CIRUGIA PERIODONTAL

Objetivos
1. Entender los principios de cirugía periodontal
2. Describir los objetivos de procedimientos quirúrgicos mas comunes
3. Reconocer riesgos y beneficios asociados a cirugía periodontal

Evidencia literatura
Terapia no quirúrgica
Fase I, inicial, no Qx + instrumentación manual y un optimo control de biopeliculas =
Tratamientos efectivo en reducir la profundidad de bolsa y menos SAS en la mayoría de los
casos
*Sin embargo la mayoría de los pacientes y/O sitio se muestra persistencia de la enfermedad y
dificulta el control de la misma -> Tratamiento correctivo (Heitz- Mayfield 2002) para facilitar la
remoción subgingival de depósitos.

La experiencia del operador influye en la efectividad de un R y AR?

Brayer et al: No diferencias significativas en bolsas de 1 - 3 mm
Bolsas de 4 a 6 mm y mayores encontró una mejor instrumentación radicular.
Porcentaje de superficies libre de calculo posterior a un R y AR

R y AR Bolsa periodontal de 1- 3 mm Bolsa periodontal de 4 a 6 Bolsa periodontal > 6 mm

mm

Sin colgajo 86 % 43 % 32 %
(Fase I periodontal)

Con colgajo 86 % 76 % 50 %
(Fase II periodontal)

Cuando es la cirugía periodontal apropiada?

1. Control de la enfermedad
- Valorar el riesgo beneficio de cada caso
- Valorar ventajas; teniendo en consideración siempre en buscara un beneficio y mejoría
clínica
- Realizar una planeación adecuada
- Habilidad operador es critico para el éxito también del tratamiento

Objetivos generales:
Mejorar el pronostico de cada diente
 - Crear un mejor acceso a la superficie radicular
- Mejorar la morfología gingival para facilitar al paciente su HO
- Mejorara los niveles de inserción

Cuando es la cirugía periodontal apropiada?

2. Cirugia plastica periodontal
- Adicional de los objetivos de la cirugía no relacionada con enfermedad
- Corrección de problemas de la mucosa
- Preparar una adecuada arquitectura periodontal previo a un tratamiento restaurador
- Mejoría estetica

Consideraciones
SELECCIÓN DEL CASO
- Factores del hospedero
Compromiso
• Paciente poco compromeido, controles de biopelicula altos con poca respuesta favorable a la
terapia inicial no es candidato a un procedimiento quirúrgico.

Cicatrización

Contraindicaciones medicas
• Pacientes con pobre control sistemico, diabetes, cigarro.

- Factores dentales
Anatomia
• Factores anatómicos, involucración de furca, malposicion, proximidad de dientes adyacentes,
posición del diente en el arco dental, movilidad dental.

FASE II
TRATAMIENTO PERIDONTAL

Objetivos
1. Mejorar el pronostico de los dientes
2. Mejorar la estetica

Proposito
 - Aumentar accesibilidad de la superficie radicular
- Reducir o eliminar la profuniddad de bolsa
- Recontornear los tejidos blandos y duras para una topografia armoniosa

Procedimientos quirúrgicos
Cirugía para reducción de bolsa
- Resectiva (gingivectomia, colgajo desplazado apical, colgajo con o sin resección ósea)
- Regenerativa (colgajo con injertos, membranas)

Corrección de defectos anatómicos/morfológicos

- Técnicas de cirugia plastica para aumentar ancia adheridda
- Cirugia estetica
- Cirugia protesta
- Colocación de implantes dentales

Cirugia para reducción de bolsa

1. Acceso para remoción de irritantes de la superficie dental
Irregularidades en la raiz Dificulta el procedimiento, accesibilidad
2. Eliminación o reducción de la profundidad de la bolsa periodontal
Bolsas profundas comprometida
Presencia de furcas

Acumulación de placa Inflamación gingival

Profundidad de bolsa
Resultados
1. Bolsas inactivas
2. Epitelio de union largo
3. Inestable, recurrencia y reformación de la bolsa original
Eliminación de bolsa vs Mantenimiento de la bolsa
Eliminación de bolsa
Meta principal del tx periodontal

