Dra.

Isabella Campusano Castañeda

Residente Psiquiatría Infanto Juvenil
Julio 2017
 Trastornos de las funciones
cognitivas
 Son el principal motivo de consulta asociado
a la mayoría de los trastornos del
neurodesarrollo
 TDAH
 Trastornos del lenguaje
 Trastornos del aprendizaje
 TEA

 Motivo de consulta de padres

 Retraso del lenguaje
 “Inmadurez”
 Escasas habilidades de autonomía
 Dificultad del aprendizaje
 Hermano menor logra hitos antes
 Desarrollo del ser humano: mezcla se
estabilidad y variedad
Curso de los cambios en el tiempo en el aprendizaje, pensamiento, lenguaje y
personalidad

Teorías que explican este proceso:

1. Modelo causal (Gessell y Amartruda):
“Factores genéticos y constitucionales
ejercen tan primordialmente una influencia
sobre el desarrollo, que la comprensión de
estos factores hace posible predecir el futuro
de un niño”
2. Modelo Interaccional: “Se debe añadir a
los factores biológicos la interacción del
ambiente para predecir resultados”
3. Modelo Transaccional: “Importancia de la
plasticidad del niño en desarrollo y su medio
ambiente. El niño y su ambiente están
continuamente interactuando y provocando
cambios el uno en el otro. Por esto la
predicción a largo plazo es mas difícil”
 Desarrollo y Neuromaduración
 Desarrollo cerebral comienza en la EG 3-4 semana, Neurulación, formación de
Placa y Tubo Neural
 Entre el 2° y 4° mes de vida intrauterina se produce la Proliferación celular,
en la matriz germinativa periventricular de los ventrículos laterales y 3er
ventrículo para las células cerebrales y en el labio rómbico (4to ventrículo) para
las de cerebelo
 Entre 3° y 5° mes Migración Neuronal, guiada por procesos gliales, señales
químicas y controlado por genes reguladores
 Organización y arborización dendrítica, axonogénesis y sinaptogénesis, con
circuitos neurales de complejidad creciente.
 Proceso regulado, además de genéticamente, sensible a la experiencia: base de la
Neuroplasticidad (referida a los procesos de desarrollo normal, aprendizaje y recuperación de
lesiones)

 Selección neuronal, n° de células encefálicas fetal es entre un 30-70%

superior al n° del adulto
 Mielinización, fundamentalmente postnatal pero comienza en el 5° mes
intrauterino, ocurre en ciclos con una secuencia ordenada predeterminada
caudo-rostral, dorso-ventral, sensorial a motor
 Al finalizar el 2° trimestre de gestación se han mielinizado las raíces y médula espinal, y se ha
iniciado en troncoencéfalo.
 Haz corticoespinal termina su mielinización a los 2 años
 Cuerpo calloso: adolescencia
 Vía de asociación entre corteza prefrontal ipsilateral y los lóbulos temporal y parietal
lo hace a los 32 años
Desarrollo y Neuromaduración
 El niño nace con un cerebro en pleno crecimiento y
desarrollo, de 350 gr aproximadamente, y se duplica al
final del 1er año de vida. Durante los siguientes 12 meses
hay un crecimiento significativo pero menor
 Etapa de crecimiento y maduración acelerada del SNC se
considera un Período Vulnerable a una serie de noxas que
producirán patrones de daño especiales, diferentes a los
que se podrían encontrar en un cerebro maduro
 Pérdida de funciones adquiridas
 Con mucho mayor frecuencia: No adquisición, retraso
o desviación en la adquisición de habilidades
 El desarrollo secuencial y ordenado da paso el concepto de
Periodo Crítico, en el que existen determinados periodos
de maduración del sistema nervioso en que se establecen
las condiciones para lograr una determinada función
 Si las estructuras relacionadas a una función se
mantienen deprivadas de las influencias ambientales
necesarias para su desarrollo, esta función no se logrará
en forma adecuada, incluso si están influencias logran
ejercer su acción en un periodo posterior
 Neurodesarrollo
Es un proceso dinámico, resultado de la maduración del SNC,
con progresiva adquisición de habilidades del niño en las
diferentes áreas del desarrollo, durante los primeros años de
vida

Para relacionarse con el mundo social y el inanimado, el niño debe

coordinar los sistemas responsables de la regulación del estado de
conciencia, la recepción y procesamiento de estímulos sensoriales y
el control voluntario de los movimientos finos y gruesos.

