BIOMARCADORES

RESUMEN
La leptospirosis sigue siendo una de las enfermedades zoonóticas más extendidas causadas por
las espiroquetas del género Leptospira, que explica la alta morbilidad y mortalidad a nivel mundial.
Las infecciones por leptospiras a menudo se encuentran en regiones tropicales y subtropicales, y
las personas expuestas a ambientes contaminados o reservorios de animales tienen un alto riesgo
de contraer la infección. La leptospirosis tiene una amplia gama de manifestaciones clínicas con
signos y síntomas inespecíficos y, a menudo, se diagnostica erróneamente con otras
enfermedades febriles agudas en la etapa temprana de la infección. A pesar de ser una de las
principales causas de morbilidad zoonótica en todo el mundo, todavía existe una brecha entre la
patogénesis y las respuestas inmunes humanas durante la infección leptospiral. Todavía
permanece oscuro si la gravedad de la infección es causada por las propiedades patogénicas de
la propia Leptospira, o si es una consecuencia del desequilibrio de los factores inmunes del
huésped. Por lo tanto, en esta revisión, buscamos resumir los hallazgos históricos del pasado y el
presente en los biomarcadores de los aspectos de la respuesta inmune del huésped durante la
infección leptospiral humana, incluidas las citocinas y otros mediadores inmunes. Una
comprensión profunda de la interrelación entre los factores de virulencia y las respuestas inmunes
del huésped durante la leptospirosis humana es imprescindible para identificar biomarcadores
potenciales para aplicaciones de diagnóstico y pronóstico, así como para diseñar nuevas
estrategias inmunoterapéuticas en el futuro.
1. INTRODUCCIÓN
La leptospirosis es una enfermedad zoonótica mundialmente extendida causada por las
espiroquetas Leptospira que tiene un alto impacto en las consecuencias para la salud en humanos
y animales domésticos (Levett, 2001; Bharti et al., 2003). La leptospirosis humana se transmite a
través del contacto directo de las heridas con la orina y los tejidos de los animales infectados o
indirectamente a través de las membranas mucosas de la nariz, los ojos y la boca con agua o
tierra contaminada (Bharti et al., 2003; Palaniappan et al., 2007) . Las especies patógenas de
Leptospira tienen su propia afinidad y adaptaciones especiales hacia mamíferos específicos y, por
lo tanto, causan manifestaciones clínicas en diversos grados (Levett, 2001). Por ejemplo, los
reservorios de roedores son portadores de especies de Leptospira y no muestran ninguna
enfermedad. Mientras tanto, los animales de compañía o el ganado infectados pueden sufrir
abortos y lesiones en múltiples órganos y los humanos infectados pueden presentar una variedad
de manifestaciones clínicas desde infección asintomática hasta enfermedades potencialmente
mortales (Ashford et al., 2000; Ganoza et al., 2010). Con infecciones leves, los pacientes suelen
presentar síntomas como fiebre, dolor de cabeza y mialgia, y con menor frecuencia por meningitis,
sufrencia conjuntival, erupción cutánea, insuficiencia renal e ictericia. Los síntomas pueden ser
bifásicos y algunos pueden resolverse espontáneamente. Sin embargo, estos síntomas y signos
son inespecíficos y con frecuencia se pueden diagnosticar erróneamente con otras causas de
enfermedades febriles agudas, como el dengue, la gripe o la malaria (Bharti et al., 2003;
Wuthiekanun et al., 2007). El desarrollo de leptospirosis severa podría estar acompañado de
síntomas que incluyen ictericia, hemorragia pulmonar, insuficiencia hepática y renal (Chirathaworn
et al., 2016). De las complicaciones que surgen de la infección leptospiral, el síndrome de
hemorragia pulmonar severa (SPHS) y el síndrome de Weil (combinación de insuficiencia renal
aguda, hemorragia e ictericia) se encuentran entre las formas conocidas de leptospirosis severa.
En particular, la mortalidad registrada en la enfermedad de Weil y el síndrome de hemorragia
pulmonar severa (SPHS) es> 10% y 50%, respectivamente (McBride et al., 2005; Gouveia et al.,
2008). Las altas incidencias de infección leptospiral a menudo se ven en regiones tropicales y
subtropicales. Hay aproximadamente 1.03 millones de casos y 59,000 muertes reportadas a nivel
mundial (Costa et al., 2015; Torgerson et al., 2015). Por lo tanto, la alta frecuencia de infección
leptospiral constituye un grave problema clínico en todo el mundo que debe abordarse
adecuadamente. El aumento de la incidencia de infección por leptospiral indica la dificultad de
diagnosticar y tratar la enfermedad y, por lo tanto, una mejor comprensión de la infección por
leptospiral seguida del desarrollo de métodos de diagnóstico sensibles y específicos y estrategias
apropiadas para el tratamiento de la leptospirosis son beneficiosos. Hasta ahora, la patogenia
subyacente de la leptospirosis sigue siendo oscura. Se cree que los factores patógenos y del
huésped son responsables del desarrollo y la progresión de la infección grave. Sin embargo,
todavía no se sabe bien si el resultado final de una enfermedad grave es el resultado del daño
tisular directo causado por Leptospira, o si es consecuencia de un desequilibrio de la respuesta
inmune del huésped a la infección. Numerosos estudios han informado sobre la participación de
mediadores inmunes como las citocinas y las quimiocinas y sus potenciales como biomarcadores
prometedores para la predicción de la gravedad de la enfermedad o la eficacia terapéutica. Sin
embargo, todavía hay muchas preguntas sin resolver pertinentes a esta enfermedad que deben
abordarse mediante investigaciones adicionales. Por lo tanto, en esta revisión, nos enfocamos en
la patogénesis de la leptospiral y la respuesta inmune del huésped durante la leptospirosis para
obtener información y para una mejor planificación estratégica en el futuro para combatir esta
enfermedad.

