Curs1

ORGANELE GENITALE EXTERNE

Vulva – este situata la capatul extern al vaginului, imediat in afara himenului.

Este delimitata:
 Lateral – de labiile mari;
 Inferior – de comisura posterioara;
 Superior – de muntele lui Venus.
Labiile mari : reprezinta doua cute largi de grasime acoperite de tegument continand foliculii pilosi, glande sebacee si dudoripare. Ele se unesc superior la
nivelul muntelui lui Venus ( o aglomeratie de tesut adipos anterior simfizei pubiene), iar inferior la nivelul comisurii posterioare.
Labiile mici: intern situate fata de labiile mari se gasesc doua cute alcatuite din tesut conjuctiv si tegumente –labiile mici.
Labiile: nu contin folicui pilosi, pielea (fata lor mediana) este necheratinizata, similara cu cea care margineste vaginul.
Vestibulul: delimitat anterior de clitoris, lateral de cele doua labii si posterior de comisura posterioara. Se deschide uretra cu glandele parauretrale ale lui
Skene, vaginul si canalele excretoare ale glandelor lui Bartholin.
Clitorisul :
 Cu lungimea de 2-3 cm (omolog al penisului)
 Pe linia mediana anterior meatului uretral (rep. organul copulator erectile al femeii)
 Este sustinut de simfiza prin ligamentul suspensor al clitorisului. Pielea care acopera clitorisul constituie o plica ce inconjoara glandul acestuia –
preputium clitori care este fixat pe fata sa inferioara pe linia mediana prin frenulum clitoridian.
Himenul : reprezinta o membrana circular situate in interiorul labiilor mici dar separate de ele si delimiteaza intrarea in vagin.
 Reprezinta o bariera elastic care inchide partial vaginul, fiind perforate.
 Reprezinta d.p.d.v. anatomic un tesut fibros vascular acoperit pe ambele parti cu un epiteliu. Dupa deflorare himenul se rupe in diferite puncte ale
marginii sale, ramanand in urma sa lobuli himenali, iar la nastere resturile himenului se atrofiaza si mai mult si iau aspectul caruncurilor
mitriformi, semn medico-legal ca femeia a nascut.
Organele genitale externe:
 Pubis
 preput
 clitoris
 meatul urinar
 intrarea vaginului
 labia mica
 labia mare
 himen
Perineul : f. musculo-aponevrotica romboidala care este delimitate de repere osoase ( 2 tuberozitati ischiadice, varful coccisului si marginea inferioara a
simfizei pubiene). Linia ischiadica imparte acest rombin 2 triunghiuri : triunghiul perineal anterior si triunghiul perineal posterior. Perdeaua muscular
este strabatuta de catre uretra, vagin si rect.
Anatomia perineului:
 piele
 aponevroza superficial
 stratul muscular superficial al perineului
 muschiul ischiocavernos
 muschiul bulbocavernos
 sfincterul uretral, fibre din tunica muscular vaginala
 muschiul transvers superficial
 sfincterul anal extern
 aponevroza perineala profunda
Nodulul tendinos al perineului este situate intre orificul anal si comisura posterioara vulvara.
Musculatura perineala profunda este reprezentata de ridicatorii anali.
Insertiat fasciculelor musculare incepe de la pube si fetele laterale ale ileoanelor si se termina pe rafeul tendinos ano-coccigian alcatuind fascicolele pubo-
ileo-coccigiene.
Muschii ridicatori anali delimiteaza doua spatii:
 ischiorectal: pe aici fuzeaza infectiile genial;
 pararectal: intre muschii ridicatori anali si rect.
Organele genitale interne cuprind:
 vaginul,
 uterul,
 tuba,
 uterine,
 ovarul.
Ele ocupa cea mai mare parte a pelvisului (micul bazin), strabatand perineul, pana la vulva.
Vaginul este un organ cavitar care se intinde de la colul uterin la vulva. Lungimea sa este variabila intre 7-9 cm.
Canalul vaginal este turtit antero-posterior, (perete anterior in raport cu vezica urinara si cu uretra si perete posterior, in raport cu rectul si fundul de sac
peritoneal, Douglas, peretii laterali ai vaginului vin in contact cu muschii ridicatori anali, diferite planuri ale peritoneului).
Limita extremitatii inferioare a vaginului este formata de membrane himenala care se rupe la primul contact sexual. Prin extremitatea superioara, vaginul se
insereaza pe colul uterin, inconjurand portiunea vaginala a colului. Se realizeaza astfel un sant circular numit dom sau fundul de sac vaginal.
Fundul de sac :
 ant. Putin adanca in raport cu vezica urinara.
 Lateral in raport cu parametrele (a. uterine si uterul, o portiune)
 Posterior cel mai adanc in raport cu fundul de sac Douglas, deci cu peritoneul.
Peritoneul este o seroasa intra-abdominala, peritoneul parietal captuseste cavitatea peritoneala in care se afla organelle abdominal pelviene. Partea de jos a
acestei cavitati se numeste fund de sac Douglas situate intre vagin (anterior) si rect (posterior); peritoneul visceral acopera fiecare viscer intraabdominal, este
adherent la visceral respective si datorita lui organelle pot aluneca unul pe celalalt.
Peretele vaginal este contituit din 3 tunici:

1
  Tunica externa, formata din tesut conjuctiv,
 Tunica medie muscular, formata din fibre musculare netede dispuse in doua planuri: unul extern, cu fibrele orientate longitudinal si altul intern, cu
fibrele orientate circular.
 Tunica interna sau mucoasa vaginului este acoperita de un epiteliu pavimentos.
Mucoasa vaginala nu contine glande, secretia provenind din glandele colului, ea se continua cu mucoasa vulvara la exterior si mucoasa uterine la nivelul
orificiului extern al colului. Secretia vaginala are o reactive acida, continand acid lactic. Epiteliul mucoasei contine glycogen, care sub influenta bacililor
Doderlein (bacilli saprofiti ai vaginului) se transforma in acid lactic. Reactia acida constituie un mijloc de protective impotriva infectiilor.
Vaginul este un conduct extensibil si elastic care face legatura intre organele genital interne si externe. Prin el, spermatozoizii, depusi in timpul actului
sexual patrund in uter si in trompe si tot prin el se scurg afara secretiile uterine si sangele menstrual; de asemenea serveste drept canal de trecere a fatului in
timpul nasterii.
Uterul : e un organ muscular, cavitar, nepreche, asezat in mijlocul bazinului mic, intre vezica si rect.
Rol : de a primi in cavitatea sa ovulul fecundat. Sa-l protejeze, sa-l nutreasca in timpul dezvoltarii sale sis a-l elimine la exterior cand a ajuns la maturitate.
Structura – corp (extremitatea superioara mai lata din care pleaca trompele uterine), colul uterin (cervix) (partea inf.) si istm. Uterul este turtit dinainte-
inapoi si prezinta prin urmare doua fete, una anterioara, numita vezicala, fiindca este in raport, ce vezica urinara si separata de aceasta prin fundul de sac
vezico-uterin si una posterioara in raport cu rectul de care o separa fundul de sac recto-uterin. Are de asemena doua margini laterale – una dreapta, alta
stanga – la nivelul carora circula artele uterine.
Dimensiunile uterului la femeia care nu a nascut (multipara) sunt de 6-7 centrimetri lungime, 4 centimetri latime si 2-2,5 centimetri grosime; la multipare,
uterul are 8-9 centimetri lungime, 5-6 centimetri latime si 3 centimetri grosime.
In timpul gestatiei, uterul creste in volum, caudal este oprit in expansiunea sa de planseul muscular pelvin. Dar uterul poate deveni organ abdominal nu
numai in cursul sarcivii ci si datorita unor tumori uterine(fibrom, cancer) cand poate creste in volum cranio-caudal, transversal, putand determina tulburari
prin compresiunea organelor vecine (vezica urinara, uretera)
Classic uterul negravid are urmatoarele portiuni de sus in jos:
Fundul uterului – partea cranial a uterului, mai inalta, ce prezinta dinainte inapoi insertia celor doua tube uterine, ligamentele utero-ovariene,ligamente
rotunde .
Corpul uterin : usor turtit anteroposterior cu o fata ventral plana (fara vezicala si o fata dorsal – fata interstitiala).
Istmul uterin are partea care in sarcina desparte corpul de colul uterin. Deschis in a doua jumatate a sarcinii sub denumirea “segment”, reprezinta un reper
important in efectuarea inciziei operatiei cezariene.
Colul uterin este lung de aprox. 3 cm, el se subimparte in doua subportiuni : una superioara, supravaginala si alta caudal, proeminand in vagin, reprezentand
partea vaginala a colului. El comunica cu vaginul prin orificiul extern punctiform la virgine si transversal cu margini neregulate cicatriciale la multipare.
Uterul primeste si fixeaza blastocitul in endometrul (ovoimplantatia ) si transformat estrogeno-progestativ: asigura hraniea si dezvoltarea oului lipsit de
reserve nutritive in cele 9 luni (280 zile) de gestatie.
Trompa
Trompele uterine (salpingele) reprezinta o pereche de canale peristaltice de 10-12 cm lungime. Ele au o directive postero-laterala de la coarnele uterine si se
deschid in cavitatea peritoneala posterior si lateral fata de ovar.
Trompa prezinta urmatoarele portiuni:
 Intrauterine (interstitial) -2.5 cm cu diamtrul de 1 mm.
 Istmica – 2,5 cm cu diametrul 2,5 mm.
 Ampulara :cu o lungime de 5 cm, diametrul 6 mm.
 Infundibulara sau pavilionare care prezinta orificiul tubar abdominal.
Trompa are urmatoarele functii:
 Captarea ovulului;
 Transportul oului,
 Fertilizarea.
In treimea externa a trompei se produce fecundatia. Trompele sunt acoperite de peritoneu.
Deplasarea endosalpingiana a oului se realizeaza prin epiteliul prevazut cu cili, care se misca dinspre orificiul abdominal spre cel uterin.
Ovarele sunt glande perechi, cu dubla functie excretory (gamatogeneza, de producer a celulelor germinate feminine-ovulul).
Ele determina caractele sexual pricipale si secundare ale femeii ( rol endocrin).
Situate in cavitatea pelvina, de o parte si de alta a uterului. Ele sunt fixate pe organelle vecine prin ligament (tubo-ovarian, utero-ovarian, lombo-
ovarian,mezo-ovarian) si prin formatiuni vasculonervoase(artera ovarian, venele utero-ovariene, vase limfatice si nervi simpatici, peri vasculari), toate
acoperite de peritoneu.
Au forma ovoida, cu lungime de 3-5 cm, latime 3 cm, grosime 1-2 cm, greutate de 6-8 g, culoare alb-galbui, consistent elastic.
In general de marimea unei migdale verzi, volumul lor variaza cu varsta (pubertate, adolescent, senescenta) si cu starea fiziologica (preovulatie, ovulatie,
sarcina).
Pe suprafata ovarelor exista mici vezicule cu dimensiuni ce variaza de la o gamalie de ac la o cireasca. Ele sunt foliculii ovarieni mature – De Graaf.
Fiecare ovar contine la nastere aproximatic 400.000 de foliculi din care, pe parcursul activitatii ovariene, se vor matura doar 300-400 foliculi primary ce vor
ajunge sa fie ovulate, restul degeneaza. Dezvoltarea foliculului si a ovarului se face sub influenta foliculostimulinei (FSH) iar ovulatia sub influenta LH-ului,
produsi de hipofiza.

Vascularizatia organelor genitale interne

Este asigurata de doi pediculi:
Artera uterine – ram din artera hipogastriva
Se gaseste in parametru si nu in parenchimul uterin, situatie care permite uterului sa se dezvolte in timpul sarcinii. La nivelul fundului de sac vaginal se
despart ramuri cervico-vaginale care iriga 1/3 superioara si medie a vaginului. Ramura ascendenta a arterei uterine da ramuri paralele in miometru si ramuri
in endometru, artera ovarian – ram. Din aorta.
Ramurile terminale se gasesc in ligamentul larg:
-artera tubara si artera tubo-ovariana – ajunge prin ligamentul dintre fimbrii si ovar la ovar.
-artera ovariana: iriga ovarul pe calea ligamentului lombo-ovarian.
Glandele anexe ale aparatului genital feminine
Glandele lui Bartholin sunt echivalente glandelor lui Cooper de la barbat, in numar de doua, in forma ovoida, ele au marimea unui bob de mazare si sunt
situate de o parte si de alta a orificiului vaginal.
Glandele periuretrale sau glandele Skene, mai numeroase, sunt situate in apropierea uretrei. Orificiile de deschidere se gasesc in general, de o parte si de
alta a orificiului uretral extern sau a meatului uretral. Ele se dezvolta in perioada pubertara si dispar dupa menopauza. Sunt echivalente glandelor proastatice
de la barbat.
Glandele mamare sunt in mod normal organe pereche prezentand la exterior areola mamara, in centrul acesteia gadindu-se mamelonul. Greutatea lor
variaza in functie de starea lor functionala, la nastere au greutatea de 5 g, la adulte 200 g, greutatea ca si forma celor doi sani sunt inegale.
2
Mamelele sunt in numar de 2, exceptionale existand si mamele supranumerare (polimastie) sau pot lipsi memelonul (atelie).

