¿En pacientes con CAP en vigilancia activa es necesario pedir RMN para mejorar el rendimiento

de la Biopsia?

La introducción de mpMRI a la vía clínica del diagnóstico de cáncer de próstata es un proceso

continuo y se han actualizado las directrices internacionales. Por ejemplo, las pautas de la
Asociación Europea de Urología (EAU) sobre el cáncer de próstata sugieren que la mpMRI podría
usarse de dos maneras diferentes: primero, para mejorar la detección de cáncer de próstata
clínicamente significativo al agregar una biopsia dirigida a biopsias sistemáticas en casos de
resultados positivos de mpMRI y realizar biopsias sistemáticas solo cuando mpMRI es negativo. En
segundo lugar, como una prueba de triage antes de la biopsia, en la que solo se realizaría una biopsia
dirigida cuando la mpMRI sea positiva y los pacientes con una mpMRI negativa no se someterán a
ninguna biopsia prostática.

El papel de mpMRI es ligeramente diferente para cada configuración de biopsia. En pacientes sin
biopsia, una exploración positiva mejoraría la definición del área sospechosa y permitiría realizar
una biopsia dirigida. Por el contrario, una mpMRI negativa podría permitir a los hombres diferir o
evitar la biopsia. En el caso de una biopsia negativa previa, una resonancia magnética positiva podría
ayudar a tomar muestras de una lesión que podría haberse pasado por alto en la biopsia previa. En
pacientes con un diagnóstico previo de cáncer de próstata de bajo riesgo, la resonancia magnética
nuclear podría mejorar la evaluación del riesgo y ayudar en la toma de decisiones entre la vigilancia
activa y el tratamiento definitivo

En los últimos años, la vigilancia activa se ha adoptado cada vez más para el tratamiento conservador
del cáncer de próstata de riesgo bajo y a veces intermedio para evitar el tratamiento hasta que haya
evidencia de una enfermedad de mayor riesgo.

Los protocolos de vigilancia activa publicados se basan en el PSA, el examen rectal digital y los
resultados de la biopsia, y difieren según la institución. La mayoría de ellos consideran solo la
enfermedad de Gleason 3 + 3 de bajo riesgo, pero algunos centros también permiten hombres con
características de riesgo intermedio más bajo, como la enfermedad de Gleason 3 + 4 (6,7). Hay
evidencia de que la resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI) en el contexto de la vigilancia
activa del cáncer de próstata se usa cada vez más.

Es bien sabido que el valor predictivo negativo de mpMRI de alta calidad para la detección de cáncer
clínicamente significativo es muy alto. Los estudios también han demostrado que la presencia de
una lesión visible en mpMRI en hombres en vigilancia activa para el cáncer de próstata aumenta la
probabilidad de enfermedad de mayor riesgo en la biopsia posterior.

En 2012, una revisión sistemática de las biopsias dirigidas a mpMRI en comparación con las biopsias
estándar en el entorno de diagnóstico mostró que las biopsias dirigidas a MRI son al menos tan
precisas para detectar enfermedades clínicamente significativas y pueden hacerlo con mayor
eficiencia (menos núcleos tomados en menos hombres)

La biopsia dirigida a MRI se definió como cualquier técnica que utilizaba la información obtenida
sobre la presencia y ubicación de una lesión sospechosa en mpMRI, en el momento de la biopsia. La
biopsia en sí puede llevarse a cabo utilizando uno de los tres métodos, según lo establecido por el
grupo colaborativo START (Estándares de informes para estudios de biopsia con IRM):

Más recientemente, Wegelin y sus colegas evaluaron cuál de las diferentes formas de usar la
información de mpMRI en el momento de la biopsia era más precisa. En su revisión, concluyeron
que las biopsias guiadas por IRM (todas las técnicas combinadas) tienen tasas de detección más
altas de cáncer de próstata clínicamente significativo en comparación con las biopsias guiadas por
ultrasonido transrectal por paciente, con una tasa más baja de detección de enfermedad
insignificante.

Para la detección de cáncer de próstata clínicamente significativo no hubo diferencias en la eficacia

entre las diferentes técnicas guiadas por IRM. También notaron que las biopsias guiadas por IRM
omiten el 10% de los cánceres significativos, en comparación con el 21% omitido usando un enfoque
de biopsia estándar solo.