2. PATOGENIA LEPTOSPIRAL
Basado en la filogenia 16SrRNA, el género Leptospira puede clasificarse en tres grandes
subgrupos; Grupo I (patogénico), Grupo II (patógeno intermedio) y saprófitos (Lehmann et al.,
2014). Hasta ahora, hay nueve especies de Leptospira patógenas en el Grupo I, incluidas L.
kirschneri, L. interrogans, L. noguchii, L. borgpetersenii, L. alexendari, L. weilii, L. santarosai, L.
kmetyi y L. alstoni. Los patógenos del grupo I se pueden clasificar en más de 250 serotipos
distintos que producen una amplia variedad de manifestaciones clínicas, que van desde la
infección subclínica hasta la enfermedad grave y mortal, y la mayoría de las enfermedades graves
surgen de los serovares pertenecientes a especies relacionadas con la evolución, L. interrogans,
L. noguchii y L. kirschneri (Brenner et al., 1999; Slack et al., 2009). Mientras tanto, el Grupo II
consta de cinco especies de Leptospira patógenas intermedias, incluidas L. licerasiae, L. wolffii,
L. broomii, L. inadai y L. fainei, donde la infección con estas especies resultará en una leve y auto-
resolución y sin complicaciones fatales (Schmid et al. al., 1986; Brenner et al., 1999; Petersen et
al., 2001; Levett et al., 2006; Matthias et al., 2008; Slack et al., 2008). Hay seis especies de
Leptospira saprófitas, incluidas L. meyeri, L. terpstrae, L. biflexa, L. vanthielii, L. yanagawae y L.
wobachii, en las que estas especies son microorganismos de vida libre en el medio ambiente y no
causan complicaciones en humanos. (Brenner et al., 1999). Además, recientemente se descubrió
y describió un nuevo saphroyte no patógeno, L. idonii (Saito et al., 2013). Antes de la era del
genoma leptospiral, los mecanismos subyacentes en la patogénesis de la leptospira siguen siendo
desconocidos (Ko et al., 2009). Con el avance de la secuenciación de próxima generación (NGS),
la primera secuencia del genoma de Leptospira interrogans se completó en 2003 (Ren et al.,
2003). El análisis en profundidad de una serie de genes responsables de la quimiotaxis y la síntesis
de lipopolisacáridos (LPS) ha revelado las características fisiológicas y patogénicas únicas de esta
especie que contribuyen a la patogénesis en humanos. Además, el proyecto del genoma de
Leptospira que se inició en 2011 ha mejorado nuestra comprensión sobre los mecanismos de
patogénesis de Leptospira y nos ayudó a distinguir las especies de Leptospira en términos de
implicaciones de genes y vías (Ricaldi et al., 2012). El establecimiento de la leptospirosis humana
radica en la capacidad de Leptospira patógena para invadir, colonizar, diseminar y extraer
nutrientes del huésped para la supervivencia. La persistencia en la invasión, colonización y
diseminación del huésped es asistida por la expresión de diversos factores de virulencia por
Leptospira patógena. La gravedad de la leptospirosis se puede determinar por diferentes factores
de virulencia relacionados con Leptospira patógena (Thaipadungpanit et al., 2007), el tamaño del
inóculo que modifica la carga de patógenos infecciosos (Ganoza et al., 2006) o las diferencias en
la respuesta inmune del huésped (Wagenaar et al. , 2009a). Los diferentes serotipos de Leptospira
confieren diferentes factores de virulencia que juegan un papel importante en la patogénesis de la
leptospiral para adaptarse al entorno del huésped. Hasta la fecha, hay muchos estudios
documentados sobre los factores de virulencia de Leptospira (Ko et al., 2009; Adler et al., 2011;
Narayanavari et al., 2012; Wang et al., 2012), incluidos los lipopolisacáridos (LPS) (exterior
membrana), proteínas de la membrana externa (OMP) como lipoproteína, hemolisinas, Loa22
similar a OmpA, proteínas similares a la inmunoglobulina leptospiral (Lig), esfingomielinasas y
moléculas de adhesión. Los lipopolisacáridos leptospirales (LPS) son la membrana externa
principal de Leptospira, con estructura LPS variable en diferentes serovares y antigénicamente
diversa (Bulach et al., 2000). Leptospiral LPS es un factor de virulencia bien conocido que
contribuye a la patogénesis en humanos, debido a su capacidad de adherirse a la matriz
extracelular del huésped, que incluye laminina, colágeno y fibronectina (Hoke et al., 2008). El LPS
Leptospiral exhibe similitud con el LPS bacteriano gramnegativo, tanto estructural como
inmunológicamente. En las células humanas, el LPS leptospiral activa los macrófagos a través de
una vía del receptor Toll-like 2 (TLR2), en presencia de CD14 (Werts et al., 2001). A diferencia de
las células de ratón, las vías TLR2 y TLR4 estaban involucradas, lo que sugiere una activación
específica del huésped (Nahori et al., 2005). Del mismo modo, tanto el LPS leptospiral patogénico
como el patógeno intermedio confiere diferentes composiciones de carbohidratos y lípidos que
experimentan una patogénesis leptospiral diferente (Patra et al., 2015). Otras proteínas de la
membrana externa leptospiral (OMP), como las lipoproteínas LipL32 solo se conservan y se
expresan en especies patógenas durante la infección (Haake et al., 2000).
