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Actualización de la etiología, clínica y tratamiento | 17 JUN 17

Trombocitopenia
Puede estar ocasionada por muchas causas incluyendo las
enfermedades de la médula ósea que tienen una producción
reducida de plaquetas y aumento de su destrucción

Autor: Nichola Cooper, Deepti Radia Fuente: Medicine 9 de marzo 2017 Thrombocytopenia

INDICE: 1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas

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► Introducción

Las plaquetas (trombocitos) son células circulantes no nucleadas

producidas por los megacariocitos y tienen una vida útil de 7a10 días. La
trombopoyetina, producida principalmente en el hígado, es el principal
regulador de la producción de plaquetas. Todavía no está claro qué es lo
que regula la liberación de trombopoyetina y por lo tanto la producción de
plaquetas, aunque la respuesta a la infección puede desempeñar un papel, y
el reconocimiento de las plaquetas viejas por el receptor Ashwelle Morell en
el hígado es probable que sea importante. El recuento normal de plaquetas
es de 150 a 400 × 109/l. La trombocitopenia (número de plaquetas bajo)
puede surgir como resultado de múltiples condiciones, las que se pueden
dividir en 4 categorías relacionadas con el mecanismo:
  Reducción en la producción de plaquetas (es decir, insuficiencia de la
médula).

 Aumento del consumo/destrucción de las plaquetas (reducción de la

vida útil plaquetaria).

 Distribución anormal de las plaquetas (por ej., esplenomegalia).

 Pérdida por dilución.

Puntos clave

 Las plaquetas son producidas por los megacariocitos en la médula ósea.

 La trombopoyetina es un regulador importante de la producción de

plaquetas.

 La trombocitopenia puede estar ocasionada por muchas causas

incluyendo las enfermedades de la médula ósea que tienen una
producción reducida de plaquetas y aumento de su destrucción.

 En la trombocitopenia inmunológica, los anticuerpos y las células T

citotóxicas causan la destrucción autoinmune de las plaquetas.

 El tratamiento de la trombocitopenia inmunológica incluye la

inmunosupresión con corticosteroides, micofenolato mofetilo y
rituximab y, la estimulación de su producción con romiplostima y
eltrombopag

Es importante identificar la causa subyacente para decidir el tratamiento

adecuado.

Causas de trombocitopenia

Menor producción de plaquetas

 Desarrollo anormal de los megacariocitos.

 Mutación congénita del receptor de trombopoyetina c-MPL.
 Síndrome de May-Hegglin.
 Síndrome de Wiskott-Aldrich.
 Medicamentos, productos químicos e infecciones virales
 Insuficiencia generalizada de la médula ósea

 Malignidad hematológica─leucemia, anemia aplásica, mieloma,

mielodisplasia, mielofibrosis.
 Secundaria a fármacos citotóxicos y radioterapia.
 Infecciones─VIH, citomegalovirus, hepatitis B y C.
 Exceso de alcohol. Anemia megaloblástica.

Aumento del consumo de plaquetas

Inmunológico

 Idiopática/autoinmune primaria (trombocitopenia inmunológica).

 Secundaria─lupus eritematoso sistémico, leucemia linfocítica crónica,
linfoma.
 Infecciones: VIH, hepatitis B y C, malaria.
 Inducida por fármacos, por ej., rifampicina, penicilinas, sulfonamidas,
heparina, quinina.
 Púrpura post-transfusión.
 Púrpura trombocitopénica trombótica. Hemólisis intravascular
diseminada

Distribución anormal de plaquetas

 Esplenomegalia (hasta un tercio de la producción plaquetaria de la

médula ósea puede quedar atrapado en el bazo normal en un tiempo dado,
aumentando si la esplenomegalia es masiva)

Dudosa

 Transfusión masiva de sangre

►Trombocitopenia inmune (TPI)

La TPI primaria es un trastorno inmune adquirido definida como una

trombocitopenia aislada (todos los demás parámetros sanguíneos son
normales), con un recuento plaquetario <100 × 109/l. La incidencia es de
aproximadamente 1/10.000 habitantes, y ocurre por igual en ambos sexos
hasta la tercera y cuarta década de la vida, a partir de las cuales la
incidencia es ligeramente mayor en las mujeres. La TPI puede ocurrir a
cualquier edad, pero el pronóstico es diferente en los niños y los adultos.

