Terapia de reemplazo renal en la

insuficiencia renal aguda: Controversias y

Consenso

Michael Heung, MD, MS * , Lenares Yessayan, MD, MS

PALABRAS CLAVE

Lesión renal aguda Diálisis terapia de reemplazo renal continua

PUNTOS CLAVE

La lesión renal aguda (IRA) se produce comúnmente entre la unidad de cuidados intensivos (UCI), y alrededor de 5% de los
pacientes de la UCI requiere terapia de reemplazo renal (RRT).

Hay varias modalidades diferentes de TSR, y cada uno tiene ventajas y desventajas potenciales en función de la situación
clínica. En pacientes hemodinámicamente inestables, continua TSR (CRRT) se ha convertido en el estándar de cuidado.

La dosis objetivo establecido para CRRT es una tasa de efluente de entrega de 20 a 25 ml / kg / h. Para lograr esto, puede ser
necesaria una dosis prescrita de 25 a 30 ml / kg / h. anticoagulación con citrato Regional ha surgido como una forma de primera
línea de la anticoagulación para mantener la permeabilidad circuito de CRRT.

A pesar de los recientes avances, aún quedan muchas lagunas en la base pruebas, y por lo tanto, los médicos deben
entender los principios básicos y utilizar el criterio clínico adecuado en la gestión de TSR para AKI.

INTRODUCCIÓN

La lesión renal aguda (IRA) es una de las complicaciones más comunes que se producen entre los pacientes críticamente
enfermos. Dependiendo de la población estudiada, AKI se desarrolla en 30% a 60% de la unidad de cuidados intensivos
(UCI), y aproximadamente el 5% de todos los pacientes de la UCI requiere terapia de reemplazo renal (RRT). 1-3 AKI está
asociado independientemente con un mayor riesgo de muerte, con mortalidades superiores a 50% cuando se requiere diálisis
aguda. 1,3

Este artículo presenta las mejores prácticas actuales para la gestión de TSR en pacientes críticamente enfermos con IRA,
con énfasis en la evolución reciente de los ensayos clínicos. También se analizan las áreas en las que carecen de base
evidencia permanece.

Divulgación: Los autores no tienen nada que revelar.

División de Nefrología, Departamento de Medicina de la Universidad de Michigan, 1500 Oriental Medical Center Drive, SPC 5364,
Ann Arbor, MI 48109-5.364, EE.UU.
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: mheung@umich.edu

Crit Care Clin - (2016) ---

http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2016.12.003 criticalcare.theclinics.com
0749-0704 / 16 / ª 2016 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
2 Heung y Yessayan

DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE

En la última década, las definiciones de consenso para la IRA se han desarrollado y adoptado. En la actualidad, la
definición más ampliamente utilizado es de la enfermedad de riñón Mejorar Global Outcomes (KDIGO) directriz AKI, que
define y clasifica AKI por los cambios en la creatinina sérica o la producción de orina. 4 Aunque una gran cantidad de
investigación se ha centrado en la identificación de nuevos biomarcadores de AKI (por ejemplo, la lipocalina asociada a
gelatinasa de neutrófilos, lesión renal molécula-1, interleucina-18, proteína de unión a ácido hígado graso), creatinina
sérica sigue siendo el estándar clínico actual.

Es de destacar que, en los Estados Unidos la primera novela de biomarcadores para la predicción del riesgo clínico AKI fue
aprobada en septiembre de 2014. Comercializado como NephroCheck (Astute Medical, San Diego, CA), esta prueba reporta el
producto de la detención del ciclo celular biomarcadores inhibidor tisular de la metaloproteinasa factor de crecimiento 2 similar a la
insulina y la proteína de unión 7 (TIMP2 * IGFBP7) y tiene una alta sensibilidad en la identificación de pacientes críticamente
enfermos con riesgo para la etapa 2 o 3 AKI dentro de las siguientes 12 horas. El uso clínico de este nuevo marcador biológico ha
sido revisado recientemente. 5 Las limitaciones a la aplicación clínica incluyen la mala especificidad (46%) y la falta actual de datos de
ensayos clínicos que muestran mejores resultados mediante la incorporación de las pruebas de biomarcadores en los protocolos de
toma de decisiones clínicas.

Una vez que se ha identificado AKI, debe haber una evaluación para la causa subyacente. necrosis tubular aguda
(NTA) es la causa más común de graves AKI en el entorno de cuidados críticos, y más comúnmente el resultado de
isquemia renal (por ejemplo, choque, bypass cardiopulmonar), insultos nefrotóxicos exógenas (por ejemplo, exposición
de contraste yodado, aminoglucósidos, u otro medicamentos), o insultos nefrotóxicos endógenos (por ejemplo,
rabdomiólisis, hemólisis). ATN es sugerida por una historia de insulto renal, así como la presencia de cilindros
granulares en la orina.

Más allá de ATN, varios otros diagnósticos deben ser considerados y exploraron en la UCI:

obstrucción urinaria puede ocurrir debido a un trauma (de cateterismo) o medicamentos tales como narcóticos
que conducen a la disfunción vesical. hipertensión intra-abdominal (definida como presión 12 mm Hg) se
produce comúnmente en pacientes críticamente enfermos y en casos severos puede causar el síndrome
compartimental abdominal, lo que resulta en AKI de perfusión renal y la congestión venosa. 6 Esta condición
puede desarrollarse en el contexto de un traumatismo abdominal o cirugía, o en pacientes que reciben
reanimación con líquidos masiva. En los pacientes que presentan tanto hemorragia alveolar difusa y AKI, se
debe considerar a los síndromes pulmonar-renales autoinmunes como el síndrome de Goodpasture o neutrófilos
anticuerpos citoplasmáticos (ANCA) -asociado vasculitis (granulomatosa con poliangeítis, poliangitis
microscópica, o granulomatosa eosinofílica con poliangeítis). Estas condiciones pueden ser diagnosticados
mediante pruebas serológicas (anticuerpos anti-membrana basal glomerular, ANCA), y requieren terapia
inmunomoduladora además de cuidados de apoyo. 7 El intercambio de plasma también está indicado en los
casos graves.

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Independientemente de la causa subyacente, AKI severa puede requerir la iniciación de TSR. Este artículo proporciona una
visión general de las diversas opciones para entregar TSR.