Mantenimiento de la bolsa
R y AR
Control c/ 3 meses

Profundidad inicial
La transformación de la profundidad inicial, de una bolsa activa a una inactiva, poco profunda y
mantenible requiere de supervisión y control constante

Profundidad de bolsa
colgajo
-

Reevaluación
2-3 meses
2 das medicines
Presencia de calculo, caries radicular, restauraciones defectuosas y signos persistentes de
inflamación

Zonas criticas
Zona 1. Pared de tejido blando de la bolsa
Zona 2. Superficie dental
Zona 3. Hueso alveolar subyacente
Zona 4. Encía insertada

Indicaciones
- Areas con contornos óseos irregulares, cráteres u otros defectos
- Bolsas en dientes ante la remoción de irritantes no es posible clínicamente
- Casos donde hay furia grado II o III
- Bolsas intraóseas en las áreas dislates de los últimos molares
- Inflamación persistente en áreas con bolsas moderadas a severas

Métodos de tratamiento de bolsa

1. Técnicas de nueva inserción
2. Remoción de la pared de la bolsa
RyAR/ retracción
Remoción quirúrgica
Desplazamiento apical
3. Remoción del diente del lado de la bolsa
Hemisección
Resección radicular

Consideraciones
- Características de la bolsa: profundidad, relación con el hueso y configuración
- Accesibilidad para instrumentar, incluyendo ala presencia de involucramiento de furia
- Existencia de problemas mucogingivales
- Respuesta a la fase I
- Cooperación del paciente
- Edad y estado de salud general del paciente
- Diagnostico general del caso
- Consideraciones estéticas
- Tratamientos periodontales

TRATAMIENTO PARA BOLSAS GINGIVALES

- Característica de la pared de la bolsa
Edematosa/ RyAR
Fibrótica/ gingivectomía
- Accesibilidad de la bolsa
• Tratamiento para periodontitits leva
- Perdida ósea leve
- Bolsas superficiales a moderadas
- Tx conservador/ control de la enfermedad
- Cx ocasional

• Tratamiento para periodontitis moderada - severa en sector anterior

- Ventajas
Accesibilidad
Paciente comprometido

RyAR tx de elección en los dientes anteriores

Colgajo con preservación de papila
• Tratamiento para periodontitits moderada - severa en sector anterior
Incision surcular

INSTRUMENTAL QUIRURGICO
Herramientas que el cirujano utiliza en una intervención quirúrgica, se desordena de tal manera
que le permite al cirujano acceder a ellos y realizar procedimientos quirúrgicos necesarios

Incision
Hojas de bisturi
Son hojas de bisturi 15 c y 15 rectas para zonas anteruoes
Hojas de bisturí 12
Mini Scalpel Blade

Bisturi Kirkland
Esta indicado en determinados procedimientos como gingivectomua y gingivoplastia

Bisturi de Orban
Instrumento con bordes cortantes en ambos lados de la hoja y son utilizados para incidir en zonas
interproximales

Tijeras
Tijeras paa encia
Se utiliza en cirugia periodontal para remover tejido durante la cirugía, recontorneas márgenes en
el colgajo, ampliar incisiones, elimnat inserciones musculares
- Tijeras Goldman Foz
- Tijeras la Grange

Tijeras para corte de sutura

Elevadores de periostio
Tambien llamados periostotomos son usados para separar y desplazar el colgajo después de
efectuar la incisión
Elevador de Periostio Hopkins P1: instrumento con 2 partes activas, estrecho, de hojas redondad,
pequeñas, redondeadas, curveados -
- Buser
- P20
- Prichard
- P3

Cinceles quirúrgicos
Objetivo: eliminar y/o modificar la forma de hueso
Forma: en forma de cola de pescado, con una convenida pronunciada en su porción terminal, el
borde cortante es biselado proyectado fuera del eje longitudinal del mando
- Buser