Las hemolisinas son una toxina hecha de proteínas y lípidos que pueden lisar la membrana celular
de los eritrocitos y otras células (Thompson y Manktelow, 1986). Los interrogans patógenos de
Leptospira pueden expresar SphH leptospiral que destruye las membranas celulares de
mamíferos por formación de poros, sin la participación de actividades de esfingomielinasa o
fosfolipasa (Lee et al., 2002). Sin embargo, la leptospiral SphA demostró actividad de
esfingomielinasa en la membrana celular mediante el aumento de la permeabilidad, agregación y
fusión de la membrana (Lee et al., 2002; Goni y Alonso, 2002). Durante la infección por Leptospira
interrogans, la hemolisina Sph1, Sph2, Sph3, HlpA y TlyA se secretan para estimular las citocinas
proinflamatorias a través de las vías TLR2, TLR4, JNK y NFkB (Wang et al., 2012). Mientras tanto,
las proteínas similares a la inmunoglobulina Leptospiral (Lig), como LigA, LigB y LigC, se expresan
solo en especies patógenas de Leptospira, que están ancladas a la membrana externa para
facilitar la invasión o unión de la célula huésped de mamíferos (Matsunaga et al., 2003) . La
exposición a la osmolaridad fisiológica conduce a una alta expresión de LigA y LigB que interactúa
con las proteínas de la matriz extracelular, como el colágeno I y IV, la laminina, la fibronectina y el
fibrinógeno que pueden estar involucrados en la colonización y diseminación de la leptospirosis
(Choy et al., 2007) . Un estudio reciente sobre el genoma de Leptospira reveló que
aproximadamente 900 genes en cepas patógenas de Leptospira podrían estar involucradas en la
patogenicidad de la leptospirosis. Además, las funciones de la mayoría de los genes siguen siendo
oscuras y las proteínas conocidas actuales no explicaron los mecanismos de virulencia de la
leptospira en su conjunto. Además, el análisis de mutaciones ha revelado que algunos de estos
genes tienen funciones pronunciadas en la patogénesis de la leptospira, donde las mutaciones en
estos genes reducen la virulencia de la leptospira. Estos genes incluyen Loa22, proteína de la
familia OmpA y varias otras proteínas (Adler et al., 2011). El último avance sobre la patogénesis
de Leptospira fue demostrado por Fouts et al. (2016) donde los autores realizaron un análisis
genómico comparativo entre especies del género Leptospira para identificar los factores de
virulencia asociados con la patogénesis y la adaptación del huésped mamífero durante la
leptospirosis. En el estudio, los autores han identificado pocos mecanismos metabólicos
relacionados con la adaptación del huésped por Leptospira, incluido el metabolismo de la porfirina
específica del patógeno, la biosíntesis de ácido siálico y la autotrofia de la cobalamina (B12) como
un factor de virulencia de Leptospira. Además de eso, los autores también identificaron algunas
proteínas de virulencia de Leptospira novedosas, incluyendo adhesinas específicas de patógenos
y proteínas modificadoras de virulencia (VM). Los autores también sugirieron que el sistema
CRISPR / Cas, que solo está presente en Leptospira patógena, podría ser la causa subyacente
de la refractariedad del género Leptospira a la selección genética (Fouts et al., 2016).

3. BIOMARCADORES DURANTE LA LEPTOSPIROSIS SEVERA

En las últimas décadas, los estudios sobre la respuesta inmune del huésped y la búsqueda de
biomarcadores potenciales durante la leptospirosis humana en animales y humanos se han
expandido enormemente. Identificar un biomarcador adecuado durante la leptospirosis humana
es realmente importante para ayudarnos a diferenciar la gravedad de la infección para
aplicaciones de diagnóstico y pronóstico. Por lo tanto, en esta revisión, resumimos los estudios
anteriores y actuales sobre la respuesta inmune del huésped durante la leptospirosis humana y la
relevancia de estos biomarcadores en el contexto de la leptospirosis severa.

3.1. Citoquinas y quimiocinas

El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) se considera una de las citocinas ampliamente
estudiadas y es un mediador prominente para la leptospirosis severa. TNF-α es una citocina
proinflamatoria producida por monocitos, macrófagos y células renales residentes que desempeña
funciones cruciales en diversos eventos biológicos, incluida la vasodilatación, el desarrollo de
tejidos y la muerte, la diferenciación celular y las enfermedades inmunomediadas (Balamayooran
et al., 2010). Los primeros hallazgos de Estavoyer et al. (1991) revelaron que el TNF-α estaba
involucrado con el departamento renal y los niveles altos de TNF-α eran prominentes en la
leptospirosis no mortal grave (Estavoyer et al., 1991). El siguiente estudio de Tajiki y Salomao
(1996) también reveló que la expresión de TNF-α estaba asociada con la afectación del hígado,
los riñones y los pulmones, así como con el sangrado. Además, el alto nivel de TNF-α se asoció
con una mayor mortalidad observada en pacientes con leptospirosis severa (Tajiki y Salomao,
1996). Hallazgos similares de Kyriakidis et al. (2011) también informaron que un alto nivel de TNF-
α se asoció con hemorragia pulmonar (Kyriakidis et al., 2011). Esta condición de hemorragia
podría deberse a la secreción de exotoxinahemolisinas por parte de Leptospira (Wang et al., 2012)