CURS 2 OBSTETRICA
CELULELE SEXUALE. FECUNDATIA. MIGRATIA. NIDATIA. EMBRIOGENEZA
1. CELULELE SEXUALE
 OVULUL - este gametul feminin.
- Are diametrul de 200 microni
- este rezultatul fecundarii foliculului primordial, care sub influenta hormonului FSH, secretat de catre hipofiza, ajunge la maturare
completa – foliculul de GRAAF – se elimină la ovulație cam in ziua a 14a.
- Prin ovulatie se elibereaza ciclic ovuli, celule apte de fecundare.
Structura : forma sferica, are un nucleu cu nucleoli;
- la exterior prezinta corpusculi celulari.
- Membrana celulara are un strat mai dens, numit membrana vitelina, dupa care urmeaza un strat mai gros, zona pellucida, in jurul careia sunt
dispuse mai multe cellule foliculare, pe unul sau mai multe straturi si constituie coroana radiata.
 SPERMATOZOIDUL se formeaza in testicul la nivelul tubilor seminiferi, si se dezvolta trecand prin mai multe faze, de la spermatogonie la
spermatozoid matur care au loc in cadrul procesului de spermatogeneza.
- Are o lungime de 65 microni
- alcatuit din cap, gat, piesa intermediara si coada.
- Capul este purtatorul caracterelor genetice si contine nucleul si acrozomul. Acrozomul contine enzime dintre care cea mai importanta este
hialuronidaza cu rol determinant in fecundatie.
- Gatul impreuna cu piesa intermediara si coada formeaza partea spermatozoidului care confera o mare mobilitate acestuia.
- Spermatozoizii sunt extrem de sensibili la factori toxici, medicamente, iradiere si depinde dereglarile hormonale ale organismului, tulburarile
de metabolism si un efect daunator asupra spermatogenezei il au si bauturile alcoolice consumate in exces si fumatul.
2. FECUNDATIA este procesul de contopire al celor 2 gameti ajunsi la maturitate pentru a forma o celula noua, oul sau zigotul.
- Prima parte a lichidului ejaculat contine cea mai mare cantitate de spermatozoizi, dintre acestia unii patrund rapid in glera cervicala si de aici in
uter.
- In primul timp al fecundatiei spermatozoizii din vecinatatea ovulului in prezenta unei enzime (a hialuronidazei) lizeaza acidul hialuronic din
structura coronei radiata si o dezintegreaza. Ei strabat apoi membrana pellucida, cu ajutorul tripsinei din acrozom, si ajung in spatiul perivitelin. Cativa
spermatozoizi avanseaza in acest spatiu, dar numai unul singur patrunde in nucleul ovocitului, realizandu-se fecundatia monospermatica. Imediat dupa
patrunderea acestuia, protoplasma se retracta, si elimina in spatiul perivitelin, un lichid albuminos, care impiedica patrunderea altor spermatozoizi in masa
protoplasmatica.
- Al doilea timp al fecundatiei se realizează prin contopirea celor 2 pronuclei, restabilind nr diploid de cromozomi(46 xx sau 46 xy), iar celula
rezultata, oul, prezinta capacitati proprii de multiplicare si organizare. Fecundatia si prima mitoza au loc la nivelul portiunii ampulo-istmice a tubei uterine.
Initial ovulul eliminat de ovar este inconjurat de humulus ophorus, ajunge in extremitatea distala a tubei, de unde este transportat spre locul fecundatiei
datorita activitatii musculaturii trompei si a cililor tubari. Tot in treimea externa a trompei ajung si spermatozoizii care urca din vagin in cavitatea uterina, si
apoi in trompa.
3. MIGRATIA - Oul se multiplica pana devine blastocit-câteva celule- si ajunge in cavitatea uterina cam la 5-6 zile. Este ajutat de contractiile
trompei si de miscarile cililor epiteliului tubar. In cavitatea uterina ramane liber 24 de ore si se hraneste din rezervele proprii si din secretiile mucoasei
endometriale și tubare
4. IMPLANTATIA – se refera la totalitatea proceselor biologice care determina penetrarea si fixarea blastocitului in endometru în cavitatea
uterină. Oul patrunde in mucoasa uterina prin liza celulelor endometriale datorita unor fermenti proteolitici ai trofoblastului cu care ia contact. Fixarea oului
se face pe fundul uterin anterior sau posterior, iar dupa patrunderea in mucoasa se va dezvolta ulterior placenta cu vilozitatile coriale, care asigura hrana
hemotrofa a embrionului.
5. NIDATIA se poate face normal in cavitatea uterina si este cazul sarcinilor normale intrauterine, sau anormal, cel mai frecvent la nivelul trompei
si atunci rezulta sarcina ectopica tubara.
Consecinta biologica a nidatiei este instalarea starii de graviditate si care dureaza 280 de zile ; in aceasta perioada din zigot se dezvolta embrionul,
incepand din saptamana a 10a se dezvolta fatul, iar incepand cu L3, schimburile feto-placentare se fac prin aparitia placentei. Imediat dupa nidatie- la
periferia embrionului apare trofoblastul care- in alte zone se va resorbi, iar in alte zone - se va forma placenta.
In primele 3L- dezvoltarea embrionului si fatului- perioada embrionara- cand are loc organogeneza- constituirea organelor si sistemelor: perioada
cea mai susceptibila pentru a dezvolta malformatii- daca mama se expune la factori de risc
Per fetala- cand se prod doar dezvoltarea si maturarea organelor- prod de conceptie creste progresiv
- livare la termen: lungime 48-52 cm ,greutate 3000 4000 de grame - sunt expulzate si anexele fetale: lichid amniotic,membranele,cordon
ombilical si placenta
6. EMBRIOGENEZA
In perioada sa de dezvoltare produsul de conceptie are 2 mari perioade.
I. Perioada embrionara dureaza 2 luni si cuprinde mai multe faze succesive.
1.Segmentarea – in cursul ei zigotul se divide in blastomere(mai multe celule)
2.Gastrularea – prin migrarea celulelor se formeaza cele 3 foite embrionare (ecto, endo, mezodermul)
3.Organogeneza – aparatele si sistemele se formeaza
4. Histogeneza- consta in diferentierea celulelor nou formate prin care acestea devin apte sa isi indeplineasca functiile.
II. Perioada fetala incepe luna a 3a de viata intrauterina, in care la fat se produc fenomene de maturare.
Saptamana 1 – oul fecundat/zigotul rezulta in urma contopirii celor 2 gameti de sex opus si se divide succesiv in blastomere. Segmentarea incepe imediat
dupa fecundare astfel incat la 30 de ore dupa fecundare oul este format din 2 blastomere inegale, iar la 60 de ore este format din 8 blastomere. In ziua a 3-4a
atinge stadiul de corola si prezinta 2 foite celulare specifice : un grup intern de celule numit si embrioblast alcatuit din celule mari voluminoase din care se
dezvolta embrionul, si un grup extern de celule numit si trofoblast, din care se vor dezvolta corionul si placenta. In stadiul de blastocist, hranirea se asigura
din produsul de secretie al glandelor mucoasei uterine si resturile celulare epiteliale sau conjunctive, si ulterior nutritia va deveni hemotrofa, pe baza
schimburilor de sange.
Saptamana 2- se formeaza discul embrionar. Celulele embrioblastului formeaza butonul embrionar, care la randul lor sunt alcatuite din 2 foite : cea
superficiala, ectoblastul si foita profunda, endoblastul. Se constituie astfel discul embrionar bidermic, iar celulele acestuia vor suferi o multiplicare continua
până in ziua a15a de viată. Intre ectoplast si trofoblast, apare vezicula amniotica primara, tapisata in interior cu celule aplatizate numite amnioblasti si care
contin lichid amniotic.
Saptamana 3- se mai numeste si gastrularea si se caracterizeaza prin aparitia celei de-a 3a foite embrionare, mezoblastul sau mezodermul. Mezoblastul se
formeaza din celulele ectoblastice care aluneca si se insinueaza intre cele 2 foite initiale la nivelul liniei primitive. Prin formarea celor 3 foite embrionare, la
3
o extremitate se va forma prelungirea cefalica, viitorul craniu fetal. Incepand cu saptamana a 3a embrionul nu mai este atasat la trofoblast decat prin
intermediul pediculului embrionar, numit si pedicul de fixatie care reprezinta viitorul cordon ombilical. Ectodermul va forma viitorul tesut nervos si
epidermul, iar endoblastul va forma scheletul viitorului embrion, muschii, tesutul conjunctiv, aparatul circulator si aparatul renal. In ziua 19- prelungirea
cefalica se alungeste caudAl spre posterior si se transforma in canal cordal. Este schita initiala a viitorului cord- apoi apar pulsatii.
Saptamana 4- prin crestere progresiva, cavitatea amniotica va inconjura in totalitate embrionul, iar sacul vitelin s-a divizat in intestin primitiv si vezicula
ombilicala care ulterior vor regresa. In aceasta perioada se diferentiaza extremitatea cefalica si extremitatea caudala si incepand cu aceasta saptamana apare
tubul cardiac primitiv cu pulsatiile ritmice ale viitorului cord fetal. In ziua 30 de dezvoltare embrionul masoara ca si lungime 4,5mm.
Luna a 2a-. In luna a 2a se dezvolta extremitatea cefalica si se modeleaza aspectul fetei. Pe flancurile embrionului se formeaza viitoarele schite ale
membrelor.
Luna a 3a- reprezinta si perioada fetala in care embrionul devine fat si se caracterizeaza prin procese rapide de crestere ; se dezvolta morfologic si
functional viitoarele aparate si sisteme ale fatului si care se definitiveaza in luna a 6-7a de viata intrauterina. Fătul devine viabil incepand cu s24.
Dezvoltarea sexuala a embrionului
Sexul genetic al individului este determinat in momentul fertilizarii si depinde de perechea de cromozomi sexuali, 46 XX sau 46 XY. Jumatate din numarul
de cromozomi este dat de origine paterna iar jumatate sunt de origine materna. Prin prezenta cromozomului X de la tata stabileste sexul XX feminin, sau
cromozomul Y de la tata stabileste sexul masculin la fat XY.
PLACENTAȚIA - din ziua a8a- trofoblastul se diferentiaza intrun strat intern: citotrofoblast si unul extern:sinctitiotrofoblast.
- Oul- patruns in mucoasa uterina- se fixeaza in grosimea mucoasei- si practic oul dispare din cav uterina. Prin regresia sinctitiotrofoblastului in
numite zone, si crestere trofoblasutului in alte zone--> viitoarea placenta.
Placenta - forma discoidala/rotunda, dimensiuni de 620 cm si greutatea 1/6 din greutatea fatului ???
e formata din mai multi lobuli- ancorata la peretele uterin prin niste vilozitati numite vilozitati crampon. Intre 2 vilozitati: camera intervilozitara care contine
sange de origine materna, astfel se realizează schimburile feto- placentare.
- Are doua fete: 1. fetala: la nivelul ei se inserva codonul, este lucioasa,albicioasa, mata cu mici denivelari
2. materna- care priveste spre cavitatea uterina: suprafata neregulata, contine lobulii placentari (15-30) si cotiledoare.
Delivrenta- expulzia placentei si anexelor fetale in afara cav uterine- se produce prin ruperea viozitatilor crampon.
Cordonul ombilical- legatura intre placenta si fat si contine 2 artere si 1vena (Vena transporta sg oxigenat si nutrientii. Aa- transporta CO2)
Placenta patologica- aderenta – pun probleme de sangerare – necesita histerectomie
1.acreta- aderenta la endometru
2. Increta- vilozitatile merg pe toata grosimea miometrului
3. Percreta- cea mai aderenta.
Functii:
1. respiraie- transp o2 si co2,
2. nutrutie - subst nutritive mama-fat,
3. metabolica- transp prod de metab,
4. protectie imunologica fetala- cand mama e infectata placenta nu permite transportul la fat ,
5. secretie hormonala: beta-hcg, progesteron, estrogeni.
Lichidul amniotic- se afla in cavitatea amniotica
ROLURI:
1) mobilitatea fatului in cavitatea uterina,
2) protectie mecanica a fatului,
3) nutritie si maturare.
4) in timpul nasterii, permite acomodarea prezentatie
5) bactericid: impiedica ascensiunea germenilor spre fat.
6) In travaliu- rol in formarea pungii apelor cu rol in dilatatia colului,
7) rol in asigurarea progresiunii mobilului fetal in interiorul canalului de nastere.
Incepand cu L4 de gestatie, lichidul amniotic este produs de catre fat prin urina fetala, ulterior- fatul inghitind lichid amniotic, realizand un ciclu.
Cand fatul are o problema la nivelul aparatului uro-genital- sarcina evolueaza cu lichid amniotic putin. Iar cand apar malformatii la nivelul tubului
digestiv/aparatului respirator, sau la niv craniului- lichidul este in exces.
Cordonul ombilical realizeaza legatura intre placenta si fat: lungime Ș 50-70 cm si diam pana la 20 mm, are 2 aa si 1 vena inconj de gelatina
wharton. Cele doua artele sunt orientate in spirala in jurul venei.
Daca cord ombilical e mai scurt, se poate impiedica coborarea fatului in timpul mecanismului de nastere
Cand lungime mare- circulare de cordon dubla tripla sau cand insertia cordonului in placenta este patologica ??
Modificari endocrine în sarcina
- in hipofiza- lobul anterior hipofizar- creste in dimensiuni- pentru cresterea secretiei de prolactina, ceilalti hormoni- sunt secretati in cantitati
scazute.
- Concentratia de hormon lactogen placentar si gonadotropina corionica sunt foarte crescute.
- Prin dozarea hCG- cantitativ se stabileste daca sarcina este poz/neg.
- cresterea hcg - in sarcina normala- se dubleaza l 48 de ore; in sarcina extrauterina creste dar nu isi dubleaza valorile
-... corpul galben produce progesteron- pp hormon implicat in mentinerea sarcinii.
- Ulterior - Estrogenii si Progesteronul sunt secretati in cantitati crescute de placenta.
Modificarile organelor genitale
- uterul creste in volum si greutate, are loc hipertrofie si hiperplazie a vaselor uterine.
- Pe tot tractul genital- este intensificata mult vascularizatia- si culoarea : violacee
- Secretia vaginala mai abundenta in sarcina- iar vaginul devine mai lung, mai elastic,mai Larg prin hipertrofia fb musculare.
- Gld cervicale prezinta o hipersecretie- mult mai abundenta in sarcina
Modificari generale:
- creste in G in sarcina 10-12 kg, se face prin cresterea fatului, cresterea anexelor, marirea organelor materne, cresterea volumului de sânge al
mamei, cresterea volumului retentiei hidrice, depozitare de grasimi.

4
 - - se ia cate 1kg/luna 6 luni si 2kg/luna in ultimele 3 luni
Bilantul apei in org: cresterea volumului sanguin pana in S32-34.
Metab bazal creste in a doua parte a sarcinii, determinata de cererea mare de O2 de la nivelul vaselor placentare
Metab protidic: bilant azotat crescut, obisnuit- fibrinogenul creste continuu pe parcursul sarcinii
Metab glucidic si lipidic: G traverseaza bariera placentara, in sarcina scade toleranta la glucoza-cu aparitia diabetului gestational
Ap circulator: creste cap inimii. Tahicardie - puls pana la 110 N, consecinta a cresterii volumului sanguin
Ap resp: apare hiperventilatia alveolara, FR creste cu 10%,
Echil acido-bazic: alcaloza respiratorie, consecinta a hiperventilatiei alveolare
Ap renal: creste debitul plasmatic renal, creste clearance ul creatininei si acidului uric
Coagulare: apare o tendinta la coagulare- prin cresterea fibrinogenului
Tegumente: hiperpigmentare in jurul areolelor mamare, a vulvei, anusului, liniei albe. Apare plasma gravidica si apar vergeturile- la nivelul abdomenului.
Lactatia: La sfarsitul sarcinii, glandele mamare sunt pregatite pentru lactatie. In primele 4-5 zile dupa nastere apare o secretie : colostru, dupa ziua 5a se
instaleaza secretia laptelui--> intermediar apoi laptele definitiv dupa ziua 15.
SN: modificari psihice, la inceputul sarcinii pe fondul de tulburari psihice pot aparea senzatii de greata, voma, tulburari afective, temperamentale, sau pofte
anormale la anumite alimente sau bauturi.

DATE SINOPTICE ALE EMBRIOGENEZEI SI PERIOADEI FETALE ANEXE FETALE

EMBRIOGENEZA
Produsul de conceptie uman parcurge in dezvoltarea sa intrauterina doua mari perioade:
1. Perioada embrionara cu durata de 2 luni, incluzand:
 segmentarea in cursul careia oul fecundat ( zigotul) se divide in blastomere;
 gastrularea, in cursul careia prin migrarile celulelor se formeaza cele trei foite embrionare;
 organogeneza, de-a lungul careia are loc edificarea aparatelor si sistemelor;
 histogeneza, constand in diferentiarea celulelor nou formate, prin care acestea devin apte sa-si indeplineasca functiile carora le sunt destinate.
2. Perioada fetala, incepe cu a treia luna de viata intrauterina, de-a lungul careia fatul nu sufera practic decat fenomenele de maturare.

Prima saptamana: - segmentarea si nidatia oului –

Oul fecundat sau zigotul, rezultat la contopirea celor doi gameti ( celulele sexuale mature) de sex opus, se divide succesiv in blastomere. Segmentarea
debuteaza imediat dupa fecundare:
 la 30 de ore: doua blastomere inegale;
 la 60 de ore: 8 blastomere;
 in ziua a 3-a, a 4-a, oul ajuns in stadiul MORULA este format din 12-16 blastomere alcatuind doua grupe distincte:
MORULA este format din 12-16 blastomere alcatuind doua grupe distincte:
a. un grup intern – embrioblastul- alcatuit din celule mai voluminoase din care se va dezvolta embrionul;
b. un grup extern – trofoblastul- alcatuit din celule mai mici din care se vor individualiza corionul si placenta.
In primele 3-4 zile de viata oul pluteste in lichidul tubar, inspre ostiumul uterin al salpingei, fiind inconjurat de zona pelucida.
Urmatoarele zile, inconjurat de aceeasi zona pellucida, rataceste liber in cavitatea uterina.
Pe intreg parcursul sau tubar, se hraneste gratie rezervelor sale nutritive limitate si a secretiilor tubare- etapa de hranire embriotrofa.
Implantarea are loc la 6-7 zile de la fecundare.
Oul atinge in acest moment stadiul de blastocit, prin interpunerea intre embrion si trofoblast a unei cavitati cu continut lichidian.
In cursul dezvoltarii intrauterine produsul de conceptie uman parcurge cateva etape succesive sub aspectul nutrtitiei sale:
- etapa embiotrofa, pe parcursul careia apeleaza la vitelusul nutritiv de provenienta ovulara, la corona radiata si secretiile glandelor
endosalpingiene si endometriale;
- etapa histriotrofa, in care oul lizeaza structurile celulare materne, la locul de implantare. Produsele de nutritie ii parvin embrionului prin
difuziune directa trofoblastica, iar mai tarziu prin intermediul circulatiei sacului vitelin;
- etapa hematotrofa, modalitate de nutritie ce se instituie odata cu stabilirea circulatiei feto-placentare si care se mentine pana la nastere.
Saptamana a doua: -formarea discului embrionar-
Celulele embrioblastului- butonului embrionar- se diferentiaza la inceputul celei de-a doua saptamani de viata, in doua foite:
superficiala- ectoblastul - ectophyllum (ectoderm)
 profunda: - endoblastul – endophyllum (endoderm)
Se constituie astfel discul embrionar didermic care va persista ca atare pana in ziua a 15-a de viata. Celulele discului embrionar vor suferi in acest
interval de timp o continua multiplicare.
Intre ectoblast si trofoblast se formeaza vezicula amniotica primara, tapitata in interior cu celulele aplatizate denumite amnioblasti si care contin
lichid amniotic.

Saptamana a treia: -gastrularea-

Se caracterizeaza prin aparitia celei de a treia foite embrionare mezoblastul sau mezodermul.
Mezoblastul se formeaza din celule ectoblastice care aluneca si se insinueaza intre cele doua foite initiale, la nivelul liniei primitive.
Embrionul isi va forma, prin invaginarea ectodermului la extremitatea anterioara a liniei primitive, prelungirea cefalica.
In ziua a19-a, prelungirea cefalica se alungeste in directia caudala, transformanu-se in canal cordal.
Incepand din saptamana a 3-a, embrionul nu mai este atasat la tofoblast decat prin intermediul pediculului embrionar-pedicul de fixare,
viitorul cordon ombilical. In aceasta saptamana, anterior membranei coacale apare si canalul alantoidian, diverticul in forma de deget de manusa care se
afunda progresiv in grosimea pediculului de fixare.
Foitele embrionare si derivatele lor
Ectodermul da nastere tesutului nervos si epidermului.
Mezodermul va forma scheletul, muschii, tesutul conjunctic, aparatul circulator si aparatul renal.

Saptamana a patra
In aceasta saptamana, prin cresterea progresiva, cavitatea amniotica va inconjura in totalitate embrionul.
Sacul vitelin ( secundar) s-a divizat deja in intestin primitiv si vezicula ombilicala ( sac vitelin definitiv) care va regresa ulterior.
5
 Alantoida inainteaza treptat in grosimea pediculului embrionar impreuna cu vasele ombilico-alantoidiene.
Se diferentiaza capul si extremitatea caudala .
Tubul cardiac primitiv incepe sa fie animat de pulsatiile ritmice.
In ziua a 30-a de dezvoltare, embrionul masoara 4,5 mm in lungime.
Luna a II-a de viata intrauterine
In aceata perioada cresterea si diferentierea este mult accelerata. Embrionul parcurge o perioada rapida de morfogeneza.
Intervalul cuprins intre zilele a 16-a si a 60-a de dezvoltare reprezinta perioada de maxima sensibilitate teratogena.
Pe cele doua flancuri ale embrionului apar crestele lui Wolf, reliefuri alungite la extremitatile carora se formeaza schitele membrelor.