La ITP se clasifica en 3 etapas: recién diagnosticada (0-3 meses) persistente

(3-12 meses) y crónica (>12 meses). Aproximadamente el 30% de los
adultos y el 80% de los niños experimentan la remisión en el primer año del
diagnóstico, con una proporción de remisión mucho más tardía después del
diagnóstico. La causa de la TPI se desconoce, aunque puede ser precedida
por una infección o la vacunación.

La patología de la TPI es compleja e implica tanto la participación de

anticuerpos como la enfermedad mediada por células T. Los anticuerpos
antiplaquetarios están dirigidos contra las plaquetas y los
megacariocitos. Las plaquetas cubiertas por anticuerpos se destruyen, ya
sea por los macrófagos en el bazo, y a veces en el hígado, o por la lisis
plaquetaria directa. Los anticuerpos también se dirigen a los
megacariocitos y pueden reducir la producción de plaquetas.

Las células T reguladoras se reducen en los pacientes con TPI, y Hay

tendencia hacia los fenotipos autoinmunes T helper 1 y 17. Las células T
citotóxicas también lisan directamente las plaquetas, y posiblemente los
megacariocitos, aunque su papel en la médula ósea no está claro.

► Síntomas y signos

La mayoría de los pacientes con trombocitopenia son asintomáticos y el

recuento bajo de plaquetas suele ser un hallazgo incidental. Solo una parte
de los pacientes presenta síntomas de sangrado, desde petequias (puntos
rojos pequeños) en la piel, hasta moretones y, con mayor gravedad,
hemorragia en la mucosa oral desde la nariz, o en la orina o las heces. Muy
raramente, los pacientes desarrollan hemorragia intracraneana, que en el
25% de los casos es fatal. Los riesgos de sangrado aumentan con la edad. El
recuento de plaquetas en la presentación tiene cierta relación con la
gravedad de la enfermedad. En la TPI, la historia clínica completa y la
semiología son muy importantes para descartar otras causas de
trombocitopenia y evaluar el grado de sangrado y los riesgos.

► Investigaciones

La TPI es un diagnóstico de exclusión de otras causas de trombocitopenia.

El hemograma completo por lo general muestra trombocitopenia. En casos
de hemorragia significativa asociada a la TPI, la concentración de
hemoglobina puede ser baja y el tamaño de los eritrocitos anormal, con
microcitosis (si es crónica) o macrocitosis (si es aguda). El frotis sanguíneo
es muy importante pues muestra la reducción del número de plaquetas, así
como ocasionalmente plaquetas de tamaño grande.

El tamaño de las plaquetas también es importante para el diagnóstico. La

presencia de plaquetas uniformemente agrandadas puede deberse a causas
hereditarias, como el síndrome de Bernard-Soulier. Las plaquetas muy
pequeñas en los niños varones (especialmente asociadas a eczema) puede
indicar el síndrome de Wiskott-Aldrich o trombocitopenia rayada en X. En
contraste, los pacientes con TPI tienen plaquetas grandes y pequeñas.

Hay anomalías adicionales en la morfología de los glóbulos rojos (con la

presencia de fragmentos de glóbulos rojos) que pueden sugerir un
diagnóstico alternativo, como la púrpura trombocitopénica trombótica
(PTT) o la hemólisis intravascular diseminada. Otra causa de
trombocitopenia aislada es la seudotrombocitopenia, un artificio del ácido
etilendiaminotetraacético (EDTA) que puede ser excluido por la
comprobación de la acumulación de plaquetas en el frotis sanguíneo.

El examen de la médula ósea generalmente no se lleva a cabo como una

Investigación de primera línea en adultos, pero sí la historia y el examen
clínico hacen sospechar la TPI. Sin embargo, está indicada si el paciente
con diagnóstico de TPI no responde al tratamiento de primera línea o si se
sospecha un trastorno subyacente. En los niños, si no hay resolución clínica
o se considera hacer el tratamiento, se puede realizar una biopsia de la
médula ósea bajo anestesia general para excluir otro trastorno. La
evaluación morfológica de la médula ósea en la TPI demuestra un aumento
del número de megacariocitos o la predominancia de megacariocitos
pequeños, menos maduros.

Otros exámenes de sangre deben incluir: la serología para Helicobacter

pylori, el virus VIH/hepatitis B/hepatitis C, con consentimiento, la prueba
de Coombs y de autoanticuerpos comunes, inmunoglobulinas y subgrupos
de linfocitos para descartar la inmunodeficiencia (aunque rara, la TPI se
presenta en hasta en el 20% de los pacientes con inmunodeficiencia
variable común), pruebas de la función tiroidea, renal y hepática y, la
ecografía abdominal para buscar anomalías hepáticas o esplenomegalia
(que no se encuentran en la TPI). Los análisis para el anticuerpo IgG
asociado a las plaquetas no se hacen de rutina ya que no son específicos. Sin
embargo, un resultado positivo puede ser útil en los pacientes con
enfermedad refractaria.

