DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

Las personas que visitan las operaciones de PetroTal deben ser conscientes de las limitaciones de acceso a
centros hospitalarios, por lo que se requiere que esté en buen estado de salud física y mental a fin de
evitar cualquier inconveniente. Debe tenerse en cuenta tales aspectos, asimismo, por cuanto los visitantes
pueden introducir enfermedades infectocontagiosas que pueden afectar a los trabajadores y a la población
local.

Si usted toma algún medicamento en forma regular, asegúrese de llevarlo consigo en cantidad suficiente.

Le solicitamos marcar SI o NO si es que usted ha presentado en los últimos siete (7) días:

1. Fiebre: SI ( ) NO ( ) 7. Diarrea: SI ( ) NO ( )
2. Tos exigente: SI ( ) NO ( ) 8. Ardor de ojos con secreción: SI ( ) NO ( )
3. Malestar general importante: SI ( ) NO ( ) 9. Ojo rojo: SI ( ) NO ( )
4. Dolores musculares: SI ( ) NO ( ) 10. Contacto con alguna
5. Lesiones en la piel (sarpullido, persona que haya tenido
ronchas, ampollas, etc.): SI ( ) NO ( ) gripe, rubéola, sarampión,
6. Coloración amarilla o pálida de paperas, varicela, tos
la piel: SI ( ) NO ( ) convulsiva: SI ( ) NO ( )
Responda a las siguientes preguntas que nos ayudarán a conocer otras condiciones médicas:

11. ¿Cuál es su edad? …………………

12. ¿Cuál es su grupo sanguíneo y factor Rh? ………………………
13. ¿Toma alguna medicina diaria o periódicamente? SI ( ) NO ( )
14. ¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad del corazón (insuficiencia cardiaca, infarto,
arritmia, uso de marcapaso, etc.)? SI ( ) NO ( )
15. ¿Tiene alguna enfermedad crónica: diabetes, hipertensión arterial, insuficiencia renal? SI ( ) NO ( )
16. ¿Tiene alguna enfermedad neurológica o psiquiátrica: convulsiones, epilepsia,
desmayos, ansiedad, depresión, esquizofrenia, etc.? SI ( ) NO ( )
17. ¿Tiene alguna enfermedad que produzca coágulos de sangre o fácil sangrado? SI ( ) NO ( )
18. ¿Ha tenido sangrado digestivo (vomito con sangrado)? SI ( ) NO ( )
19. ¿Usted ha sido operado (cirugía) o tenido accidente que le haya producido secuelas
como limitación física o mental? SI ( ) NO ( )
20. ¿Usted tiene alguna enfermedad ocular importante (glaucoma, presión ocular elevada)? SI ( ) NO ( )
21. ¿Es alérgico a alguna medicina, alimento u otro? SI ( ) NO ( )
22. ¿Su peso es muy elevado con respecto a su talla? SI ( ) NO ( )
23. ¿Está usted está embarazada o tiene sospecha de estarlo? SI ( ) NO ( )
24. ¿Tiene fobia a volar en avión, avioneta o helicóptero? SI ( ) NO ( )
25. ¿Ha pasado por examen médico de su empresa? SI ( ) NO ( )
Si ha contestado SI, responda la pregunta 26.
26. ¿Le han dado conformidad de APTO para su puesto de trabajo? SI ( ) NO ( )

DETALLE EN CASO DE ALGUNA RESPUESTA POSITIVA:

Por medio de este documento médico legal declaro que es verdad toda la información proporcionada al
funcionario responsable en fecha ……. de …………….. de 20….. y exonero de responsabilidad a
PetroTal ante cualquier contingencia médica que afecte mi salud o por omisión de información sobre mi
estado de salud.

Nombre: ……………………………………………..

Firma, DNI (CE o Pasaporte) y huella digital: ……………………………………………………………...

PetroTal evaluara cada declaración jurada y no autorizará el ingreso a sus operaciones a la persona que presente
alguna condición médica que ponga en riesgo su salud o la del resto de trabajadores. Es así que no se autorizará el
ingreso de personas con enfermedad aguda (sobre todo las febriles), enfermedad crónica descompensada o que no
tengan la cantidad suficiente de medicinas para el tratamiento de su enfermedad crónica.

Rev. 01 / 01-09-2018