que induce la producción de TNF-α que actúa tanto en el endotelio como en los macrófagos,
causando inflamación de los vasos sanguíneos, fuga de células y líquidos y, en última instancia,
conduce a hemorragias graves observadas en pacientes con síndrome de Weil (Diament et al.,
2002). Estudios recientes también mostraron que TNF-α fue significativamente mayor en la
leptospirosis severa en comparación con la leptospirosis leve (Chirathaworn et al., 2016; Reis et
al., 2013). Sin embargo, en contraste con los hallazgos anteriores, Rizvi et al. (2011) informaron
que el nivel de TNF-α se suprimió en gran medida en la mayoría de los pacientes con leptospira
positivos con hepatitis hepática aguda (Rizvi et al., 2011, 2014) y no hubo diferencias significativas
en el nivel de TNF-α entre leve y grave grupo de pacientes con leptospirosis (Chirathaworn et al.,
2016; Mikulski et al., 2015). Las posibles explicaciones sobre las discrepancias entre estos
hallazgos podrían deberse a la medición del nivel de TNF-α en diferentes etapas de la infección,
la participación de la disfunción de múltiples órganos y la cantidad de tamaño de muestra
estudiada. La interleucina 10 (IL-10) es otra citocina notable involucrada en la severidad de la
leptospirosis. IL-10 es una citocina antiinflamatoria y tiene múltiples funciones en la mediación de
la respuesta inmune, incluida la regulación de la inflamación en la sepsis (Standiford, 2000),
regulando negativamente la expresión de interleucina 1 derivada de monocitos (IL-1) y TNF-α (
Cassatella et al., 1994; Bonfield et al., 1995) inhiben el factor nuclear kappa B (NFkB), regulando
la síntesis de óxido nítrico y la regulación negativa de los receptores TNF-α después de la
estimulación con lipopolisacárido (LPS) (Wang et al., 1995 ) El nivel de IL-10 es uno de los
determinantes independientes en la leptospirosis mortal (Reis et al., 2013). Además, se observó
una alta mortalidad en pacientes con leptospirosis grave con altos niveles de IL-10 y niveles
elevados de IL-10 en pacientes con leptospirosis severa que en aquellos con enfermedad leve
(Kyriakidis et al., 2011; Reis et al., 2013) . En general, estos hallazgos indicaron que IL-10 es un
mediador severo durante la leptospirosis, sin embargo, el papel inmunopatógeno de IL-10 durante
la leptospirosis severa sigue sin estar claro. Se postula que la sobreproducción de IL-10 puede
inhibir la respuesta Th1 que causa una respuesta inflamatoria ineficaz que posteriormente
conduce a una patología inmune (Haake y Levett, 2015). Esta postulación está respaldada por
estudios en animales donde IL10 aumentó la mortalidad de animales infectados con leptospiras.
Sin embargo, otro estudio de Volz et al. (2015) informaron que una cantidad suficiente de IL-10
puede conferir protección al huésped al limitar el daño tisular inducido por las citocinas
inflamatorias y prevenir la infección sintomática grave (Volz et al., 2015). Esto garantiza más
investigaciones en el futuro para dilucidar el papel de IL-10 en los eventos patológicos durante la
leptospirosis. Por otro lado, se han publicado datos contradictorios sobre la relación IL-10 / TNF-
α como marcador de la gravedad de la leptospirosis. La alta proporción de IL10 a TNF-α se
relacionó con una menor gravedad de la enfermedad (Tajiki et al., 1997) mientras que los estudios
de Reis et al. (2013) y Kyriakidis et al. (2011) sugirieron que la alta proporción de IL-10 a TNF-α
se asoció con un resultado grave o fatal. El último estudio de Chirathaworn et al. (2016) informaron
que no hubo diferencias significativas en la relación IL-10 / TNF-α en pacientes con leptospirosis
con o sin afectación de órganos (Chirathaworn et al., 2016). Otra citocina implicada en la
progresión de la enfermedad es la interleucina 6 (IL-6). IL-6 es un predictor independiente de
muerte en la leptospirosis como lo sugieren Reis et al. (2013) IL-6 posee propiedades
proinflamatorias y antiinflamatorias. Estimula el hipotálamo e inhibe IL-1 y TNF-α (Papa y
Kotrotsiou, 2015). A menudo se observó un alto nivel de IL-6 en pacientes con leptospirosis severa
y casos fatales (Wagenaar et al., 2009a; Reis et al., 2013). Además, a menudo se asocia con el
síndrome de hemorragia pulmonar grave (SPHS), uno de los resultados fatales en la leptospirosis
grave (Reis et al., 2013). Además, Papa y Kotrotsiou (2015) informaron que los niveles de IL-6 se
elevaron en las primeras etapas durante los casos graves, volviendo a los niveles normales en las
últimas etapas. Por lo tanto, estos hallazgos sugieren que la sobreproducción de IL-6 podría
conducir a una exacerbación de la enfermedad y llegar a ser potencialmente fatal. Esto indica que
IL-6 podría tener un efecto fisiopatológico directo sobre el síndrome de hemorragia pulmonar
grave. En un estudio de Parsons et al. (2005), los autores observaron que los niveles aumentados
de interleucina 8 (IL-8) e IL-6 se asociaron con un mayor riesgo de muerte en pacientes con
síndrome de dificultad respiratoria aguda (Parsons et al., 2005). Ahuja y col. (2012) demostraron
que en un modelo de ratón de lesión pulmonar aguda, IL-6 puede tener un papel directo en el
aumento de la inflamación pulmonar y dar como resultado un mal resultado (Ahuja et al., 2012).