Modalidad

Varias formas de modalidades de reemplazo renal se pueden usar en el tratamiento de pacientes críticamente
enfermos con AKI, incluyendo la diálisis peritoneal (PD), y extracorpórea
 Terapia de reemplazo renal en la insuficiencia renal aguda 3

técnicas tales como la hemodiálisis intermitente (IHD), prolongada RRT intermitente (PIRRT), y continuo RRT (CRRT) ( tabla
1 ). PD generalmente no se usa para tratar la IRA en adultos en los países desarrollados debido a la preocupación con el
espacio adecuado en comparación con las técnicas extracorpóreas, aunque estudios recientes sugieren que los
resultados con EP pueden ser tan buenas como las técnicas extracorpóreas. 8,9 La elección entre las diversas formas de
TSR puede estar influenciada por la disponibilidad de recursos, la experiencia local y entorno clínico ( Tabla 2 ).

CI ofrece la depuración de solutos más rápida y es la opción preferida inicial en el tratamiento de la hiperpotasemia
en peligro la vida y muchas intoxicaciones medicamentosas, tales como salicilato o intoxicaciones de alcohol no
volátiles. Los pacientes con generación significativa de potasio (rabdomiolisis, isquemia tisular, y el síndrome de
lisis tumoral) aunque inestable pueden necesitar ser tratados con hemodiálisis primero a los niveles de potasio en
sangre suficientemente inferior y después se mantuvo en CRRT para manejar la generación de potasio corporal en
curso. 10

CRRT es en general preferible en la mayoría de los pacientes con inestabilidad hemodinámica. Las guías de
práctica clínica KDIGO para AKI consideran CRRT y IHD terapias complementarias teniendo en consideración la
provisión de CRRT en pacientes hemodinámicamente inestables y aquellos con enfermedad hepática
concomitante o lesión cerebral. 4 CRRT puede realizarse usando aclaramiento difusivo (hemodiálisis veno-venosa
continua [CVVHD]), el aclaramiento convectivo (hemofiltración veno-venosa continua [CVVH]), o una combinación
de ambos (hemodiafiltración venovenosa continua [CVVHDF]). A pesar de que las formas convectivas ofrecen una
mayor eliminación de moléculas de tamaño medio en comparación con el aclaramiento difusivo, esto no se ha
demostrado que afectan a los resultados clínicos en el entorno de la IRA, y la elección entre modalidades debe ser
determinado por la experiencia local. Es de destacar que no existen datos que apoyen beneficio de supervivencia
de CRRT en comparación con las terapias intermitentes. Los estudios observacionales han sugerido las tasas de
recuperación de la función renal mejora con CRRT en comparación con la CI, pero no hubo diferencia se ve
cuando se incluyen los ensayos clínicos aleatorizados única. 11,12

PIRRT, similar a CRRT, abarca convectivo y / o métodos de difusión de entrega de autorización. PIRRT
representa una terapia híbrido entre IHD y CRRT, realizado más de 6 a 12 horas ya sea diaria o entre 3 a 6 d /
sem. Eso

tabla 1
Características de las diferentes modalidades de terapia de reemplazo renal extracorpórea

CI PIRRT CRRT

mecanismo de Difusión Difusión, convección, Difusión,

Despeje o ambos convección, o
ambos

Duración (h) 3-4 6-12 Continuo

Frecuencia (d / sem) 3 3-7 Continuo

Tiempo de Por lo general, durante el día Día o de noche Continuo

Procedimiento

La anticoagulación No es necesario No es necesario Necesario

El acceso vascular AVF, AVG, CVC CVC CVC

Ubicación paciente Ward, UCI, UCI, reductor UCI

paso hacia abajo

abreviaturas: AVF, fístula arteriovenosa; AVG, injerto arteriovenoso; CVC, catéter venoso central.
4 Heung y Yessayan

Tabla 2
Las indicaciones específicas para cada modalidad de terapia de reemplazo renal

Gol Hemodinámica estatus preferencial Modalidad

aclaramiento de urea Inestable CRRT o PIRRT

Estable CI

hiperpotasemia severa Inestable / estable CI primera

Acidosis metabólica Inestable CRRT / o CI PIRRT primero si hemodinámica

inestabilidad causada por acidosis

disnatremia severa Inestable / estable CRRT

hiperfosfatemia severa inestable / estable CRRT

Daño cerebral Inestable / estable CRRT

La insuficiencia hepática aguda Inestable / estable CRRT

incluye enfoques, tales como la diálisis sostenida de baja eficiencia, diálisis diaria ampliado con filtración, y
acelerado hemofiltración veno-venosa. PIRRT proporciona la ventaja de un período libre de diálisis que permite
investigaciones diarias, procedimientos o rehabilitación física sin comprometer la adecuación de la diálisis y la
estabilidad hemodinámica.

Momento de inicio

La decisión de iniciar TSR es inequívoco en presencia de complicaciones que amenazan la vida de AKI como
hiperpotasemia, acidosis grave, edema pulmonar o complicaciones urémicas. Sin embargo, en ausencia de estos
factores, el momento óptimo de la diálisis para AKI sigue siendo incierto.

Varios estudios controlados no aleatorios de un solo centro en pacientes sometidos a cirugía cardíaca 13-17 y los estudios
observacionales de cohortes en la UCI 18-23 sugieren un beneficio en la mortalidad con la diálisis precoz. Estos estudios
varían ampliamente en su definición de diálisis temprana y a menudo incluyen puntos de corte arbitrarios para el nivel de
creatinina en suero, el nivel de urea, la producción de orina, el tiempo de admisión en la UCI, y la duración de AKI en la
definición de diálisis temprana. Dos ensayos controlados aleatorios publicados recientemente difirieron en sus
conclusiones. Un estudio de un solo centro, el Elain (Early vs Late inicio de la terapia de reemplazo renal en pacientes
críticamente enfermos con lesión aguda del riñón) juicio, 24 mostraron una mayor supervivencia durante los primeros 90
días en pacientes sometidos a diálisis temprana, mientras que un estudio multicéntrico grande, la Iniciación de riñón
artificial en el estudio de lesiones de riñón (Akiki), 25 no mostraron beneficio en la supervivencia de la diálisis precoz. Es
importante destacar que los dos estudios difieren significativamente en sus definiciones de diálisis temprana y tardía ( Tabla
3 ). Además, en ambos estudios una proporción sustancial de pacientes asignados al azar a finales de diálisis no terminó
con necesidad de diálisis (9,2% en el ensayo Elain y el 49% en el ensayo Akiki).

