EXPLORACION DE PARES CRANEALES

PAR CRANEAL ORIGEN REAL ORIGEN APARENTE SENSITIVO-MOTOR RAMAS FUNCIÓN

Recoge la
sensibilidad
olfatoria de los
I PAR: Células bipolares de Cara inferior del
receptores de la
membrana bulbo olfatorio
mucosa nasal, la
N. OLFATORIO pituitaria o mucosa (sobre lámina Sensitivo NO
conduce hasta el
nasal. cribosa del
núcleo olfatorio
etmoides).
posterior del
rinencéfalo.

No suele realizarse su examen de rutina, sólo cuando hay circunstancias que nos hagan sospechar una lesión de este nervio (fractura de
lámina etmoidal, hipertensión intracraneal, aracnoiditis). La disfunción olfatoria puede deberse a un proceso local (nasal) o neurógeno
(tracto olfatorio), por eso es importante descartar anomalías en la cavidad nasal.

Exploración:
Determinar si el paciente percibe olores de sustancias conocidas (café, jabón, chocolate, vainilla, naranja, lavanda), evitando sustancias
irritantes (alcohol, ácidos), debe inhalar profundamente por cada fosa nasal (ocluyendo la contralateral, debe identificar el olor en cada
lado), estando los ojos y la boca del paciente cerrados. Se solicitará al paciente si percibe algún olor, y si la respuesta es positiva que lo
identifique.
 PAR CRANEAL ORIGEN REAL ORIGEN APARENTE SENSITIVO-MOTOR RAMAS FUNCIÓN

Segmento intraocular

Segmento
intraorbitario Conduce los impulsos
II PAR: Células visuales desde la
ganglionares de la Ángulo anterior del Segmento retina al cortex
N. ÓPTICO Sensitivo
retina. quiasma óptico. intracanacular occipital.

Segmento
intracraneal

Agudeza visual:
Se examina cada ojo por separado.
Visión de lejos: Tabla de Snellen (filas de letras con tamaño decrecientes), colocada a 6 m de distancia, comenzando por ojo derecho, se hace
que el paciente lea cada línea hasta que no sea capaz de distinguir detalles.
Visión de cerca: Tabla de Jaeger, colocada a 30 cm. Si la lectura no es posible, se realiza prueba de visión cuenta dedos, colocándose a 1 m.

Campo de visión a través de Campimetría por confrontación:

El explorador se sitúa “nariz con nariz” frente al paciente, a una distancia de alrededor de 1 m. Cada ojo se examina por separado; el
explorador y el paciente cerrarán un ojo, ambos ojos abiertos se mirarán. El explorador pedirá al paciente que le informe del momento en
que observa por primera vez un objetivo que va desde la periferia hacia adentro en cada cuadrante de visión.
Examen del fondo de ojo:
Se utiliza un oftalmoscopio.
Inicialmente, sin dilatar las pupilas del paciente, se valora la papila óptica, arterias y venas retinianas buscando signos de edema o atrofia.
Después se solicita al paciente que mire la luz del oftalmoscopio y se examina la mácula en busca de cambios degenerativos, pigmentación,
alteraciones de la vascularización y hemorragias.

Exploración de la percepción de colores:

Utilizando tablas pseudoisocromáticas de Nagels e Isihara; px con patologías como daltonismo o acromatopsia serán incapaces de
diferenciar los números o figuras de las tablas.

PAR CRANEAL ORIGEN REAL ORIGEN APARENTE SENSITIVO-MOTOR RAMAS FUNCIÓN

Rama superior: Inerva a todos

inerva el recto los musculos extrinsecos
superior y el elevador
III PAR: del ojo, excepto al
Núcleo somatomotor del párpado superior.
oblicuo mayor y al recto
Superficie de la cara
N. MOTOR interna de los externo; ademas inerva
Rama inferior: el esfínter de la pupila y
OCULAR Núcleo parasimpático pedúnculos cerebrales, Motor inerva el recto
motor o Núcleo al músculo ciliar
COMÚN en el surco del motor interno, el recto
pupilar. ocular común. (músculos intraoculares
inferior y el oblicuo o intrínsecos).
menor.
 PAR CRANEAL ORIGEN REAL ORIGEN APARENTE SENSITIVO-MOTOR RAMAS FUNCIÓN

Núcleo situado en el Superficie posterior Inerva únicamente al

IV PAR: pedúnculo cerebral, de los pedúnculos músculo oblicuo
por debajo del núcleo cerebrales, a cada lado NO mayor del ojo (rota y
N. TROCLEAR somatomotor del III
Motor deprime el ojo en
de la válvula de
par. Vieussens. abducción).