PERIOADA FETALA -luna a III-a de viata intrauterina-

Este perioada (S9-S40) in care embrionul devine fetus. Fatul care are deja aspect uman incepe sa se dezvolte din ce in ce mai mult devenind viabil.
Fatul este considerat viabil dupa saptamana 24. Prematuritatea este considerata nasterea pana in saptamana 37.
Aceasta perioada se caracterizeaza prin:
 aparitia degetelor sub forma de primordii digitale alipite iar apoi se transforma in degete definitive separate
 extremitatea cefalica: plicile palpebrale, pavilionul urechii, formarea plexului venos cranian
 dispare hernierea fiziologica a anselor intestinale de la nivelul cordonului ombilical (S10)
 se formeaza anusul, rafeul anogenital, corpul perineal si organele genitale externe
Dezvoltarea sexuala a embrionului
Sexualizarea individului are drept determinant fundamental prezenta in cariotip a cromozomilor XX pentru femeie si XY pentru barbat.
Sexul genetic al individului este determinat in momentul fertilizarii si depinde in intregime de perechea de cromozomi sexuali: 46 XX pentru femeie si 46
XY pentru barbat.
Insa pentru exprimarea sexului genetic in fenotip sunt necesare si alte conditii : dezvoltarea sexului gonadic, gonadotrofic, sexualizarea organelor
genitale externe
Sexul genetic
Sexul genetic este determinat in momentul fertilizarii. Oul are o structura diploida, cariotipul uman fiind 46XX la femeie si 46 XY la barbat. Din
acestia jumatate provin de la mama ( 23X) si jumatate de la tata ( 23X sau 23Y). Cromozomii sexuali determina directia de sexualizare prin trei tipuri de
gene:
- gene determinante sexuale, care sunt diferite pe X si pe Y, si care au locusuri pentru diferentierea ovarului si pentru diferentierea testicului si
spermatogeneza ( pe bratul scurt al cromozomului Y).
Sexualizarea gonadica
Gonada apare pentru prima data in saptamana a 5 –a, cand embrionul are 5 mm. In acest stadiu gonada este nediferentiata, fiind un primordiu pe
creasta urogenitala si este bivalenta, putand evolua fie spre ovar, fie spre testicul.
Gonada primordiala este alcatuita din 2 structuri:
 corticala -se va dezvolta ovarul;
 medulara - se va dezvolta testiculul.
Celulele germinale primordiale apar in ziua a 24-a, in mezodermul adiacent capului distal al ariei embrionare.
In saptamana a 6-a gonada crestevsi proemina in cavitatea celomica. Celulele medularei prolifereaza in cordoane, iar celulele corticalei periferice
incadeaza mezenchimul adiacent formand cordoanele primitive sexuale.

TESTICULUL
Testiculul se diferentiaza in saptamana a7-a ( a 45-a zi la lungimea embrionului de 15 mm). Elementele de tesut conjunctiv incep sa se dezvolte
printre cordoanele sexuale primitive si se formeaza albugineea care se recunoaste ca o capsula densa de tesut conjunctiv in jurul testiculului.
Formarea albugineei separa cordoanele sexuale primitive de epiteliul celomic. Tubii seminiferi provin din cordoanele sexuale primitive. Celulele
interstitiale Leydig apar din saptamana a8-a si prolifereaza rapid sub actiunea gonadotropilor placentari, iar din ziua a 68-a si sub actiunea gonadotropilor
hipofizari fetali.
Testiculul secreta hormoni din saptamana a 9-a, inainte de hipotalamus, care incepe sa secrete in saptamanile 13-18, creierul fiind inca nedezvoltat
in saptamana a 9-a.
Ca urmare pot apare unele devieri sexuale de tipul homosexualitatii prin diferentierea sexuala incompleta a hipotalamusului sau printr-o dereglare
hormonala intr-un anumit moment al dezvoltarii creierului.
OVARELE
Ovarul se dezvolta mai tarziu decat testiculul, in saptamanile 1I-12, cand lungimea embrionului este de 80 mm. Acest proces necesita prezenta
obligatorie a celui de-al 2-lea cromozom X, un individ cu cariotip 45 X avand ovare fibroase.
La viitorul sex feminin, intre saptamanile 7-11, corticala gonadei primordiale prolifereaza, celulele germinale primordiale cresc in volum luand
aspectul de ovogonii.
Urmeaza apoi multiplicarea activa a ovogoniilor cu diferentierea lor in ovocite primare, marirea de volum a cordoanelor corticale pana la un numar
maxim de 7x166 celule pentru ambele ovare precum si degenerarea si involutia medularei.
Cand s-au obtinut 7x106 celule multiplicarea inceteaza pentru totdeauna. Celulele care supravietuiesc sunt in faza de diploten in care cromozomii
se dezvolta longitudinal in doua cromatide ce raman legate intre ele prin situsuri care permit trecerea de material genetic. Acestea sunt foarte sensibile la
factori malformativi multipli.
SEXUL GONOFORIC
In faza de gonada primitiva ducturile genitale sunt identice la barbat si la femeie.
In saptamanile 7-8 apare canalul Wolf ( ductul mezonefrotic) si canalul Muller (ductul paramezonefrotic) a caror dezvoltare este dependenta de
prezenta sau absenta testiculului.
La barbat, testiculul secreta androgeni si MIF, care determina dezvoltarea si diferentierea organelor genitale masculine. Absenta testiculului fetal
face ca primordiile genitale sa evolueze spre sexualizare feminina, chiar daca ulterior se administreaza cantitati crescute de testosteron.
Din canalul Wolf se dezvolta epididimul, canalul deferent, veziculele seminale, iar din sinusul urogenital se diferentiaza prostata si glandele bulbo-
uretrale.
La femeie canalele mulleriene se vor diferentia in trompe, uter si vagin, chiar daca nu exista ovare. Canalul Muller fuzioneaza in portiunea
inferioara si dau nastere celor doua trompe, uterul si vaginul in portiunea superioara ( 1/3 superioara).
Cele 2/3 inferioare ale vaginului iau nastere din sinusul urogenital- bulbii sinovaginali. Defecte de acolare, fuziune, dezvoltare ale canalelor
Muller dau nastere unor utere didelfe, duble, vagin dublu.
Canalul Wolf sufera la o femeie o regresie progresiva. El poate persista sub forma unor vestigii embrionare cum ar fi: epoophorum, paroophorum,
ductul Gartner, chiste Gartner.

6
SEXUALIZAREA ORGANELOR GENITALE EXTERNE
Sexualizarea organelor genitale externe este un proces care depinde fundamental de prezenta sau absenta testosteronului. Prezenta testosteronului
induce dezvoltarea organelor genitale externe masculine, chiar daca sexul genetic, gonadic este feminin, fapt dovedit de administrarea de testosteron in
saptamana a 8-a de sarcina. Absenta testosteronului duce la aparitia organelor genitale externe feminine, fara a fi necesar vreun inductor.
In saptamana a 6-a membranele urogenitale sunt flancate de pliurile urogenitale care fuzioneaza cranial cu tuberculul genital si caudal cu anusul.
Pliurile urogenitale sunt flancate lateral de proeminentele labio-sacrotale.
In saptamana a 10-a:
 organele genitale masculine sunt oarecum diferentiate. Tuberculul genital incepe sa devina glandul penisului, iar pliurile urogenitale
fuzioneaza si formeaza corpul penisului. Proeminentele labioscrotale se unesc si formeaza scrotul, iar testiculul la termen este coborat cel putin partial in
scrot.
 organele genitale feminine tuberculul genital ramane mic si formeaza clitorisul, pliurile urogenitale nu fuzioneaza si formeaza labiile mici.
Nici proeminentele labio-scrotale nu fuzioneaza si formeaza labiile mari. Deseori sunt prezente malformatii: imperforatie himenala, pseudo-hermafroditism.
SEXUALIZAREA GONADOSTATULUI
Secretia hipofizara de gonadotropine este reglata astfel:
 La sexul masculin printr-un mecanism de feed-back detrminat de concentratia androgenilor. Sexualizarea se face la barbati prin abolirea
ireversibila a eliberarii mediociclice de LRH sub actiunea testosteronului
 La sexul feminin exista doua tipuri de secretii:
- Tonica = controlata printr-un mecanism de feed-back negativ determinat de concentratia estradiolului si a progesteronului;
- clonica ( ciclica) = controlata de un mecanism de feed-back pozitiv cu sediul hipotalamic si suprahipotalamic, sub actiunea estradiolului.
Secretia clonica determina dupa pubertate varfurile mediociclice preovulatorii ale gonadotropinelor.
Gonadostatul este programat spre tendinta spontana de a adopta paternul de secretie gonadotopica de tip feminin.

ANEXELE FETALE - PLACENTATIA-

Din ziua a 8-a de dezvoltare, trofoblastul se diferentiaza astfel:
 strat intern de celule- cititrofoblastul
 strat sincitial dispus intre mucoasa uterina- sincitiotrofoblastul.
Oul se orienteaza in zona antimezoteliala la egala distanta de ambii pediculi uterini, la nivelul fundului uterin, pe fata anterioara sau posterioara si
se orienteaza cu mugurele embrionar spre mucoasa uteina.
Se elibereaza anhidraza carbonica sub actiunea progesteronului rezulta cresterea pH –ului mediului.
Oul este invelit in sincitiotrofoblast cu enzime ce penetreaza mucoasa si are loc o erodare, cu sangerare la a 10-a, a 12-a zi de la fecundatie-proces
numit insamantare.
Oul, odata patruns prin mucoasa, se cuibareste, mucosa acopera oul prin reepitelizare, si astfel oul dispare din cavitatea uterina.
Datorita progesteronului in endometru are loc deciudualizarea care reprezinta un stadiu secretor maximl cand implantatia s-a realizat:
1) decidua capsulara- dinspre cavitatea uterina;
2) decidua bazala- dinspre ou si miometru
Pe masura ce oul se infunda in grosimea mucoasei uterine, in interiorul sau, in vecinatatea imediata a endoblastului, se formeaza lecitocelul primar
numit si cavitatea exocelomica. Interiorul lecitocelului primar va fi tapisat de catre celule tot de provenienta endoblastica.
Cresterea accelerata a oului in dimensiuni, implicand mai ales trofoblastul, face ca acesta sa se detaseze de vezicula amniotica si lecitocel. Cele
doua vezicule raman impreuna cu discul embrionar inspre polul de implantare al oului, iar spatiul cuprins intre peretii lor si citotrofoblast va fi rapid ocupat
de catre Magma reticularis ( mezenchimul extraembrionar).
In dreptul polului embrionar se vor forma primele vilozitati trofoblastice, vilozitatile primare alcatuite dintr-un invelis extern sincitial si unul
central citotrofoblastic.
La inceputul saptamanii a 3-a, in grosimea vilozitatilor primare patrunde mezenchimul, si se formeaza primele capilare sanguine. Sunt astfel
edificate vilozitatile tertiare.
La sfarsitul celei de-a 21-a zi apar lacune in baza sincitiotrofoblastului rezultand spatii la baza vilozitatii coriale si se initiaza circulatia fetala. Ca
urmare apar hemoragii ce umplu spatiile dintre aceste digitatii viloase dand nastere unor lacune interviloase. Exista circulatie de sange matern care este
captat de vene din decidua bazala.
Vilozitatile coriale se transforma in 3 categorii:
- Primare;
- Secundare ;
- Tertiare, iar din loc in loc, aceste vilozitati se fixeaza pe decidua bazala-
- Vilozitati crampon (ce se fixeaza pe decidua bazala din loc in loc)
Vilozitatile se organizeaza in sisteme tambur formate din:
- 2 vilozitati crampon;
- camera intervilozitara;
- placa coriala ( formata din corion si amnios).
Cand se produce DELIVRENTA se face prin ruperea vilozitatilor crampon.
Intre cele doua circulatii nu exista continuitate. Trecerea hematiilor se face:
- prin leziuni, de exemplu la nastere;
- prin diapedeza
Ejectia sangelui din arterele materne si din placa bazala este continua, chiar si in timpul contractiilor uterine- jetul Borrel.
Ejectia se face cu putere, dinspre placa bazala ”spaland” vilozitatile.
Cordonul ombilical contine 2 artere si 1 vena.
Placenta este discoidala, are forma eliptica, rotunda, sau neregulata. Dimensiunile sunt 16-20 cm cu o grosime de1,5-3,5 cm. Reprezinta 1/6 din greutatea
fatului si este compusa din tesut fetal si tesut matern.
Placenta are doua fete:
 fata fetala- (placa coriala) cu insertia cordonului ombilical, fiind acoperita de amnios;
 fata materna (placa bazala) - este lucioasa, mata , albicioasa.
Prezinta santuri ce o impart in lobi placentari si cotiledoane in numar de 15-30 si un numar de 80 de sisteme tambur.
Unitatea morfofunctionala este sistemul tambur Wilkin ( 80-90)- 16-30 lobi C.
ANEXELE FETALE - CIRCULATIA PLACENTARA-
Camera interviloasa are o capacitate de 200ml, iar debitul sanguin este de 600 ml/min.
Presiunea in capilarul vilozitar este egala cu presiunea spatiului intervilozitar aproximativ 10 mmHg si creste in contractie la 30 mmHg.

7
 Circulatia materna se face prin ramificatiile arterei uterine, sangele eliminandu-se prin jetul Borell si este aspirat in venele vilozitare cu o presiune de
aproximativ 35 mmHg. Aceste vase raman deschise in timpul contractiei uterine. Suprafata de schimb totala este de 12-14 m².

Factori de reglare
Factori materni
Aportul de sange depinde de:
 tensiunea arteriala materna
drenajul sangeleui matern;
contractia uterina ( CUD);
 echilibrul intre elementele figurate si plasma;
echilibrul fluido-coagulant.
Modificarea acestuia prin hipercoagubilitate si staza datorita depunerilor de fibrina pe vilozitatile terminale si spatiul intervilos determina CID si
apoplexie utero-placentara. Pot aparea infarcte vechi sau recente si depuneri calcare.
In vasele materne utero-placentare presiunea arteriala este de 70-80 mmHg iar cea venoasa de 8 mmHg.
Factori fetali:
 starea de tensiune a vilizitatilor;
 contractia fibrelor netede din vasele vilozitare
In lacurile sanguine circulatia este asigurata de:
 ”vis a tergo”;
 formatiunile fibro-musculare placentare contractile;
 pulsatiile vaselor vilozitare;
 formatiunile sfincteriene de la nivelul vaselor uterine- structuri anatomice de reglare;
 contractia fibrelor musculare netede intre cele doua placi, bazala si coriala – ” inima periferica” ( Krantz);
 rolul sinusului marginal placentar.
Presiunea arteriala in arterele ombilicale este de 40 mm Hg, in vena ombilicala de 24 mm Hg. Debitul sanguin este de 250 ml/min.
Evolutia circulatiei placentere
Aprope de termen are loc o ” imbatranire” a placentei cu depuneri fibroase intravilozitar si perivilozitar, cu formarea de infarcte vechi sau recente.
Senescenta placentara duce la insuficienta placentara cu alterarea progresiva a schimburilor materno-fetale.
BARIERA PLACENTARA
1. Bariera anatomica: - membrana sincitionala (endoteliul vascular);
- membrana bazala a capilarului;
- sincitiotrofoblast si celule Langhans;
II. Bariera functionala: - transport pasiv ( difuziune simpla, difuziune faciliatata);
- transport activ ( necesita reactii enzimatice)
III. Bariera imunologica data de fibrinoidul NITABUCH situat intre trofoblast si endometru, zona tampon;
Este o zona de segregare imuno-genetica data de:
a. Endometru decidualizat:
- cu infiltratii granulocitare;
- endometru activat predestinat acceptarii agresiunii.
b. Sistemul biologic ovular ramane depresat in exprimare datorita absentei inductorului direct ( cel decidual) – captat preferential de trofoblast.
Fiziologia placentei ( unitati feto-placentare) - functiile placentei-
I. Functia respiratorie fetala
Mecanismul de difuziune a oxigenului consta in trecerea de la presiune ridicata la presiune scazuta. Hemoglobina nu trece bariera placentara.
Bioxidul de carbon traverseaza placenta in sens invers, presiunea bioxidului de carbon fiind dependenta de pH si de curba de disociere a hemoglobinei.

Efectul Bohr
Afinitatea hemoglobinei pentru oxigen scade atunci cand creste concentratia CO2 si H+ avand loc o deplasare a curbei de disociere. Cand
concentratia CO2 si H+ scade, are loc o deviere spre stanga a curbei de disociere. In luna a VI-a se gaseste la 100%Hb totala , pentru ca la termen Hb fetala
sa fie prezenta in proportie de 85%, iar Hb A in proportie de 15%.
Capacitatea functionala a placentei depinde de ph. In anumite conditii ( travaliu, hipoxie) placenta isi modifca progresiv capacitatea de difuzare a
oxigenului.
II. Functia de nutritie fetala
III. Functia metabolic energetica
 apa circula intre cele 2 compartimente prin osmoza;
 proteinele alimentare sunt transformate in aminoacizi, placenta sintetizand proteinele fetale;
 glucidele – placenta este bogata in glicogen, trecand usor in cazul diabetului matern, glicemia fetala fiind crescuta;
lipidele materne sunt transformate in fosfolipide;
IV. Functie de bariera si transfer
vitaminele: placenta filtreaza vitaminele B1, E si B12 in special la sfarsit de sarcina; vitamina K nu trece prin placenta, ci numai vitamina K1
sintetica.
medicamentele- trec prin placenta: alcoolul, sulfamidele, opiaceele, barbituricele, penicilina, antitiroidienele, putand da leziuni tiroidiene fetale.
De asemenea trec si sulfamidele antidiabetice. Dicumarolul trece putand provoca leziuni hemoragice.
Alti agenti patogeni:
 microbieni: este implicata trecerea lor, placenta constituind o bariera; cand infectia este mare insa, spre termen trec colibacilii, streptococul,
pneumococul determinand infectii intraamniotice chiar pe membrane intacte; bacilul Koch trece foarte rar.
 virusurile trec usor, virusul rubeolic da malformatii grave fetale.
 toxinele microbiene trec placentar.
V. Functia de protectie imunologica fetala
 Anticorpii specifici ( gameglobulinele) trec placentar dand imunizare pasiva, imunoglobulinele G trec rapid, IgM si IgA nu trec placentar fiind
macroglobuline.
 Anticorpii anti-Rh trec de la mama la fat dand izoimunizare fetala cu anemie hemolitica a nou-nascutului si chiar anasarca feto-placentara.
 Eritrocitele fetale pot trece la mama, fie prin pinocitoza (mecanism discutabil), fie prin anomalii vilozitare ducand la izoimunizare.
VI. Functia de secretie hormonala
Placenta produce urmatorii hormoni:
a. HCG ( gonadotrofina corionica umana);

