Shock cardiogénico en paciente con cardiopatía isquémica crónica

INTRODUCCIÓN

Paciente con antecedentes de cardiopatía isquémica en fase dilatada que acude a Urgencias
por disnea de 4 días de evolución.

ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Paciente de 60 años, con antecedentes de HTA, dislipemia, EPOC, ictus isquémico

temporoparietal izquierdo sin secuelas posteriores, cardiopatía dilatada de origen isquémico,
que debutó en forma de IAM inferolateral 20 años antes, con ecocardiograma posterior que
mostraba ventrículo izquierdo severamente dilatado con disfunción ventricular severa (FEVI 20
%) secundaria a acinesia inferoposterior e hipocinesia del resto de segmentos, con insuficiencia
mitral ligera, sin otras valvulopatías significativas. Se decidió implante de DAI como prevención
primaria y TRC, con mejoría de función sistólica (FEVI 35 %).

El paciente consulta en Urgencias por disnea de 4 días de evolución, que se acompaña de tos y
fiebre. Hemodinámicamente TA 96/65 mmHg, febril a 38°C, Saturación de 02 92 % con VMK 24
%. A la exploración física destacan abundantes roncus y sibilancias de predominio en campos
derechos, con crepitantes bibasales, soplo sistólico de predominio en foco mitral, edemas
bimaleolares e ingurgitación yugular. Gasometría arterial con Fi02 del 24 % muestra pH 7.476,
pC02 34 mmHg, p02 59 mmHg, HCO3 24,5 mmol/L. Analítica con mínima elevación de reactantes
de fase aguda (PCR 1,74 mg/dl) y leucocitosis 11910/L con neutrofilia 81 %, función renal
ligeramente alterada (creatinina de 1,32 mg/dl y FG 54 ml/min), ionograma correcto.

Radiografía de tórax con signos de redistribución vascular así como imagen consolidativa en
lóbulo medio derecho, sugestiva de proceso neumónico (Imagen 1).

ECG en ritmo sinusal 95 lpm, con ritmo ventricular estimulado por TRC (Imagen 2).

Se orienta como infección respiratoria y descompensación de insuficiencia cardiaca en paciente

con cardiopatía isquémica crónica en fase dilatada. Se inicia tratamiento diurético y
antibioterapia.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografía de tórax (Imagen 1): signos de redistribución vascular así como imagen
consolidativa en lóbulo medio derecho, sugestiva de proceso neumónico.

ECG (Imagen 2): ritmo sinusal 95lpm, con ritmo ventricular estimulado por TRC.

Ecocardiograma al ingreso (Vídeos 1-6): FEVI 35-40 %. Insuficiencia mitral severa con restricción
del velo posterior y probable prolapso del velo anterior. Severa dilatación de ventrículo
izquierdo ligera-moderadamente hipertrófico, con moderada reducción de la motilidad por
acinesia inferolateral e inferior. FEVI 35-40 %. Moderada dilatación de aurícula izquierda.
Ventrículo derecho con motilidad conservada. Cable de dispositivo en cavidades derechas.
Insuficiencia tricuspídea ligera que permite estimar PAPs 46 mmHg. Sin derrame pericárdico.

Ecocardiograma transesofágico (Vídeo 7 y 8): insuficiencia mitral severa secundaria a

movimiento restrictivo del velo posterior y prolapso de velo anterior a nivel de A2 con imagen
de rotura de cuerdas.
Coronariografía: dominancia derecha. Descripción del Tronco: lesión 20 % distal. Descripción
descendente anterior: largo desarrollo, muy calcificada. Lesión 50 % al tracto medio. Descripción
circunfleja: muy calcificada. Lesión 30 % proximal.

Descripción coronaria derecha: ocluida proximal (desde 2002). Vaso distal malo.

Ecocardiograma durante implante (Vídeo 9, 10 y 11): implante de dos MitraClip (x2) a nivel
segmentos A2 P2 de la válvula mitral. Dispositivos bien posicionados con fuga ligera residual
(grado I/IV).

Fluoroscopia (Vídeo 12 y 13) : implante de 2 MitraClip

EVOLUCIÓN

Durante la hospitalización el paciente presenta mejoría desde el punto de vista infeccioso. Sin
embargo, presenta empeoramiento del cuadro de insuficiencia cardiaca, entrando en shock
cardiogénico, requiriendo ventilación mecánica no invasiva y soporte inotrópico. Se realiza
ecocardiograma transtorácico que muestra insuficiencia mitral severa, con restricción del velo
posterior y posible prolapso también del velo anterior (Vídeos 1-6). Para mejor visualización del
mecanismo de insuficiencia mitral se realiza ecocardiograma transesofágico que confirma
insuficiencia mitral severa secundaria a movimiento restrictivo del velo posterior y prolapso de
velo anterior a nivel de A2 con imagen de rotura de cuerdas (Vídeo 7 y 8). Se realiza
coronariografía que muestra lesiones moderadas de la coronaria izquierda con oclusión crónica
de coronaria derecha, ya presente en estudios previos.