El estudio de Reis et al. (2013) nos ha proporcionado nuevos conocimientos sobre la inmunidad
del huésped durante la leptospirosis severa. En el estudio, los autores sugirieron 'tormenta de
citoquinas' que comprende citocinas pro y antiinflamatorias (IL-2, IL-1b, IL-4, IL-6, IL-17A, IL-8,
TNF-α e IL-10) fueron significativamente mayores en casos severos en comparación con casos
leves. Además, los autores informaron altos niveles de IL-6, IL-8 e IL-10 que se observaron en
casos fatales en comparación con casos no fatales durante la leptospirosis severa. Además, a
través del estudio, los autores suponían que las respuestas específicas de las citocinas variaban
con los resultados clínicos, incluida la necesidad de hospitalización, el desarrollo del síndrome de
hemorragia pulmonar grave y la muerte. Sin embargo, no se puede llegar a una conclusión sólida
de este estudio sobre el papel de la "tormenta de citoquinas" como mediadores de la patogénesis
durante la leptospirosis o son simplemente biomarcadores de la gravedad o progresión de la
enfermedad. Los autores también sugirieron que la investigación sobre la evolución temporal de
la respuesta a las citocinas debería llevarse a cabo para dilucidar aún más el papel de las citocinas
en la patogénesis de la leptospirosis severa. Al usar el sistema de matriz de suspensión, Papa y
Kotrotsiou (2015) informaron que se produjeron grupos de citocinas, quimiocinas y factores
estimuladores de colonias (LCR) durante la fase aguda de la leptospirosis. Además, los autores
especulan que algunas de estas citocinas tienen una asociación específica con el tiempo de
muestreo, la presencia de manifestaciones hemorrágicas y la afectación pulmonar durante la
leptospirosis. Estas citoquinas incluyen IL-8, IL-6, granulocitos-macrófagos CSF (GM-CSF), factor
de crecimiento endotelial vascular (VEGF), proteína quimioatrayente de monocitos-1 (MCP-1) y
proteína 10 inducible por interferón (IP-10) donde los niveles de MCP-1, IP-10 e IL6 aumentaron
en la mayoría de los casos. Por otro lado, los autores informaron que, aunque se observaron
niveles elevados de MCP-1 tanto en pacientes leves como graves, solo los casos graves
mostraron niveles significativamente más altos de MCP-1 en comparación con el grupo control.
Los resultados del estudio en animales también mostraron que el aumento en la expresión de
MCP-1 estaba bien asociado con la gravedad de la enfermedad (da Silva et al., 2009). Mientras
tanto, los niveles de VEGF fueron significativamente más altos en casos severos en comparación
con los no severos. Los hallazgos similares también se observaron en hámsters infectados con
Leptospira interrogans (Coutinho et al., 2014) y pacientes con infección por Hantavirus, lo que
sugiere el papel del VEGF en la reparación del daño vascular (Tsergouli y Papa, 2013). Basado
en el análisis transcriptómico de casos de leptospirosis severa, Lindow et al. (2016) concluyeron
que la falla del sistema inmune del huésped para montar una respuesta inmune efectiva innata y
adaptativa contra las leptospiras dará como resultado la mortalidad observada en pacientes con
leptospirosis severa. Además, a través del estudio, algunos biomarcadores únicos, incluidos
RANTES y CH3L1, podrían servir como posibles candidatos diagnósticos y terapéuticos para
pacientes con leptospirosis con alto riesgo de muerte. La función de RANTES como quimiocina
es reclutar células inmunes al sitio de infección. Esto sugiere que el tráfico celular aberrante
conducirá a respuestas inmunes adaptativas inmunes adaptativas pobres y más lentas,
particularmente en los casos fatales (Lindow et al., 2016). Las citocinas proinflamatorias inducen
la expresión de CHI3L1, que normalmente se asocia con un aumento de la mortalidad del paciente
en sepsis y otras enfermedades infecciosas o inflamatorias (Prakash et al., 2013). Lindow y sus
colegas incluso han sugerido que CHI3L1 podría representar una nueva estrategia potencial de
pronóstico y terapéutica para la leptospirosis (Lindow et al., 2016). Por lo tanto, los niveles séricos
de CHI3L1 y RANTES son candidatos potenciales para los marcadores de diagnóstico, lo que
podría ayudar a identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar leptospirosis grave (Lindow et
al., 2016). En contraste con la mayoría de los hallazgos publicados, Mikulski et al. (2015)
informaron que no había significación en la mayoría de las citocinas estudiadas durante la
leptospirosis severa y leve (Mikulski et al., 2015). En otro estudio de Chirathaworn et al. (2016),
donde los autores compararon los niveles de citoquinas entre dos grupos, con o sin afectación de
órganos en dos etapas, aguda y convaleciente. Los niveles de IL-6, IL-10 e IL-8 en la etapa aguda
fueron significativamente más altos en el grupo de afectación de órganos que en el grupo sin
afectación de órganos, sin embargo, solo el nivel de IL-8 fue significativamente más alto con la
afectación de órganos al comparar los niveles de citocinas en la etapa de convalecencia
(Chirathaworn et al., 2016). Tomados en conjunto, estos hallazgos plantean preocupaciones
particulares. En primer lugar, la importancia del tiempo de muestreo al considerar los niveles de
citoquinas como biomarcadores para la gravedad de la leptospirosis. En segundo lugar, las
posibilidades de una dilución desconocida del suero debido a pacientes que fueron tratados con
terapia antimicrobiana o infusión masiva de líquidos pueden interferir con los niveles de citocinas
medidos. Por lo tanto, en el futuro, la investigación de los niveles de citoquinas debe llevarse a
cabo en grupos más grandes de pacientes y con diferentes intervalos de muestreo, ya que esto
nos permitirá capturar el momento más adecuado para la recolección de muestras y determinar la
citocina más apropiada como biomarcador en el monitoreo de la enfermedad. En conjunto, la
gravedad de la infección por leptospiral podría deberse a una respuesta inmune alterada,
especialmente a la inmunidad innata para montar respuestas inmunes innatas específicas contra
las leptospiras, lo que conduce a un control precoz ineficaz de la infección y a una disminución de
la activación de las respuestas inmunes adaptativas. Como resultado, las leptospiras siguen
proliferando y creciendo en los tejidos del huésped, lo que posteriormente promueve la inflamación
sistémica del huésped, seguido del daño tisular y la mortalidad observada en pacientes con
leptospirosis. Numerosos mediadores inmunes, incluidas las citocinas, participan en la
exacerbación o en la resolución de la infección por leptospiral. Ciertos estudios han postulado que
los patrones de citocinas provocados pueden ser diferentes dependiendo de los diferentes
resultados clínicos, la gravedad de la enfermedad y el tiempo de muestreo, que podrían servir
como predictores potenciales en el monitoreo de la enfermedad o en objetivos
inmunoterapéuticos. Sin embargo, se justifican más investigaciones para investigar el papel real
de las citocinas en la patogénesis de la leptospirosis, ya sea como predictores de la gravedad de
la enfermedad o simplemente es un reflejo de la activación inmune en general. Por lo tanto, la
relación entre la respuesta inflamatoria excesiva y la gravedad de la leptospirosis es de suma
importancia y debe investigarse más a fondo.