El desarrollo normal de estos sistemas requiere un sistema

nervioso central intacto y un ambiente que responda a sus
acciones. Es el que permite al niño alcanzar las habilidades
correspondientes para su edad (normalidad estadística)
 Inteligencia
 “Interacción constante entre las capacidades
heredadas y las experiencias adquiridas desde el
ambiente, cuyo resultado capacita al individuo para
recolectar, adquirir y utilizar conocimientos concretos y
abstractos, comprender las relaciones entre los objetos, los
hechos y las ideas para aplicar y utilizar todo esto con el
objetivo de resolver los problemas de la vida cotidiana”
 “Capacidad del individuo para entender, lidiar y
adaptarse al mundo a su alrededor”
 Coeficiente Intelectual (CI)
 Medición del rendimiento o función intelectual de un
individuo, que se expresa en un puntaje
 Medido por la escalas de Weschler (Psicometría),
divididas en tres bandas de edad:
 WIPPSI-R: de 3 a 7 años
 WISC: 6 a 16 años y 11 meses
 WAIS-R: ≥ 17 años

 Las diferentes dimensiones de la función cognitiva se

agrupan en 4 factores:
1. Comprensión verbal: Factor particularmente asociado con el sistema
escolar y las oportunidades socioculturales que tiene el niño
2. Organización perceptual: Mide principalmente la percepción visual
(requiere de organización y planificación estratégica no verbal)
3. Velocidad del procesamiento: Factor mas sensible a la atención
4. Ausencia de Distractibilidad: Expresado en fallas de memoria de
trabajo y circuitos atencionales

 Resultados expresados en: CI verbal y CI no verbal,

promediados resultaran en el CI general
 Coeficiente Intelectual (CI)
Coeficiente Intelectual Puntaje
Muy Superior ≥ 130
Superior 120 a 129
Normal Superior 110 a 119
Normal 90 a 109
Normal Lento 80 a 89
CI Limítrofe 70 a 79
Discapacidad Intelectual leve 50 a 69
Discapacidad Intelectual 35 a 49
moderada
Discapacidad Intelectual severa 20 a 34
Discapacidad Intelectual < 20
profunda
Trastornos de las funciones
cognitivas
 Generalmente el patrón de desarrollo cognitivo
y el rendimiento intelectual de un niño
evolucionan de forma armónica a través del
desarrollo, sin tener el niño problemas de
adaptación al medio
 Cuando no ocurre se observa un desarrollo
anormal, por lo que se hace necesario
evaluar las funciones cognitivas para
determinar las que se encuentran disminuidas, las
que presentan mayores fortalezas y cómo su
interacción se verá reflejada en el funcionamiento
cotidiano, escolar y social del niño
 Esto permitirá establecer las estrategias de
intervención pertinentes
 Los Trastornos de las funciones cognitivas son:
 Disarmonía cognitiva
 Inteligencia limítrofe
 Discapacidad Intelectual
 Disarmonía cognitiva
 Existencia de un patrón de funcionamiento intelectual
marcadamente disarmónico, en que existe una disminución
notoria de una o mas funciones de la inteligencia respecto
de otras, que se mantienen en un rango normal, implicando
un problema de aprendizaje o adaptación social para el
niño
 Escala de Weschler: déficit afecta el área verbal o de
ejecución, y a una o algunas de las funciones de éstas áreas
(diferencia de al menos 11 puntos entre el CI verbal y el de
ejecución)
 Puede tener sus orígenes en factores genéticos o adquiridos
(lesiones que afecten el SNC)
 Se sospecha en niños con rendimiento discordante en
diferentes áreas de su funcionamiento diario o que
fracasan o muestran un rendimiento precario en un área y
destacan en otras
 Disarmonía cognitiva
Déficit en CI verbal
•Trastornos del lenguaje (disfasias)
•Trastornos del aprendizaje (dislexia)
•Trastornos sensoriales auditivos
•Trastornos que afecten el desarrollo de la comunicación (TEA)
Déficit en CI de ejecución
•Trastorno de conducta
•Trastornos en la coordinación y velocidad grafomotora
•Trastornos asnsiosos
•Trastornos neurológicos o dispraxias constructivas
Déficit en la atención
•TDAH