Limas quirúrgica
Objetivo: utilizados para alisar los bordes óseos irregulares y/o también utilizados en zonas
interproximales
- Lima de Sugarman
- Lima de Hirschfeld: es un poco mas delgada en la parte superior y esta un poco dentada
- Lima de Miller: para dientes presentes. En la parte superior esta mas angosta
- Lima de Miller BF52: es mal larga para abarcar mas superficies

Pinzas de Corn para sutura

Objetivo: permite pasar aguja de sutura sobre el tejido y retirar la pinza sin que el hilo quede
atrapado en el

Portaagujas
- Castorviejo Rectas
- Castroviejo Curvas
- Crile-Wood
- Mayo - Hegar
- Mathieu
- Olsen - Hegar

INCISIONES
Incision Descripción Indicaciones

Incision a bisel Dirección la hoja de bisturi en sentido coronal Gingivectomia, gingivoplastia

externo Agrandamiento gingival
Agrandamiento de corona

Incision a bisel Direcciona la hoja de bisturi en sentido apical ENAP

interno colocada en la cresta del margen gingival o por Alargamiento de corona
detrás del margen gingival 0.5 - 2 mm Agrandamiento gingival

Incision intrasurcal Direccionada apicalmente, colocadas en el surco Cuando la preservación gingival es

gingival y direccionada a la cresta alveolar critica
* solo es una incision Procedimiento de RTG
regeneración titular guiada

Lineamiento de los principios de cirugía periodontal

Principios de cirugia periodontal
- Estado sistemico del paciente
- Desarrolla un plan de tx completo
- Conocer la anatomia del sitio quirúrgico
- Proveer anestesia profunda
- Técnico quirúrgica aséptica
- Manejo traumático de los tejidos
- Tipo de incision
- Manejo del colgajo
- Evitar tensión del colgajo
- Obtener hemostasia
- Principios de las técnicas de sutura:
- Colocar los puntos de sutura en tejido queratinizado
 - Penetrar adecuadamente los tejidos
- Menor numero de puntos de sutura
- Cerrar todos los espacios inertes entre el colgajo y el tejido
- Promover una cicatrización adecuada

Fase preoperatoria
- Impacto de HO y de control de infección
- Hábitos: tabaquismo
- Enfermedades sistemáticas

Fase operatoria o quirúrgica

- Diseño del colgajo
- Desplazamiento y movilidad del colgajo
- Reposición y adaptación del colgajo

Fase postoperatoria
- Adecuada cicatrización, resistencia a al infección
- Tratamiento antisépticoprograma de HO
- Retiro de suturas
- Medicamentos

Indicaciones
Accedo adecuado para un RyAR
Crear una morfologia del area dentogingival que favorezca un adecuado control de placa
Reducción de la profundidad de bolsa peridoontal
Corrección de deformidades de tejido blando
Facilitar la terapia restauradora

Contraindicaciones Relativas
Paciente poco cooperador, CPB inadecuado
Pacientes que no logren cooperar durante la Fase I del tratamiento, NO DEBEN SER
SOMETIDOS A UN TX QUIRURGICO
Tabaquismo: atrasa cicatrización, menor ganancia de los niveles de inserción
Pacientes inmunodeprimidos
Paciente con transtornos herméticos
Enfoques quirúrgicos
Enfoque regeneratico
Remoción de tejidos
- Aumentar la inserción periodontal
- Eliminación de la bolsa periodontal
- Disminución de la profundidad de bolsa periodontal

Enfoque reconstructico
Regeneración titular guiada
Uso de biomateriales
- Regeneración titular guiada, uso de biomateriales .. (injertos oseos, membranas abs y no
absorbibles)

Enfoque resectivo -> remoción de tejidos

Procedimientos de eliminación de la bolsa periodontal
Tejido blando
Gingivectomia
Colgajo de reposición apical

Tejido óseo
Osteoplastia
Osteotomia

Involucracion de furca
-

Conceptos clave periodoncia

Regeneración periodontal
Regeneración titular guiada
Re-insecion
Nueva inserción
Reparación
Defecto oseo periododntal
Injerto oseo
Membranas

Enfoque regenerativo -> objetivos, indicaciones, contraindicaciones -> técnicas

Regeneración periodontal
Restauración del periodontal perdido o de las estructuras de soporte