8
 - apare din ziua a 10-a a conceptiei;
- creste rapid pana in ziua 66-80 atingand un varf de 80.000-120.000 unitati;
- creste masiv in sarcina gemelara sau boala trofoblastica.
Actiunea acestui hormon este de:
- stimulare a metabolismului sterolic ( estrogeni si progesteron) asemanator cu corpul galben;
- are rol in reactia imunologica;
- reglare a sistemului estrogenic placentar;
Valorile Beta-HCG in timpul unei sarcini normale conform IMX ABBOT MET MEIA laboratorul clinic MEDSANA
Beta HCG

saptamana 3-4 mUI/ml 9-130

saptamana 4-5 mUI/ml 75-2600

saptamana 5-6 mUI/ml 850-20.800

saptamana 6-7 mUI/ml 4000-100.200

saptamana 7- 12 mUI/ml 11.500-189.000

saptamana 12-16 mUI/ml 18.300-137.000

saptamana 16-29 mUI/ml 1400-53.000

b. Hormonii proteici
- Sunt secretati de scintiotrofoblast.
- HPL (human placentar lactogen): are loc in producerea colostrului si actiune metabolica.
- SP1(betaglicoproteinele) specifice sacinii determina cresterea concentratiei placentare in proteine.
c. Prolactina secretata de decidua endometriala:
- reglementeaza osmolaritatea lichidului amniotic;
- inhiba sinteza prostaglandinelor in corio-amnion;
- stimuleaza producerea surfactantului in pneumocitele alveolare pulmonare fetale.
d. HCT ( Human Chorionic Thyrotropin): rol in dezvoltarea fatului
e. Progesteronul are urmatoarele efecte:
- reduce excitabilitatea musculara;
- relaxant mucular uterin, intestinal, uretral;
- hipertermiant ( temperatura creste in sarcina)
Raspunsul la nivelul altor glande endocrine:
 hipofiza- depresie pentru gonadotrop;
suprarenele – corticosteroizii cresc progresiv in timpul sarcinii fiind responsabili de aparitia vergeturilor, glicozurie, hipertensiune arteriala.
 tiroida: creste activitatea tiroidiana, creste T4 si T3 total.
LICHIDUL AMNIOTIC
Este un produs biologic care umple cavitatea amniotica, constituind mediul ambient al fatului, permitand fatului, dupa ce acesta se detaseaza si
ramane legat de placenta doar prin cordonul ombilical, mobilitatea in cavitatea uterina. Are rol de protectie mecanica a fatului si rol in nutritia si maturarea
fetala.
Permite acomodarea prezentatiei, asigura izolarea termica a fatului si impiedica ascensiunea germenilor prin efectul sau bactericid.
In travaliu intervine in formarea pungii apelor si actioneaza ca un lubrefiant in asigurarea progresiunii mobilului fetal in interiorul canalului de
nastere.
Secretia lichidului amniotic este asigurata atat de placenta si membrane, de mama, prin transudarea lichidului de provenienta plasmatica materna
prin membranele oului, cat si de fat si cordonul ombilical.
Pana in luna a patra, lichidul amniotic se aseamana cu o extensie a spatiului extracelular, secretia sa realizandu-se prin ultrafiltrarea plasmei fetale.
Compozitia sa se modifica in a doua jumatate a sarcinii prin pierderea permeabilitatii pielii fatului si cresterea functiei organelor acestuia in uter.
Pielea fatului devine impermeabila spre sfarsitul lunii a IV-a prin keratinizare, declansata de emisia de urina cu eliminarea de substante iritante:
uree, creatinina.
Urina fetala incepe sa aiba rol in producerea lichidului amniotic la sfarsitul primului trimestru , pentru ca apoi sa aiba rol principal.
Acest fapt este dovedit de asocierea oligoamniosului cu agenezie renala, precum si asemanarea dintre lichidul amniotic si urina fetala.
Pentru dezvoltarea pulmonara este necesara o cantitate minima de urina fetala , la nivelul parenchimului pulmonar aparand fenomene ce duc la
definitivarea arhitecturii alveolelor pulmonare pe care se fixeaza lecitina si sfingomielina care asigura maturitatea pulmonara.

Roluri:
- protejarea fatului impotriva traumatismelor;
- mentine constanta temperatura cavitatii amniotice;
- nu permite formarea de aderente intre fat si membrana amniotica;
- favorizeaza miscarile active si pasive ale fatului;
- favorizeaza dezvoltarea uniforma a fatului;
HIDRAMNIOSUL
Poate fi acut sau cronic determinat de:
- malformatii ale aparatului digestiv;
- malformatii ale aparatului pulmonar;
- malformatii de tub neural.
Semnele hidramniosului:
- dispnee, uneori severa datorita volumului uterin crescut foarte rapid, palpitatii, insomnie;
- edeme ale membrelor inferioare ( prin compresiunea venei cave inferioare);
- obstructie uretrala cu oligurie .
Tratament:
- supraveghere clinica si paraclinica a gravidei;
9
 - evacuari repetate prin amniocenteza in cazul cresterii in volum a uterului.
OLIGOAMNIOSUL
Este mult mai grav cand apare in prima jumatate a sarcinii. In cazuri deosebite lichidul amniotic poate sa nu existe.
Simptomele oligoamniosului:
La gravida
 discrepanta intre volumul uterului si varsta gestationala;
 uter ferm , cu suprafata neregulata, contractil, dureros, cu fat care nu baloneaza in cavitatea uterina. Miscariele active fetale sunt dureroase si
rare.
 uterul cu hipodinamie este mulat pe fat, membranele plate sunt aplicate pe prezentatie, iar la ruperea lor se scurge foarte putin lichid meconial
sau”piure de mazare”.
Dilatatia orificiului uterin se face anevoios.
La fat:
- apare adeseori suferinta fetala;
- determina defecte de acomodare a prezentatiei;
- fetii au greutati mici, sub 2500-2000 grame, cu modificari tegumentare si suferinta fetala.
- nou-nascutul prezinta deformatii prin compresiunea mecanica puternica si prelungita a membranelor, a craniului si a coloanei vertebrale.
CORDONUL OMBILICAL
Realizeaza legatura dintre placenta si fat. Are o lungime de 50-70 cm si un diametru de 15-20 mm.
Este constituit din vasele ombilicale reprezentate de cele doua artere si o vena, inconjurate de o masa gelatinoasa ( gelatina Wharton), invelita la
exterior de amnios.
Cele doua artere orientate in spirala in jurul venei, contin sange venos, incarcat cu dioxid de carbon, cu circuit de la fat la mama.
Vena contine sange arterial oxigenat, cu circuit de la mama la fat.
Cordonul ombilical mult scurtat, poate impiedica coborarea fatului, dar nu duce la oprirea nasterii.
Cordonul mai lung de 60 cm poate forma circulare sau noduri adevarate ce pot duce la moartea fatului prin strangulare.
Insertia cordonului la nivelul placentei este, de obicei, centrala sau paracentrala; patologic insertia poate fi velamentoasa, atunci cand se insera pe
membrane.

MODIFICARILE ORGANISMULUI MATERN IN CURSUL SARCINII

DIAGNOSTICUL DE SARCINA SI VARSTA SARCINII

Modificari endocrine
Originea hormonilor se afla in trei sectoare:
 matern
 fetal
 anexele fetale: corpul galben intial, placenta, decidua, corionul, membranele amniotice
Toate glandele materne vor traversa modificari pe durata gestatiei. O evolutie aparte o vor avea hipofiza, tiroida, corticosuprarenalele, paratiroida,
pancreasul.
1. Lobul anterior hipofizar isi dubleaza marimea in timpul sarcinii pe baza proliferarii celulelor prolactio-secretante. Prolactina creste printr-un
mecanism de feedback-pozitiv incepand din primul trimestru de la o valoare de 50 ng/ml pana la 200 ng/ml in trimestrul III. Rolul principal al prolactinei
este pe dezvoltarea glandei mamare.
2. Tiroida creste in dimensiuni incepand cu luna a V-a. Pe perioada sarcinii creste nivelul de hormoni tiroidieni dar scadedisponibilitatea pentru
iod. Hormonii tiroidieni nu traverseaza placenta(eventual in doze mici), in schimb medicamentele administrate pentru hipotiroida pot sa o faca, avand
repercursiuni asupra tiroidei fetale Rolul hormonilor tioridieni este legat de procesele de sinteza.
3. Glandele paratiroidiene au o usoara hipertrofiere pe parcurul sarcinii. Datorita unui necesar destul de mare de calciu, mecanismele de control
sunt directionate catre a mentine un flux constant feto-placentar.
Rolul principal: hiperparatiroidism fiziologic, ce actioneaza la nivelul intestinelor, oaselor, rinichiului.
4. Corticosuprarenalele: nu sufera modificari deosebite pe perioada sarcinii. Rolul este de a sustine modificarile volemice necesare pentru
mentinerea sarcinii.
5. Pancreasul: creste sinteza de insulina ca raspuns a cresterii rezistentei tisulare.

FSH-ul este produs in cantitati reduse, secretia LH-ului are o valoare inferioara celei dinainte de sarcina, iar maturarea foliculilor ovarieni
inceteaza.
Dupa primul trimestru de sarcina fatul devine dependent de hipofiza prin secretia a doi hormoni proprii: HCG si HPL.
Concentratia HCG in sangele si urina gravidei creste rapid pana in a 80-a zi de amenoree.
Valori scazute in primele luni de sarcina pot semnifica oprirea in evolutie a sarcinii, iar valori foarte mari pot arata existenta unor tumori trofoblastice.
Estrogenii in primele saptamani de sarcina sunt produsi in special de corpul galben, iar dupa saptamana aVI- a de sincitiotrofoblast.
Producerea de estrogeni in placenta creste continuu pe parcursul sarcinii, la sfarsitul acesteia ajungand la 200 mg/24 ore. Scaderea estriolului la
sfarsitul sarcinii este semn de insuficienta placentara si suferinta fetala.
Progesteronul este secretat in sarcina incipienta de corpul galben dupa saptamana a VIII-a sinteza sa fiind preluata de placenta. Este cel mai
important gestagen natural.
Androgenii pot fi gasiti in cantitate mai mare in timpul sarcinii mai ales sub forma de testosteron si androstendion.

Modificarile organelor genitale

Uterul creste in volum si greutate sub influenta estrogenilor , progesteronului siHPL –ului. Concomitent
are loc o hipertrofie si hiperplazie a vaselor, mai ales a arterelor spiralate ale uterului si deciduei cunoscand o
dezvoltare exploziva.
Pornind de la dimensiuni de 8/4/2.5 cm, greutate 40-70 gr si o capacitate de 10 ml ajunge la dimensiuni de 28/24/21 cm, greutate 800-1200 gr si
capacitate de 4500-5000 ml.
Endometrul parcurge modificari prin procesul de decidualizare transformandu-se intr-un tesut cu valente metabolice deosebite.

La femeia negravida istmul are rol doar de a face transferul dintre col si corpul uterin avand in componenta sa un singur strat muscular.
Pe cand la femeia gravida se dezvolta ajungand la o inaltime de 6-8 cm si aproape de termen ajunge la asa numitul segment inferior cu rolul de a
facilitata acomodarea prezentatie dar si de a fi ca o chinga fibro-musculara cu rol in transmiterea efortului contractil la colul uterin si astfel determinand
dilatatia.
• Intreg tractul genital se modifica si isi intensifica vascularizatia , ceea ce duce la coloratia violacee a vulvei, vaginului si colului uterin.

10
 • Secretia vaginala este mai abundenta cu o virare a pH-ului vaginal aciditate datorita transformarii glicogenului in acid lactic sub actiunea
lactobacililor.
• Vaginul devine mai lung, mai larg si mai elastic prin hipertrofia fibrelor musculare precum si a imbibitiei gravidice.
• Glandele cervicale prezinta hipersecretie, iar in mod normal, in sarcina nu apare testul ferigii in secretia vaginala.
• Citologia vaginala se modifica in timpul sarcinii.

MODIFICARI PE APARATE SI SISTEME IN SARCINA

Cresterea in greutate este in general in sarcina de 10-12 kg. Ea se face prin dezvoltarea fatului si a anexelor, marirea organelor materne, a
volumului sanguin si volumului umoral matern, precum si prin depozitarea de grasimi.
Bilantul apei in organism se modifica prin cresterea volumului sanguin incepand cu saptamana a II-a de sarcina, pana in saptamana 32-34, dupa
care ramane stationar. Volumul sanguin creste cu aproximativ 1,5l si reprezinta o adaptare a organismului la cresterea vascularizatiei. In ultimile saptamani
de sarcina cantitatea de lichid interstitial creste in defavoarea volumului intravascular.
-metabolismul bazal-
Acest metabolism creste in partea a 2-a a sarcinii cu 20%, aceasta crestere fiind provocata de cererea mai mare de oxigen in regiunea vaselor placentare.
-metabolismul mineral-
Concentratia electrolitilor in serul gravidelor este in general la limita inferioara a valorilor de la negravide. Scaderea concentratiei CO2 si a cationilor din
plasma materna usureaza cedarea de electroliti dinspre fat.
In sarcina creste necesitatea de fier.
-metabolismul protidic-
 asigura un transfer permanent de aminoacizi spre fat pe toata durata sarcinii
 in sarcina bilantul azotat este pozitiv;
 globulinele circulante cresc mai mult decat albuminele, ca urmare se modifica raportul albumine-globuline si creste VSH-ul.
 datorita dilutiei determinata de cresterea lichidelor in sarcina, scade hematocritul si hemoglobina, precum si concentratia proteinelor in ser, care
determina scaderea presiunii coloidosmotice si predispozitia la edeme.
 fibrinogenul plasmatic crste continuu in sarcina.
-metabolismul glucidic si lipidic-
 glucoza traverseaza bariera placentara si ca urmare nu este in interesul dezvoltarii fatului ca in timpul sarcinii sa se ajunga la un metabolism
diabetogen cu activitatea consecutiva a metabolismului lipidic
 in sarcina:
o scade toleranta la glucoza;
o scade asimilarea de glucoza si actiunea insulinei;
o creste lipoliza si acizii grasi liberi meesterificati in ser;
o cresc lipidele totale si concentratia trigliceridelor, fosfolipidelor si a altor fractiuni lipidice.
-aparatul circulator-
Modificare aparatului circulator in sarcina ese de tip adaptativ. Creste capacitatea inimii pe minut, atingand un maxim in saptamana 32-34, cu o
crestere de 1,5l a masei sangvine. Ritmul cardiac creste cu 20 batai/minut. In prima jumatate a sarcinii tensiunea arteriala, mai ales cea diastolica scade,
pentru a creste apoi pana la sfarsitul sarcinii la valoarea avuta inaintea sarcinii.
-aparatul respirator-
Acesta se modifica sub actiunea progesteronului, care determina o hiperventilatie alveolara.
Frecventa respiratiilor creste cu 10;
Volumul respirator creste cu 40%;
Capacitatea pe minut creste cu 60%.
-aparatul renal-
In timpul sarcinii creste debitul plasmatic renal, filtrarea glomerulara, clearence-ul ureei, al acidului uric si al creatininei.
-echilibrul acido-bazic-
Acesta se modifica in sensul aparitiei unei alcaloze respiratorii primare ca urmare a hiperventilatiei alveolare ce este compensata partial sau total de
sistemele tampon.
-tegumente-
Pe perioada sarcinii apar o serie de modificari a tegumentelor exprimate printr-o hiperpigmentare generalizata in zonele expuse la soare precum
si in zonele cu o receptivitate mai crescuta la hormonii steroizi (estrogen in principal): areola mamara, regiunea vulvara, regiunea anala, linia alba.
La nivelul fetei apare cloasma gravidica, pigmentare ce intereseaza fruntea, pometii, nasul, buza superioara.
Modificarile de la nivelul dermului sunt reprezentate de vergeturi
Modificarile vasculare prezente la nivelul tegumentului au rol important asupra termoreglarii tinand cont de metabolismul mult accentuat al
gravidei. Estrogenii vor determina cresterea fluxului sangvin al microcirculatiei facilitand aparitia stelutelor vasculare si a eritemului (palmar, plantar).
-lactatia-
Pentru ca sanii sa-si poata indeplini functia primordiala-lactatia este nevoie sa parcurga 3 faze:
- mamogeneza= dezvoltarea glandei mamare (In timpul pubertatii glanda mamara se dezvolta numai pana la un anumit stadiu iar in timpul sarcinii
ajunge la o maturitate functionala si morfologica a organului, stimulat prin estrogeni, progesteron, corticoizi, prolactina si HPL)
- lactogeneza= declansarea secretiei lactate;
- galactopoeza= mentinerea secretiei lactate;
La sfarsitul sarcinii glandele mamare sunt pregatite pentru lactatie. La compresiunea sanilor in primele 4-5 zile postpartum se obtine colostru. In a 5-a zi
postpartum se formeaza laptele intermediar si dupa ziua a 15-a laptele mamar propriu-zis.
-psiho-social-
Psiho-profilaxia are drept scop diminuarea fricii in fata nasterii si pregatirea gravidei in acest sens printr-o informare corecta si amanuntita prezentand atat
avantajele precum si riscurile pe care le insoteste o nastere.
De la inceputul sarcinii pot apare devieri vegetative, afective si temperamentale. In aceasta privinta sunt cunoscute poftele anormale si dorintele neasteptate
de anumite mancaruri sau bauturi. In general in aceasta perioada se accentueaza unele trasaturi de caracter, care pe parcurs se pot estompa sau sterge cu
desavarsire.

