N°

AVISO INICIO TRABAJO Y/O SERVICIO CONTRATISTA

Revisión 004
(Forma Nº 4)

CAMPOS DE LLENADO OBLIGATORIO

G4s regiones S.A 51/167
Autorización
Dueño o Razón Social Nº de OT Contrato Gerencial (
NOMBRE )
96.912.870-5 aurelio.baeza@cl.g4s.com
R.U.T. e-mail

Francisco Meneses 1980 Ñuñoa Santiago 27875524

Dirección
Calle Número Comuna Región Teléfono Fijo / Celular
Terreno x Remoto
Tipo de Supervisión Empresa Contratista Nombre supervisor e-mail. Teléfono fijo / Celular
urzua.luz@gmail.com 55-2762096
Nombre Encargado de Seguridad e-mail Teléfono Fijo Celular
89267 1.29%

Mutual de Seguridad (ACHS, CCHC, IST ó INP) N° Adherente Cotización (%)

Descripción de Actividad a Ejecutar. CONTROL DE ACCESO A INSTALACION ADEMAS DE VIGILANCIA PERIMETRAL

Nombre Supervisor de MOLYNOR ( Delegado) JUAN CARLOS DIAZ / FELIPE CARDENAS

Unidad Responsable MOLYNOR PROTECCION INDUSTRIAL

Supervisor en terreno de empresa Contratista

Ubicación de los trabajos en Complejo Industrial Acceso principal / Garita

Requiere acceso a Edificio administración. Si No x

Condición de riesgo del Servicio ( marque con una x)
Trabajo en altura Física Si No x Trabajo en Espacio Confinado Si No x OBSERVACION

XXXXX ( marque con una X )

Programa de prevención de Riesgos y
disposición de residuos
Si x No Matriz SIG Si x No OBSERVACION

Charlas de Inducción
Charla de Inducción Seguridad y Salud
Ocupacional (SSO).
Si x No Charla de inducción a realizar el día de
Responsable
ejecución del servicio, previo a su inicio.
Charla de Inducción Medio Ambiente. Si x No

INFORMACIÓN PARA EL INGRESO Y PERMANENCIA EN LAS INSTALACIONES MOLYNOR

Duración de los trabajos. Indicar fechas Desde (dd/mm/aa) 18-11-2019 Hasta (dd/mm/aa) 31-12-2019
Tipo de Jornada Ordinaria Excepcional 4x4
Turno A (día) Turno B (noche)
Indicar turno Ingreso (HH.mm) 07:00 a 19:00 Ingreso (HH.mm) 19:00 a 07:00
salida (HH.mm) Salida (HH.mm)

Contratos y Contratistas MOLYNOR

 ANTECEDENTES PERSONAL DE EMPRESA COLABORADORA
N° DE CÉDULA DE
N° NOMBRE DEL TRABAJADOR
IDENTIDAD
CARGO SEGÚN CONTRATO DE TRABAJO TURNO

1 ALEJANDRO MORALES SUMONTE 19.062.995-3 GUARDIA DE SEGURIDAD 4X4 ROTATIVO

2 FRANCISCO BRAVO CUELLAR 18.351.946-8 JEFE DE GRUPO 4X4 ROTATIVO

3 MARCELO GUTIERREZ OPITZ 16.905.712-5 JEFE DE GRUPO 4X4 ROTATIVO

4 JEAN MATAMOROS GALLARDO 16.706.552-K GUARDIA DE SEGURIDAD 4X4 ROTATIVO

5 HERNANDO CONTRERAS ARAYA 9.465.832-2 JEFE DE GRUPO 4X4 ROTATIVO

6 HECTOR GONZALEZ CAÑAS 15.812.992-2 GUARDIA DE SEGURIDAD 4X4 ROTATIVO

7 JOSE PEREZ BRAVO 15.680.736-2 JEFE DE GRUPO 4X4 ROTATIVO

8 RAUL MORGADO BALCAZAR 11.496.195-K GUARDIA DE SEGURIDAD 4X4 ROTATIVO

9 PATRICIO RODRIGUEZ VEGA 19.967.127-8 GUARDIA DE SEGURIDAD 4X4 ROTATIVO

10 HUMBERTO BOLTA 15.690.307-8 GUARDIA DE SEGURIDAD 4X4 ROTATIVO

11 JAVIER MORA MAC-KAY 19.794.315-7 GUARDIA DE SEGURIDAD 4X4 ROTATIVO

12 GIOVINEZZA NADAL PIZARRO 17.935.998-7 GUARDIA DE SEGURIDAD 4X4 ROTATIVO

VEHICULOS AUTORIZADOS
TIPO : PATENTE : NOMBRE CONDUCTOR:
TIPO : PATENTE : NOMBRE CONDUCTOR:

MAQUINARIA PESADA

Identificar donde se ejecutará el servicio y circulará la Interior Molynor Exterior Molynor

maquinaria pesada y/o equipo.

TIPO : PATENTE: NOMBRE OPERADOR:

TIPO : PATENTE : NOMBRE OPERADOR:

Antecedentes para autorizar el ingreso y permanencia en las instalaciones MOLYNOR, el no presentar los
siguientes documentos implica la restricción de acceso al Complejo Industrial.

- Formulario GAD-R-0001_AVISO INICIO TRABAJO Y/O SERVICIO CONTRATISTA ( FORMA 4)

- Formulario GAD_R-0002 AVISO INICIO TRABAJO Y/O SERVICIO SUBCONTRATISTA ( FORMA4.1) / (Si aplica)
- Certificado de antecedentes laborales y previsionales. (F-30).
- Certificado de deuda fiscal.
- Documentación para acreditación de personal, maquinaria pesada, vehículos livianos (Anexo N°1)
- Carpeta de faena (Anexo N°1).

Nota (1): El personal, maquinarias y vehículos deberán ser acreditados con un mínimo de 48 hrs. antes del inicio
del Servicio.
Nota (2): Toda Empresa Contratista que ingrese al Complejo Industrial debe contar con la respectiva Carpeta de
faena, la cual deberá ser entregada al área de contratos, previo al inicio del trabajo.
 ANEXO N°1
Nota (3): Las actividades que requieran la participación de una Empresa Subcontratista, el ingreso de esta se
debe gestionar a través de la Forma 4.1.
Nota (4): Es responsabilidad del Supervisor de MOLYNOR (DELEGADO) solicitar al área de contratos y contratistas,
la autorización de ingreso de los trabajadores de las Empresas Contratista, así mismo asegurar que éstas,
aporten todos los datos, información y antecedentes solicitados en el presente documento.

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