keinginannya.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
3. Mandi
Klien mandi minimal sehari 1 kali, menggosok gigi dan mencuci rambut
tanpa memerlukan bantuan orang lain.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
4. Berpakaian
Klien tampak rapi dalam berpakaian.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
 5. Istirahat tidur
Klien tidur jam 20.30 – 05.30 terkadang pada siang harinya klien juga
melakukan tidur siang.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
6. Penggunaan obat
Klien mau meminum obat tepat pada waktunya dan dimana pada saat klien
makan, obat yang dimakan oleh klien : Halloperidol 5 mg 2x1,
Clorpromazine 100 mg 1x1, trihexypenidil 2 mg 2x1.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien sangat memerlukan perhatian dan perawatan lanjutan yang continue
karena klien berkeinginan untuk segera sembuh.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
8. Aktivitas di dalam rumah
Klien suka merapihkan rumah, mencuci baju sendiri dan membantu
kegiatan lain di luar rumah.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
9. Aktivitas di luar rumah
Klien sibuk dengan pekerjaan rutinnya di luar rumah yaitu sebagai
pegawai di perusahaan garmen.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

H. Daftar Masalah Keperawatan

1. Resiko tinggi mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan.
2. PSP : Halusinasi dengar.
3. Isolasi sosial : Menarik diri
4. Gangguan konsep diri : HDR.
I. Analisa Data
No DATA MASALAH
1 DS :
 Klien mengatakan kesal dengan datangnya Resiko tinggi
suara-suara seperti orang yang lagi mencederai diri sendiri,
merintah. orang lain dan
 Keluarga mengatakan bahwa klien suka lingkungan.
marah-marah, bicara kasar, bicara sendiri
dan merusak barang.
DO :
 Wajah klien tampak tegang
 Klien mudah tersinggung
 Pandangan mata tajam.
2 DS :
 Klien mengatakan mendengar suara-suara PSP : Halusinasi dengar
aneh seperti suara orang yang lagi
merintah.
DO :
 Klien sering merenung dan melamun
sendiri
 Pada waktu berbincang-bincang ada saat
bloking
 Ekspresi wajah kosong atau acuh.
 Klien tidak dapat memusatkan pikiran.
3 DS :
 Klien mengatakan malas untuk melakukan Isolasi sosial : Menarik
aktivitas diri.
 Klien mengatakan malas berhubungan
dengan orang lain atau rekannya.

DO :
  Klien lebih sering berdiam diri di tempat
tidur
 Klien sering merenung dan melamun
sendiri.
4 DS :
 Klien mengatakan malu dan minder bila Gangguan konsep diri :
ketemu orang lain HDR.
 Klien merasa kotor dan berbeda dihadapan
orang sebayanya.
DO :
 Klien lebih sering berdiam diri di tempat
tidur
 Klien sering merenung dan melamun
sendiri
 Klien tidak mau bertemu dengan orang
lain.

J. Pohon Masalah
Resiko tinggi mencederai diri sendiri akibat
orang lain dan lingkungan

PSP : Halusinasi dengar core problem

Isolasi sosial : Menarik diri penyebab

K. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan halusinasi dengar, ditandai dengan :
DS : - Klien mengatakan kesal dengan datangnya suara-suara seperti orang
yang lagi merintah.
- Keluarga mengatakan bahwa klien suka marah-marah, bicara kasar,
bicara sendiri dan merusak barang.
 DO : - Wajah klien tampak tegang
- Klien mudah tersinggung
- Pandangan mata tajam.
2. PSP : Halusinasi dengar berhubungan dengan isolasi sosial menarik diri,
ditandai dengan :
DS : - Klien mengatakan malas untuk melakukan aktivitas
- Klien mengatakan malas berhubungan dengan orang lain atau
rekannya.
DO : - Klien lebih sering berdiam diri di tempat tidur
- Klien sering merenung dan melamun sendiri.