Déficit en organización perceptual o comprensión verbal

•Dislexias
Inteligencia Limítrofe (CI 70 a 79)
 Área intermedia entre la inteligencia normal lenta y el DI
 Déficit moderado de la conducta adaptativa que se
manifiesta antes de los 18 años. No se diferencian
mayormente de la población general
 El funcionamiento intelectual puede ser armónico o disarmónico
 Se detecta tardíamente en el curso de la enseñanza básica y
media por retraso en la adquisición de habilidades verbales, una
baja capacidad de abstracción, vocabulario pobre y dificultades en
el aprendizaje
 Se asocia a un medio ambiente pobre en calidad y cantidad
de estímulos en los primeros años de vida, también los factores
genéticos juegan un rol
 Sintomatología dependiente del nivel socioeconómico
 NSE bajo: Pasan desapercibidas por mayor tolerancia del gruposocial
 NSE alto: Aumento de exigencias escolares y expectativas de los padres en
relación con el éxito de sus hijos. Riesgo de Trastornos Adaptativos y del Animo
Inteligencia Limítrofe (CI 70 a 79)
 Educación: Los mas adaptativos pueden finalizar la enseñanza
media en colegios de baja exigencia o con apoyos
psicopedagógicos pueden terminar carreras cortas y de baja
complejidad
 Social: Pueden presentar dificultades para adaptarse las normas
impuestas, problemas en el control de impulsos, frecuentemente
dependientes, mas lentos o pasivos, menor desarrollo de la
autonomía y desarrollo moral
 Adolescencia: Crisis adaptativas ante cambios corporales,
psicosexuales y sociales de esta etapa. Mas sensibles a la
influencia de terceros y a conductas de riesgo. Su percepción de
la realidad es simple y no logran medir las consecuencias de sus
actos
 Adultez: Pueden cumplir con las tareas propias del ciclo vital con
actividades laborales de baja complejidad
 Discapacidad Intelectual,
Definiciones
 AARM: “Limitaciones fundamentales del funcionamiento de un individuo,
caracterizado por una capacidad intelectual por debajo de la media, que
se manifiesta antes de los 18 años, y que presenta alteraciones en 2 o mas
de las siguientes áreas de habilidades funcionales: comunicación, cuidado
personal, vida cotidiana, utilización de los servicios de la comunidad,
habilidades sociales, rendimiento académico funcional, salud y
seguridad, distracción y trabajo”
 DSM-V: “Capacidad intelectual significativamente inferior el promedio
(<70), déficit en la capacidad adaptativa en 2 o mas áreas: comunicación,
cuidado personal, vida doméstica, habilidades sociales/interpersonales,
autocontrol, académicas, utilización de recursos comunitarios, trabajo, ocio y
seguridad. Inicio antes de los 18 años”