Diagnosticul de sarcina -varsta gestationala-

Varsta gestationala se calculeaza din momentul conceptiei. Acest moment il stabilim cu aproximatie, adaugand la data primei zile a ultimei
menstruatii, inca zece zile.
In ultimii ani se tinde din ce in ce mai mult sa se exprime varsta gestationala in saptamani, de la prima zi a ultimei menstruatii; varsta gestationala
este deci egala cu durata amenoreei exprimata in saptamani.
11
 Durata gestatiei pentru specia umana este de aproximativ 270 – 280 zile, sau 39 – 40 saptamani, sau 9 luni calenaristice.
In practica, pentru a calcula data probabila a nasterii, adaugam 10 zile la data primei zile a ultimei menstruatii si socotim in continuare 9 luni (sau
scadem 3 luni) de la ultima menstruatie.
Diagnosticul de sarcina - prim trimestru (primele 12 saptamani)-
Are ca scop: - diagnosticul pozitiv
- diagnosticul diferential
Diagnosticul clinic este impartit in 3 mari categorii:
-semne de suspiciune:
- amenoreea;
-tulburari digestive;
-modificari psiho-afective;
- tulburari urinare;
- modificari la nivelul sanilor;
- semne de probabilitate:
* cresterea in volum a uterului;
* cresterea in volum a abdomenului;
* modificari cervicale;
* contractii Braxton-Hicks;
* palparea fetala
-semne de certitudine:
-activitatea cordului fetal;
- perceptia miscarilor fetale de catre medic;
Dupa luarea in evidenta, gravida va fi urmarita periodic:
* lunar in primele doua trimestre;
*bilunar in trimestrul II;
*saptamanal in ultimul trimestru de sarcina

-SEMNE DE PRESUPUNERE-
Anamneza

Prin suprimarea ovulatiei si a menstrelor, sarcina induce amenoreea, care isi dobandeste indreaga valoare diagnostica mai ales atunci cand survine
la o femeie tanara, sanatoasa, cu ciclu regulat si care nu alapteaza.
Ne intereseaza si data ultimei menstruatii normale, care ne serveste la calcularea varstei gestationale si a datei probabile a nasterii, ca si caracterul
ciclurilor menstruale ale femeii: daca sunt lungi, daca menstrele au un caracter regulat sau sunt neregulate, daca si-a controlat data ovulatiei. Nu vor fi omise
cu aceasta ocazie masurarea TA, inaltimea uterului, auscultatia BCF, cantarirea.
Cresterea ponderala a unei gravide este in cele 9 luni de sarcina de aproximativ 10 – 12 kg. Cresterea lunara este de 1,5 – 2 kg si nu depaseste 500
g/sapt in luna a 9-a;
Examenul sumar de urina va fi efectuat lunar in ultimul trimestru de sarcina, hemograma va fi repetata in trimestrul III de sarcina, chiar daca la
luarea in evidenta a fost normala; repetarea RBV,HIV in ultimele luni de sarcina este obligatorie.
Examenul obiectiv
-Inspectia-
1. Modificarile gravidice generale:
 masca de sarcina (cloasma gravidica);
 pigmentatia liniei albe;
 aparitia de varice sau hemoroizi,;
 cresterea in greutate;
 pigmentatia organelor genitale;
2. Modificarea sanilor si decelarea modificarilor induse de sarcina la acest nivel:
 hiperpigmentatia areolei mamare;
 aparitia areolei secundare;
 Aparitia tuberculilor Montgomery ;
 infiltratia edematoasa a aeolei in „sticla de ceasornic”
 Aparitia retelei Haller
-PALPAREA-

Examenul sanilor unde se constata ca glanda mamara este marita gobal de volum, turgescenta si dureroasa, la exprimarea mamelonului, putandu-se
exterioriza o picatura de colostru .
Examenul abdomenului catre sfarsitul primului trimestru se poate palpa uterul suprasimfizar, la cateva laturi de deget: la sfarsitul lunii a III-a fundul
uterului se palpeaza la jumatatea distantei pubo-ombilicale.
-PERCUTIA SI AUSCULTATA
Nu se furnizeaza in primul trimestru de sarcina date evidente pentru stabilirea diagnosticului. Examenul local
Trebuie sa efectuam un examen local minutios, atent, atat pentru a descoperi semne care sa ne permita stabilirea diagnosticului pozitiv de sarcina,
cat si pentru a evidentia elemente care pot sa aiba repercursiuni asupra evolutiei sarcinii sau nasterii (malformatii, leziuni, modificari de bazin), incadrand
astfel gravida de la prima consultatie in una din grupele de gravide cu risc.
Inspectia organelor genitale externe ne pune in evidenta hiperpigmentarea acestora, cu o usoara turgescenta si coloratie violacee a mucoaselor.
1. Examenul cu valve
Aplicand valvele genitale putem observa peretii vaginali de coloratie violacee, turgescenti, uneori cu mici varicozitati; umectarea vaginului este
mai intensa, uneori aparand o leucoree abundenta. Fanta vulvara este mai dehiscenta, cu orificiul vulvar lax, ce permite cu usurinta introducerea valvelor sau
a degetelor examinatoare.
Colul este de asemenea violaceu, cu orificiul fara glera, putand prezenta uneori mici varicozitati.
2. Tactul vaginal combinat

Examenul bimanual corpului uterin (transvaginal si transabdominal).

 vulva si vagin - remarcand supletea peretilor, hiperumectarea, catifelarea acestora, relatii asupra fundurilor de sac vaginale;

12
  col – care este ramolit, inmuiat, de consistenta scazuta, semn mai precoce la multipare, catifelat, ca si peretii vaginali (dupa Tarnier, la femeia negravida
colul are consistenta varfului nasului, iar la femeia gravida are consistenta buzelor);
 istmul uterin – care este suplu, inmuiat, permitand apropierea in aceasta zona a degetului intravaginal de cel transabdominal in timpul palparii
 corpul uterin – care ne ofera cele mai multe date in vederea stabilirii diagnosticului de sarcina in primul trimestru. Astfel, forma corpului uterin la
inceput piriforma, devine globuloasa, umpland fundurile de sac laterale. Consistenta sa este scazuta, moale, devenind la sfarsitul I trimestru chistica; aceasta
consistenta pastoasa apare la inceput la locul de insertie al oului, unde degetul examinator se infunda in peretele uterin ca intr-o bucata de unt.
Elasticitatea ce apare catre sfarsitul primului trimestru, cand uterul are o consistenta chistica, face ca depresiunea facuta de degetul examinator sa
dispara imediat, semn care se observa mai ales dupa saptamana a 8 – a de sarcina.
In mod normal sensibilitatea uterului gravid nu este crescuta, el fiind nedureros la palpare si mobilizare.
Odata cu dezvoltarea mijloacelor paraclinice de investigatie si in special a ecografiei, valoarea acestor semne este din ce in ce mai mult de
domeniul istoricului; ele trebuie insa cunoscute pentru a ne permite orientarea spre diagnosticul de sarcina in situatii in care nu putem apela la investigatia
paraclinica. Totodata aceste semne pot deveni semne de certitudine a prezentei sarcinii mai ales daca sunt urmarite in dinamica.
Diagnosticul de sarcina -al doilea trimestru- (primele 14-27 saptamani)-

Semne de certitudine
 Palparea fatului prin balotare transabdominala fiind posibila din saptamana 16 datorita plutirii atului in lichidul amniotic. Catre saptamana 24 se
pot percepe partile fetale mari dar si membrele.
 Ascultarea batailor cordului fetal incepand cu saptamana 20, focarul variind in functie de pozitie.
 Perceperea miscarilor fetale de catre medicul specialist incepand cu saptamana 24. Acestea nu trebuie confundate cu miscarile percepute de
mama.
Uterul gravid
* suprasimfizar- luna a 2-a;
*1/2 distantei dinte simfiza si ombilic- luna a 3-a;
* la nivelul cicatricii ombilicale (inaltime 20 cm)- luna a 5-a;
* ‫ݣ‬jumatatea distantei dintre ombilic si apendicele xifoid- luna a 7-a;
*la nivelul apendicelui xifoid- luna a 8-a;
*coboara 1-2 laturi de deget la termen (2 cm sub apendicele xifoid cu o inaltime de 33 cm)- la termen
Inaltimea uterului gravid la termen este de 32 – 35 cm, iar circumferinta de 92 – 94 cm. Valori mult superioare intalnim in cazul fetilor macrosomi,
sarcinilor multiple, excesului de lichid amniotic.
Tehnica palparii obstetricale descrise de Leopold
 primul timp- acomodarea gravidei cu mainile obstetricianului, printr-o palpare blanda, superficiala;
 timpul al 2-lea: examinatorul asezat in dreapta gravidei, delimiteaza inaltimea fundului uterin cu marginea cubitala a mainii stangi. Cu aceasta
ocazie vom masura inaltimea uterului, de la marginea si circumferinta abdominala, la punctul de maxima proeminenta.
 timpul al 3-lea consta in palparea continutului segmentului inferior si permite stabilirea prezentatiei. Pentru aceasta se dispun convergent,
paralel cu arcadele inghinale, la 2 cm de aceasta, prezentatia fiind palpata astfel cu varfurile degetelor. Palparea prezentatiei poate fi practicata si unimanual.
Obstetricianul orientat de aceasta data cu fata in directia extremitatii cefalice a gravidei, va prinde prezentatia intre degetul mare si celelalte patru degete ale
mainii drepte.
 timpul al 4 –lea presupune examinarea prin palpare bimanuala a continutului fundului uterin;
 timpul al 5-lea consta din palparea flancurilor. El permite stabilirea situarii spatelui fetal (in flancul drept sau stang) si deci diagnosticul de
pozitie. Se efectueaza fie bimanual, fie unimanual (in timp ce una din maini palpeaza spatele, cealalta este aplicata in flancul opus si fixeaza trunchiul fetal).
Se va preleva cu aceasta ocazie secretie pe lama, pentru examenele citovaginale, citobacteriologice si parazitologice.
In prezenta unor leziuni chiar mici, vom efectua colposcopie.
Tuseul vaginal, efectuat cu blandete, precizeaza:
• starea colului;
• starea partilor moi perineale si a vaginului.
• pelvimetria interna si externa care se face inca de la luarea in evidenta
Polii fetali au urmatoarele caracteristicii palpatorii:
 spatele fatului apare sub forma unui plan dur, convex, ce uneste cei doi poli. In flancul opus lui vom palpa parti mici fetale
(reprezentate de catre membre);
 craniul este perceput ca otumora rotunda, regulata, dura, nedepresibila;
 pelvisul este mai mare si mai moale decat craniul fetal, este neregulat, depresibil;
 intre craniul fetal si trunchi putem repera santul format de gat, element de diagnostic pentru prezentatia craniana;
 proeminenta umarului este situate in prezentatia craniana, la cel putin 3 laturi de deget deasupra simfizei, cand aceasta nu este
angajata inca;
 in sarcina gemelara se palpeaza cel putin trei poli fetali sau doi de acelasi fel;
Prin palpare stabilim:
* supletea si consistenta peretelui uterin,;
* tonusul de baza;
*prezenta contractiilor (frecventa, durata si intensitatea lor).

Bazinul obstetrical si mobilul fetal -bazinul osos-

Este format din cele doua oase iliace unite posterior prin sacru si coccis. Bazinul osos este impartit prin linii nenumite in doua segmente:
 bazinul mare, situat deasupra liniilor nenumite;
 bazinul mic (excavatia pelviana) dedesubtul liniilor nenumite.
Bazinul mare nu intervine in procesul nasterii, in schimb, de conformatia bazinului mic depinde toata mecanica nasterii.
-MICUL BAZIN-
Este format din :
* anterior= marginea superioara a simfizei pubiene, corpul pubelui si crestele perineale;
* lateral= liniile nenumite (arcuate);
* posterior= promontoriul, aripioarele sacrate, articulatia sacroiliaca si sinusurile sacro-iliace.

Stramtoarea superioara are o forma ovalara, cu marele ax transversalsau o forma de inima- este planul de angajare a mobilului fetal.
Jumatatea anterioara sau arcul anterior are o forma regulata (cu raza de 6 cm).
Jumatatea posterioara estedeformata de catre promontoriu sicomporta de fiecare parte, in fata articulatiei sacro-iliace, cate o depresiune, sinusul
sacro-iliac.

13
Diametrele stramtorii superioare:
1. Antero- posterioare:
 diametrul promonto-subpubian= 11cm;
 diametrul retro-pubian sau diametrul util 10,8 cm.
2. Diametrele transverse:
 maxim = 13,5 cm;
 median, util =12,5-13 cm.
3. Diametrele oblice
De la eminenta ilio-pectinee la simfiza sacro-iliaca de partea opusa. Reprezinta aria de angajare( dreapta sau stanga).
Masoara 12-12,5 cm.
Diametrele stramtorii inferioare:
 antero-posterior ( subcocci-subpubian) = 9,5 cm care prin retropulsia coccisului se mareste pana la 11-12 cm.
 transvers ( bi-ischiatic) = 11 cm.

Examinarea bazinului osos -Pelvimetria externa-

 diametrul antero-posterior al lui Baudeloque, intre punctul cel mai proeminent al fetei anterioare a simfizei pubiene si apofiza spinoasa a
vertebrei a 5-a lombare, masoara 20 cm;
 diametrul bispinos uneste spinele iliace antero-superioare si masoara aproximativ 24 cm;
 diametrul bicrest uneste punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace si masoara 28 cm;
 diametrul bitrohanterian care masoara in medie 32 cm;
-rombul lui michaelis-
Ne furnizeaza date asupra formei, simetriei si marimii excavatiei pelviene.
Cele 4 puncte care definesc rombul sunt:
* apofiza spinoasa a vertebrei lombare 5;
*fosetele care corespund spinelor iliace postero-superioare;
* punctul din care incepe santul interfesier
-Pelvimetria interna-
Se efectueaza prin tactul vaginal

Curs 3.
MECANISMUL NASTERII

Nasterea se refera la eliminarea spontana naturala a fatului si a anexelor fetale din uter la sfarsitul perioadei de evolutie a sarcinii. Procesul de nastere se
datoreaza contractiilor uterine care elibereaza energia necesara exteriorizarii continutului uterin. Pe parcursul nasterii, fatul trebuie sa parcurga un canal
format din oase si parti moi. Nu se stie daca fatul sau organismul matern declanseaza procesul nasterii.
Existe mai multe teorii care explica momentul initierii nasterii :
1. Teoria mecanica- considera ca rolul declansator il are distensia uterina
2. Teoria genetica-considera ca rolul declansator in are functionalitatea ciclica a hipotalamusului.
3. Teoria imunologica- considera ca nasterea este declansata datorita indepartarii blocajului immunologic care este realizat pe parcursul celor 40 de
saptamani de gestatie.
4. Teoria ocitocica – considera ca rolul principal il are oxitocina
5. Teoria progesteronica- se considera ca rolul determinant il are indepartarea barajului progesterolic.
Exista 4 faze
1. Faza 0- se caracterizeaza prin absenta contractilitatii musculaturii uterine. Colul este inchis si rigid si dureaza pana 36-38 de sapt. Pe toata aceasta
perioada uterul nu raspunde la stimuli naturali, mecanici sau chimici. Se inhiba contractilitatea celulelor miometriale, se limiteaza actiunea
uterotoninelor, substante care determina contratilitatea uterului si se limiteaza propagarea contractiei celulelor miometriale.
2. Faza 1- este intervalul in care are loc pregatirea uterului pentru instalarea si derularea travaliului. In aceasta perioada au loc modificari functionale
la nivelul miometrului si a colului uterin, inmuierea si maturarea colului, creste frecventa contractiilor uterine nedureroase si se dezvolta segmentul
inferior. Dpdv fiziologic are loc : inmuierea si maturarea colului, creste nr de receptori de oxitocina si creste raspunsul contractil miometrial.
Aceasta perioada se caracterizeaza prin trecerea uterului dintr-o stare in care nu exista contractii intr-o stare in care apar contractii uterine
frecvente. Faza 1 incepe in ultimele zile de gestatie si pregateste uterul pentru instalarea travaliului.
3. Faza 2 – perioada travaliului- contractiile uterine sunt dureroase si produc dilatarea colului, coborarea prezentatiei si nasterea fatului. Are 4
stadii :
Stadiul 1 – contractiile uterine au frecvente, intensitate si durata suficiente pentru a determina stergerea si dilatarea colului si se termina cand
orificiul uterin are dilatatie de 10 cm. In acest stadiu nu creste nivelul de oxitocina
Stadiul 2- incepe cand dilatarea colului este completa si se termina cu expulzia fatului, nivelul de oxitocina plasmatic este foarte crescut.
Stadiul 3 – incepe imediat dupa expulzia fatului si se termina cu expulzia placentei si a membranelor (perioada de delivrenta)
Stadiul 4- urmeaza dupa perioada de delivrenta, este o perioada critica in primele ore in care pot apare complicatii hemoragice.
4. Faza 3- se caracterizeaza prin involutia uterului si restabilirea fertilitatii. In aceasta perioada apar contractii si retractia uterina in scopul prevenirii
hemoragiei postpartum. Apare initierea lactatiei
Si eliminarea laptelui .

In cursul nasterii au loc mai multe fenomene : active si pasive.

Fenomenele active se refera la contractia uterina si contractia muschilor abdominali.
Contractia uterina – este caracteristica principala a muschiului uterin.
Particularitati : durerea este mai scurta decat contractia uterina ; contractia incepe inaintea durerii si se termina dupa aceasta.
Cauze ale durerii : hipoxia miometrului contractat sau compresiunea nervilor la nivelul colului si segmentului inferior. Durerea poate fi data de distensia
colului in timpul dilatatiei sau de distensia peritoneului. Contractiile sunt involuntare, intermitente, ritmice si intereseaza tot uterul.
Contractia uterina are urmatoarele caractere: tonus, intensitate, amplitudine, frecventa. Ca unitate de masura, activitatea uterine este exprimata in unitati
Montevideo.
Contractia muschilor abdominali- atunci cand dilatatia colului este complete forta
responsabila de expulzia fatului se datoreaza cresterii presiunii intraabdominale generata de contractia voluntara a muschilor abdominali. Contractia
voluntara a musculaturii abdominale este inutila daca dilatatia nu este completa . Falsul travaliu se caracterizeaza prin contractii uterine neregulate, scurte,
insotite de discomfort in etajul abdominal superior, aceste dureri nefiind associate cu modificari cervicale.

14
Fenomenele pasive : completarea formarii segmentului inferior, stergerea si dilatarea colului, ruperea pungilor amniotice, dilatarea canalului pelvigenital,
modificari plastice ale fatului. Sunt efectele contractiei uterine si a musculaturii peretelui abdominal asupra filierei pelvigenitale.
Completarea formarii segmentului inferior- rezultatul contractiei musculaturii uterine duce la deplasarea spre corpul uterin a majoritatii
fibrelor musculare de la nivelul istmului, astfel ca istmul uterin se transforma in segment inferior
Stergerea si dilatarea colului reprezinta scurtarea canalului cervical de la o lungime de 2,5 cm astfel incat orificiul intern dispare, ramanand
numai orificiul extern care se va transforma in orificiu uterin incepe dilatarea colului
Formarea pungii apelor- orificiul uterin se formeaza datorita contractiilor uterine iar punga apelor se formeaza din membrane si lichidul
amniotic. Are un rol protector impotriva ascensiunii germenilor din vagin. Contribuie la dilatarea orificiului uterin.
Modificari plastice fetaleUneori , in cursul coborarii fatului prin filiera pelvigenitala, sufera deformari reversibile la nivelul craniului fetal,
modificari de forma sau volum are cutiei craniene.