En la actualidad, no hay pruebas suficientes para recomendar el inicio temprano de la diálisis para AKI. Se espera que
los resultados de los ensayos clínicos aleatorios en curso que abordan este tema proporcionará datos para resolver este
debate. 26,27

Dosis de la terapia de reemplazo renal

Por convención, la dosis de CI se expresa típicamente por urea modelado cinético (Kt / V, donde K es aclaramiento del
dializador, t es la duración de la diálisis, y V es el volumen de distribución). En contraste, la dosis de CRRT se expresa
como la dosis efluente ajustado para el peso corporal (en mililitros por kilogramo por hora).
 Terapia de reemplazo renal en la insuficiencia renal aguda 5

Tabla 3
Comparación entre elain y Akiki ensayos clínicos aleatorios que examinan momento de la terapia de reemplazo renal en
pacientes con lesión renal aguda

Elain Trial (N 5 231) 24 Akiki Trial (N 5 620) 25

centros 1 31

Criterios de inclusión

AKI Etapa Etapa 2 Etapa 3

otros criterios Al menos 1 de: Al menos 1 de:

En la sepsis grave refractaria Ventilado mecánicamente En
vasopresores SOFA sobrecarga de vasopresores
líquidos puntuación 2

biomarcador Serum NGAL> 150 ng / mL Ninguna

Los disparadores de diálisis

Grupo temprana Dentro de 8 h de la etapa 2 Dentro de 6 h de la etapa 3

Grupo retrasada 12 h después de pasar a Cualquiera de los siguientes

KDIGO etapa 3 AKI o cualquiera de diálisis desencadena: BUN> 112

los siguientes diálisis disparadores:
BUN> 100 mg / dl K> 6 mEq / L (o
cambios en el ECG) Mg> 4 mmol / L
de orina <200 ml / 24 h edema Organ
pesar de diuréticos
mg / dl K> 6 mEq / L (o 5,5 mEq / L
con el tratamiento) pH <7,15
(metabólica puro o mixto) edema
pulmonar con Fi O2> 0.5 (o O 2> 5 L /
min o oligo / anuria> 72 h)

los resultados

90-d Mortalidad; temprano 39,3 vs 54,7 ( PAGS 5. 03) 48,5 vs 49,7 ( PAGS 5. 79)
vs retardada (%)

Los pacientes que necesitan diálisis 90.8 51.0

en Delayed Group (%)

abreviaturas: BUN, nitrógeno ureico en sangre; ECG, electrocardiograma; Fi O2, fracción de oxígeno inspirado; K, potasio; Mg, de
magnesio; SOFA, evaluación secuencial fallo.

? A principios pequeños estudios sugieren que una dosis mayor de la diálisis puede mejorar los resultados en
pacientes con IRA. 28,29

Posteriormente, 2 grande, multicéntrico, aleatorizado y controlado clínica ensayos

en comparación estándar frente a la dosis más intensivo de diálisis ( Tabla 4 ). 30,31 Ambos estudios no mostraron
ninguna diferencia en la mortalidad entre los grupos de dosificación. Como resultado, la dosis suministrada
recomendada actual de RRT es un Kt / V de 1.2 a 1.4 por sesión de 3 veces por semana cuando se realiza IHD,
o una dosis de efluente de 20 a 25 ml / kg / h al realizar CRRT. 4

Es importante destacar que, dosis de diálisis es típicamente menor que la dosis prescrita, y los médicos necesidad de
vigilar la dosificación para asegurar una terapia adecuada. A medida simplificada de aclaramiento de la CI es la relación de
reducción de urea (URR), que puede ser realizado por el control de los niveles de prediálisis y postdiálisis de nitrógeno ureico
en sangre (BUN) (URR 5 [( pre-BUN - post-BUN) / pre-BUN]
100%). En general, un URR de 65% o mayor se correlaciona con
Kt / V mayor que 1,2 y se considera un espacio libre adecuado. Los pacientes sometidos a CRRT de manera similar a menudo
tienen menos de diálisis entrega de lo prescrito debido a las interrupciones de la máquina (por ejemplo, la coagulación prematura,
paros para los procedimientos). Como tal, es prudente
6 Yessayan

Tabla 4
Comparación de los grandes ensayos clínicos que examinan dosis de diálisis en pacientes con lesión renal aguda

ATN Trial (N 5 1124) 30 Trial Renal (N 5 1508) 31

Diseño del estudio

Diseño y montaje multicéntrico y aleatorizado multicéntrico y aleatorizado

ensayo controlado, 27 centros ensayo controlado, 35 centros de
de los Estados Unidos Australia y Nueva Zelanda

AKI Definición ATN que requiere TSR como AKI requiere TSR como
determinada por el equipo clínico determinada por el equipo clínico

Criterios de inclusión El fallo de 1 no renal Al menos 1 de:

sistema de órganos (definido como SOFA
puntuación órgano 2), o sepsis
Oliguria que no responde a
exposición a fluidos K> 6,5 mEq / L
pH <7,2 BUN> 70 mg / dl de suero
Cr> 3,4 mg / dl clínicamente
significativa edema órgano

Grupos de dosificación

Grupo estándar IHD entregado Kt / V 1.2 a 1.4 dosis efluente CVVHDF

durante 3 sesiones semanales o 25 ml / kg / h
dosis CVVHDF efluente
20 ml / kg / h

De alta intensidad de Grupo IHD entregado Kt / V 1.2 a 1.4 dosis efluente CVVHDF
durante 6 sesiones semanales o 40 ml / kg / h
dosis CVVHDF efluente
35 ml / kg / h

los resultados

Resultado primario Todas las causas de mortalidad del 60-D Todas las causas de mortalidad de 90 d

(Estándar vs Alta 51,5% vs 53,6%, PAGS 5. 47 44,7% vs 44,7%, PAGS 5. 99

Intensidad)

La recuperación de la función renal dependencia de diálisis en 28 d: dependencia de diálisis en 28 d:

(Estándar vs Alta 72,6% vs 75,8%, 12,2% vs 14,4%,
Intensidad) PAGS 5. 24 dado de alta de diálisis PAGS 5. dependencia 31 de
por 60 d: 16,4% vs diálisis en 90 d: 4,4% vs 6,8%,

15,7%, PAGS 5. 75 PAGS 5. 14

Abreviatura: Cr, creatinina. Heung y

para prescribir una dosis de efluentes en el rango ml / kg / h de 25 a 30 con el fin de lograr el objetivo recomendado. 4

En general, la dosis de diálisis es actualmente quizás el aspecto más fuertemente basada en la evidencia de TSR para los pacientes
con IRA. Sin embargo, es importante recordar que las directrices no son aplicables a todas las situaciones clínicas, y hay momentos en los
que las dosis más altas (por ejemplo, los pacientes marcadamente catabólicas, síndrome de lisis tumoral) o inferiores (por ejemplo,
pacientes con obesidad mórbida) puede ser apropiada.