 CIE-10: “Trastorno que presenta un desarrollo mental incompleto o detenido,

en que se observa un deterioro en las funciones esperadas para la etapa del
desarrollo y que contribuyen al nivel global de inteligencia: lenguaje,
cognoscitivas, motrices y de socialización. La adaptación al ambiente estará
siempre afectada, pero en un entorno social protegido y con adecuados
apoyos, esta desadaptación puede no ser significativa”
 Discapacidad
Intelectual, Sospecha
 Curso de la maduración: Se refiere al DSM. En los primeros
años de vida la adaptación al medio está casi completamente
determinada por esto. El retraso en la adquisición de hitos
del desarrollo hacen sospechar la presencia de una DI
 Capacidad de aprendizaje: Capacidad con que diversos
conocimientos son adquiridos como función de la experiencia.
Manifiesta en nivel escolar, su capacidad disminuida hace
sospechar DI. No toda dificultad del aprendizaje es DI, es
preciso diferenciarlo de otros Trastornos del aprendizaje, del
lenguaje, emocionales, etc.
 Ajuste o adaptación social: Grado en que el individuo es
capaz de hacerse cargo de si mismo, en forma
independiente en la comunidad, a través de un empleo,
ajuste a las normas establecidas culturalmente. Se verifica a
través de la relación que mantiene el niño con sus padres, adultos
u otros niños de su misma edad.
 Discapacidad Intelectual Leve
(CI 50 a 69)
 Suelen desarrollar habilidades sociales y de comunicación
en los años preescolares
 Déficit sensoriomotores mínimos
 Sin dificultades en el lenguaje expresivo comunicativo
 Su adaptación social extraescolar suele ser adecuada
 Pueden adquirir habilidades escolares correspondientes a
6° básico hacia finales de la adolescencia
 Vida adulta: habilidades sociales y laborales adecuadas
para una autonomía mínima
 Pueden necesitar supervisión, orientación y asistencia pero
suelen vivir satisfactoriamente e insertarse en la
comunidad
 Discapacidad Intelectual Moderada
(CI 35 a 49)
 Frecuentes antecedentes de RDSM
 Suelen desarrollar las habilidades sociales y de
comunicación en los años de niñez
 Con apoyo pueden ocuparse de su cuidado personal
 Poco probable que progresen mas allá de 2° básico en
habilidades escolares
 Pueden beneficiarse de un entrenamiento en
habilidades sociales y laborales, desempeñar trabajos
no calificados o semicalificados
 Se adaptan bien a la vida en comunidad supervisados
Discapacidad Intelectual Severa
(CI 20 a 34)
 Frecuentes antecedentes de RDSM
 Pueden aprender a hablar y cuidar mínimamente
de si mismos durante la edad escolar
 Presentan una capacidad limitada para
beneficiarse de la enseñanza escolar
 En los años adultos pueden realizar tareas
simples con supervisión
 La mayoría se adapta bien en la vida en
comunidad, ya sea con su familia u hogares
protegidos
 Discapacidad Intelectual Profunda
(CI < 20)
 La mayoría tiene una enfermedad neurológica
 Presentan alteraciones sensoriomotoras
durante la niñez
 Pueden mejorar sus habilidades motrices, de
comunicación y de cuidado personal con
entrenamiento. Pueden lograr autonomía en
AVD básicas (aseo básico y alimentarse)
 Su desarrollo óptimo requiere de un ambiente
estructurado y una supervisión constante por
parte de la persona que esté a cargo de él
 Comorbilidades
Trastornos del
neurodesarrollo
• TDAH Trastornos
Trastornos depresivos
• Tr del aprendizaje conductuales
• Tr del lenguaje
• TEA

Trastornos psicóticos Abuso y maltrato

 Prevalencia
Discapacidad Coeficiente Prevalencia
Intelectual
Discapacidad 50 a 69 85%
Intelectual leve
Discapacidad 35 a 49 10%
Intelectual moderada
Discapacidad 20 a 34 3-4%
Intelectual severa
Discapacidad < 20 1-2%
Intelectual profunda
 Etiología Multifactorial
DI BIOLÓGICO DI SOCIOCULTURAL

ETIOLOGÍA Noxas (infecciosas, Ambiente pobre en cantidad y

metabólicas, calidad de estímulos en los
traumáticas, vasculares, primeros años de vida
hipoxias, etc) que (deprivación sociocultural)
afectan al SNC
MORBIMORTALIDAD Mayor que la población Igual que la población general
general

ESTIGMAS FÍSICOS Más frecuentes No existen

GRADO DE RETRASO Generalmente Generalmente leve o limítrofe

moderado, severo o
profundo
RECONOCIMIENTO Período de lactancia a Generalmente en edad escolar
preescolar

DISTRIBUCIÓN POR Igual en los distintos 15 veces mayor la prevalencia en

CLASE SOCIAL estratos los estratos más bajos
 Etiología Multifactorial
Influencias
Influencias poligénicas Causas orgánicas
psicosociales/culturales