El paciente presenta evolución clínica tórpida, con shock cardiogénico refractario a tratamiento
médico, requiriendo intubación orotraqueal, ventilación mecánica invasiva e implante de balón
de contrapulsación aórtico.

Se valora el caso conjuntamente con el equipo de Cirugía Cardiaca y Hemodinámica y dado el

alto riesgo quirúrgico se decide implante de MitraClip. El paciente llega a la sala de
hemodinámica con soporte inotrópico con dobutamina, balón de contrapulsación aórtico,
intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Se realiza procedimiento guiado bajo
ecocardiograma transesofágico y escopia. Ante la dificultad del caso se plantea desde el inicio
estrategia al menos con 2 clips. Se logra implantar primer clip tras múltiples intentos, pudiendo
implantar posteriormente un segundo clip, más lateral, logrando reducir con este la IM de grado
4 a 1. Gradiente medio post de 2 mmHg (Vídeo 9, 10 y 11).

Posteriormente el paciente presenta buena evolución clínica, pudiendo retirarse balón de

contrapulsación, soporte ionotrópico y ventilatorio, siendo dado de alta estable
hemodinámicamente sin semiología de insuficiencia cardiaca. Ecocardiograma de control al alta
muestra FE estimada 25-30 %, implante de MitraClip (x2) a nivel segmentos A2 P2 de la válvula
mitral con dispositivos bien posicionados con fuga leve residual (grado I/IV).

Seis meses después del alta, el paciente persiste en clase funcional NYHA I-II, sin
descompensaciones cardiacas.
DIAGNÓSTICO

1. Neumonía derecha del lóbulo medio adquirida en la comunidad.

2. Insuficiencia cardiaca con disfunción biventricular.
3. Shock cardiogénico.
4. Insuficiencia mitral severa secundaria a movimiento restrictivo del velo posterior y
prolapso de velo anterior a nivel de A2 con imagen de rotura de cuerdas.
5. Cardiopatía isquémica crónica en fase dilatada

DISCUSIÓN

La insuficiencia mitral (IM) está caracterizada por reversión de flujo en sístole desde el ventrículo
izquierdo a la aurícula izquierda. La etiología más frecuente de la IM es primaria u orgánica; de
esta, destaca la degenerativa como primera causa en países desarrollados, mientas que en
países menos desarrollados la reumática continúa siendo la causa más frecuente. La IM
funcional (valvas normales con dilatación del anillo o desplazamiento apical del punto de
aposición de las valvas (tenting) secundaria a cardiopatía dilatada o isquémica del VI) continúa
en ascenso debido a la epidemia mundial de enfermedad coronaria.

La IM aguda constituye una emergencia quirúrgica. La mortalidad es de un 15-20 % a 30 días.

Las causas comunes son rotura de cuerdas tendinosas, endocarditis bacteriana, rotura
isquémica de músculo papilar, carditis reumática aguda, cardiomiopatía aguda y disfunción
protésica aguda. El paciente afectado puede presentar disnea, inestabilidad hemodinámica y
síntomas de shock, requiriendo cirugía valvular urgente. Sin embargo, esta cirugía se asocia con
elevada mortalidad en relación con el perfil de alto riesgo de los pacientes, por lo que en
ocasiones los equipos quirúrgicos los rechazan1.

El MitraClip ha demostrado ser una opción segura y favorable, siendo efectivo en mejorar
síntomas, disminuir la regurgitación y favorecer el remodelado del VI a 5 años de la intervención
sin diferencias significativas en la mortalidad, siendo actualmente una opción recomendada en
pacientes con insuficiencias mitrales primarias o secundarias con alto riesgo para cirugía o
inoperables, refractaria a tratamiento médico y que cumplan criterios anatómicos favorables4,
6, 7, 8.

Existe menos información respecto al uso de MitraClip en pacientes con insuficiencia mitral
aguda2, 3, 5, sin embargo, el uso de MitraClip en este grupo de pacientes parece seguro y
efectivo, pudiendo ser una opción factible en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Deben
realizarse más estudios en este subgrupo.