4 3 2 1 NO.

PROG

NOMBRE

VERONICA NERI DIRCIO

REGINA TRINIDAD DIRCIO

FLORENCIA JOSE VIRGINIA

BERNARDINA FRANCISCO GARCIA

EDAD

DIRECCIÓN
DATOS PERSONALES

28 CONOCIDO. FUEREÑO
23 CONOCIDO. FUEREÑO
35 CONOCIDO. LOMATEPEC
20 CONOCIDO. LOMATEPEC
TELÉFONO

B
B
B
HABLANTE DE LENGUA INDÍGENA A) NAHUATL B) ME'PHAA
B

(TLAPANECO) C) ÑUU SAVI (MIXTECO) D) AMUZGO

DISTANCIA A LA UNIDAD DE SALUD MÁS CERCANA (EN MINUTOS)

15.00
15.00
120.00
120.00

TIENE DERECHOHABIENCIA Coloque el número correspondiente1)

1

Seguro Popular 2) IMSS 3) IMSS prospera 4) ISSSTE 5)Otra 6) Ninguna

1
1
1

FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN

15/05/2018 23/01/18 3/02/18 18/03/18

SEMANAS DE GESTACIÓN (SDG) O MESES DE EMBARAZO

21 35.2 29.2

FECHA PROBABLE DE PARTO

19/02/2019 12/11/18 25/12/18

RECIBE CONSULTA DE CONTROL PRENATAL Si o No

SI SI SI SI
FUEREÑO
FUEREÑO
FUEREÑO
FUEREÑO
¿DÓNDE?

SI
SI
SI
SI

DETECCIÒN DE VIOLENCIA Si o No

MES DE EMBARAZO QUE RECIBIÓ SU 1er. CONSULTA PRENATAL

5 4 8 7
6-8 SEMANAS DE GESTACION

10-13.6 SDG

13/09/2018 14-21.6 SDG

CENTRO NACIONAL DE EQUIDAD DE

CONSULTAS
DIRECCION GENRAL ADJUNTA DE

Censo de embarazadas, puérper

10/10/2018 11/09/2018 25 SDG

11/10/2018 29 SDG

09/10/2018 33 SDG

36 SDG

38-41 SDG

SI SI SI SI Se oriento en Señales de Alarma o peligro Si o No

SI SI SI SI Cuenta con Plan de seguridad Si o No

CONSULTAS PRENATALES

Se le informo de la Línea01800 MATERNA O 6283762 escriba en la casilla

SI SI SI SI Si o No
EMBARAZO DE TERMINO, FONDO UTERINO A) MENOR DE 29 CM B)
C MAS DE 39 CM C) 30-35 CM
ANEMIA (g/L) A NIVEL DEL MAR A)LEVE 100-109 B) MODERADA 70-99
C) GRAVE MENOS DE 70
Censo de embarazadas, puérperas y mujeres en edad fértil

NO NO NO NO DIABETES GESTACIONAL Si o No
IRECCION GENRAL ADJUNTA DE SALUD MATERNA Y PERINATAL

B B B B TIRA VIH A) REACTIVA B) NO RECTIVA

TRO NACIONAL DE EQUIDAD DE GENERO Y SALUD REPRODCUTIVA

B B B B TIRA VDRL A) REACTIVA B) NO RECTIVA

C C C C TIRA EGO A) PROTEINURIA B) BACTERIURIA C) NEGATIVA

ULTRASONIDO A) NORMAL B) ALTERACIONES PLACENTARIAS C)

A A A ALTERACIONES FETALES

X *NO URGENCIA

*URGENCIA DETECTAR LA URGENCIA

DE LA RESOLUCIÓN
CON UNA X

*RIESGO DE MUERTE
CORRESPONDA
MARQUE SEGÚN

SEÑALES DEALARMA 1) DOLOR DE CABEZA 2) ZUMBIDOS DE OIDOS

3) VER LUCECITAS 4) HINCHAZÓN DE CARA Y PIES 5) FIEBRE Y
ESCALOFRIOS 6) SALIDA DE LÍQUIDO VAGINAL 7) SANGRADO
VAGINAL 8) AUSENCIA DE MOVIMIENTOS FETALES 9) DOLOR
ABDOMINAL 10) OTRO ESPECIFÍQUE 11) NINGUNA