La anticoagulación

Para IHD, heparina anticoagulante es themainstay cuando no contraindicado (a causa de la administración sistémica);
sin embargo, las altas tasas de flujo de sangre y duraciones más cortas
 Terapia de reemplazo renal en la insuficiencia renal aguda 7

utilizado en IHD menudo permitir el tratamiento sin ninguna forma de anticoagulación. Por el contrario, el riesgo de coagulación es una
consideración importante en CRRT, y mantener la permeabilidad del filtro es crítica para la optimización de dosis RRT entregado.

Tabla 5 describe las ventajas y desventajas de las diversas formas de anticoagulación utilizados en CRRT.
anticoagulación con citrato Regional (RCA) utiliza citrato a calcio ionizado quelato en el circuito extracorpóreo. La falta de
disponibilidad de calciumas un cofactor para la cascada de coagulación permite anticoagulación funcional en el circuito
de CRRT; esto, entonces se invierte mediante la administración de calcio con la sangre que vuelve al paciente. En los
ensayos clínicos, RCA se ha demostrado ser tan eficaz como, si no superior a, la heparina para mantener la
permeabilidad circuito de CRRT, y está asociado de manera consistente con un menor riesgo de complicaciones
hemorrágicas graves. 32 Como tal, la RCA se recomienda actualmente como la primera opción para la anticoagulación en
pacientes sometidos a CRRT. 4

soluciones

soluciones TSR (es decir, el dializado y el fluido de reemplazo) no contienen productos de desecho como la urea o
creatinina, y por lo tanto la liquidación de estas sustancias está mediada por parámetros de prescripción de diálisis (por
ejemplo, la duración y la tasa de flujo de sangre en la CI; dosis efluente en CRRT) . Para electrolitos, el aclaramiento es,
además, directamente proporcional al gradiente de concentración entre la sangre y la solución de RRT.

Para IHD, dializado es generada por la máquina de diálisis en tiempo real, y la composición se puede cambiar
incluso durante el tratamiento. componentes ajustables clave incluyen sodio, bicarbonato, potasio, y las
concentraciones de calcio.

Tabla 5
las estrategias de anticoagulación para la terapia de reemplazo renal continuo

Estrategia ventajas desventajas

sin anticoagulación No hay riesgo de sangrado Más bajas tasas de permeabilidad de filtro

citrato regional Altas tasas de permeabilidad de filtro No se Complejidad de los protocolos y de

anticoagulación anticoagulación sistémica, y por lo tanto hay supervisión requerida riesgos incluyen la
mayor riesgo de hemorragia toxicidad del citrato, alcalosis metabólica

La heparina no fraccionada Facilidad de uso, la disponibilidad de anticoagulación sistémica y el riesgo

capacidad de monitorear capacidad de de hemorragia
revertir con protamina

Bajo peso molecular Pueden ser prescritos como dosis fija o anticoagulación sistémica y sangrado
heparina ajustado a la actividad de gastos riesgo, necesidad de una
supervisión especializada (niveles de
anti-Xa) reversión menos eficaz con
protamina

antagonistas de la trombina Puede ser utilizado en pacientes con anticoagulación sistémica y el riesgo de
trombocitopenia inducida por heparina hemorragia Gasto No hay agentes de
reversión

prostaciclina Puede ser utilizado solo o para Gasto experiencia clínica limitada en
aumentar la anticoagulación con comparación con otras estrategias de
heparina riesgo de hipotensión
8 Heung y Yessayan

Para CRRT, soluciones o bien se pueden mezclar a nivel institucional o adquirirse comercialmente. El primer
enfoque puede ser menos costoso, pero requiere una infraestructura adecuada para minimizar la contaminación y el
riesgo de error. opciones comerciales son típicamente más caros y requieren espacio de almacenamiento significativo,
pero tienen una vida útil larga y alta fiabilidad. Hay varias opciones disponibles de varios fabricantes. La mayoría de las
soluciones son comparables, y no ha habido ensayos clínicos para comparar los resultados entre diferentes
formulaciones. Una consideración es que, al utilizar RCA, las soluciones que no contienen calcio y glucosa son
favorecidos porque la mayoría de programas utilizan una formulación de citrato que contiene dextrosa (solución de
dextrosa citrato anticoagulante, la solución A [ACD-A]), 33

La dosificación de fármacos

Sigue habiendo una escasez de datos respecto a la dosis adecuada de medicamentos en pacientes críticamente enfermos
sometidos a TSR. 34,35 La mayoría de las recomendaciones se derivan empíricamente sobre la base de los principios generales de
farmacocinética. Algunas consideraciones importantes son:

Los niveles de fármaco deben ser utilizados para confirmar la dosis apropiada siempre que sea posible (por ejemplo, con
vancomicina y aminoglucósidos).
aclaramiento del fármaco puede ocurrir tanto a través del paso a través de la membrana del dializador (aclaramiento
difusivo o convección) o por la adhesión a la membrana del dializador (aclaramiento de adsorción). En los pacientes
sometidos a TSR que no son anuria, también puede ser un componente del aclaramiento endógeno.

Las características clave en TSR que influyen en el aclaramiento del fármaco son la dosis administrada, el tamaño de poro de
la membrana de diálisis (alto flujo vs flujo bajo), y la modalidad RRT. terapias convectivas (es decir, CVVH o CVVHDF)
proporcionan una mayor aclaramiento de moléculas más grandes en comparación con la terapia de difusión; Sin embargo, las
recomendaciones de dosificación específicas basadas en la modalidad de CRRT no están disponibles.