3.2. MEDIADORES SÉRICOS COMO BIOMARCADORES POTENCIALES DURANTE LA

LEPTOSPIROSIS SEVERA
La mayoría de las citocinas y quimiocinas estudiadas durante la leptospirosis también están
implicadas en otras infecciones bacterianas, lo que dificulta su proyección como biomarcadores
durante la leptospirosis. Por lo tanto, en esta revisión, también nos enfocamos en el potencial de
los mediadores séricos como biomarcadores durante la leptospirosis severa, incluyendo sST2,
pentraxina larga, óxido nítrico y copeptina, ya que estos mediadores séricos no están implicados
en otras infecciones bacterianas y podrían servir como mejores biomarcadores durante
leptospirosis
3.2.1. Óxido nítrico
La disfunción endotelial es uno de los posibles mecanismos, participando en la patogenia de la
leptospirosis severa. La disfunción endotelial conduce a daño vascular en los órganos afectados
y podría causar daño a los órganos (De Brito et al., 1979; Nicodemo et al., 1997). El óxido nítrico
(NO) es un mediador crucial de la disfunción endotelial en la sepsis y existen similitudes en el
espectro clínico de sepsis severa y leptospirosis severa. Las citocinas proinflamatorias que
incluyen TNF-α, IL-6 e IL1 pueden estimular la expresión de la sintetasa de óxido nítrico endotelial
inducible (iNOS) y, a su vez, aumentar los niveles de NO en la sepsis (Cohen, 2002). En la
leptospirosis, la producción de citocinas proinflamatorias también puede aumentar el nivel de NO
(Yang y Hsu, 2005). La imagen clara del NO en la patogénesis de la leptospirosis sigue siendo
difícil de alcanzar. Un estudio de Prêtre et al. (2011) ha demostrado que la expresión de iNOS
endotelial inducible es importante para eliminar las leptospiras, donde se observó un deterioro
funcional más rápido en animales que recibieron 4-aminopiridina, que es un inhibidor de iNOS que
los animales no tratados (Prêtre et al., 2011). Mientras tanto, varios estudios han documentado la
participación de NO o nitrato sérico durante la leptospirosis severa (Maciel et al., 2006; Avdeeva
et al., 2008; Gunaratna et al., 2012; Kalugalage et al., 2013). Estos estudios indican altos niveles
de NO y nitrito sérico que se observaron en pacientes con leptospirosis severa, además de
conducir a una condición patológica severa. Otra posible explicación es que el NO puede conducir
al estrés oxidativo, que probablemente esté involucrado en el daño a los tejidos y órganos en la
leptospirosis, aunque todavía faltan pruebas actuales.
3.2.2. Suero soluble estimulación-2
La estimulación sérica soluble-2 (sST2) es un receptor presentado en forma secretada soluble
(sST2) (Tominaga, 1989) o en una forma anclada a la membrana (ST2L) (Yanagisawa et al., 1993).
Son miembros de la familia de receptores de IL-1. sST2 es un mediador imprescindible para
estimular la respuesta inflamatoria del huésped. El aumento de la secreción de sST2 a menudo
involucraba a pacientes con trastornos inflamatorios vinculados con respuestas anormales
mediadas por Th2, incluidas enfermedades autoinmunes (Kuroiwa et al., 2001), asma (Oshikawa
et al., 2001), fibrosis pulmonar idiopática (Tajima et al., 2003 ), y en pacientes con sepsis (Brunner
et al., 2004). Un descubrimiento importante de Wagenaar et al. (2009a) es la asociación de sST2
con sangrado durante la leptospirosis severa. En el estudio, los autores demostraron que los
niveles de sST2, IL-6, IL-10 e IL-8 aumentaron al ingreso de los pacientes, con niveles de sST2
bien correlacionados con IL-6, IL-8 e IL-10. Además, los autores mostraron que los niveles
solubles de ST2 se asociaron significativamente con la mortalidad, la gravedad y el sangrado
general en los pacientes. La asociación de sST2 con hemorragia observada en la leptospirosis
severa podría deberse a la interrupción de la barrera de células endoteliales, lo que en
consecuencia conduce a hemorragias y exposición de fibroblastos subyacentes y la secreción de
sST2 (Wagenaar et al., 2009a).
3.2.3. Pentraxina larga
Las pentraxinas son una superfamilia de proteínas conservadas multifuncionales que se
caracterizan por una estructura pentamérica. Por lo general, participan en reacciones
inmunológicas agudas y a menudo se conocen como proteínas de fase aguda (Wagenaar et. Al.,
2009b). La pentraxina larga (PTX3) es secretada por una variedad de células como las células
dendríticas, los fagocitos mononucleares, las células dendríticas, las células epiteliales y
endoteliales (Jumat y John, 2017). Wagenaar y col. (2009b) demostraron que los altos niveles de
pentraxina larga, IL-6 e IL-8 en pacientes con leptospirosis severa se asociaron con la mortalidad.