Indicaciones
Preceidmeintos regenerativos
Indicado en pacientes con enfermedad periodontal avanzada
Cuando se pretende realizar procedimientos adjuntos (injertos óseos)
Defectos intraoseos de una, dos o tres paredes o combinaciones
La clasificaciones de defectos según su morfología es a partir de las paredes óseas residuales, al
anchura del defecto
Involucracion de furca -

Contraindicaciones
Presencia de movilidad grado III
Dientes con pronostico sin esperanza
Defectos óseos con poco o limitado potencial de éxito (perdida ósea horizontal)
Involucraron de furca clase II en molares superiores

Técnicas
Desbridameinto por colgajo
Tecnica: desbròdamiento por clgajo
Tecnica: tecnica excisional -

Desbordamiento por colgajo

Obejetivo
Obtener una mejor visualización, acceso para la instrumentación subgingival de la superficie
radicular lo cual no se puede obtener en procedimientos no quirúrgicos
1974 Ramfjord y Nissle

Tecnica
1. Incision a bisel interno hoja 15 c tomando 0.5 a 1 mm de margen gingival paralelo al eje
longitudinal del diente a la cresta ósea
2. Realiza una segunda incisión
3. -

Acceso directo
Buena visualización para el RyAR
Es posible la utilización de terapia mecánica: caretas, ultrasonido
Mejora las probabilidades de regeneración mediante una NUEVA INSERCION
PERIODONTAL

La regeneración periodontal lleva a una cicatrización que leva a una nueva inserción que es la
union de tejido conectivo y epitelio con la superficie radicular desprovista de su aparato de
inserción original

Resultados
Eliminación de inflamación
Formar una nueva incerscion
Disminución de profundidades de sondeo
Terapia de mantenimiento TPS mas efectivo

ENAP
Tecnica diseñada para conservar la mayor cantidad de tejido mediante la excisión de la pared de
la bolsa periodontal, para promover una nueva inserción
1. Tecnica a bisel interno 0.5 mm se lleva a cabo para remover el epitelio de la bolsa
2. No es un procedimiento por colgar, sin embargo se sutura la papila
3. No se llega a la cresta ósea
Ventajas Desventajas

Menor recesión gingival

Menor posibilidad de
hipersensibilidad y menor
riesgo de caries carduzar

Regeneración de los
tejidos periododntlaes de
soporte

Alargamiento de corona con fines proteico

Procedimiento quirúrgico que tiene como objetivo la exposición del diente sano para fines
restaurativo a través de la remoción de tejido gingival con o sin resección del hueso alveolar
Alargamiento de corona con fines protesico

Alargamiento de corona estético, indicaciones de cirugía estética en sextantes anteriores

Tejido de inserción supracrestar

Histologicamente surco mide 0.69 mm
Promedio epitelio de union mide: 0.97 mm
-

Consideraciones diagnosticas
Estado de salud periodontal
Extension de caries hacia apical de la corona clicnica
Proporción corona raiz
La canditidad residual del hueso de soport psoeerio al procedimiento quirúrgico
Grado de soporte peridodntl ade dientes adyacentes
Exposición de furca
Compromiso estético

Facilita la remoción de caries

Proporciona retención adicional
Restablece el tejido de inserción supracrestal
Mejora la estetica (pacientes con erupción pasiva alterada)
Indicaciones
Caries subgingival
Fractura dental horizontal, vertical
Erupción pasiva

Contraindicaciones
Proporción corona-raiz desfavorable
Diente no restaurante por caries extensa
Compromiso estético
Involucraron de furca

Osteoplastia y osteotomia
Osteotomia
El escisión de hueso o parte del mismo. En peridonncia, la osteotomia se realiza para corregir o
reducir deformidades causadas por la periodontitis en el hueso marginal e ínter
-

osteoplastia
Se elimina hueso de sostessn, remodela deformaciones causadas por periodontitis en hueso
marginal e interdental