Las características clave de drogas que determinan holgura extracorpórea son de peso molecular (aumento de la
depuración con un tamaño más pequeño), el grado de (menos holgura con la unión aumento de la proteína) la
proteína de unión, y el volumen de distribución (menos holgura con el aumento de volumen de distribución).

En general, se recomienda que los pacientes sometidos a la CI tienen medicamentos dosificados en base a un
aclaramiento de creatinina inferior a 10 ml / min, mientras que para los de CRRT la dosificación de la medicación debe
seguir las directrices basado en el aclaramiento de creatinina de aproximadamente 30 ml / min.

El acceso vascular

En contraste con los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal, en los que el acceso de diálisis preferido es
una fístula arteriovenosa, los pacientes con IRA que requiere RRT necesitan un catéter venoso central colocado para la
hemodiálisis. Esta colocación se lleva a cabo típicamente con un catéter de diálisis de doble lumen temporal insertado
en la cabecera. Alternativamente, iniciar el tratamiento de diálisis a través de un catéter tunelizado puede ser razonable
en pacientes seleccionados con AKI si se anticipa la duración de la RRT ser más de 1 semana, debido a que tales
catéteres están asociados con un menor riesgo de infección en comparación con catéteres no tunelizados. Sin
embargo, estos catéteres se insertan típicamente bajo fluoroscopia, y la logística de la organización de la colocación
pueden dar lugar a retrasos clínicamente significativos en la iniciación RRT. Por lo tanto, un enfoque más prudente
puede ser para iniciar TSR utilizando catéteres temporales,

Diseño básico: varios diseños de catéteres de diálisis de doble luz han surgido a lo largo de los años con
ninguna ventaja probada de un diseño sobre otro. El 2
 Terapia de reemplazo renal en la insuficiencia renal aguda 9

lúmenes están dispuestos ya sea de una manera concéntrica (coaxial) o de lado a lado. La luz arterial extrae
sangre del cuerpo y la luz venosa devuelve la sangre al cuerpo. Para disminuir el acceso de recirculación, el
orificio de la luz venosa es con frecuencia de aproximadamente 3 cm distal al orificio arterial.

tamaño del catéter: el diámetro exterior del catéter de diálisis varía entre 11 y 14 French. La longitud óptima es
de 12 a 15 cm para la vena yugular interna derecha, de 15 a 20 cm para la vena yugular interna izquierda, y de
19 a 24 cm para la vena femoral. 36

Material: los 2 materiales compatibles con la sangre utilizados para catéteres de diálisis son de silicona y
poliuretano. catéteres de silicona son suaves y flexibles y por lo tanto tienen un bajo riesgo de perforación del vaso.
Por el contrario, estas propiedades mecánicas hacen que sean más difíciles de insertar y los lúmenes más
compresible. Se utilizan más de catéteres tunelizados. catéteres de poliuretano tienen propiedades termoplásticas.
Son rígidos a temperatura ambiente y se ablandan cuando se exponen a la temperatura corporal. Una vez que estos
catéteres de la curva, que es probable que permanecer doblado y por lo tanto limitar el flujo sanguíneo.

Localización: elección del sitio de inserción depende de las características del paciente (por ejemplo, el hábito
corporal, coagulopatía, infección local) y las habilidades de theoperator. KDIGOguidelines sugieren la siguiente
jerarquía preferencial por vena inicial de acceso de diálisis: primera elección es yugular interna derecha (RIJ) vena,
seguido por la vena femoral, luego a la izquierda yugular interna (LIJ) de la vena, y la vena subclavia, por último,
(como una opción de rescate). 37 contacto del catéter con la pared del vaso se considera el generador primario para
la trombosis con el catéter y la estenosis del vaso. RIJ catéter de diálisis vena tiene un curso directamente a la
derecha de la vena braquiocefálica y la vena cava superior y por lo tanto el menor contacto con las paredes del
vaso. 38 LIJ vena o catéteres vena subclavia tienen 1 o más angulaciones y considerable de contactos de recipiente,
y por lo tanto un mayor riesgo de vena central estenosis / trombosis. 39 Este riskmaypreclude theuseof el brazo
ipsilateral para volver a acceder vascular de diálisis. vena femoral y la vena LIJ catéteres tienen una mayor
tendencia a mal funcionamiento del catéter que los catéteres venosos RIJ. 40,41

catéteres femorales también limitan la movilización del paciente, y han aumentado las tasas de recirculación.
Inpatientswith theoptionof futuro trasplante de riñón que shouldbeavoided para eludir la estenosis de la vena
ilíaca, a la que se anatomizó la vena del riñón trasplantado. 42 La punta del catéter debe estar en una vena grande
para proporcionar un flujo adecuado de sangre y para reducir el mal funcionamiento del catéter. La punta de un
catéter yugular interna debe ideallybeat la aurícula derecha junctionof thesuperior venacavaand. Avanzar la
punta demasiado podría perforar la aurícula o el ventrículo derecho. La punta de un catéter femoral debe
terminar en la vena cava inferior.

cuidado del catéter: catéteres de diálisis no deben ser accedidos para la administración de medicamentos de rutina
debido al riesgo asociado de infección del torrente sanguíneo. El uso rutinario de cerraduras de antibióticos en
agudas catéteres (temporal) de diálisis o antibióticos tópicos sobre el sitio de inserción de la piel no son
recomendados por KDIGO debido a su potencial para promover infecciones por hongos y la resistencia
antimicrobiana. 37

complicaciones del tratamiento

Aunque que sirve como una terapia potencialmente salva vidas, RRT también conlleva el riesgo de complicaciones de tratamiento
significativos. Estas complicaciones incluyen exacerbando la inestabilidad hemodinámica durante la terapia, el riesgo de sangrado
cuando se utiliza la anticoagulación sistémica, y los errores médicos relacionados con la entrega de RRT. Es importante destacar
que las complicaciones pueden no ser reconocidos debido a la alta normalmente la agudeza y la complejidad de la población en
estado crítico del paciente AKI. Por lo tanto, son necesarias para garantizar la prestación de atención óptima un alto grado de
vigilancia y el uso de las técnicas de mejora de la calidad continua. 43,44
10 Heung y Yessayan

Las complicaciones relacionadas con catéteres de diálisis son otra área importante de consideración. Estas complicaciones
pueden incluir tanto las complicaciones mecánicas relacionadas con la inserción del catéter, e infecciones del torrente sanguíneo
relacionadas con el catéter (CRBSI):

CRBSI están asociados con andmortality increasedmorbidity, y se debe sospechar cuando un paciente
desarrolla fiebre o escalofríos sin evidencia clínica de otra fuente de infección.