Además, PTX3 se correlacionó bien con IL-8 y, en menor medida, con los niveles de proteína C
reactiva (PCR) e IL-6. Los autores revelaron además que los niveles altos de PTX3 se relacionaron
significativamente con la gravedad de la enfermedad, lo que sugiere que PTX3 podría usarse
como un indicador para controlar la gravedad de la leptospirosis y para predecir el resultado de la
infección (Wagenaar et. Al., 2009b). Sin embargo, se deben adoptar estudios de cohorte más
grandes que incluyan pacientes leves, moderados y gravemente enfermos para evaluar la eficacia
de PTX3 como biomarcador en la leptospirosis.
3.2.4. Copeptina
La hiponatremia es una de las manifestaciones clínicas comunes observadas en la leptospirosis
grave con insuficiencia renal (Gancheva, 2012). La hiponatremia surge de la liberación
desregulada de vasopresina (Rai et al., 2006). La copeptina es un glucopéptido de la parte C-
terminal del precursor de la arginina vasopresina (AVP) que puede utilizarse para medir la
liberación de arginina vasopresina (AVP) (Struck et al., 2005; Morgenthaler et al., 2006). Limper y
col. (2010) supusieron que la copeptina podría ser un gran marcador para predecir la
supervivencia de los pacientes que sufren de sepsis o la sepsis grave surge de la leptospirosis. El
autor informó que los niveles de copeptina se redujeron durante el curso de la infección en los
sobrevivientes, y su valor se devolvió al valor basal en 7 días. Mientras tanto, los niveles más altos
de copeptina se asociaron con la gravedad de la enfermedad. Además, el autor concluyó que, a
diferencia de otros biomarcadores como la proteína C reactiva (PCR) o la procalcitonina (PCT), el
nivel de copeptina parece ser estable y no varía mucho a lo largo de la progresión de la
leptospirosis. Por lo tanto, es un candidato adecuado para discriminar entre supervivencia y
pacientes con alto riesgo de morir. Además de eso, la copeptina se utilizó como marcador para
controlar a los pacientes con leptospirosis durante el tratamiento. Es bastante útil, especialmente
en áreas endémicas con recursos limitados ya que la copeptina puede servir como herramienta
adicional para que los profesionales de la salud decidan sobre el tratamiento en pacientes
ingresados con leptospirosis (Limper et al., 2010).

4. CATELICIDINA Y DEFENSINAS COMO AGENTES TERAPÉUTICOS POTENCIALES

DURANTE LA LEPTOSPIROSIS HUMANA
La catelicidina y las defensinas pertenecen a un gran grupo de péptidos antimicrobianos catiónicos
con propiedades anfipáticas. Son componentes conservados en el sistema inmune innato en todos
los organismos, incluidos animales, plantas junto con humanos y exhiben actividad antimicrobiana
contra muchas bacterias, hongos y virus envueltos (Sambri et al., 2002; Isogai et al., 2004; Linde
et al., 2013). La catelicidina desempeña funciones cruciales en la estimulación de la fagocitosis,
activando neutrófilos, reduciendo las respuestas proinflamatorias dependientes de TLR
impulsadas por LPS y disminuyendo la apoptosis (Linde et al., 2013). En el contexto de la
leptospirosis, Lindow et al. (2016) informaron que los bajos niveles séricos de catelicidina (LL-37)
observados en casos fatales son responsables de altas cargas de leptospiras y, por lo tanto,
sugieren que la catelicidina es un potencial terapéutico para la leptospirosis. Esto se debe a la
participación de la catelicidina en la destrucción de las leptospiras in vitro (Sambri et al., 2002) y
la disminución de la catelicidina circulante contribuirá a mayores cargas bacterianas y un mayor
daño tisular, lo que en última instancia da como resultado un mal resultado de la infección. Los
autores probaron aún más la eficacia de LL-37 (la única catelicidina humana) en un modelo de
leptospirosis letal de hámster e informaron que la administración de LL-37 puede proteger
significativamente a los hámsters de la infección letal al controlar las cargas bacterianas. Por lo
tanto, se postula que la catelicidina podría servir como molécula terapéutica potencial durante la
leptospirosis mortal.
Por otro lado, las defensinas, que muestran actividad antimicrobiana de amplio espectro, están
involucradas en los mecanismos microbicidas independientes de oxígeno de los neutrófilos. Un
primer estudio de Wu et al. (1992) ha demostrado la capacidad de la mezcla de defensinas
humanas para matar leptospiras in vitro por neutrófilos (Wu et al., 1992). Sin embargo, no hay más
pruebas o estudios posteriores, aparte de probar la eficacia terapéutica de las defensinas
humanas en estudios con animales o humanos. Mientras tanto, un estudio reciente de Chagan-
Yasutan et al. (2016) ha descifrado el potencial de defensinas como biomarcador potencial durante
la lesión renal en pacientes con leptospirosis, donde los autores sugieren que el nivel de defensina
α1 (uDA1) en orina puede reflejar la lesión renal en pacientes con leptospirosis debido a su
correlación con el nivel de creatinina sérica (Chagan-Yasutan et al., 2016).

5. ENFOQUES PROTEÓMICOS EN LA IDENTIFICACIÓN DE BIOMARCADORES

POTENCIALES DURANTE LA LEPTOSPIROSIS HUMANA
Se considera que los estudios transcriptómicos y proteómicos del huésped son importantes en las
fases septicémica e inmune de la leptospirosis en pacientes. Sin embargo, el estudio proteómico
sobre la interacción huésped-leptospira aún está en pañales. Srivastava y col. (2012) informó por
primera vez sobre las alteraciones de los perfiles proteómicos humanos inducidos por Leptospira.
Los autores realizaron un análisis proteómico comparativo de pacientes con leptospirosis con la
ayuda de electroforesis en gel bidimensional (2DE) y electroforesis en gel con diferencia de
fluorescencia 2D (2D-DIGE), así como un espectrómetro de masas MALDI-TOF / TOF. A partir de
los hallazgos, los autores documentaron que 22 proteínas séricas se expresaron diferencialmente
en pacientes con leptospirosis en comparación con los controles sanos, con 8 proteínas
candidatas que muestran diferentes patrones en comparación con los controles febriles.