PAR CRANEAL ORIGEN REAL ORIGEN APARENTE SENSITIVO-MOTOR RAMAS FUNCIÓN

Núcleo
VI PAR: protuberancial, Surco
Inerva el músculo
situado debajo del bulboprotuberancial,
NO recto externo
N. ABDUCENS cuarto ventrículo rodeando el agujero
Motor (abducción del ojo).
cerebral. ciego.

Exploración:
Estos 3 nervios se exploran al mismo tiempo, porque en conjunto se encargan de la motilidad extrínseca e intrínseca del ojo.

Observe si la apertura de ambos ojos es simétrica.

Motilidad ocular extrínseca (MOE). Solicite al paciente que mantenga la cabeza de frente y sin moverla, y pídale que sigua el dedo del
explorador a un lado, a otro, hacia arriba y abajo (la dirección del dedo formará una H). Explore la convergencia de la mirada dirigiendo su
dedo hacia el puente nasal del paciente y solicitándole que lo siga. Observe si la motilidad es normal en cada globo ocular y en los 2 a la vez
(mirada conjugada horizontal, vertical y convergencia).
Motilidad ocular intrínseca. Explore las pupilas en reposo anotando su forma y tamaño. Explore el reflejo fotomotor en un ambiente de luz
tenue mediante una linterna potente de foco fino, ilumine cada pupila por separado y observe si se contrae ella (reflejo fotomotor) y la otra
(reflejo consensual).

Reflejo de acomodación:
Después de mirar un objeto lejano, se fija la vista sobre uno próximo, se evalúa el cambio de midriasis por miosis.

Examen de la fijación y la mirada sostenida:

El médico fija la cabeza con la mano y pide al paciente que siga con la vista un dedo o lápiz colocado a una distancia entre 30 y 60cm. Este
objeto se mueve en las direcciones cardinales dentro del campo visual (lateral: recto externo; medial: recto interno, arriba y lateral: recto
superior; abajo y lateral: recto inferior; arriba y medial: oblicuo menor; y abajo y medial: oblicuo mayor). El signo externo que indica las
parálisis de los oculomotores es el estrabismo, que el paciente percibirá como sensación de diplopía o confusión al proyectarse dos imágenes
sobre puntos diferentes de la retina.

PAR CRANEAL ORIGEN REAL ORIGEN APARENTE SENSITIVO-MOTOR RAMAS FUNCIÓN

Oftálmica (sensit.)
Recoge la sensibilidad
Maxilar (sensit.)
V PAR: facial, incluida la
A nivel del puente.
A nivel de la cara mucosa nasal y bucal,
ORIGEN REAL SENSIT Mandibular (sensit-
lateral del puente. Mixto y da motricidad a los
N. TRIGÉMINO ORIGEN REAL MOT mot)
Sensitivo-Motor músculos de la
masticación.
que se dirigen hacia
el ganglio de Gasser.
Posee núcleos:
SENSITIVOS: MOTOR:
Núcleo sensitivo principal (protuberancia) Núcleo motor del trigémino (protuberancia)
Núcleo propioceptivo (mesencéfalo)

 Las fibras sensitivas nacen en el ganglio de Gasser.

 Las fibras motoras nacen de dos núcleos:

a. Núcleo principal o masticador.

b. Núcleo accesorio.

ENTRADA/SALIDA DEL CRÁNEO DE CADA RAMA:

RAMA OFTÁLMICA: Fisura orbitaria superior.

RAMA MAXILAR: Agujero redondo.

RAMA MANDIBULAR: Agujero oval.

Su exploración se divide en 2 partes:

Función motora

– Palpe los músculos temporales situados lateralmente en la frente y compruebe su contracción pidiendo al paciente que mastique.

– Posteriormente palpe los maseteros por delante y por debajo de la articulación temporomandibular y compruebe su contracción pidiendo
al paciente que cierre la mandíbula.

– Solicitar al paciente que mueva la mandíbula en sentido lateral.

– Reflejo maseterino. Con la boca entreabierta, el mentón fijado con el pulgar y el índice, percuta sobre su pulgar que se apoyará en la parte
superior del mentón. La respuesta es el cierre de la boca por contracción de los músculos maseteros.

Con esto se valoran signos de atrofia de los músculos temporales y maseteros.

Función sensitiva

– Se explora a nivel facial el tacto, la sensibilidad dolorosa y eventualmente la térmica de sus tres ramas, podrán utilizarse un algodón y un
alfiler.

Se sugiere explorar cada lado de la cara, tocando en tres puntos situados aproximadamente en una misma línea vertical pero a diferentes
alturas: por encima de la ceja (la frente), el labio superior, y el mentón.

Como la rama oftálmica recoge la sensibilidad de la superficie del ojo, evaluaremos esta función examinado el reflejo corneal: al tocar
suavemente la córnea del paciente con un bastoncillo de algodón se produce el cierre palpebral de ambos ojos. Advertir previamente al
paciente que desvíe la mirada hacia un lado lo más posible.
 PAR CRANEAL ORIGEN REAL ORIGEN APARENTE SENSITIVO-MOTOR RAMAS FUNCIÓN

Moviliza los
músculos de la cara,
Temporal participa en la
sensibilidad
Cigomática
gustativa de los dos
VII PAR: Surco bulbopontino
tercios anteriores de
Núcleos. (parte inferior del Bucal
Mixto la lengua y en la
N. FACIAL puente). Sensitivo-Motor sensibilidad general
Mandibular
de algunas partes
Cervical del oído externo, y
regula la secreción
salival y lagrimal.

Cada función que desempeña posee un núcleo:

Núcleo espinal del trigémino: Sensibilidad gral.

Núcleo solitario: Sensibilidad especial (gusto). Fibras nerviosas nacen de los núcleos y al llegar al puente forman el nervio.

Núcleo motor del VII par: Motricidad voluntaria.

Núcleo salival superior o lagrimal: Motricidad involuntaria.

Posee ganglios:

Ganglio sensibilidad general y especial: Ganglio geniculado.

Ganglios motricidad involuntaria (2): Ganglio pterigopalatino y Ganglio Submandibular.

Exploración:

Hay que explorar cada función por separado:

Función motora

– Observar la cara del paciente, debe parecer simétrica: con similar numero de arrugas (si existen) en la frente, surcos nasolabiales iguales y
comisura labial a la misma altura.

– Pedir al px gesticular: fruncir el ceño, elevar las cejas, arrugar la nariz, sonreír o enseñar los dientes, retrayendo los ángulos bucales,
hinchar los carrillos evitando que salga aire por la boca, hacer la mueca de silbar y tensar el platisma.

Realizar la prueba de fuerza del orbicular de los ojos: pidiendo al paciente que cierre los ojos con fuerza y luego el explorador intenta elevar
el párpado superior para determinar el grado de resistencia que ofrece.

Función refleja

– Búsqueda de reflejos de parpadeo, corneal y orbicular de los ojos o nasopalpebral percutiendo con un martillo o con los dedos sobre el
borde del arco superciliar.

Función sensorial

– Determinar el gusto en los dos tercios anteriores de la lengua aplicando sustancias saladas, dulces o ácidas manteniendo tapada la nariz.

La función vegetativa o involuntaria se explora comprobando la producción de lágrimas y de saliva.

 PAR CRANEAL ORIGEN REAL ORIGEN APARENTE SENSITIVO-MOTOR RAMAS FUNCIÓN

Rama coclear:
audición.
VIII PAR: Coclear.
Ganglios. Surco bulbopontino. Sensitivo.
N. AUDITIVO Rama vestibular:
Vestibular.
sentido del
equilibrio.

ORIGEN REAL:

RAMA COCLEAR: Ganglio de Corti o Ganglio espiral.

RAMA VESTIBULAR: Ganglio de Scarpa.

Exploración:

Sus dos porciones deben de explorarse por separado:

Componente acústico. De forma grosera, puede explorarse susurrando palabras a cada oído del paciente y pidiéndole que las repita, o
frotando los dedos pulgar e índice del explorador o valiéndose del sonido del tic-tac de un reloj a unos 5 cm de cada pabellón auricular, y
preguntando al paciente si oye el sonido. Si esta exploración es anormal (hipoacusia) debe valorarse la conducción aérea y ósea del sonido
usando un diapasón, mediante las pruebas de Rinne y de Weber.

Prueba de Rinne: se coloca el mango del diapasón en la apófisis mastoides del px, pidiéndole que nos diga cuándo deja de percibirlo; a
continuación acercamos las varillas del diapasón al pabellón auditivo pidiéndole que nos diga si percibe aún por vía aérea. La vibración del
diapasón colocado frente al pabellón auricular debe de ser más fuerte y duradera que la percibida al colocarlo sobre la apófisis mastoides.
Prueba de Weber: se coloca el mango del diapasón en el centro de la frente del paciente y se comprueba la resonancia de la vibración en
ambos oídos. En condiciones normales la resonancia debe de ser la misma en ambos oídos. Cuando el sonido se escucha más en un lado que
en otro hablamos de lateralización del Weber, debido a una lesión del aparato de conducción de ese oído o a nivel del nervio coclear del lado
contrario.

Componente vestibular. El aparato vestibular (vía vestibular y laberinto) constituye junto con el cerebelo una unidad funcional que
interviene en la coordinación motora, del equilibrio y de la marcha, por lo que su exploración suele realizarse de manera conjunta. Su déficit
funcional se conoce como síndrome vestibular, cuyo síntoma principal es el vértigo que consiste en una sensación de giro percibida por el
paciente.

Comenzar por la inspección de los ojos, con el fin de descubrir el nistagmo (movimientos oculares, rítmicos e involuntarios en dirección
horizontal, vertical o rotatoria).

Completar la exploración observando:

Marcha en tándem, consiste en hacer avanzar al paciente mediante contactos del talón de un pie con la punta del otro, y con los ojos
cerrados.

Prueba de Barany, consiste en colocar al paciente con los ojos cerrados y ambos brazos extendidos en ángulo recto frente a las manos del
explorador y valorar las desviaciones de lo brazos.

Prueba de Romberg, el paciente permanece de pie con los ojos cerrados, los pies juntos y los brazos situados a ambos lados del cuerpo. Se
observa la capacidad del paciente para aguantar el balanceo postural y/o pérdida del equilibrio.

Prueba del índice, extienda sus brazos frente al paciente y pídale que haga lo mismo de tal forma que los dedos índices de cada mano del
explotador y el paciente se toquen. Pídale que cierre los ojos y que baje alternativamente cada uno de los brazos, y vuelva a levantarlos hasta
tocar exactamente el índice del explorador.
 PAR CRANEAL ORIGEN REAL ORIGEN APARENTE SENSITIVO-MOTOR RAMAS FUNCIÓN

Conduce la
sensibilidad general
de la faringe y del
tercio posterior de la
mucosa lingual, region
amigdalina y parte del
velo del paladar.

Recoge los estímulos

IX PAR: gustativos del 1/3
Núcleos a nivel del Surco posterior del Mixto: posterior de la lengua.
N. bulbo. bulbo raquídeo. Sensitivo-Motor.
GLOSOFARÍNGEO Inerva los músculos de
la faringe y velo del
paladar.

Contiene fibras
parasimpaticas que
inervan la glándula
parotida y las
glándulas mucosas
linguo-labiales.

Cada función que desempeña posee un núcleo:

Núcleo espinal del trigémino: Sensibilidad gral (gusto en 1/3 posterior de la lengua).
Núcleo solitario: Sensibilidad especial (gusto en 1/3 posterior de la lengua) y subconsciente (proviene del cuerpo y seno carotideo).

Núcleo ambiguo: Motricidad voluntaria.

Núcleo salival inferior: Motricidad involuntaria.

Posee ganglios:

Ganglios sensitivos: Ganglio glosofaríngeo inferior.

Ganglios motricidad involuntaria: Ganglio ótico.

