MINISTERUL SĂNĂTĂŢII al REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ''Nicolae TESTEMIŢANU''

Catedra de farmacologie clinică

Fişă de observaţie clinică

Şeful Catedrei : Dr.hab.,prof.,universit., Victor Ghicavîi

Conducătorul grupei : Asistent universitar

Marin Chianu

Studenta: TOMA VIORICA

Grupa : S1508

Chişinău 2018
 Date generale

Nume: Bugor
Prenume: Elena
Data,luna, anul naşterii: 03.06.1987 (31)
Locul de trai: OR. Chisinau. Str. Armenească 40-38
Data internării: 03.10.2018 ora 16:55
Tipul programării: Programat
Diagnosticul: Pneumonie unilaterală pe stânga
Date obiective:

1. Acuze:
 Respiratie dificila
 Febra 39oC
 Tuse uscată
 Slăbiciune
 Apetit scăzut

2. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):

Din spusele pacientei cu o săptămână înainte de internare a avut o tusă ușoară uscată.
Apoi, cu 2 zile înainte de internare temperatura s-a ridicat până la 39oC, apetitul era
scăzut și simțea o slăbiciune corporală.

3. Istoricul vieţii bolnavului (anamnesis vitae):

Fizic și intellectual s-a dezvoltat normal.

Studiile – medii și medii cu specialitate.
Condițiile de trai sunt bune.
Profesia - profesor
Alimentarea - regulata.
Deprinderile viicioase: fumează-nu
Folosește băuturi alcoolice – nu
Anamneza alergologică – neagă

Examenul obiectiv (status praesens)

I. Date generale :
Starea generală este de gravitate medie. Tipul constituţional este astenic. Poziţia pacientului este
activă. Conştiinţa este păstrată, clară. Culoarea tegumentelor este roz pală. Erupţii cutanate sunt
absente.

Pielea şi mucoasele vizibile:

Pielea şi mucoasele vizibile roz-pale, pielea cu umiditate şi elasticitate păstrată, turgorul normal.
Părul şi unghiile normale.
Mucoasele curate, roz- pale, limba umedă, fără depuneri.

Ţesutul adipos subcutanat:

Edeme ale membrelor inferioare nu se determină.

Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra claviculari, subclaviculari, axilari nu se
determină.

Muşchii:
Musculatura nu este atrofiată.

Ţesutul osos:
Oasele vizual şi palpator fără deformaţii, fără puncte dureroase la percuţie.

Articulaţiile:
În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor, fără dureri sau deformaţii, palpator
crepitaţii nu de determină.

Capul:
Proporţional, locurile dureroase la palpare nu se depistează, percuţia deasupra orbitelor,
sunusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere.

Gîtul:
Este simetric, fără fistule externe , ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină. Istmul
faringian hiperemiat. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se determină, la palpaţie indoloră, fără
pulsaţie.

I. Aparatul respirator:

Inspecţia: Cutia toracică simetrică. Respiraţie mixtă. Respiraţie nazală ingreunata. FR=20 respiraţii
pe minut. Respiraţie dificila. Dispnee absenta.

Palpaţia: Elasticitatea cutie toracice este păstrată.

Percuţia: Pe toată aria pulmonară suneul percutor este inasprit. Deceleaza hipersonoritate pulmonara
difuza si diminuarea excursiilor hemidiafragmelor secundare hiperinflatiei pulmonare.

Auscultaţia: Frecvenţa respiraţiei 20 /min. Sonoritatea pulmonară modificat, se determină

submatitate pe partea stângă. Raluri se determină în partea sângă.

III Sistemul cardiovascular

 Pulsul: este de 96 bătăi /min, ritmic, plin, tensiunea şi aplituda pulsului pe artera radială sînt
normale.

Tensiunea arterială: 120\80 mm.col. Hg

Inspecţia: La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide,

turgescenţa jugularelor nu se observă. La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau
retracţie. Şocul apexian se determină pe linia medioclaviculară spaţiu V.

Palpaţia: Şocul apexian se palpează pe linia medioclaviculară în spaţiul V. Aria şocului apexian este
aproximativ 1-1,5 cm, este puternic, este înalt, este sincron cu pulsul.

Percuţia: Limitele matităţii cardiace sunt in norma.

Auscultaţia: Zgomotele cardiace sunt ritmice de sonoritate normală.

IV Aparatul digestiv

Inspecţia: Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba umedă,
curată, uscată. Gingiile de culoare roz, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii.. Vălul
palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine- roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi .

Forma abdomenului obişnuită, in actul de respiraţie participă.

Pancreasul palpator nu se determină.

Ficatul cu suprafaţa netedă, consistenţă moale, nedureros.

V. Organele uropoietice

Micţiunea liberă, indoloră.

Inspecţia: la inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.

Palpaţia: La palpaţie bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.

VI. Sistemul nervos

Starea neuropsihică contientă, clară. Dispoziţia : echilibrată. Somnul superficial, se trezeşte des pe
parcursul nopţii din cauza tusei. Prezintă cefalee moderata. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase
pacientul neagă.

Memoria este bună. Pacientul nu acuză convulsii, mişcări involuntare. Sfera senzitivă: toate tipurile
de sensibilitate: tactilă, termică,gustativă, doloră sunt fără modificări. Sensibilitatea auditivă şi
olfactivă este satisfăcătoare. Vorbirea este clară.
 Examenul Paraclinic:
Hemoleucograma:

Conponentul investigat Rezultatul

Hemoglobina 126
Eritrocite 4,29
Hematocritul 39,3%
Trombocite 209
Leucocite 5,1
Analiza biochimică:

Componentul investigat Rezultat

Uree 4.01
Creatinina 79,0
Bilirubina totală 11,4
Bilirubina conjjugată 6,3
Bilirubina liberă 5,1
Glucoza 6,57
ALAT 24,3
ASAT 29,7

Componentul investigat Rezultatul

Protrombina dupa Quick 92,6
Fibrinogenul 1.12
Antitrombina III 15

Tratament:
Tabelul NR.1

Tratamentul din foia de indicatii Tratamentul prescris de mine

Cefamandol 1% - 1,0 intramuscular
Ciprofloxacină 0.5 intern
Ibuprofen 0,2 intern
Mucosin 0.03 intern
Terbutalină 0.05 % - 1 ml
Dexametazon 12 mg intravenos
Cefaclor 0,25 intern
Ambroxol 0,3 intern
Dexametazon 0,12 i/v
Ketoprofen 0,10 intern
Terbutalină 0.05 % - 1 ml
 Tabelul NR2. Terapia de urgenta

Nr.grupei EFICACITAT INOFENSIVITAT ACCESIBILITAT COS TOTALUR

Exemple E E 0.3 E T I
0.5 0.1 0.1
Adrenomimetice 8 5 6 8 6,9
Adrenalina
B-adrenonimetice 9 7 7 8 8,1
Sulbutamol
M-colinoblocante 6 5 5 6 5,6
Oxitropiu
Glucocorticoizi 8 6 6 7 7,1
Prednisolon
Antifosfodiesterazic 7 7 6 8 7
e
Aminofilina
H1-Antihistaminice 7 6 6 8 6,5
Suprastin

Tabelul NR.3 Terapia de mentinere

Nr.grupei EFICACITATE INOFENSIVITATE ACCESIBILITATE COST TOTALURI

Exemple 0.5 0.3 0.1 0.1
Antiinflamatoare 7 6 8 8 6,9
nesteroidiene
Diclofenac
Mucolitice 8 7 6 8 7,5
Pulmoxol
Sinutox 7 8 6 5 7,1
Antihistaminice 8 7 6 6 7,3
Astemizol