Diagnóstico de CRBSI requiere cultivo de sangre positivo simultáneo desde el catéter de diálisis y una vena
periférica con el recuento de colonias del catéter que es al menos 5 veces mayor que la obtenida de la vena
periférica si se utilizan cultivos cuantitativos. Empíricos de amplio espectro antibióticos sistémicos deben
iniciarse después se obtienen y se adaptan a los organismos específicos cuando los cultivos están disponibles
cultivos de sangre.

CRBSI puede ser causada por un amplio espectro de bacterias gram-positivas, bacterias gram-negativas, y
levaduras. 45 infección metastásico puede conducir a endocarditis, artritis séptica, osteomielitis, y abscesos
epidurales y tromboflebitis. Con infección probada, un catéter de diálisis temporal siempre debe ser retirado y un
catéter tunelizado debe ser eliminado si cualquiera de los siguientes están presentes: sepsis; infección
metastásica; infección del túnel; la infección con organismos resistentes a múltiples fármacos, o Staphylococcus
aureus, Pseudomonas, u hongos. De lo contrario un catéter tunelizado puede intercambiarse sobre un alambre
guía después de 48 a 72 horas de tratamiento antibiótico adecuado y eficaz. 46 En los pacientes con el acceso
vascular limitado y / o sin indicaciones para la extracción del catéter inmediata, la terapia de bloqueo de
antibiótico en combinación con antibióticos sistémicos es una alternativa a la guía de intercambio o para la
extracción del catéter con el intercambio retardada. 47-49

La evaluación del resultado Y LARGO PLAZO RECOMENDACIONES

AKI consistentemente ha demostrado ser un factor de riesgo independiente para la mortalidad, tanto en la configuración de la UCI y fuera
de la UCI. aumenta el riesgo de mortalidad con la gravedad de AKI, y enfoques (si no excede de 50%) en pacientes críticamente
enfermos que requieren iniciación de RRT. 1,2 Sin embargo, algunos estudios recientes proporcionan esperanza de que la mortalidad AKI
puede estar disminuyendo. 50-52

Además de la mortalidad hospitalaria, AKI tiene varios otros impactos adversos sobre los resultados del paciente:

En comparación con los pacientes sin AKI, la longitud de la estancia hospitalaria es de 1,5, 1,9, y 2,2 veces mayor en
aquellos con el aumento de AKI etapas 1 a 3 respectivamente. 53

En comparación con los pacientes sin AKI, el riesgo de reingreso es dos veces más probable en pacientes con IRA
independientemente de la etapa AKI. 53

En comparación con los no sobrevivientes AKI, AKI sobrevivientes tienen 7 veces más riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica 54,55 y 22
veces el riesgo de desarrollar enfermedad renal terminal. 54,56

Severidad de la IRA se asocia con el riesgo de ambos en el hospital y largo termmortality. En un gran estudio
observacional retrospectivo Reino Unido, la mortalidad hospitalaria fue del 2% para los no-AKI, 8% para AKI Red
etapa 1 AKI (AKIN-1), 26% para AKIN-2, y 33% para AKIN-3. La supervivencia de 24 meses fue del 90% para
los no-AKI, 59% para AKI etapa 1, 27% para AKI etapa 2, y 18% para AKI etapa 3. El aumento a largo
termmortality persiste incluso después de múltiples ajustes. 53

Por lo tanto, la atención de seguimiento es importante entre los supervivientes de un episodio AKI. Sin embargo, estudios
recientes sugieren que las tasas de seguimiento actuales con nefrología son bajos. 57 Teniendo en cuenta que la nefrología
seguimiento se ha asociado con un menor riesgo de mortalidad, 58

la mejora de las tasas de seguimiento representa un potencial importante oportunidad de influir positivamente en los
resultados a largo plazo en esta población.
 Terapia de reemplazo renal en la insuficiencia renal aguda 11

RESUMEN

AKI ocurre comúnmente entre los pacientes de la UCI, y se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad.
Independientemente de la causa subyacente, los casos graves de IRA pueden requerir la iniciación de apoyo TSR.
Durante la última década, los datos de ensayos clínicos han proporcionado orientación basada en la evidencia para
algunos aspectos de RRT receta, más notablemente la dosis y la estrategia de anticoagulación. Sin embargo, sigue
habiendo muchas áreas sin respuesta y por lo tanto intensivistas deben seguir ejerciendo el juicio clínico reflexivo en el
cuidado de estos pacientes.

Referencias

1. Hoste EA, Schurgers M. Epidemiología de la lesión renal aguda: lo grande que es la proble-
Lem? Med Crit Care 2008; 36 (4 Suppl): S146-51 .
2. Susantitaphong P, Cruz DN, Cerda J, et al. la incidencia mundial de la IRA: un meta-aná-
Ysis. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8 (9): 1482-93 .
3. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al. A partir, poniendo fin a la terapia de apoyo para
la insuficiencia renal aguda I. renal en pacientes críticamente enfermos: un estudio multinacional, multicéntrico. JAMA 2005;
294 (7): 813-8 .

4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Trabajo-
grupo. guía de práctica clínica KDIGO para la lesión renal aguda. Kidney Int 2012; 2: 1-138 .

5. Un Vijayan, Faubel S, Askenazi DJ, et al, Sociedad Americana de Nefrología Renal Aguda Grupo Asesor de
lesiones. El uso clínico del biomarcador orina [TIMP-2] x [IGFBP7] para la evaluación de riesgo de lesión renal
aguda. Am J Kidney Dis 2016. http: //
dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2015.12.033 .
6. Patel DM, la hipertensión y compartimiento abdominal Connor MJ Jr. Intra-abdominal
síndrome ment: una causa poco apreciada de la lesión renal aguda. Adv renal crónica Dis 2016; 23 (3): 160-6 .

7. West SC, Arulkumaran N, Ind PW, et al. síndrome pulmonar-renal: una vida ame-
Ening pero la condición tratable. Todos los niveles Med J 2013; 89 (1051): 274-83 .
8. George J, Varma S, Kumar S, et al. Comparando hemodia- veno-venosa continua
filtración y diálisis peritoneal en pacientes críticamente enfermos con lesión renal aguda: un estudio piloto. Perit
Dial Int 2011; 31 (4): 422-9 .
9. Gabriel DP, Caramori JT, Martin LC, et al. diálisis peritoneal continua
en comparación con la hemodiálisis día en pacientes con lesión renal aguda. Perit Dial Int 2009; 29 (Suppl 2):
​S62-71 .
10. Yessayan L, Yee J, Frinak S, et al. terapia de reemplazo renal continua para la
gestión de los desequilibrios ácido-base y electrolitos en la lesión renal aguda. Adv renal crónica Dis 2016; 23 (3):
203-10 .
11. Schneider AG, Bellomo R, Bagshaw SM, et al. Elección de reemplazo renal ter-
APY modalidad y diálisis dependencia después de la lesión renal aguda: una revisión sistemática y meta-análisis.
Intensive Care Med 2013; 39 (6): 987-97 .
12. Bagshaw SM, Berthiaume LR, Delaney A, et al. Continua versus intermitente
terapia de reemplazo renal para los pacientes críticamente enfermos con lesión renal aguda: un meta-análisis.
Crit Care Med 2008; 36 (2): 610-7 .
13. Iyem H, Tavli M, Akcicek F, et al. Importancia de la diálisis temprana para la insuficiencia renal aguda
después de una cirugía a corazón abierto. Hemodial Int 2009; 13 (1): 55-61 .

14. Sugahara S, Suzuki H. comienzo temprano en la terapia de hemodiálisis continua mejora

tasa de supervivencia en pacientes con insuficiencia renal aguda después de la cirugía de derivación coronaria. Hemodial Int 2004;
8 (4): 320-5 .
12 Heung y Yessayan

15. Mancha A, Casha A, Rychter J, et al. diálisis principios de la lesión renal aguda después de car-
cirugía diac. Interactuar Cardiovascular Thorac Surg 2008; 7 (5): 829-32 .
dieciséis. Elahi MM, Lim MY, Joseph RN, et al. hemofiltración temprana mejora la supervivencia en
pacientes post-cardiotomía con insuficiencia renal aguda. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26 (5): 1027-31 .

17. Demirkilic U, Kuralay E, Yenicesu M, et al. Momento de la terapia de reemplazo para

insuficiencia renal aguda después de la cirugía cardiaca. J Card Surg 2004; 19 (1): 17-20 .
18. Carl DE, Grossman C, Behnke M, et al. Efecto del momento de la diálisis en la mortalidad de
, pacientes sépticos críticamente enfermos con insuficiencia renal aguda. Hemodial Int 2010; 14 (1): 11-7 .

19. Liu KD, Himmelfarb J, Paganini E, et al. El momento de inicio de la diálisis en estado crítico
pacientes con lesión renal aguda. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1 (5): 915-9 .
20. Bagshaw SM, Uchino S, Bellomo R, et al. Momento de la terapia de reemplazo renal
y los resultados clínicos en pacientes críticamente enfermos con insuficiencia renal aguda severa. J Crit Care 2009; 24
(1): 129-40 .
21. Wu VC, Ko WJ, Chang HW, et al. terapia de reemplazo renal temprana en pacientes con
insuficiencia hepática aguda postoperatoria asociada con la insuficiencia renal aguda: efecto sobre los resultados
postoperatorios. J Am Coll Surg 2007; 205 (2): 266-76 .
22. Shiao CC, Wu VC, Li WY, et al. Late inicio de la terapia de reemplazo renal es aso-
ciados con peores resultados en la lesión renal aguda después de la cirugía abdominal mayor. Crit Care 2009; 13
(5): R171 .
23. Gettings LG, Reynolds HN, Scalea T. Resultado en fail renal aguda post-traumático
Ure cuando se aplica la terapia de reemplazo renal continuo temprano versus tardío. Intensive Care Med 1999; 25
(8): 805-13 .
24. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Efecto de la temprana vs tardía de la
La terapia de reemplazo renal en la mortalidad en pacientes críticamente enfermos con insuficiencia renal aguda: la
Elain ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2016; 315 (20): 2190-9 .
25. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. las estrategias de iniciación para el reemplazo renal
La terapia en la unidad de cuidados intensivos. N Engl J Med 2016; 375 (2): 122-33 .
26. Smith OM, Wald R, Adhikari NK, et al. Estándar versus iniciación acelerada de
Terapia de reemplazo renal en la insuficiencia renal aguda (IRA-starrt): protocolo de estudio para un ensayo
controlado aleatorio. Trials 2013; 14 (1): 1-9 .
27. Barbar SD, Binquet C, Monchi M, et al. Impacto sobre la mortalidad de las fechas de renal
terapia de reemplazo en pacientes con lesión renal aguda grave en el shock séptico: el estudio IDEAL-ICU (inicio
de la diálisis temprana versus tardía en la Unidad de Cuidados Intensivos): protocolo de estudio para un ensayo
controlado aleatorizado. Trials 2014; 15: 270 .
28. Schiffl H, Lang SM, hemodiálisis Fischer R. Daily y el resultado de renal aguda
fracaso. N Engl J Med 2002; 346 (5): 305-10 .
29. Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Efectos de diferentes dosis en veno continuo
hemofiltración venosa en los resultados de la insuficiencia renal aguda: un estudio prospectivo aleatorizado. The
Lancet 2000; 356 (9223): 26-30 .
30. El fracaso VA / NIH renal aguda Red de ensayos, Palevsky PM, Zhang JH, et al. Intensidad
de apoyo renal en pacientes críticamente enfermos con lesión renal aguda. N Engl J Med 2008; 359 (1): 7-20 .

