Chek List Mantenimiento de Sistemas de Agua y Saneamiento CH/ 01-2019

RESPONSABLE DE LA EVALUACION:
CARGO: ÁMBITO: MVCS/PNSR ( ) DRVCS/GRVCS ( ) GL ( )
FECHA: / / HORA DE INICIO: HORA DE TERMINO:

1 DATOS GENERALES
1.1 Departamento: Provincia:
1.2 Distrito: Responsable de ATM:
1.3 Centro Poblado (CP)*: Ubigeo del CP:
1.5 Nombre de la organización comunal:
1.6 N° de CCPP abastecidos por el(los) sistema(s) que administra la organización comunal:
1.7 Nombres y códigos de ubigeo de los CCPP abastecidos por el(los) sistema(s) que administra la organización comunal:

SI NO Fecha Evaluador:
1.8 Se aplico la ficha F01-SEOC
1.9 Se aplico la ficha F02-SESAP

La información debe ser corroborada con la revisión documental exhaustiva. No basta las respuestas del GL u OC.
2 DEL(OS) SISTEMA(S) DE AGUA POTABLE Y LA ADMINISTRACION DE LA OC
2.1 ¿Cuántos sistemas de agua potable tiene el CP?: Codigo de 1er sistema administrado por la OC:
2.2 Codigo de 2do sistema administrado por la OC:
¿Cuántos sistemas son administrados por la presente OC
evaluada?: Todos los demas códigos de sistemas administrados por la OC:

SI NO FECHA
2.3 ¿Completo todos los campos del módulo IV antes de la intervencion del Plan de Mantenimiento?
2.4 ¿Registro correctamente la información del módulo IV?
2.5 ¿ Elaboro el Plan de Mantenimiento considerando la informacion del módulo IV?
2.6 ¿Remitió el informe final de las acciones de mantenimiento con registro fotografico del antes y
despues?
2.7 ¿Actualizo el modulo II y III del aplicativo de diagnostico, despues de implementar el Plan?
2.8 Estado actual del sistema en el aplicativo web: Bueno ( ) Regular ( ) Colapsado ( )
2.9 ¿Remitió el acta de culminación de acciones de mantenimiento?
2.10 ¿Cuenta con un prestador / operador constituido?
2.11 ¿Remitió los 5 documentos solicitados para corroborar la constitución del prestador / operador del
sistema de agua?
2.12 N° de Informe de responsable del ATM
¿La OC está inscrita en la municipalidad? N° de Resolucion de reconocimiento Fecha
Sí ( ) No ( )
(Cuenta con 06 libros como minimo, sin enmendaduras y / /
Fecha de aprobación / /
Valor mensual de la cuota familiar s/.
¿La OC cobra la cuota familiar por el servicio de agua? Sí ( ) No ( )
Cubre los costos de AOM Sí ( ) No ( )
Calculado con metodologia SUNASS Sí ( ) No ( )
SI NO FECHA
2.13 ¿Remitió las actas de entrega de caja de herramientas?
2.14 ¿Remitió las actas de limpieza y desinfección del sistema?
2.15 ¿Remitió las actas de calibración de dosis para el componente de cloración?
2.16 ¿Remitió el cargo del oficio presentado a la IPRESS de caracterizacion?
2.16.1. Fecha de caracterizacion de fuente de agua:
/ /

La fuente de agua cuenta con analisis de laboratorio: 2.16.2. Analisis de metales pesados por laboratorio acreditado:
Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
2.16.3. Uno o varios parámetros físico, químico y/o microbiológico se encuentren
por encima de los LMP:
Si ( ) No ( )
SI NO FECHA
2.17 ¿Remitió todas las fichas de control de cloro residual visadas por el sector salud?
2.18 ¿Remitió las evidencias fotográficas necesarias para garantizar la cloración?
2.19 Las fichas cumplen con los parámetros de cloro residual solicitados
Cuenta con comparador de cloro Sí ( ) No ( )
¿El GL realiza el monitoreo y supervision de cloro residual? Sí ( ) No ( )
Cuenta con reactivos/ pastillas DPD Sí ( ) No ( )
Cuenta con comparador de cloro Sí ( ) No ( )
¿La OC realiza el monitoreo de cloro residual? Sí ( ) No ( )
Cuenta con reactivos/ pastillas DPD Sí ( ) No ( )
Frecuencia de diario ( ) semanal ( ) quincenal ( )
¿La OC cuenta con cuaderno de monitoreo de cloro residual? Sí ( ) No ( ) monitoreo mensual ( )
Fecha de último registro / /
Primera vivienda
Tomar muestras de agua para medir presencia de cloro En reservorio
Vivienda intermedia
residual.
Última vivienda

Conclusiones:
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Recomendaciones:
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*De ser una OC que administra un SAS en varios CCPP; considerar el CP principal (padre).

Abreviaturas para efectos del llenado de la presente ficha: Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento/ Programa Nacional de Saneamiento Rural (MVCS/PNSR);
Dirección Regional de Vivienda, Construcción y Saneamiento/ Gerencia Regional de Vivienda, Construcción y Saneamiento (DRVCS/GRVCS); Gobierno Local (GL); Área Técnica
Municipal de saneamiento básico ó quien haga sus veces (ATM); Centro Poblado (CP); Organización Comunal prestadora de servicios de saneamiento (OC); Unidad Básica de
Saneamiento (UBS); Plan operativo Anual (POA); Sistema de Agua Potable (SAP); Administración, Operación y Mantenimiento (AOM); Superintendencia Nacional de Servicios
de Saneamiento (SUNASS).
IMPORTANTE
Se recomienda llevar una libreta de campo para anotar cualquier otra información adicional que permita profundizar el recojo de la información cualitativa que a usted le
interese.

LA ORGANIZACIÓN COMUNAL DEBERÁ CERTIFICAR CON LA FIRMA DE UN REPRESENTANTE LA VERIFICACIÓN REALIZADA POR PARTE DEL RESPONSABLE DE LA
EVALUACIÓN; ASÍ MISMO DEBERÁ SER VISADA POR EL RESPONSABLE DE ATM

Nombre y Apellidos : _______________________________________________

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Cargo: _______________________________________________ ___________________________________
DNI N°: __________________N° Celular: ____________________ Firma y Sello

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Firma y Sello del responsable de la evaluación Firma y Sello del Responsable de ATM
DNI N° ____________________
N° Celular: ____________________

Se debe visar cada una de las hojas que contenga información registrada.