Fármacos asociados al agrandamiento gingival

Es una consecuencia reconocida en a administración de ciertos anticonvulsivos, inmunosuresores
y bloqueadores de canales de calcio y puede crear transtornos de formación, masticación,
erupción dentarlas y estéticos
Descrito por primera vez por Kimball 1939, asociada a la administración crónica de un fármaco
para el tratamiento de la epilepsia

Factores a considerar
Edad del paciente
Predispocion genetica
Dosis administrada
Duración del tratamiento
Niveles plasmaticos alcanzados
Placa bacteriana

Agrandamiento gingival - consecuencia de -> farmaco (anticonvulsivos, inmunosupresores y

bloqueadores de canales de calcio

Inflamación gingival - consecuencia de -> bacterias (placa)

Agrandamiento circular ende las pa

histopatologia

Consisiste en la hiperplasia del tejido conectivo y el epitelio

Hay acantonas epitelial
Abundanca de sustancia fundamental amorfa
Alteraciones estructurales de la superficie celular epitelial externa
Principales Fármacos que provocan agravamiento gingival:
Fenitoina
Se indica en casos de epilepsia
Enfermedad cronica producida por uno o varios trastornos neurológicos; convulsiones
recurrentes
Anticonvulsivo usado comumente en epilepsias
Efecto común: agrandamiento gingival
Prevalencia 50 %

Nifedipino (bloqueador de los canales de calcio)

Agente antihpertensivo que pertenece al grupo de fármacos agnositos de calcio
Ciclosporinas
Agente inmunosupresosr que se administra a los paciente que son sometidos a transplantes. Un
efecto secundario bien conocido del uso de CsA en la cavidad oral es el agrandamiento gingival

Mecanismo de acción
Las variaciones en la intensidad de internan alfa 2 beta 1
-

Fenitoina
Previene o reduce la incidencia asociada a tipos de epilepsia
Efecto anticonvulsivo inhibe el disparo
-

Terapia
- Fase I periodontal
- Fase II gingivectomia
- Cambio de medicamento
- Acido valproico, benzodiacepina, acido barbiturico

Cicatrización dos dias posteriores de GV

1. Tejido de granulación (PMN, fibroblastos y nuevos vasos sanguineos)
2. Células epiteliales proliferan desde el estrato basal
3. Coagulo

Conclusiones
1. Identificación de signos clínicos: aumento de volumen gingival indoloro, en forma de mora,
con minúsculos lobulos, color rosado pálido y resistente son elementos claves para el
diagnostico de la misma factores anexos como el sangrado gingival
2. Aumento gingival y perdidas de sus contornos normales: dificultaban la elidí

Alargamiento de corona con resección ósea

No hay suficiente tejido queratinizado

Tecnica de sutura periodica

1. Penetrar el colgajo en sentido perpendicular a la superficie titular
2. Insertar la aguja en sentido perpendicular al periostio - tejido conectivo y total
3. Insertar la aguja en sentido tejido conectivo - epitelio y anudar
4. -

*sutura 6 ceros para suturar periostio

Alargamiento de corona tecnica de cuña

- Incision cuadrada
- Incision lineal
- Incision triangular
- Incision pediculada

Alargamiento de corona con fines protesico, a bisel interno

Factores que terminan el diseño de colgajo para la técnica de cuña

Diseño del colgajo tecnica de cuña
1. Tamaño y forma
2. Espesor del tejido blando
3. Acceso quirúrgico
4. Cantidad de tejido queratinizado del diente a trata
5. Profundidad de bolsa y espacio edentulo

Comparación de colgajo de espesor total y parcial

Espesor total

Cicatrización Cicatrización primaria

 Dificultad Relativamente fácil

Tratamiento del defecto oseo

Eliminación o reducción de la bolsa periodontal

Sangrado

Hinchazon postoperatoria

Dolor

Fijación de colgajos

Riesgo de perforación del colgajo

Espesor parcial

Cicatrización Cicatrización secundaria

Dificultad Difícil

Tratamiento del defecto oseo Difícil

Eliminación o reducción de la bolsa periodontal Posible

Sangrado Mayor

Hinchazon postoperatoria

Dolor Mayor

Fijación de colgajos Mayor

Riesgo de perforación del colgajo Mayor

Existen 4 niveles de salud periodontal

1) Salud periodontal pristina: ausencia total de inflamación clínica y vigilancia inmunología
fisiológica en un periodonto con soporte normal. La salud periodntal prístina no es probable
que se observe clínicamente
2) Salud periodontal clinica: ausencia o niveles mínimos de inflamación clínica en un
periodonto con soporte normal
3) Estabilidad de la enfermedad periodotnal en un periodonto reducido
4) Remisión/ control de la enfermedad periodntal. En un periodonto reducido