A partir del estudio, los autores dedujeron que estas proteínas expresadas diferencialmente son
mediadores importantes en las vías fisiológicas, como el complemento, la respuesta de fase
aguda, la hemostasia y las cascadas de coagulación. Además, entre estas proteínas expresadas
diferencialmente, los autores han identificado varias proteínas putativas, como la α-1-antitripsina,
la ceruloplasmina, la vitronectina, la apolipoproteína A-IV y el regulador de señalización de la
proteína G, que podrían servir como posibles candidatos de diagnóstico o pronóstico para la
leptospirosis. Por otro lado, Ting et al. (2017) realizaron un análisis proteómico durante la
leptospirosis leve y severa a través del análisis 2DE en combinación con LC – MS / MS. Los
autores descubrieron que cinco proteínas putativas, a saber, la apolipoproteína A-I (APOA-I), la
transferrina (TF), la amiloide sérica A (SAA), la transtiretina (TTR) y la haptoglobina (HP) se
expresaron diferencialmente entre leptospirosis leve y grave. Con la ayuda del software Ingenuity®
Pathway Analysis, los autores especularon que la vía de señalización de fase aguda estaba
involucrada en la modulación de la expresión de estas proteínas, así como la red funcional del
metabolismo de los lípidos, la bioquímica de moléculas pequeñas y el transporte molecular. Los
autores sugirieron además que estas proteínas séricas podrían ser biomarcadores potenciales
para diferenciar entre leptospirosis leve y grave (Ting et al., 2017). Una investigación más
exhaustiva sobre la dinámica del proteoma de los pacientes infectados con leptospirosis debe
tener en cuenta los patrones de proteoma que pueden verse afectados por el resultado y las
complicaciones de los pacientes, la duración de la infección y también el tipo de serogrupo de
pacientes infectados por leptopirosis.
6. VARIACIÓN DE LA GENÉTICA DEL HUÉSPED.
El estudio sobre las respuestas inmunitarias del huésped y la búsqueda de biomarcadores
potenciales durante la leptospirosis sigue siendo un desafío. La variación en la composición
genética del huésped puede conducir a diferencias en la susceptibilidad a la leptospirosis. Fialho
y col. (2009) investigaron la asociación de polimorfismos en el antígeno leucocitario humano
(HLA), genes de citocinas y receptores similares a inmunoglobulinas de células asesinas (KIR)
entre pacientes con antecedentes de leptospirosis y controles sanos. Los autores informaron que
los alelos en los loci HLA-A y B más varios haplotipos HLA se asociaron significativamente con la
susceptibilidad a la infección leptospiral. Los polimorfismos en los genes IL-4 e IL-4Rα también
fueron significativamente mayores en pacientes con antecedentes de leptospirosis. Mientras tanto,
no hubo una asociación significativa entre el perfil del gen KIR y la leptospirosis. Por otro lado,
Esteves et al. (2014) realizaron un estudio de susceptibilidad genética en la población de la isla
de São Miguel e informaron que el polimorfismo genético en los genes IL12RB1, IL1β y CISH eran
susceptibles a la infección por leptospirosis. Estudios recientes también documentaron
los polimorfismos genéticos en TLR1 Ile602Ser y TLR-2 Arg753Gln que tienen efectos
considerables en el desarrollo de leptospirosis severa con ictericia e insuficiencia hepática (Cédola
et al., 2015). Tomados en conjunto, estos hallazgos resaltaron la importancia de los polimorfismos
genéticos en la respuesta inmune del huésped frente a la infección leptospiral. Todavía es elusivo
en qué medida las variaciones genéticas contribuyen a la diferente susceptibilidad de los
huéspedes a la infección leptospiral. Además, no hay evidencia actual para explicar por qué ciertos
individuos son susceptibles a la leptospirosis severa, mientras que otros solo desarrollan
infecciones leves.
7. CONCLUSIÓN
La interacción huésped-patógeno sigue siendo un proceso muy complicado; Es muy necesario un
esfuerzo concertado para diseccionar completamente los diferentes aspectos de la virulencia de
Leptospira y desentrañar sus interacciones con el sistema inmunitario del huésped. Comprender
el papel de los mediadores inmunes involucrados durante la leptospirosis es crucial y debe
destacarse ya que esto nos permitirá dilucidar los eventos patológicos que ocurren durante la
leptospirosis y también servirá como base para aplicaciones de diagnóstico y pronóstico, así como
para el desarrollo de vacunas. Se debe llevar a cabo una amplia investigación sobre la
leptospirosis para ayudarnos a lograr una comprensión más holística de la complejidad entre
Leptospira y los humanos y para un mejor diseño de regímenes terapéuticos improvisados en el
futuro. Contribuciones de los autores Chin Voon Kin, Lee Tze Yan, Lim Wai Feng y Wan
Shahriman, YWY, escribieron el manuscrito. Chin Voon Kin, Maha Abdullah, Syafinaz Amin Nordin
y Zamberi Sekawi conceptualizaron la idea y revisaron el manuscrito. Todos los autores aprovaron
el manuscrito final. Conflicto de intereses Los autores declaran que no existe conflicto de intereses
que pueda percibirse como perjudicial para la imparcialidad de la revisión informada.
Reconocimiento Nos gustaría expresar nuestro agradecimiento al personal de gestión y apoyo de
la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, la Universidad de Putra Malasia y el Programa de
Subvenciones de Investigación a Largo Plazo (LRGS) del Ministerio de Educación Superior de
Malasia (UPM / 700-2 / 1 / LRGS / 5526400) para proporcionar apoyo financiero y de
infraestructura para la búsqueda de literatura.