31. Los investigadores RRTS, Bellomo R, Cass A, et al. La intensidad de las funciones renales continuo
La terapia de reemplazo en pacientes críticamente enfermos. N Engl J Med 2009; 361 (17): 1627-38 .
32. Wu MY, Hsu YH, Bai CH, et al. citrato regional versus anticoagulación con heparina para
continua la terapia de reemplazo renal: un meta-análisis de ensayos controlados aleatorios. Am J Kidney Dis
2012; 59 (6): 810-8 .
33. Stevenson JM, Heung M, Vilay AM, et al. En la cinética de glucosa in vitro durante conti-
La terapia de reemplazo renal superfluo: implicaciones para el equilibrio calórico en pacientes críticamente enfermos. Int J Artif
Órganos 2013; 36 (12): 861-8 .
 Terapia de reemplazo renal en la insuficiencia renal aguda 13

34. Awdishu L, Bouchard J. Cómo optimizar la administración de fármacos en el reemplazo renal ter-
APY. Dial Semin 2011; 24 (2): 176-82 .
35. Scoville BA, Mueller BA. dosificación de la medicación en los pacientes críticamente enfermos con kid- aguda

lesión ney tratado con terapia de reemplazo renal. Am J Kidney Dis 2013; 61 (3): 490-500 .

36. Oliver MJ. catéteres de diálisis aguda. Dial Semin 2001; 14 (6): 432-5 .
37. guías de práctica clínica Khwaja A. KDIGO para la lesión renal aguda. nefrona
Clin Pract 2012; 120 (4): c179-84 .
38. Cimochowski GE, Worley E, WE Rutherford, et al. Superioridad de la jugu- interna
lar el acceso a subclavia para la diálisis temporal. Nephron 1990; 54 (2): 154-61 .

39. Schillinger F, Schillinger D, Montagnac R, et al. estenosis de la vena posterior cateterización

en hemodiálisis: estudio angiográfico comparativo de 50 subclavia y 50 accesos yugular interna. Transplant
Nephrol Dial 1991; 6 (10): 722-4 .
40. Hryszko T, Brzosko S, Mazerska M, et al. Los factores de riesgo de noncuffed no tunelizado
hemodiálisis mal funcionamiento del catéter. Un estudio prospectivo. Nephron Clin Pract 2004; 96 (2): c43-7 .

41. Naumovic RT, Jovanovic DB, Djukanovic LJ. catéteres vasculares temporales para él-
modialysis: un estudio prospectivo de 3 años. Int J Artif Órganos 2004; 27 (10): 848-54 .
42. El acceso vascular 2006 Grupo de Trabajo. guías de práctica clínica para ac- vascular
impuesto. Am J Kidney Dis 2006; 48 (Supl 1): S176-247 .
43. Mottes T, Owens T, Niedner M, et al. entrega Mejora de renal continuo
La terapia de reemplazo: impacto de una intervención educativa basada en la simulación. Pediatr Crit Care Med
2013; 14 (8): 747-54 .
44. Sánchez-Izquierdo-Riera JA, Molano Álvarez-E, Sáez-de la Fuente I, et al. La seguridad
la gestión de un proceso clínico utilizando el modo de fallo y análisis de efecto: las terapias de reemplazo renal
continuo en pacientes de cuidados intensivos. ASAIO J 2016; 62 (1): 74-9 .

45. relacionadas con el catéter Allon M. Diálisis bacteremia: tratamiento y la profilaxis. am J

Kidney Dis 2004; 44 (5): 779-91 .
46. Vanholder R, Canaud B, Fluck R, et al. Diagnóstico, prevención y tratamiento de las
infecciones relacionadas con catéteres de hemodiálisis-torrente sanguíneo (CRBSI): una declaración de posición de Renal
Europea de Buenas Prácticas (ERBP). NDT Plus 2010; 3 (3): 234-46 .
47. Krishnasami Z, Carlton D, Bimbo L, et al. Gestión de al catéter de hemodiálisis
bacteriemia relacionada con una solución de bloqueo antibiótico coadyuvante. Kidney Int 2002; 61 (3): 1136-42 .

48. directrices Allon M. de tratamiento para diálisis bacteremia relacionada con el catéter: una actualización.
Am J Kidney Dis 2009; 54 (1): 13-7 .
49. Sychev D, Maya ID, Allon M. El manejo clínico de la diálisis catéter relacionada
bacteremia con la infección concurrente del sitio de salida. Dial Semin 2011; 24 (2): 239-41 .
50. Hsu RK, McCulloch CE, Dudley RA, et al. cambios temporales en la incidencia de
diálisis que requieren AKI. J Am Soc Nephrol 2013; 24 (1): 37-42 .
51. Wald R, McArthur E, Adhikari NK, et al. Cambio de incidencia y resultados
después de la diálisis que requieren la lesión renal aguda entre los adultos críticamente enfermos: un estudio de cohorte
basado en la población. Am J Kidney Dis 2015; 65 (6): 870-7 .
52. Brown JR, Rezaee ME, Hisey WM, et al. reducción de la mortalidad asociada con la aguda
La lesión renal que requiere diálisis en los Estados Unidos. Am J Nephrol 2016; 43 (4): 261-70 .

53. Bedford M, Stevens PE, Wheeler TW, et al. ¿Cuál es el impacto real de la insuficiencia renal aguda
¿lesión? BMC Nephrol 2014; 15: 95 .
14 Heung y Yessayan

54. Rimes-Stigare C, Frumento P, Bottai M, et al. Evolución de impedi- renal crónica

mortalidad ment y largo plazo después de la lesión renal aguda de novo en el estado crítico; un estudio de
cohortes multicéntrico sueco. Crit Care 2015; 19: 221 .
55. Thakar CV, Christianson A, Himmelfarb J, et al. episodios lesión renal aguda y
el riesgo de enfermedad renal crónica en la diabetes mellitus. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6 (11): 2567-72 .

56. Ishani A, Xue JL, Himmelfarb J, et al. La lesión renal aguda aumenta el riesgo de ESRD
entre los ancianos. J Am Soc Nephrol 2009; 20 (1): 223-8 .
57. Siew ED, Peterson JF, Eden SK, et al. las tasas de derivación después de nefrología
Lesión renal aguda. J Am Soc Nephrol 2012; 23 (2): 305-12 .
58. Harel Z, Wald R, Bargman JM, et al. Nefrólogo seguimiento mejora por todas las causas
la mortalidad de los sobrevivientes de graves lesiones renales agudas. Kidney Int 2013; 83 (5): 901-8 .