Investigaciones en pacientes con trombocitopenia

 Hemograma completo, recuento de reticulocitos y frotis sanguíneo.

 Perfil renal, hepático y óseo.
 Inmunoglobulinas.
 Fórmula leucocitaria.
 Detección de anticuerpos antifosfolípidos.
 Anticuerpo anticardiolipina.
 ANA +/- ADN de doble hebra y ENA.
 Pruebas de la función tiroidea.
 Hepatitis B.
 Hepatitis C.
 VIH.
 Prueba de antígeno de H. pylori.
 Ecografía de abdomen (enfermedad hepática, esplenomegalia).

Investigaciones que pueden ser útiles en pacientes con enfermedad crónica, atípica
o fractaria

 Examen de la médula ósea.

 Anticuerpos antiplaquetarios.
 PCR de Cytomegalovirus (sangre y orina).
 PCR del virus Epstein-Barr.
 Cribado genético para las causas de trombocitopenia.
 Trombopoyetina.

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ANA, anticuerpo antinuclear; ENA, antígeno nuclear extraíble; PCR, reacción en cadena
de la polimerasa.

► Tratamiento
La decisión de tratar a un paciente adulto con TPI depende de su estado
clínico, la evidencia de sangrado, la presencia de comorbilidades y el
beneficio del tratamiento, habiendo comparado el riesgo de sangrado con
los potenciales efectos adversos del tratamiento. El recuento de plaquetas
debe ser Interpretado dentro del contexto clínico. Los pacientes con un
recuento >30 × 109/l raramente necesitan tratamiento a menos que exista
un aumento del riesgo de sangrado (por ej., tratamiento anticoagulante) o
someterse a cirugía.

La principal preocupación en los pacientes trombocitopénicos es la muerte

por hemorragia. Los datos del estudio de caso muestran que este riesgo es
pequeño, pero aumenta con la edad. Generalmente, los adultos con un
recuento de plaquetas <10 × 109/l rutinariamente reciben tratamiento. Los
adultos con recuento de plaquetas entre 10 × 109/l y 30 × 109/l se tratan en
función de su edad, factores de riesgo hemorrágicos y factores de riesgo del
estilo de vida. Otro síntoma habitual de la TPI es la fatiga, la cual p puede
ser una razón para tratar.

Los niños con TPI solo son tratados si son sintomáticos. Los pacientes con
anticuerpos anti H. pylori positivos deben recibir tratamiento de
erradicación, y los pacientes con hepatitis B, C o VIH deben ser tratados en
consecuencia.
El tratamiento de primera línea es con corticosteroides (prednisolona,
dexametasona, metilprednisolona) o inmunoglobulina intravenosa (IgIV).
El tratamiento de segunda línea es con inmunosupresores como el
micofenolato mofetil (MMF), la azatioprina o el rituximab o, los agonistas
del receptor de trombopoyetina eltrombopag o romiplostim. Estos son
agentes nuevos que estimulan la producción de plaquetas en la médula ósea
y evitan el sistema inmunológico. Tienen licencia para su uso en pacientes
con TPI crónica y son muy buenos agentes de ahorro de corticosteroides e
inmunosupresores. Hasta ahora tienen un muy buen perfil de seguridad.

Aunque es contrario a lo esperado, los pacientes con TPI tienen mayor

riesgo de trombosis. Aunque hasta ahora hay pocos datos, el eltrombopag y
la romiplostima pueden aumentar este riesgo, por lo que estos agentes
deben utilizarse con precaución en los pacientes con otros factores de riesgo
de trombosis y/o que sufren enfermedad cardiaca
El tratamiento estándar de segunda línea solía ser la esplenectomía, pero
hoy en día se utiliza muy raramente, y está restringida a los pacientes que
suspenderían otros agentes o son refractarios al tratamiento. Antes de
considerar la esplenectomía, se realiza un escaneo de la destrucción de
plaquetas para ver si son predominantemente eliminadas por el bazo (en
cuyo caso las tasas de respuesta son aproximadamente del 90%) o también
por el hígado (las tasas de respuesta son aproximadamente 40%, en cuyo
caso la esplenectomía está contraindicada).

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti