P: Ficha de identificación

Nombre: M.I.C.B. Edad: 21 años

Sexo: Mujer
Escolaridad: Secundaria
Originario: Tahdziú, Yuc. Residencia: Tixmehuac, Yuc.
Estado civil: Soltera
Ocupación: Ama de casa
Fecha de nacimiento: 03/ 07/98
Religión: Católica
Tipo de interrogatorio: Directo

Motivo de consulta: Cefalea.

Antecedentes heredofamiliares: Madre con HAS, desde hace 5 años, controlada.

Antecedentes personales no patológicos: Habita casa propia de 2 habitaciones,

donde cohabita con 2 personas, cuenta con servicios básicos de urbanización y
vivienda. Niega zoonosis. Niega toxicomanías. Refiere esquema de vacunación
completo. Desconoce hemotipo.

Antecedentes personales patológicos: Sin antecedentes de importancia.

Antecedentes ginecoobstétricos: Menarca a los 11 años, con ciclos regulares cada

30 días, con duración de 3 días, cantidad de sangrado normal, dismenorreica, sin
sangrados intermenstruales. Inicia vida sexual activa a los 17 años, con una pareja
sexual, sin método de planificación familiar. Niega detección de cáncer de mama y
cáncer cervicouterino. FUR: 12/enero/2019. G: 01, P: 0, C: 0, A: 0. Gesta 1: gesta
actual, FPP: 19/ octubre/2019, con control prenatal desde el tercer mes de embarazo,
con un total de 4 consultas, ingesta de hematínicos y polivitaminas desde la detección
del embarazo, ganancia ponderal de 20 kg, con pruebas de VIH y VDRL negativas.
Cervicovaginitis a los 3 meses tratada con óvulos vaginales, remitida. Niega
infecciones urinarias durante el embarazo. Sin amenaza de aborto. Vacunas
antitetánica e influenza aplicadas.

S: Padecimiento actual: Padecimiento actual de 36 horas de evolución caracterizado

por cefalea persistente con predominio en la región occipital, se automedica con
ibuprofeno en una ocasión, sin especificar dosis, sin remisión del dolor, por lo que
acude a consulta a su centro de salud, en donde se encuentran cifras tensionales de
150/100; se inicia manejo con sulfato de magnesio bajo esquema Zuspan y es
trasladada a esta unidad.

Interrogatorio por aparatos y sistemas: Preguntados y negados.

O: Exploración física:FC:88 FR:18 T:36.5°C TA:150/100 Talla:1.49 m Peso:68 kg.

 Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, tegumentos
hidratados, conjuntivas palpebrales sin ictericia. Cráneo normocéfalo, pupilas
isocóricas y normorreflécticas, faringe hiperémica sin exudados. Cuello simétrico sin
adenomegalias, sin plétora yugular ni masas palpables. Tórax simétrico, movimientos
de amplexión y amplexación normales, murmullo vesicular presente, campos
pulmonares bien ventilados, precordio rítmico, sin ruidos agregados. Abdomen
globoso a expensas de útero gestante, depresible, sin dolor a la palpación superficial
y profunda, sin signos de irritación peritoneal. Altura uterina de 32 cm con producto
único vivo. Frecuencia cardíaca fetal de 144 lpm, movimientos fetales presentes. Se
encuentra feto en situación longitudinal y presentación cefálica con dorso a la
derecha. Sin actividad uterina en dinámica de 10 minutos. Genitales acordes con la
edad. A la especuloscopía paredes vaginales elásticas y bien epitelizadas sin
lesiones, cérvix eutrófico sin lesiones exofíticas aparentes, Valsalva negativo, no se
observa sangrado activo. Al tacto vaginal, cérvix posterior cerrado. Extremidades
simétricas, móviles y reflejos osteotendinosos conservados. Llenado capilar <2
segundos.

Laboratorios: BH: Hb 11.4, Hto 34.7, VCM 84.9, HCM 28.9, Plaq 203 Leucos 10,
TP 10.0, TTP 31.4, INR 0.92. FIBRINÓGENO: 345.42. QS: Gluc 75, BUN 13.9, Urea
29.70, creat 1.2, ácido úrico 4.90. VDRL (-). EGO: pH 6.0 Proteínas: Positivo. PFH:
Albúmina 3.2, Globulina 3.3, Bilirrubina total 0.6, BD 0.2, BI0.4, AST 30, ALT 25, DHL
233

P: Plan de manejo y tratamiento:

● Ayuno
● SVPT y CGDE
1. Vigilancia de FCF y AU
2. Vigilancia de pérdidas transvaginales
3. Vigilancia de estado hemodinámico y neurológico
4. Monitoreo cardiaco continuo
5. Control estricto de líquidos
6. TA horaria
● Vía 1 solución Hartman 500cc para 12 horas
Vía 2 solución glucosada 150cc más 10 g de sulfato de magnesio
● Medicamentos
1. Nifedipino 30 mg IV cada 12 horas
2. Sulfato de magnesio 2 g IV en caso de crisis convulsiva
3. Hidralazina 5 mg IV en caso de TA mayor de 160/
● BH, QS, tiempos, grupo y RH, EGO, PFH
● Cruzar 2 PG y 1 PF
● Reportar eventualidades
P: Reservado a evolución

ENTREVISTA PSICOSOCIAL

La paciente manifiesta preocupación debido a su estado de salud y las posibles

complicaciones de su padecimiento sobre ella y sobre el producto. Teme que este
problema le impida tener la capacidad de embarazarse en el futuro o que vuelva a
presentarse, por lo que impediría cumplir con su plan de tener una familia. Estos
sentimientos que expresa se ven incrementados por el hecho de que es la primera
gesta y aunado al temor de que en sus futuros embarazos tenga otras complicaciones,
por lo que no logra cumplir su deseo de ser madre. También teme la pérdida del
producto ya que se ha cuidado y ha tenido las debidas precauciones durante su
embarazo para que el bebé pueda estar sano y ausente de complicaciones.