Prezentati, pozitii si variatii de pozitii

Prezentatia = partea cea mai mare a fatului care ia contact cu str superioara a pelvisului matern pentru a se angaja
2 gr mari de prezentatii: Longitudinale
:Transverse
a. Prezentatie longitudinala – este pararel cu axul lung al uterului si sunt mai multe tipuri:
 Prezentatie craniala – craniul vine primul la stramtoarea superioara si sunt 2 tipuri:
-prezentatie craniala flectata – barbia in contact cu sternul (occiputul)
-prezentatie craniala deflectata- 1.prezentatie bregmatica (frunte)
2.prezentatie frontala (nas)
3.prezentatie faciala (mentonul)
La bregmatica si facial se face cezariana
 Pelvina – completa – cand coapsele fatului sunt flectate pe abdomen, iar gambele sunt
flectate pe coapse, la str superioara se prezinta pelvisul si membrele inferioare
- decompleta – mod fese – coapsele sunt flectate pe abdomen, iar gambele in extensie, la str superioara se prezinta fesele
- mod genunchi – gambele sunt flectate pe coapse, coapsele in extensie pe abdomen, la str superioara se prezinta genunchii
- mod picioare – membrele inferioare sunt in extensie, la str superioara se prezinta plantele
b. Prezentatie transversala – axul lung al fatului este perpendicular pe axul lung al uterului

Fiecarei prezentatii i se descriu un punct de reper si un diametru de angajare:

• Occipitala: occiput – suboccipitobregmatic
• Bregmatica: frunte – occipitofrontal
• Frontala: nas – supraoccipitomentonier
• Faciala: menton - submentobregmatic
• Pelvina: sacru
• Transversa: acromionul
Reperele stramtorii superioare:
-eminenta iliopectinee- pt varietate de pozitie anterioara
-mijlocul liniei nenumite- varietate de pozitie transversal
-articulatia sacro iliaca- varietate de pozitie posterioara
Pozitia = raportul dintre punctul de reper al prezentatiei si ½ stg/dr a bazinului mamei.
Varitatea de pozitie
1.PREZENTATIA CRANIANA OCCIPITALA
Cap flectat la maxim
Fatul se prezinta cu varful craniului
Pct de reper: occiputul
Se angajeaza cu diametrul suboccipito-bregmatic
• Variatii de pozitii:
• Occipito-iliaca stg ant OISA
• Occipito-iliaca stg post OISP
• Occipiti – iliaca dr ant OIDA
• Occipito – iliaca dr post OIDP

2.PREZENTATIA BREGMATICA
In cursul travaliului se poate flecta evoluand spre o prezentatie occipitala
Fatul se prezinta cu bregma
Pct de reper: frunte
Diametru de angajare: occipito-frontal
• Variatii de pozitii:
fronto-iliaca stg ant
Fronto-iliaca dr ant
Fronto-iliaca stg post
Fronto-iliaca dr post

3.PREZENTATIA FRONTALA
Cap deflectat partial
Fatul se prezinta cu fruntea
Pct de reper: nasul
15
 Diametru de angajare: supraoccipito-mentonier
Variatii de pozitii:
naso-iliaca stg ant
naso-iliaca dr ant
naso-iliaca stg post
naso-iliaca dr post

3.PREZENTATIA FACIALA
Cap deflectat la maxim
Fatul se prezinta cu fata
Pct de reper: mentonul
Diametru de angajare:
submento -bregmatic
Variatii de pozitii:
mento-iliaca stg ant
mento-iliaca dr ant
mento-iliaca stg post
mento-iliaca dr post

4.PREZENTATIA PELVINA
Variatii de pozitii:
sacro-iliaca stg ant
sacro-iliaca dr ant
sacro-iliaca stg post
sacro-iliaca dr post

5.PREZENTATIA TRANSVERSA
Variatii de pozitii:
acromio-iliaca stg a umarului dr
acromio-iliaca stg a umarului stg
acromio-iliaca dr a umarului dr
acromio-iliaca dr a umarului stg
Cefalo-iliaca dr dorso ant
Cefalo-iliaca dr dorso post
Cefalo-iliaca stg dorso ant
Cefalo-iliaca stg dorso post

Clinica travaliului
 Stadiul 1- travaliu propriu-zis.
-dureaza la n.n la primpare 6-12 ore si are 2 faze:
1.faza latenta-de la inceputul travaliului pana la dilatatie de 2 cm (8 ore- primpare si 5 ore multipare)
2.faza pasiva- faza acceleratie: 2-4 cm; faza de forta maxima: dureaza pana la 8 ore si faza de deceleratie 8-10 cm.
 Stadiul 2- expulzia propriu- zisa
 Stadiul 3-delivrenta, expulzia placentei si anexelor fetale
 Stadiul 4-consolidarea hemostazei
Pe parcursul travaliului pot fi folosite medicamente pentru a garbii travaliu in: preeclampie sau tensiune arteriala severa; DZ; sarcina prelungita cronologic;
paciente cu anomalii fetale; rupture de membrane fetale premature; corioamniotita.
Contraindicatie ale utilizarii oxiton:
-distocii de bazin osos sau de prezentatie (bregmatica, frontal, transversala)
-paciente cu cezariana in antecedente cu sectiune longitudinal
-uter cicatricial
-fat prematur
-suferinta fetala

Curs 4

Lehuzia

Definitie- este perioada de timp in care au loc modificari generale si locale induse de starea de starea de gestatie si cu revenirea la starea de negravida.

Dureaza 6 saptamani dupa nastere.

Are 3 perioade:
a)imediata-primele 2-4 ore dupa nastere, este perioada de consolidare a hemostazei, cu risc crescut de hemoragie.
b)propriu-zisa-primele 7 zile, o saptamana.
c)departata-tardiva-dupa ziua 8 pana la 6 saptamani dupa nastere (organele genitale revin la normal).
In aceasta perioada urmarim:

16
1.Micsorarea uterului, care revine la normal.Dupa nastere uterul are o involutie de de 1,5 cm /zi, iar dupa delivrenta el este dur, nedureros la palpare=
realizeaza glob de siguranta – Pinard.
-uterul fals subinvoluat- este fiziologic la pacientele multipare sau la pacientele cu fibrom uterin.
-uter subinvoluat (patologic) – infectii puerterala, la palpare este moale, sensibil, secretii uterine cu aspect purulent.

2.Lohiile
-sunt reprezentate de sange, resturi de caduca, detritusuri celulare.
-sunt secretii de la nivelul uterului care se elimina dupa nastere.
-in functie de perioada cand sunt eliminate ele isi schimba culoarea, cantitatea si aspectul.
-cantitatea initiala 50g/zi, apoi 15-20g.
-miros- obisnuit lohiile nu au miros, au miros fad, daca se suprainfecteaza mirosul devine fetid.
Primele 2-3 zile dupa nastere – lohiile sun sanguinolente.
In ziua 3-6- lohiile sunt sero-sanguinolente (sange+seroasa)
In ziua 6-17, 14- lohiile sunt seroase.
Dupa ziua 14 – S6- lohiile sunt albe.
Toate lahuzele care alapteaza, cantitatea de lohii creste.
Primele 2 saptamani – lohiile contin sange, sunt mediu de cultura pentru diversi germeni.Se recomanda toaleta vaginala de 4-5 ori pe zi cu solutii aseptice
(betadina, rivanol,permanganate de K).

3.Temperatura
-temperatura pana la 37,5 C este considerate ca fiind fiziologica, se datoreaza unui catabolism crescut.
-temperatura intre 37,5- 38 C peste 6 ore se considera febra.
-cam la 3-4 zile dupa nastere poate aparea furia laptelui cu ascensiune termica.
-temperatura patologica – febra de tip septic: ascensiunea termica de cel putin 2-3 C seara (vesperal, urmata de o temperature normala), spre seara iar apare
ascensiune febrila, insotita de frison.

4.Puls
-poate fi bradicardic, bine batut, 70bpm
- patologic- puls accelerat si are caracter permanent si progresiv = puls catarator a lui Mahler sau scade brusc, apoi iar urca.
- semn indirecte: infectii puerterale , anemie marcata, tromboflebita.

5.Mai supraveghem
a)aspectul plagii- toaleta plagii in primele 7 zile de 4-5 ori pe zi
b)aspectul sanilor
c)instalarea secretiei lactate in ziua 4, in primele zile avem colostru.
d)regim alimentare- consum de lichide 1-2 l/zi, evitarea consumului de alcool/tutun, caloric: mamele care alapteaza se suplimenteaza cu 800 cal/zi,
mobilizare cat mai precoce pt a scadea riscul de accidente tromboembolice, ajuta la involutia organelor genital si favorabil dpdv psihic.

Infectiile Puerterale

-orice stare febrile min 38 C, care dureaza mai mult de 48 h, avand ca punct de plecare o localizare in sfera genital.
a)factori favorizanti:
-membrane care se rup precoce (ruperea membranelor inainte de instalarea travaliului)- se face profilaxia cu antibiotice.
-travaliu prelungit (mai mult de 12 ore la primpare sau mai mult de 8 ore la multipare)
-hemoragii si anemii posthemoragice.
-paciente cu rupturi ale tesutului, ale canalului de nastere si au fost incomplet saturate.
- fisuri, rupturi la nivelul vaginului sau colului care au ramas nesuturate.
-prezenta de resturi placentare.
-alte situatii in care organismul lauzei are rezistenta scazuta la streptococ sau stafilococ.
-prezenta unor germeni din sfera genital cu agresivitate crescuta: Haemophilus vaginalis si Trichomonas.
-rezistenta scazuta prin deficit de Ig G si Ig A.

Dpdv clinic infectiile puesrterale se clasifica in:

1.infectii localizate/ limitate stric la uter.
2.infectii propagate spre organele vecine,
3. forme generalizate.

1.Forme limitate/localizate
a) Lohimetrie - atunci cand lohiile sunt retinute in cavitatea uterina dupa nastere, iar colul s-a inchis precoce
b)Endometrita puerterala. – uterul este mai mare, subinvoluat, este dureros la palpare, iar lohiile sunt cu miros fetid si aspect purulent.
c)Metrita puerterala - se refera la infectia miometrului si a seroasei peritoneale si se caracterizeaza prin febra 38-39 C, uter subinvoluat, lohii cu aspect
purulent, fetid si stare generala alterata.

2. Forme propagate
a) Salpingo ovarita (abces tubo-ovarian) – starea generala a pacientei este altarata, febra de 38-39 C, durere pelvina cu iradiere in flancuri, iar analizele arata
leucocitoza cu neutrofilie, VSH si PCR crescute
17
-pot aparea complicatii la distanta:afectarea trompelor pana la obstruarea trompelor care duce la sterilitate.
b)Celulita pelvina si flegmoanele – infectia invadeaza tesutul conjunctiv periuterin dintre foitele ligamentelor largi
-apare febra, frison si dureri abdominale.
c)Pelviperitonita – infectia este initial localizata la endometru, apoi miometru, seroasa uterului, trompe si ovare, iar in final la pelvis.
-poate afecta fundul de sac Douglas si la organele vecine (vezica urinara, rect, vagin).
-pacienta poate prezenta colectii purulente la nivelul fundului de sac Douglas, false membrane, cavitati inghistate cu secretii purulente.

3.Forme generalizate (peritonita generalizata, septicemie peritoneala)

-este o forma lenta, atipica, progresiva.
-pacientele prezinta – astenie, dispnee,semen de deshidratare, febra de tip septic (cresterea temperaturii vesperal), puls catarator Mater, dureri abdominale,
greata, varsaturi.
-nu prezinta semne de iritatie peritoneala
-la ecografie – prezenta de lichid in cavitatea peritoneala, mai ales in fundul de sac Douglas.
-analize- leucocitoza cu neutrofilie, VSH, uree, creatinina, tranzaminaze crescute, pot apaarea si tulburari de coagulare.
-tratament – chirurgicalpentru formele propagate si generalizate, este foarte important momentul interventiei chirurgicale pt pacientele cu forme septiice
severe, risc de deces in 3-5 zile.

Peritonita generalizata prezinta 4 forme:

1) Forma stenica – stare generala mai putin alterata.
2) Forma supurata/fulgeratoare – cantitate scazuta de secretii in abdomen.
3) Forma inchistata – cu debut brutal si stare mai putin alterata.
4) Forma postoperatorie– frecvent dupa operatia cezariana.

Tratament in infectiile puerterale

a)Profilactic
-tratare anemiei
-evitarea denutritiei grevidei
-evitarea travaliului prelungit, a ruperii premature a membranelor sau a tuselui vaginal repetat.
- in lauzie toaleta frecventa a plagii.
-in caz de avem rupture premature de membrane (S26-S30) se va efectua cultura de la nivelul colului uterin, pt a dg Streptococul beta hemolytic- care a
determinat ruperea de membrane.
-tuseul vaginal- repetat in timpul travaliului favorizeaza ascensionarea germenilor.

b)Curativ- Medical
-in infectii – lohiculturi.
-cultura din lohii, plaga, locul de intrare al germenilor.
-tratament antibiotic tintit dupa antibiograma alaturi de un tratament antiinflamator.
-se face reechilibrare hidroelectrolitica cu SF sau SG
-tratament antialgic.

c)Curativ- Chirurgical
-daca la nivel uterin la ecografiese suspicioneaza ca au ramas resturi placentare si pacienta prezinta endometrita se va administra antibiotice si 24 de ore fara
febra se va intervenii prin chirutaj cu extragerea resturilor.
- in miometrita sau pelviperitonita- se recomanda interventie chirurgicala cat mai rapid (histerectomie totala) cu conservare anexelor (trompe si ovare).
-daca se temporizeaza chirurgical exista risc crescut de afectare hepatica apoi septicemia (risc de deces).

DELIVRENTA

Delivrenta sau expulzia placentei consta in succesiunea de fenomene care au ca rezultat eliminarea placentei si a membranelor fetale in afara
cavitatii genitale. Este considerata si perioada a 3a a nasterii sau stadiul al 3lea al travaliului.

Dpdv patogenic i se descriu 2 faze:

-dezlipirea placentei- in general dupa ce fatul a fost expulzat din cavitatea uterina are loc retractia uterina care este pasiva, si are drept rezultat
reducerea volumului uterin si cresterea grosimii peretilor uterini. Retractia uterina actioneaza asupra ariei de insertie placentara indirect, determinand
diminuarea supefetei ei dinspre periferie spre centru, astfel incat placenta este inghemuita. Inghemuirea placentei va duce la aparitia unor focare hemoragice
care vor conflua si vor forma hematomul retroplacentar. Sistemele vilozitare crampon se vor intinde si apoi se vor rupe.

-expulzia placentei- se realizeaza ca urmare a contractiilor uterine, a hematomului retroplacentar si a greutatii sale. coborand catre segmentul
inferior, placenta va tractiona de membrane decolandu-le progresiv de pe peretii uterini. Expulzia poate fi:

*spontana- daca dezlipirea placentei si expulzia ei se face spontan in afara cailor genitale si fara nici o interventie din partea operatorului

*naturala- daca decolarea si expulzia placentei se face spontan pana in regiunea cervico-vaginala si de aici este extrasa de catre operator fie prin
apasare pe fundul uterin, fie prin tractiune de cordonul ombilicat

18
 *artificiala- cand placenta este decolata si extrasa manual de catre operator

*dirijata- cand se face in urma administrarii de substante ocitocice

DIAGNOSTICUL DE DELIVRENTA

Principalele semne de separare a placentei:

-uterul devine globulos cu fundul uterin la doua laturi de deget subombilical, ferm realizand globul de siguranta;

-eliminarea unei cantitati de sange care semnifica eliminarea hematomului retroplacentar

-placenta ajunge in portiunea superioara a vaginului si determina ca uterul retractat sa ascensioneze deasupra ombilicului

-cordonul ombilical care se afla in afara vaginului coboara, indicand ca placenta a coborat

Daca placenta este inserata la nivelul fundului uterin, hematomul retroplacentar se formeaza in centrul ariei sale de insertie si va decola placenta dinspre
centru spre periferie astfel incat exteriorizarea placentei are loc cu fata fetala prin orificiul vulvar (decolare Baudeloque).

Daca placenta se insera mai jos, mai aproape de orificiul intern, hematomul retroplacentar se va forma la periferia placentei, acest hematom se va evacua
inainte ca placenta sa se elimine. La exteriorizarea placentei, aceasta se va face cu fata materna sau cu marginea inferioara prin orificiul vulvar (decolare
Duncan).

ATITUDINI

Dupa expulzia fatului urmeaza un interval de 15-20 de minute in care pacienta nu mai prezinta contractii uterine dureroase (faza de repaus fiziologic),
dupa acest interval revin contractiile uterine dureroase. In aceasta peridoada se urmareste: TA, puls, prezenta globului de siguranta, absenta sangerarii
abundente pe cale vaginala. Daca apare ascensiunea uterului, eliminarea hematomului retroplacentar, coborarea cordonului demonstreaza ca placenta a
coborat ea putand fi expulzata spontan.

Dezlipirea si coborarea placentei poate fi demonstrata prin:

-manevra Kustner- mana stanga cu degetele in extensie se aplica deasupra simfizei pubiene si se exercita o apasare in sus, ascensionand astfel
uterul . Daca in timpul acestei manevre cordonul ombilical urca in vagin ne arata ca placenta nu s-a decolat complet.

-doua degete se vor introduce de-a lungul cordonului omblilical putandu-se constata daca placenta a migrat prin orificiul cervical sau se afla in
continuare in cavitatea uterina.

Dupa ce decolarea a fost confirmata, aceasta va fi evacuata prin interventia operatorului: operatorul apasa de sus in jos asupra uterului, cu mana
stanga, placenta va cobori si dupa destinderea orificiului vulvar eliminandu-se in afara cailor genitale, in timp ce cu mana dreapta se tractioneaza de cordonul
ombilical.

O alta metoda consta in exprimarea manuala a uterului de catre un ajutor dupa ce ne asiguram ca placenta s-a decolat complet. Placenta se va
exterioriza si va cadea in palmele operatorului care va exercita o miscare de rotatie continua si o va lasa sa cada sub greutatea sa, astfel antrenandu-se si
membranele. In acest timp ajutorul realizeaza masajul fundului uterin.