PAR CRANEAL ORIGEN REAL ORIGEN APARENTE SENSITIVO-MOTOR RAMAS FUNCIÓN

Fibras motoras
somáticas: inervan
los músculos
estriados de la
faringe, el
palatogloso de la
lengua y la laringe.

Fibras motoras
viscerales: activan
los músculos lisos
traqueales, de los
bronquios, el
esófago y parte del
tubo digestivo.
X PAR:
Bulbo raquídeo Mixto:
Núcleos.
N. VAGO retroolivar. Sensitivo-Motor. Fibras sensitivas
somáticas: reciben
la sensibilidad del
conducto auditivo
externo, parte de la
oreja y de la
duramadre de la
fosa posterior.

Fibras sensitivas
viscerales: reciben
la sensibilidad de la
faringe, la laringe, la
tráquea, el esófago,
las vísceras
torácicas y
abdominales.
NÚCLEOS:

Núcleo del tracto espinal del trigémino: Fibras sensitivas generales.

Núcleo solitario: Fibras sensitivas viscerales.

Núcleo ambiguo: Fibras motoras branquiales.

Núcleo dorsal del vago: Fibras motoras viscerales.

Exploración:

Se examinan juntos (IX y X) porque inervan estructuras relacionadas funcionalmente.

Elevación del paladar blando: Solicite al paciente que abra la boca y diga “a”, lo que producirá la elevación del velo del paladar, además se
debe observar si la elevación de la úvula es simétrica; en caso de lesión de uno de los nervios glosofaríngeos, la úvula se desviará hacia el
lado del nervio sano (si la lengua no se lo permite, deprímala con la ayuda de un depresor).

Reflejo faríngeo o nauseoso: Solicite al paciente que abra la boca y, con la ayuda de un depresor lingual, estimule cada lado de la pared
posterior de la faringe, lo que provocará la contracción de ésta, con desplazamiento posterior de la lengua y sensación nauseosa.

También deben valorarse la fonación, la existencia de disartria, tos o salivación. Pueden existir trastornos en el gusto del tercio posterior de
la lengua.
 PAR CRANEAL ORIGEN REAL ORIGEN APARENTE SENSITIVO-MOTOR RAMAS FUNCIÓN

Rama interna: contiene

las fibras de origen
Surco colateral del bulbar. Inerva:
XI PAR:
bulbo raquídeo y por esternocleidomastoideo
Núcleos. Motor.
N. ACCESORIO el surco colateral Rama externa: inerva y el trapecio.
posterior de la médula. los músculos
esternocleidomastoideo
y trapecio.

NÚCLEOS:

Núcleo bulbar: en porción inferior del núcleo ambiguo.

Núcleo medular: parte externa del asta anterior de la porción superior de la médula cervical.

Exploración:

Sitúese detrás del paciente y observe la posición de la cabeza.

Se explora con dos maniobras:

– Pedir al paciente que gire la cabeza hacia cada lado mientras opone resistencia, colocando la mano en la mejilla del lado hacia el que gira la
cabeza y palpando con la otra mano el músculo ECM contralateral. Los 2 músculos ECM pueden examinarse simultáneamente solicitando al
paciente que flexione el cuello mientras oponemos resistencia contra la frente.

– Pedir al paciente que eleve (encoja) los hombros mientras opone resistencia con sus manos.
 PAR CRANEAL ORIGEN REAL ORIGEN APARENTE SENSITIVO-MOTOR RAMAS FUNCIÓN

Inerva: músculos
Núcleo motor del
XII PAR: intrínsecos y
hipogloso Superficie del bulbo
Motor. extrínsecos de la
N. HIPOGLOSO (parte posterior del raquídeo.
lengua dándole
bulbo).
motricidad.

Exploración:

– Solicite al paciente que abra la boca; observe la lengua, su trofismo y la eventual presencia de fasciculaciones.

– Pídale que pronuncie los fonemas linguales: r, l y t.

– Invítele a sacar la lengua y a que la mueva rápidamente de dentro afuera y hacia ambos lados de la boca. Observe las desviaciones de la
punta.

– Explore la fuerza de la lengua, ordenando que la presione contra cada mejilla, oponiéndose el explorador colocando externamente sus
dedos.

Atrofias, fasciculaciones y pérdidas de fuerza originan una desviación de la lengua hacia el lado de la lesión.