Origen
Perinatal
genético

Origen
Postnatal
metabólico
 Etiología Multifactorial
1) Influencias poligénicas
Factores de origen
genético: La herencia
depende del tipo de
cromosoma afectado
(autosómico o sexual) y de si
el rasgo es dominante o
recesivo
 Síndrome de Down,
Trisomía 21
 Síndrome de Klinefelter,
47 XXY
 Síndrome de Turner,
45X0
 Etiología Multifactorial
1) Influencias poligénicas
Factores de origen metabólico:
Se relacionan principalmente con
trastornos endocrinos o anomalías
de genes recesivos
 Hipotiroidismo congénito
 Fenilquetonuria (trastorno en
metabolismo de aminoácidos)
 Síndrome de Lesch-Nyhan (rasgo
recesivo ligado al X)
 Lipidosis (trastorno del
metabolismo de las grasas):
Tay-Sachs, Bielschowsky-Jansky,
Spielmeyer-Vogt, enfermedad de
Kufs, Enfermedad de Niemann-
Pick, Enfermedad de Gaucher,
Leucodistrofia metacromática,
Leucoencefalopatía progresiva
 Etiología Multifactorial
2) Causas orgánicas
Factores de origen teratogénico: efecto del agente
dependiente del momento prenatal de la exposición del SNC→
de diferenciación, embrionario o fetal
 Agentes infecciosos (TORCH), Químicos (Talidomida,
Aminopterina, FAE, psicoactivos), Radiación (rayos X o de
radio: microcefalia, espina bífida, ceguera, fisura palatina,
defectos craneales y extrapiramidales)

Los efectos de estos agentes se clasifican en:

1. Deformaciones: Efectos de agente mecánico
2. Malformaciones: Defectos morfológicos durante la
embriogénesis
3. Disrupciones: Defecto por interferencia exógena que actúa
sobre un desarrollo normal
4. Displacias: Procesos y consecuencia de la dihistogénesis,
que pueden ser genéticas, adquiridas o ambas
 PERIODO PERINATAL PERIODO POSTNATAL
Etiología Multifactorial

 Origen mecánico:  Origen químico:

2) Causas orgánicas
Fórceps Exposición a metales
 Origen infecciosos: pesados (Ej: Plomo y
Clamidia, Rubeóla, arsénico),
Herpes simple organofosforados,
 Hipoxia perinatal fármacos
 RN Pretérmino  Origen infeccioso:
 RN bajo peso Meningoencefalitis
 Origen mecánico:
maltrato infantil
(Ej: Síndrome del
niño sacudido)
 Etiología Multifactorial
3) Influencias psicosociales/culturales
 Mayormente relacionado a DI leve
 Frecuentemente hijos de madres sin
cuidados prenatales, en periodo de RN y
lactante
 Generalmente provienen de hogares
disfuncionales, con familias extensas,
ausencia de figura paterna, madre no
puede proporcionar los cuidados
necesarios, y a veces, debe entregarlos a
cuidados de terceros

 Durante la infancia y periodo

preescolar la nutrición y estimulación
de estos niños es insuficiente,
limitando el desarrollo de su potencial
intelectual
 ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA

 Primeros síntomas  Talla, peso, CC

 Puntos débiles y  Dismorfias asociadas
fuertes(perfil
 Exploración
cognitivo)
Evaluación

 Estático- progresivo neurológica y

 Alteraciones psiquiátrica completa
conductuales  Audición y visión
 Antecedentes
personales
 Embarazo:
crecimiento, tóxicos,
infecciones
 Antecedentes
familiares:
Consanguinidad, otros
casos, enfermedades
psiquiátricas
 Evaluación