Trebuie evitata tractiunea pe cordonul ombilical sau exprimarea uterului inainte ca decolarea placentei sa aibe loc, pentru a evita complicatiile
grave care pot aparea.

Dupa expulzia placentei si a membranelor, acestea vor fi examinate pentru a se verifica integritatea lor.

Durata delivrentei nu trebuie sa depaseaza 30 min.

Pentru a accelera delivrenta se pot administra substante ocitocice Ergomet 1 fiola iv lent , in momentul degajarii umerilor sau IM in momentul
fixarii subocciputului sub simfixa, sau oxitocin IM sau in perfuzie.

Extractia manuala a placentei este indicata in urmatoarele situatii:

-sangerare vaginala peste 500 ml

-delivrenta peste 30 min

-manevre obstetricale

Verificarea integritatii partilor moi si sutura eventualelor leziuni si la final se face sutura epiziotomiei .

In primele 2 ore dupa delivrenta se urmareste: TA, puls, sangerare pe cale vaginala, starea uterului

• cantitatea de sange pierduta pe cale vaginala.

Perioada a 4- a sau stadiul al 4- lea al travaliului

19
 • Orele ce urmeaza imediat dupa delivrenta reprezinta o perioada critica in care pot apare hemoragii, iar aceasta perioada a fost denumita perioada a
4- a, fiind considerata ca apartinand nasterii.
• In aceasta perioada contractia uterului determina obstruarea vaselor uterine din stratul plexiform ( ligaturi vii ), iar in miometru vasele se vor
tromboza.
• Tot in acesta perioada apar complicatii severe hemoragice care sunt foarte grave.

DISGRAVIDIA PRECOCE

DEFINITIE : Disgravidia precoce este o afectiune care apare in primul trimestru de sarcina si este generata de perturbari aparute in
organismul femeii datorita starii de gestatie.
ETIOLOGIE
Au fot propuse mai multe teorii pentru a explica disgravidia precoce:
-teoria nervoasa- in sarcina are loc o inhibitie corticala care duce la o hiperexcitabilitate anormala a centrilor subcorticali
-teoria hormonala- manifestarile clinice specifice acestei afectiuni se datoreaza unui nivel crescut al HCG-ului. In sarcina gemelara/ cu tripleti,
disgravidia precoce e mult mai accentuata.
DIAGNOSTIC:
Dpdv clinic exista 2 forme clinice:
-PTIALISMUL- in care hipersecretia salivara este abundenta si reprezinta sindromul principal, putand determina dezechilibre hidroelectrolitice.
-DISGRAVIDIA EMETIZANTA- caracterizata prin greturi, varsaturi care apar dupa ingestia de alimente dar si pe stomacul gol, uneori aceste
varsaturi pot deveni incoercibile, fiind insotite de intoleranta gastrica;
Disgravidiei emetizante i se descriu 3 faze
-faza reflexa- se caracterizeaza prin:
 varsaturi precedate sau nu de greturi care apar dupa mese, uneori dimineata inainte de micul dejun
 dureri epigastrice
 constipatie
 starea generala a gravidei nu este modificata
 aceasta faza dureaza 8-10 zile
-faza de tulburari metabolice reversibile- se caracterizeaza prin:
 salivatie abundenta
 varsaturi incoercibile precedate de greturi
 intoleranta gastrica
 astenie, scadere in greutate
 tahicardie
 oligurie
 constipatie
 hemoconcentratie
 hipocloremie, hiponatremie, hipopotasemie
 scaderea rezervei alcaline
 hipoglicemie
 cresterea corpilor cetonici urinari datorita folosirii lipidelor si acidoza metabolica
 aceasta etapa dureaza 7-10 zile si in cazul instituirii tratamentului corespunzator fenomenele vor fi reversibile
-faza de tulburari metabolice ireversibile- se caracterizeaza prin :
 varsaturile inceteaza si alimentele sunt tolerante, acumulandu-se in stomac
 diaree
 stare febrila
 psihoze, confabulatii, halucinatii, delir
 diminuarea reflexelor
 icter
 oligurie sau anurie
 tulburari de vedere: nistagmus, amauroza
 odata ajunsa in aceasta faza femeia va exita in 24-48 ore, nici chiar intreruperea sarcinii nu mai poate modifica evolutia
 este foarte importanta identificarea trecerii din faza a 2a in faza a 3a. aceasta trecere se manifesta prin: tahicardie, oligurie, icter,
scadere rapida in greutate cu mai mult de 1 kg/h

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- apendicita
-colecistita
-gastroenterita
-toxiinfectii alimentare
-tumori cerebrale
-sarcina molara(sarcina patologica – nu se formeaza embrionul si creste concentratia HCG)

ATITUDINE
20
- tratament igienodietetic- izolarea gravidei de mediul familiei ce poate avea o influenta negativa asupra starii pacientei; alimente proaspete,
sucuri naturale, fructe, legume; cantitati mici la intervale scurte.
- tratament medicamentos pentru combaterea varsaturilor: derivate de fenotiazine: CLORPROMOZINA, PROCLORPERAZINA,
PROMETAZINA
- Pentru anularea dezechilibrelor metabolice si impiedicarea trecerii in faza a 3a se recomanda reechilibrare hidroelectrolitica, corectarea
hipopotasemiei, bicarbonat de Na pentru corectarea acidozei, vitaminoterapie, aminoacizi.
Durerea ia faza a 3-a – evacuarea sarcinii prin chiuretaj uterin.

HTA INDUSA DE SARCINA

HTA se defineste prin valoarea tensiunii arteriale mai mare de 140/90 mm HG: cresterea presiunii sistolice cu 30mmHg sau mai mult si
cresterea presiunii diastolice cu 15mmHg sau mai mult fata de valorile anterioare in sarcina la 20 saptamani. Modificarile tensionale trebuie sa
fie prezenta la 2 determinari separate la un interval de cel putin 6 ore.
HTA in sarcina se clasifica (dupa NHIBPEP)
HTA indusa de sarcina (disgravidia tardiva) -se poate complica cu
a) preeclampsia : forma usoara sau forma severa
b) eclampsia
c) HTA cronica indiferent de cauza , preexistenta in sarcina (TA >140/90 mmHg pana in saptamana 20 sau déjà cunoscuta)
d) preeclampsia sau eclampsia adaugata HTA cr
e) HTA tranzitorie
f) Tulburari hipertensive neclasificate
clasificare dupa ACOG
a) PREECLAMPSIA - hipertensiune asociata cu proteinurie mai mult de 0,3g/L in 24h si/sau edeme generalizate care persista dupa 12 ore de
repaus, aparuta dupa 20 de saptamani.
b) ECLAMPSIA- instalarea convulsiilor la o gravida cu preeclampsie
c) HTA cronica- existenta unor valori tensionale de 140/90mmHg sau mai mari inaintea aparitiei sarcinii sau inainte de 20 de saptamani, sau
persistenta HTA mult timp dupa nastere.
d) PREECLAMPSIE SAU ECLAMPSIE adaugata HTA cronice: crestere de 30mmHg sau mai mult a TA diastolice asociata cu proteinurie
si/sau edeme generalizate la o gravida cu HTA cronica; aparitia convulsiilor la o gravida cu HTA cronica.
e) HTA tranzitorie se caracterizeaza prin aparitia HTA in cursul sarcinii dupa saptamana 20 sau in perioada de lauzie imediata la o femeie
normotensiva anterior sarcinii si care se normalizeaza in decurs de 10 zile de la nastere.
TULBURARI HIPERTENSIVE NECLASIFICATE- se caracterizeaza prin cresterea valorilor tensionale.

ETIOPATOGENIE
Natura exacta a factorului primar responsabil de aparitia HTA nu se cunoaste.
Se presupune ca exista o anomalie in formarea placentei care este considerat ca factor declansator al cresterii valorilor tensionale.
Prin anomalia de placentatie se intelege invazia neadecvata trofoblastica de catre arteriolele spiralate materne.
Alte teorii care explica aparitia HTA in sarcina au la baza mecanisme:
-imunologice- riscul aparitiei HTA in sarcina este foarte mare in cazul in care este deficitara productia de anticorpi blocanti materni ce
actioneaza fata de situsurile antigenice ale placentei.
-endocrine- cresterea productiei de hormoni de catre trofoblastul existent in exces
-genetice- este posibila existenta unei gene recesive implicata in aparitia HTA

Modificarile fiziopatologice ce apar in HTA indusa de sarcina sunt:

-cresterea debitului cardiac
-rezistenta vasculara este scazuta
-creste volumul vascular
-se pierde rezistenta vasculara fata de efectele presoare ale catecolaminelor si angiotensinelor II.
-anomalii de coagulare - sdr HELLP- anemie hemolitica, cresterea enzimelor hepatice si scaderea trombocitelor

DIAGNOSTIC
Triada:
-cresterea valorilor tensionale
 forma usoara : TA diastolica 90/100mmHg
 forma medie TA diastolica 100-110mmHg
 forma severa TA diastolica peste 110mmHg
-proteinurie- peste 0.3 g/L pe 24h . in fct de gradul de proteinurie al gravidei, este un element de prognostic si al formei clinice de
preeclampsie
-edeme- pot sa dispara in repaus si atunci sunt considerate fiziologice . Sunt considerate patologice edemele generalizate asociate cu HTA
sau cresterea ponderala mai mare e 2k/saptamana.

Alte simptome:
-cefaleea frontala sau occipitala, pulsatila sau continua, ce poate aparea simultan cu simptomele vizuale si uneori poate fi foarte intensa.
-dureri epigastrice sau in hipocondrul drept sunt frecvente in formele severe. Ele anunta posibilitatea aparitiei convulsiilor

21
-simptome vizuale- scotoam, amauroza

INVESTIGATII PARACLINICE
-alterarea fct renale prin cresterea ureii serice, creatininei si a acidului uric
-cresterea transaminazelor mai ales in formele severe sau in sdr HELLP
-cresterea Hg si Ht datorita scaderii volumului plasmatic, trombocitopenie
-scaderea ionilor plasmatici
Examenul urinei in 24 ore evidentiaza:
-scaderea volumului urinar pe 24h
-cresterea proteinuriei
-scaderea electrolitilor si a acidului uric
EXAMEN FUND OCHI -vasospasm si edem papilar
TESTE CLINICE pentru depistarea gravidelor cu risc de aparitie a HTA:
-testul postural- gravidele intre 28-32 saptamani, gravida fiind in decubit lateral stang si se masoara tensiunea din 5 in 5 minute de cel putin 4
ori consecutiv pana la stabilizarea valorilor TA . Apoi se trece gravida in decubit dorsal si daca apar cresteri ale TA mai mult de 20mmHg la 1
minut si 5 minute, testul este considerat pozitiv
-testul la angiotensina

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL- se face cu toate celelalte forme clinice de HTA cronica, tranzitorie

COMPLICATII
-materne - pot apare edem pulmonar acut, accidente vasculare cerebrale, tulburari vizuale, coagulare intravasculara diseminata, insuficienta
hepatica acuta
-fetale- suferinta fetala cronica sau acuta, hipotrofia fetala, moarte fetala intrauterina

ATITUDINE
La gravidele cu forma severa, obiectivele sunt:
-stabilizarea valorilor tensionale
-reechilibrare hidroelectrolitica
-tratament pentru prevenirea convulsiilor si eclamsiei
Pentru prevenirea convulsiilor:
1. administrare de sulfat de Mg- este un puternic anticonvulsivant si se administreaza IV in bolus, 4g in decurs de 3-5 min. Poate fi
administrat si IM 5g in fiecare fesa, urmat de o doza de intretinere de 4g la fiecare 4h. Se impune monitorizarea:
-debit urinar
-reflex patelar
-frecventa respiratorie
-nivel magneziemie
2. fenitoina- IV sau orala
Pentru stabilizarea valorilo normale ale TA:
1. tratament hipotensor cu:
-hidralazina- actioneaza direct pe fibra musculara neteda a arteriolelor
-labetalol- e un alfa-beta blocant- administrat IV sau in perfuzie
-nifedipina- este un blocant de Ca, care pe langa efectul vasodilatator are si efect tocolitic.
-verapamil

NASTEREA
Daca varsta de sarcina este peste 36 de sapt sau mai mult, decizia in favoarea nasterii este simplificata prin cezariana.
Decizia este mai dificila daca gravida are o varsta gestationala sub 36 de saptamani, fiind puse in balanta riscurile materne asociate prelungirii
sarcinii fata de riscurile fetale asociate nasterii premature.
Intreruperea sarcinii se impune daca exista riscul unor complicatii materne/fetale severe:
-valorile TA se mentin crescute
-oligurie
-cresterea valorilor creatininei sanguine
-scaderea transaminazelor
-scaderea trombocitelor
-hipotrofie fetala severa

In restul cazurilor, la o varsta de sarcina intre 24-36 saptamani de saptamani, prelungirea evolutiei sarcinii sub tratament este benefica pentru
fat.
In situatia prelungirii sarcinii pana la 36 saptamani, atitudinea fata de mama si fat este urmatoarea:
-repaus la pat
-cantarire zilnica
-tratament antihipertensiv
-dexametazona saptamanal
-evaluarea la 2 zile dpdv paraclinic functiei hepatice, renal si a constantelor hematologice
-test de non stres zilic
22
-numararea zilnica a miscarilor active fetale
-determinarea ecografica saptamanala a volumului lichidului amniotic
-ecografie la 2 saptamani pentru aprecierea cresterii fetale
In cazurile in care se impune oprirea evolutiei sarcinii, declansarea cu ajutorul oxitocinei este indicata dar sub monitorizarea fatului.

FORMELE MEDII
-trebuie apreciate: varsta de gestatie si maturitatea pulmonara de gestatie
Monitorizarea materna are la baza masurarea TA de cel putin 4 ori pe zi, masurarea greutatii zilnic, determinarea excretiei urinare de proteine,
determinarea ureii si a creatininei saptamanal, aprecierea miscarilor fetale active si a prezentei simptomelor vizuale, neurologice sau a
durerilor epigastrice.
Monitorizarea fetala consta in: biometrie fetala repetata la 2 saptamani interval si evalurea cantitatii de lichid amniotic, aprecierea varsta de
gestatie comparativ cu riscul de prematuritate.

ECLAMPSIA
Reprezinta complicata cea mai severa a preeclampsiei si se caracterizeaza prin prezenta convulsiilor.
Aparitia accesului convulsiv poate aparea inaintea nasterii, in primele 24 de h dupa nastere sau rar in maxim 10 zil de la nastere.
Poate aparea chiar la valori f scazute ale TA (140/95mmHg).
Simptome: cefaleea severa si constanta, durerea epigastrica in bara, varsaturi, oliguria, dispneea, cianoza
DIAGNOSTIC
In perioada de invazie apar contractii ale musculaturii fetei si gurii care dureaza mai multe secunde.
Perioada convulsiilor tonice in care toata musculatura se afla in stare de contractura tonica,ia gravidei fiind de epistotonus, membrele
inferioare in extensie iar cele superioara in flexie, dureaza 20secunde.
Perioada convulsiilor clonice in care apar miscari bruste ale extremitatilor, membrele inferioare executa miscari dezordonate asemanatoare
unui inotator, iar membrele superioare executa miscari asemanatoare unui tobosar. Muschii masticatori se contracta, iar globii oculari sunt
derivati in sus si afara. Se pot succeda 2-3 reprize de convulsii.
Perioada de coma nu este obligatorie sa urmeze.

COMPLICATII
-sectionarea limbii
-exitus prin apnee prelungita
-leziuni in urma caderii
-edem pulmonar acut

ATITUDINE
-imobilizarea gravidei in faza clonica
-protejarea limbii cu un indepartator sau priza Guedel
-administrare de O2
-permeabilitatea cailor respiratorii
-sulfat de Mg in bolus IV 4g lent, in 3 minute, continuand cu tratament hipotensiv.
Nasterea la gravidele cu eclampsie are un efect benefic. Se prefera nasterea pe cale vaginala, iar daca travaliul nu este declansat, iar
severtatea simptomelor o impun, se face cezariana.

HTA cronica

-afecteaza cam 5% din totalul sarcilor cu HTA

Dintre gravidele cu HTA cronica, 98% prezinta HTA esentiala, iar 2% prezinta HTA secundara (renala, reno-vasculara, sdr Cushing)
Multe din gravidele cu HTA cronica urmeaza anterior sarcinii tratament antihipertensiv, unele dintre ele nemailuand tratament hipotensiv, desi
anterior sarcinii avand valori tensionale mare. Odata cu varsta gestationala de 28 sapamani, cresc valorile tensionale.
Tratament antihipertensiv: se recomanda Labetalol, Alfa-metil-dopa; inhibitorii enzimelor de conversie sunt contraindicati in sarcina datorita
malformatiilor fetale; nu administreaza substante diuretice.
25% din aceste gravide vor dezvolta preeclampsie sau eclampsie supraadaugata.
INVESTIGATII:
-HLG, proteinemie
-ionograma
-uree, creatinina, acid uric
-transaminaze
-teste de coagulare
-proteinuria pe 24h
-radiografie toracica- cu sort de protectie
-EKG si ecografia cardiaca
TRATAMENTUL este condus si de medicul cardiolog impreuna cu medicul obstetricial

CURS 7 OBSTETRICA
SARCINA GEMELARA
23
DEFINITIE
Prin sarcina multipla se intelege dezvoltarea simultana a 2 sau mai multi feti in cavitatea uterina(2 gemelara, 3 tripla/tripleti, 4 scadrubla, 5
cvintupla, 6 sextupla). Sarcina multipla poate fi obtinuta natural sau prin procedee de reproducere asistata, fertilizarea in vitro.
EMBRIOLOGIE
Dpdv al mecanismului de producere, poate fi :
-dizigotica/ HETEROZIGOTICA : 2 ovule diferite fecundate de 2 spermatozoizi diferiti rezultand 2 feti diferiti
-monozigotica/ HOMOZIGOTICA: dintr-o singura celula se devolta 2 feti.
Sarcina gemelara : datorita complicatiilor (materne si fetale) :
- Risc crescut de nastere prematura
- Tulburari de crestere intrauterina ;
- Anomalii congenitale(mai ales la monozigitica)
 Intra in categoria de risc obstetrical crescut
FRECVENTA :
- 1/42 SAU 1/85 de nasteri ;
- Cel mai frecvent la pacientele cu stimulare ovariana sau tehnici de fertilitate in vitro
ETIOPATOGENIE :
1. DIZIGOTICA – 2 ovule fertilizate de 2 spermatozoizi determina 2 feti diferiti genotip si fenotip.
Se explica prin :
a) superfecundatie : 2 ovule ajunse la maturitate in cadrul aceluiasi ciclu menstrual sunt fecundate concomitent
b) superfetatia – are loc o noua ovulatie si fecundatie in cadrul unei sarcini déjà existente.
2. MONOZIGOTICA : scindarea unui singur zigot in 2 mase embrionare, fetii fiind identici genotip si fenotip in primele 2 saptamana de sarcina.

