Nombre de la empresa:

Responsable del diligenciamiento:

Fecha del Identificacion del trabajador.

N° evento Ocupacion

Nombre Identificacion

1 11/18/2015 Joe Smith ospina catsañeda 75821356 operario

Form
Formato de registro de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales

Departamen
to o seccion

Codigo
produccion montaje en edificio de palermo El operario cayo al vacio de un
anadamio mientras laboraba.

Sitio del evento Descripcion del evento

Cond. Subestan
 Codigo:
Version:

Analisis causal

Causas inmediatas Causas basicas

Ambie. Acto Factores Factores del
dar Subestastandar personales trabajo

Descripcion codigo Descripcion codigo Descripcion codigo Descripcion

procedimien

100 (OMITIR EL 102 ) 009 (Identificaci

205 (Soltar o mov 106 (Falta de juic 104 (Control e inspecciones inadecuados
201 corriente elé 301 (Sobrecarga 303 (Aspectos preventivos inadecuados
453 ) 309 (Preocupaci 512 (Manutención inadecuada de las no
Descripcion

procedimien
n y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdida)
pecciones inadecuados de las construcciones)
eventivos inadecuados para ajuste/ ensamble)
n inadecuada de las normas de control de uso de normas, tos o reglamentos)
 Formato de registro de accidentes de traba

Nombre de la empresa:
Responsable del diligenciamiento:

Nombre de la compañía:
Nombre de la sede:
Dirección:

Magnitud y resultado del evento

1 x 180

Tipo de evento
N° P.A. I. A.T. E.P. Muerte Días de
fecha incapacidad

if: indice frec i s indice de s i li indice de ii indice de in i p incice de prevalencia

registro de accidentes de trabajo

600

Días cargados
de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales

Codigo: Version:

Formato de trabajo
Registro de accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales

Tipo de enfermedad
Días perdidos
Ausencia Act. Restr Sin tiempo
perdido

(a) (b) (c) (d)

 rabajo y
es

e
(f)