Screening •Trastornos visuales en 15-50%

sensorial •Trastornos de audición en 18%

•Motricidad: destreza manual, orientación derecha‐izquierda, praxias

Evaluación •Sensopercepción: visual, auditiva y táctil
•Lenguaje: capacidades receptivas y expresivas del lenguaje oral,
neuropsicológica capacidades académicas como lectoescritura y aritmética
•Memoria: verbal y no verbal, corto y largo plazo
(Psicometría) •Atención: corto plazo, sostenida, selectiva
•Cognición general: Capacidad intelectual general
 Estudios complementarios según
sospecha
 Sd de Down, Sd Klinefelter, Sd Turner: Cariotipo
 Estudio Metabólico: Según sospecha clínica: crisis,
descompensaciones episódicas, regresión desarrollo,
hepatomegalia, alt examen neurológico, hipotonía, mal
incremento ponderal, consanguinidad, alt analíticas
 Screening tiroideo
 Neuroimagen: Se recomienda en pacientes con historia
sugerente de malformación o injuria del SNC (Microcefalia,
Focalidad, Crisis). Malformaciones, Alt. Sustancia Blanca,
Atrofia cerebral
 EEG: NO se recomienda de rutina. Utilidad en: Epilepsia,
Sd epilépticos, Desorden neurodegenerativo, Regresión del
lenguaje
Intervenciones, objetivos

Corregir las funciones

Desarrollar la motivación
cognitivas deficientes:
intrínseca: fomentar en el
estructuración,
niño la atracción por las
pensamiento lógico,
tareas en sí
pensamiento reflexivo

Adquirir conceptos Desarrollar y fomentar el

básicos, vocabulario u autoconcepto/autoestima
operaciones mentales del sujeto
 Intervenciones
 Participación de padres y cuidadores
 Psicoeducar con respecto a la DI
 Evaluar e instruir técnicas de crianza: Las
intervenciones conductuales entregadas por los
padres son mas efectivas

 Práctica deportiva
 Mejora alteraciones conductuales y de la
psicomotricidad

 Estimulación precoz
 Chile Crece Contigo

 Pedagógico y Rehabilitación
 DI leve en Programas de Integración
 DI grave en Centros de Educación Especial
 Programa integral que incluya entrenamiento de
habilidades adaptativas y sociales, desarrollo de
aptitudes para la integración laboral, habilidades de
comunicación y aprendizaje
 Intervenciones:
Psicológica, Psicoterapia
 Objetivos
 Modificación de conductas desadaptativas
 Ayudar al paciente a entender su discapacidad y los sentimientos
asociados a ella
 Ayuda a reconocer habilidades
 Resolver de manera constructiva conflictos internos y desarrollar
expectativas realistas para si mismo
 Adquisición de autonomía
 Aprender a reconocer, controlar y comunicar emociones
 Aprender a reconocer el efecto del propio comportamiento sobre los
demás
 Desarrollar habilidades sociales apropiadas para la edad
 Aprender a manejar de manera constructiva las crisis del desarrollo y
las adversidades

 Beneficia a trastornos psicopatológicos asociados

 Incluye psicoterapia individual, grupal y familiar

 Intervenciones, Farmacología
 Evitar la polifarmacia

 Dependiente de las comorbilidades

 TDAH: Psicoestimulantes
 TEA, Tr conductuales y Tr psicóticos: Antipsicóticos
(Risperidona y Aripiprazol)
 Trastornos depresivos o ansiosos: ISRS (Sertralina,
Fluoxetina, Paroxetina)
 Epilepsia: FAE (son coadyuvantes para trastornos
conductuales y emocionales)
 Etc….
 Curso y evolución
El curso y evolución depende de los factores
biológicos (trastornos orgánicos subyacentes
con valor etiológico), psicosociales (las
oportunidades educativas, estimulación
ambiental) y del apropiado trato que se le
proporciona a la persona

Retraso Mental
 Bibliografía
 Aspectos biológicos del desarrollo psicomotor. Avaria M.
Unidad de Neurología, Hospital de Niños Roberto del Río.
Revista Pediatría Electrónica. Vol 2, N° 1, Abril 2005
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 Thapar, Pine. 2015. Rutter´s Child and Adolescent
Psychiatry. IV. Chapter 54. Intellectual Disability. p. 3549-
3551. Wiley Blackwell. Sixth Edition
 Swaiman’s Pediatric Neurology. – 5th ed. 2012
 Soutullo, Mardoming. Manual de Psiquiatría del Niño y del
Adolescente. 2010. Asociación Española de Psiquiatría del
Niño y del Adolescente (AEPNYA) Sección 2.14. Problemas
Psiquiátricos en niños con retraso mental. p. 219 – 228.
Editorial Médica Panamericana. Primera Edición.