Varietati de placentatie:
- sarcina bicoriala-biamniotica, cand scindarea se produce in primele 72 de h de la fecundatie ; sep ;ararea primelor blastomere (2 embrioni, 2
placente, 2 saci amniotici)
- sarcina monocoriala-biamniotica – in ziu a 4 separarea butonului embrionar (2 embrioni, 1 placenta, 2 saci amniotici)
- sarcina monocoriala-monoamniotica- ziua a 8 a separarea discului embrionar (2 embrioane, 1 placenta, 1 sac amniotic)
- gemenii sunt alipiti intr-o anume regiune (la nivelul craniului, toracelui sau la nivelul pelvisului) din ziua a 12 a separarea incomplete a
discului embrionar.
Gemenii monozigoti sunt identici din punct de vedere al genotipuluim cei dizigoti sunt diferiti.
Diagnosticul se pune :
- prin stadiul placentei si caracterul antropologic al fetilor.
- se pune in primele 3 luni cand se observa si se stabileste dg, daca exista 2 gemeni, 2 saci, 2 placente.
In sarcina monozigotica - fetii au acelasi sex, acelasi grup sangvin, Rh, amprenta digitala este identica, fenotipul si genotipul identice,
grefele de oran sunt acceptate, greutatea fetilor este diferita din cauza sdr transfuzor-transfuzat ; placenta este unica si apar anastomoze
placentare ; dpdv ecografic are o singura placenta si una/doua pungi amniotice
In sarcina dizigotica – fetii pot avea acelasi sex sau sexe diferite, grupul de sange si Rh poate fi identic sau diferit, amprenta digitala este
diferita, fenotipul si genotipul diferite, grefele de organe sunt respinse, placentele sunt distincte, pungi amniotice distincte, rar apar
anastomoze vasculare placentare.
Conditii de aparitie, partial cunoscute :
Factori favorizanti :
- Creste cu varsta mamei, datorita cresterii secretiei de hormoni gonadotropi
- Anotimp cu zile lungi – lumina stimuleaza timp indelungat hipofiza, crescand productia de gonadotropi
- Ereditatea- daca unul din parinti provine din sarcina gemelara, sau daca exista in familie gemeni.
- Rasa – mai frecvent la femei albe ;
- Tratamnte cu medicamente stimulatoare ale ovulatiei pot determina o poliovulatie.
EMBRIOGENEZA SI EVOLUTIA FETILOR – SINDROMUL TRANSFUZIONAL FETAL
Sarcina gemelara monozigotica poate prezenta o serie de aspecte patologice, unul din ele fiind reprezentat de sindromul transfuzional.
Majoritatea placentelor monocorialeprezinta anastomoze vasculare intre cele 2 circulatii fetale ce leaga 2 sisteme vasculare cu presiuni
diferite rezultand un sindrom transfuzor-tranfuzat.
Placenta donatorului e palida, subtire, atrofiata, in timp ce a perfuzatului e congestionata.
Primitor : dezvolta de mai multe ori hidramnios, e mai mare, uneori cu o diferenta de greutate mai mare de 500 g, cu hiperemie, policitemie,
organomegalie a cordului, ficatului, rinichi, tromboze, si chiar gangrena extrema, icter, hiperproteinemie.
Donator : sufera de obicei cronic, e mic, hipotrofic, palid, anemic, cu edeme si hipoproteinemie, hipovolemie, microcardie, oligohidramnios,
hipoplazie pulmonara, intarziere in crestere intrauterina, scadearea mobilitatii fetala, pana la stadiul de geaman fix.
Diagnosticul prenatal se pune ecografic, urmarind :
- Placenta mica ;
- Feti de acelasi sex ;
- Membrana de separare f subtire si in tensiune ;
- Discordanta intre volumul lichidului amniotic ;
- Prezenta hidropsului la un fat ;
- Discordanta intre dimensiunile cordoanelor ombilicale ;
- Diferenta intre valorile hemoglobinei >5g/dl (obligatoriu prin cordon-centeza)

CLINICA
24
ANAMNEZA :
- Prezenta gemenilor in familia unuia dintre genitori ;
- Sarcina gemelara la o nastere anterioara ;
- Tratamente cu stimulente a ovulatiei
Evolutia prezinta o serie de particularitati :
- Uter mai mare decat varsta de gestatie ;
- Greutatea fetilor mai mare decat a unui fat unic ;
- Administrarea preparatelor pe baza de Ca, Fe, Acid Folic
Se intalnesc :
- Edeme, mai frecvent localizate suprasimfizare si la nivelul membrelor inferioare ;
- Supradistentie abdominala cu abdomen voluminos, sferoid
- Tulburari ale respiratiei datorita impingerii marcate in sens cranial a diafragmului ;
- Tulburari digestive : greturi si varsaturi ce se mentin pana in apropiere de termen prin suprasolicitare hepatica ;
- Tulburari mictionale prin compresiune pe vezica ;
- Valori mari ale membrelor inferioare prin compresiuni executate de uterul gravid pe vena cava ;
- Anemieanemie feripriva si megaloblastica
PARTICULARITATI :
- Frecventa crescuta a disgravidiei de prim si ultim trimestru ;
- Frecventa crescuta a placentei praevia datorita suprafetei mari a placentei sau placenta dubla ;
- Incidenta crescuta a hidramnios ;
- Avort si nastere prematura de 3 ori mai frecventa
- Creste indiele de disctocie de prezentatie prin fat asezat transversal/in pelvina
COMPLICATII ALE NASTERII :
- Distocii de dinamica
- Suferinta fetala ;
- Ruptura spontana prematura de membrane
- Delivrenta si postpartum grevate de sangerare si infectie ;
- Ruptura uterina mai frecventa datorita supradistensiei si calitatii deficitare a fibrei musculare uterine.
Aceste caracteristici determina incadrarea sarcinii gemelare in categoria sarcinii cu risc obstetrical crescut.
ASEZAREA FETILOR IN UTER :
- Juxtapusi – unul in dreapta, altul in stanga liniei mediene ;
- Antepusi – unul asezat in fata celuilalt ;
- Suprapusi – unul asezat deasupra celuilalt
PREZNTATIA :
- Ambii in craniana ;
- Unul in craniana, unul in pelviana ;
- Ambii in pelviana ;
- Unul in pelviana, unul in transversa ;
- Ambii in transversa
EXAMENUL OBSTETRICAL :
Palpare :
- Discordanta intre varsta cronologica si dimensiunea uterului gravid ;
- Edem suprasimfizar ;
- Circulatie colaterala ;
- Palpare – 3 poli fetali dintre care 2 sunt similari ;
- Auscultatie : 2 focare de BCF care nu sunt sincrone
Tuseu vaginal :
- Prezentatie mobila sus situata ;
- Col uterin dehiscent
Investigatii paraclinice :
Ecografia : arata tipul de sarcina gemelara si daca exista 2 feti vii ;
COMPLICATII MATERNE:
- Disgravidia ;
- Placenta praevia ;
- Hidramnios ;
- Avort ;
- Nastere prematura ;
- Sangerare si infectii postpartum
COMPLICATII FETALE :
- Prematuritate : creste mortalitatea si morbiditatea perinatala ;
- Malformatii ;
- Anomalii genetice, mai ales in sarcina monozigotica ;
- Traumatisme la nastere sau travaliu
CONDUITA :
- Dispensarizarea sarcinii cu risc crescut ;
- Evitarea efortului fizic exagerat
25
 - Dieta cu suplimente de proteine, fe, acid folic, Ca, vitamine.
TRAVALIUL lung, lent, epuizant ;
- Faza de latenta e mai lunga ;
- Administratrea de ocitocice trebuie facuta cu prudenta
- Ruperea membranelor la dilatatie completa.
Nasterea pe cale vaginala – prin 2 nasteri succesive a celor 2 feti. Dupa nasterea primului fat, se verifica prezentatia celui de-al doilea si se
asteapta reluarea contractiilor (10-45 min).
Daca cel de-al doilea fat e :
- In prezentatie craniana – nastere prezentatie occipitala ;
- In prezentatie pelviana se efectuaeaza manevra Bracht
- In prezentatie transversa se efectuaeaza reversiune interna cu mare extractie.
COMPLICATII :
- Coliziune contact simultan intre 2 poli fetali la stramtoarea superioara, fapt ce impiedica angajarea ;
- Impactia ;
- Compactia : angajarea simultana a 2 poli cu blocarea mecanismului nasterii
- Acrosarea : agatarea mentonului primului fat in pelviana , iar cel de-al 2 lea in craniana
DELIVRENTA :
- Risc mai mare de hemoragii, placenta mai voluminoasa si se decoleaza greu, uter foarte destins care se retracta dificil.
OPERATIA CEZARIANA :
Indicatii :
- Placenta praevia cu sangerare ;
- Prezentatie transversa cu membrane rupte in dilatatie completa ;
- Uter cicatricial
- Membrane rupte cu colabare de cordon ;
- Feti cu suferinta fetala ;
PROGNOSTIC :
MATERN : in functie de complicatii care apar la mama risc mai mare de hemoragii, infectii
FETAL : morbiditatea neonatala mai mare de 4-7 ori datorita prematuritatii, malform atiilor congenitale, evolutie ulterioara – retardie.

CURS 8

LEZIUNILE PRECANCEROASE ALE COLULUI UTERIN

- Prevaleta a crescut in ultimii ani;

- Grup de varsta 25-35 ani;
- Sunt usor de depistat – prin Test Papanicolau
- Diagnosticarea precoce duce la vindecare 100.
LOCALIZARI:
JONCTIUNEA SCUAMO-CILINDRICA – epiteliul pavimentos nekeratizat
 Epiteliul cylindric unistratificat
este o zona de transfer ce determina pozitia.
a) perioada neonatala – are loc o eversare a mucoasei cilindrice endocervivala, in afara orificiului extern al colului;
b) copilarie – proces invers, jonctiunea sciamo-cilindrica ascendenta in interiorul canalului endo cervical;
c) perioada prepubertate – epiteliul cilindric migreaza in afara orificiului cervical extern;
d) adult – jonctiunea incide cu orificiul extern al colului uterin;
e) menopauza- jonctiunea ascensioneaza in interiorul canalului endocervical.
Zona de transfer – reprezinta zona in care are loc procesul de inlocuire a epiteliului cylindric cu epiteliul pavimentos pluristratificat. Acest process se
numeste process de metaplazie scuamoasa.
Cauza: datorita aciditatii mediului vaginal care nu favorizeaza dezvoltarea epiteliului cilindric.
In procesul de metaplazie rolul principal il au celulele de rezerva subcilindrice. Acest process se intinde pe durata mai multor ani.
Metaplasia epiteliului ectopic (epiteliul cilindric) celulele cilindrice sunt inlocuite cu celule epiteliale pavimentoase pluristratificate; in acest process de
inlocuire se pot intalni situate particular cand apar celulele atipice(anormale). Acest proces poate evolua:
- Displazie stabile/neprogresiva (raman mici cellule atipice care nu se multiplica patologic);
- Leziune displazica evolutive – care se poate transforma in carcinoma in situ;
ONCOGENEZA:
Factori de risc:
1. factori virali:
- infectia HSV tip 2;
- citomegalovirus;

26
- HPV – poate fi implicat direct, prin integrarea AND-ului viral in genomul celulei gazda, care sufera mutatii in stadiul oncogene, in peste 90% din
neoplasmele cervicale.
2. Factori imunitari:
- HIV;
- tratamente supresive;
- infectii HPV – s-a semnalat disparitia celulelor Langenhans, alterarea raportului T4/T8 si existent unor deficient imunitare locale exprimate printr-o lipsa
de activitate a celulelor T.
3. Nr partenerilor sexuali;
4. Debut precoce (<17 ani) al vietii sexuale
5. Tabagism;
6. igiena locala deficitara(infectie vaginala);
7. Carente de vitamin A si C.
CLASIFICARE:
a. Displazie usoara (CIN 1) – prezenta de celule atipice doar in 1/3 bazala a mucoasei exocervicala;
b. Displazie moderala (CIN 2) – prezenta de cellule atipice in 2/3 bazale;
c. Displazia grava (CIN 3) – prezenta de cellule atipice pe toata inaltimea epiteliului; membrana bazala intacta.
Diferenta dintre Displazia grava si Cancerul In Situ – membrana bazala rupta, si prezenta de cellule atipice sun membrana bazala.
EVOLUTIA:
- Poate fi spre regresie: displazie usoara/moderata – transformare in epiteliul normal;
- Spre persistenta – pacient monitorizat annual, care ani prezinta acelasi tip de displazie;
- Spre agravare – displazia moderata evolueaza spre displazie severe/ carcinoma in situ/invaziv.
Evolutia depinde de gradul de severitate (cu cat e mai grava, riscul agravarii e mai mare).
DIAGNOSTIC:
1. TEST PAPANICOLAU – screening de col uterin
- pacienta la 1 an de la debut pana la menopauza – monitorizre periodica;
- recoltarea celulelor de la nivelul exo si endcolului cu ajutorul unei periute, la clientele fara toaleta vaginala si contact sexual cu 24-48h inainte;
- aceste cellule sunt: intinse pe o lama si fixate in alcool sau se efectuateaza testul PAP in mediu lichid;
FROTIUL:
- Clasificare 1(PAP I): citologie absolut normal (lipsa de cellule atipice);
- Clasifcare 2 (PAP II): citologie atipica fara semen de malignitate (frotiu inflamator);
- Clasificare 3(PAP III): cellule atipice care sugereaza malignitate, fara ca aceasta sa fie evidenta (ASCUS/LSIL)
- Clasificare 4(PAP IV): cellule care sustin cu mare probabilitate malignitatea (HSIL)
- Clasificarea 5(PAP V): citologie sigur maligna.

2. COLPOSCOPIA: reprezinta examenul colului uterin cu ajutorul unui colposcop, care mareste imaginea de 40 ori. Colul se examineaza direct, apoi dupa
badijonare cu Acid Acetic 3-5% sin in final dupa badijonare cu solutie Lugol.
Etape:
- Inspectia aspect epitelial scuamos original sau cilindric sau zona de transfer(cel mai atent examinat);
- Tamponarea colului cu Acid Acetic (se observa daca apar zone anormale);
- Badijonarea colului cu solutie Lugol(pe baza de iod);
- Biopsie tintita din zona anormala.
ASPECTE ANORMALE:
- Zona de transfer atipica contine modificari suggestive pentru neoplazie;
- Epiteliul alb (aceto-alb) : zona se coloreaza in alb la badijonarea cu Acid Acetic
- Punctia: zona focala in care capilarele apar sub forma unor puncta rosii la nivelul exocolului;
- Mozaic: leziune de aspect mozaicat in care camurile de mici dimensiuni sunt delimitate prin linii de culoare rosie(pavaj);
- Hiperkertoza: sub forma de placi supradenivelate de culoare alba, vizibile la inspectia colului, inaintea badijonarii cu Acid Acetic;
- Vase anormale: aspect anormal al vaselor, precum si terminatii vasculare tirbuson sub forma de ghilimele/spaghete.
ASPECTE NESATISFACOARE: jonctunea scuamo-cilindrica NU poate fi pusa in evidenta.
ASPECT SATISFACATOR: jonctiunea poate fi pusa in evidenta.

27
ALTE CONSTATARI:
- Cervico vaginite: infectiii la nivelul colului si vaginului: hiperemie difuza, vase evidente, uneori ca in punctatie;
- Epiteliu atrophic: epiteliul scuamos in circumstatele carentei estrogenice, cu vascularizatie evidenta datorita subtirimii sale
- Condiloame si papiloame: leziuni exofitice in interiorul/in afara zonei de transfer
- Infectia HPV, care are 2 tulpini:
o Cu risc inalt oncogene;
o Dau papiloame si condiloame (risc oncogene scazut)
ASPECTE CARE SUGEREAZA INVAZIA BAZALA (ruperea membrane bazale)
- Prezenta de vase atipice;
- Suprafata neregulata colului cu proeminenta nodulara;
- Distanta dintre vasele capilare, mult marita;
- Leziune complexa, intinsa, ascensionata in endocol;
- Leucoplazie: aparitia unui strat de keratin ape suprafata epiteliului, vizibila cu ochiul liber/ colposcop inainte de badijonare.
DIAGNOSTIC DE LEZIUNE DISPLAZICA:
BIOPSIE: tintita sub examinare colposcopica. Daca leziunea e mai extinsa se prefera CONIZATIA: presupune excizia leziunii in totalitate (un con, de la
nivelul colului, cu varful in interiorul canalului cervical si baza pe suprafata colului.
CONUL: este o leziune la nivelul exocolului/junctiunea scuamo-cilindrica/glande si corionul adiacent.
TRATAMENT:
Excizie cu bisturiu rece:
Excizie cu ansa diatermica (electroexcizia)
Electrocauterizare
Crioterapie(gheata – aplicatii locale cu gheata)
Vaporizare cu laser CO2
Pentru leziuni mai extinse: conizatie cu bisturie rece sau ansa diatermica.
CONDUITA TERAPEUTICA:
CIN 1: repetare PAP la 3-6 luni – regresie spontana;
CIN 2: electroexcizie si repetare PAP la 3-6 luni, evolutie spre regresie, dupa tratament /stationar;
CIN 3: electroexcizie si repetare PAP si colposcopie la 3-6 luni – evolutie spre regresie/agravare.
SCREENING: recomandarile pentru programul de screening – leziunile displazice sunt usor de diagnosticat si de tratat.
In Anglia se face la 3 ani – reducere de 90%.

28