11
11
11
11

¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? ESCRIBA EN LA CASILLA EL

NÚMERO CORRESPONDIENTE 1) DIABETES MELLITUS 2)
HIPERTENSIÓN ARTERIAL 3) OBESIDAD

10
10
10
10

4) CARDIOPATÍA 5) DISLIPIDEMIA 6) VIH/SIDA 7) CANCER CERVICO-

UTERINO 8) CANCER DE LA MUJER 9)OTRA (ESPECIFIQUE) 10)
NINGUNA

FECHA DE LA REFERENCIA
10/08/2018 24/08/2018

ACUDIÓ A LA UNIDAD DE REFERENCIA escriba SI o NO

SI SI
DONDE ATENDERA SU PARTO A) CASA B) CENTRO DE SALUD C) HOSPITAL
C A C C D) SERVICIO PRIVADO
QUIEN ATENDERÁ SU PARTO A) FAMILIAR B) PARTERA TRADICIONAL C)
C B C C MEDICO D) ENFERMERA E) PARTERA PROFESIONAL F) OTRO
¿QUIÉN ATENDIÓ SU PARTO? Escriba el número correspondiente:
1) MÉDICO 2) ENFERMERA 3) PARTERA TRADICIONAL 4) PARTERA
3

PROFESIONAL 5) OTRO/ ESPECIFÍQUE

¿DÓNDEATENDIERON SU PARTO? Escriba el número correspondiente: 1)

HOSPITAL 2) CENTRO DE SALUD 3) HOGAR 4) OTRA (ESPECIFIQUE)
3
SI

1a consulta Si o NO
NO
PUERPERIO

2a consulta Si o NO
¿Ha tenido

puerperio?
CONSULTA

consultas del

SEÑALES DE ALARMA Escriba el número correspondiente: 1)SANGRADO

VAGINAL 2) FIEBRE Y ESCALOFRÍOS 3) DOLOR DE CABEZA 4)
ZUMBIDOS DE OIDOS 5) VER LUCECITAS 6) HINCHAZÓN DE
CARA Y PIES 7) FLUJO VAGINAL FÉTIDO 8) OTRO (ESPECIFÍQUE) 9)
Ninguno
9
9
9
9
 ANTICONCEPCIÓN POST EVENTO OBSTÉTRICO escriba el número
correspondiente: 1)HORMONAL INYECTABLE MENSUAL 2) HORMONAL
INYECTABLE BIMENSUAL 3) HORMONAL ORAL 4) DIU CON COBRE 5)
DIU HORMONAL 6) IMPLANTE SUBDÉRMICO 7) PRESERVATIVO 8)
OTB 9) VASECTOMÍA 10) NINGUNO

10
GESTAS

5
5
4
2
PARA

4
5
3
1
CESAREA

0
0
0
0
ABORTO

EXPEDIENTE

0 FUE 049/1
0 FUE 047/1
0 LOM 088/1
0 LOM 044/1

N. COSNULTAS EN EL MES

1
1
1
1

TOTAL DE CONSULTAS
2
6
3
2

T. D
24/08/2018
24/08/2018
28/09/2018
28/09/2018
PARTO
FECHA DE

24/10/2018
 08/07/2018 08/08/2018 27/01/2018 18/04/2018

04/04/2019 14/05/2019 07/11/2018 22/01/2019

25

SI

6
LORIANA HERNANDEZ MORA 18 CONOCIDO. LOMATEPEC B 120.00 1 FUEREÑO SI
5

33

SI

8
SOFIA DE LA CRUZ SANTIAGO 23 CONOCIDO. RIO HDA. B 120.00 1 FUEREÑO SI
6

19/09/2018 11/10/2018
10.2

SI
LUISA CAYETANO BOLAÑOS 36 CONOCIDO. LOMATEPEC B 120.00 1 FUEREÑO SI

2
7

10/10/2018
14.2

SI

2
LORENA ESPINOZA ZAMORA 17 CONOCIDO. LOMATEPEC B 120.00 1 FUEREÑO SI
8

27

SI
FUEREÑO SI

7
9 LUISA ALFONSO DIAZ 35 CONOCIDO. FUEREÑO B 15.00 1
 14/10/2018

10/10/2018 12/08/2018

19/09/2018

SI SI SI SI SI

SI SI SI SI SI

SI SI SI SI SI

ANEMIA
(g/L) A
NIVEL DEL

NO NO NO NO NO

B B B B B

B B B B B

C C C C C

A A A A

X X

X
11
11
11
11
11

10
10
10
10
10

10/10/2018 19/09/2018 11/10/118 14/10/2018

NO NO NO

A C C C C

E C C C C
9
9
9
9
9
2
1 0 0 LOM 041/1 1 1 27/09/2018

2
1 0 0 RH 078/1 0 2 27/09/2018

10

9 0 0 LOM 050/1 1 1 27/10/2018 E. GEMELAR

1
0 0 0 LOM 069/1 1 1 27/10/2018

10
9 0 0 FUE 03/1 1 1 27/10/2018