Biotipo periodontal
Biotipo periodontal: clasificado como grueso (mayor o menor a 2 mama ) o delgado (< 2 mm) en
cirugía
O actualmente se clasifica a los biótopo en tres categorías:
1. Biotipo ondulado delgado: Hay una mayor asociaron

2. Biiotipo plano grueso -

3. Biotipo festoneado grueso: muestra encía fibrotica gruesa, dientes delgados y un festoneado
gingival pronunciado
4.

Recesión gingival
Es el desplazamiento apical del margen gingival con respecto a la union cemento-esmalte
Se asocia/ relación con:
1. La perdida de inserción
2. Con la exposición de la superficie de la raíz al entorno oral

Factores de reisgo
- Biotipo periodntonal delgaso
- Ausencia de encía adherida
- Grosor reducido del hueso alveolar debido a una posición anormal del diente en el arco

Otros factores que influyen las recesiones gingivales son:

- Cepillado dental (fuerza del cepillado, dureza del cepillo)
- Sitios con minima cantidad de encía o sin encía asociados con magnes de restauración
subgingival
- Ortodoncia inflamación gingival
- Posición del frenillo
- Deformidades de tejidos

Clasificación de Miller
La diferencia entre la clase I y II es que la resesion no llega a la linea mucogingival ni
interproximal
Clase II y III hay perdida ósea interproximal, la resesion puede llegar mas allá del margen
gingival

Clasificación de Sullivan y Atkins 1968

Fueron los primeros en clasificar la recesión gingival en cuatro categorías morfológicas:
Superficial - estrecho, superficial - amplio, profundo - estrecho y profundo - amplio
Clase I: superficial estrecha no sobrepasa la linea mucogingivla
-

Clasificación de recesión basada en la medición intendenta del CAL CAIRO 2011

Tipo de Recesión (RT1): recesión gingival sin perdida de inserción unterproximal. La CEJ
interproximal no es detectable clínicamente en los aspectos, mesial y distan del diente
Tipo de Recesión (RT2): recesión gingival asociada con a perdida de inserción interproximal. La
cantidad de perdida de inserción interproximal es menor o igual que la perdida de inserción
bucal.

Tipo de Recesión (RT3): recesión gingival asociada con la perdida de inserción interproximal.
La cantidad de perdida de inserción interproximal es mayor que la perdida de inserción bucal.

R1 se asocia a pacientes sanos; R2 y R3 se asocian a patologia periodontal/ peridoto reducido

Estetica
Varios factores importantes en la estetica de la sonrisa:
Linea media facila
Linea de la sonrisa
Papila interdental
Recesión
Tamaño, forma -

Elementos diagnostico:
Profundidad de Recesión (REC DEPTH)
Grosor Gingival (GT)
Nivel de inserción clinico (CAL)

Recesión gingival
Es el desplazamiento apical del margen gingival con respecto a la union cemento - esmalte (CEJ)
Se asocia con:
1. La perdida de inserción
2. Con la exposición de la superficie de la raíz al entorno oral
Como puede medirse el fenotipo en este tipo de recesiones gingivales
Posiblemente visibles:
-

Debe de existir una cierta cantidad de encía para mantener una salud periodontal
-

Con base a la clasificación de Miller

Clase I de Miller corresponde a:

- RT1 de Cairo
- Clase I de Sullivan y Atkins

RT3 de Cairo corresponde a:

- Clase III y IV de Miller
- Clase III y IV de Sullivan y Atkins

Clase II de Sullivan y Atkins corresponde a:

- Clase II de Miller
- RT2 de Cairo 2