De Visschere y sus colegas han demostrado recientemente que los hombres con hallazgos normales
en mpMRI tienen un riesgo muy bajo de tener un cáncer de próstata clínicamente significativo, con
valores predictivos negativos oscilantes entre el 63% y el 91% para el cáncer de próstata de cualquier
grado, y del 92% al 100% para el cáncer de próstata clínicamente significativo (según la definición
utilizada) en hombres de bajo riesgo (PSA <10 ng / ml, examen rectal digital normal , sin
antecedentes familiares). Esto podría tener implicaciones para una estrategia de rein biopsia en
hombres con enfermedad de bajo riesgo en vigilancia activa, que podrían evitar o diferir la
repetición de la biopsia si se considera que no tienen cáncer visible en la resonancia magnética
nuclear.

También se establece que las biopsias dirigidas a IRM pueden caracterizar mejor el cáncer de
próstata con respecto al puntaje de Gleason y la carga de cáncer. En algunos centros, las biopsias
guiadas por resonancia magnética se utilizan como un método de prueba adicional para buscar
evidencia que impulse un cambio en el tratamiento activo del cáncer de próstata. Para los hombres
con cáncer de bajo riesgo en la biopsia estándar inicial que optan por la vigilancia activa, se les debe
aconsejar que tengan biopsias adicionales dirigidas a MRI si la mpMRI muestra una lesión
sospechosa que no se ha demostrado en la biopsia. Un grupo ha demostrado que el riesgo de mejora
en los hombres en vigilancia activa con cáncer no visible en mpMRI es bajo (8.3%) frente al 41% en
hombres con tumor visible en mpMRI.

Otro artículo que evalúa la concordancia de la biopsia y la resonancia magnética nuclear en hombres
en vigilancia activa concluyó que aquellos hombres que tenían una mpMRI y biopsia concordantes
podían evitar con seguridad la biopsia confirmatoria, mientras que aquellos con una lesión de
resonancia magnética> 1 cm deberían recibir una biopsia dirigida a la resonancia magnética.

Sin embargo las pautas de la EAU sobre el cáncer de próstata y las pautas de NCCN sobre detección
temprana del cáncer de próstata afirman que la evidencia es insuficiente para recomendar el uso
rutinario de mpMRI en hombres sin biopsia. No obstante, existe un acuerdo con respecto al papel
útil de mpMRI en este contexto, con las guías de EAU sobre cáncer de próstata que recomiendan
encarecidamente el uso en combinación de biopsias dirigidas y guiadas por TRUS en casos de mpMRI
positivo. Ambas pautas coinciden, con un alto grado de recomendación, en realizar una resonancia
magnética nuclear antes de una biopsia repetida cuando persiste la sospecha clínica. Con respecto
a la vigilancia activa, las pautas de la EAU no recomiendan el uso de mpMRI como herramienta
independiente para desencadenar la biopsia; no obstante, se sugiere su uso antes de la biopsia
confirmatoria, con un alto grado de recomendación.

Del mismo modo, las pautas de NCCN para el cáncer de próstata respaldan el uso de mpMRI y
biopsia dirigida a MRI, pero la inclusión de mpMRI en el protocolo de vigilancia activa todavía se
considera controvertida.

La capacidad de mpMRI para descartar cáncer de próstata clínicamente significativo antes de la

biopsia diagnóstica se ha demostrado en el estudio PROMIS, un estudio prospectivo y multicéntrico
realizado en el Reino Unido. El estudio se realizó en 576 hombres sin biopsia, que se sometieron a
mpMRI seguido de ecografía transrectal y biopsia de mapeo de próstata con plantilla transperineal.
Este último se usó como estándar de referencia. El cáncer clínicamente significativo se definió como
puntaje de Gleason ≥4 + 3, o una longitud máxima del núcleo del cáncer de 6 mm o más en cualquier
ubicación.

El valor predictivo negativo en la detección de cáncer clínicamente significativo fue de 89% para
mpMRI y 74% para biopsia por ultrasonido transrectal (P <0,0001). Además, los resultados de este
estudio respaldan la idea de que mpMRI, utilizado como prueba de triaje antes de la primera biopsia
de próstata, podría reducir las biopsias innecesarias en una cuarta parte. Los autores sugieren que
mpMRI podría recomendarse a todos los hombres con un PSA sérico elevado antes de la biopsia,
reduciendo el diagnóstico de enfermedad clínicamente insignificante y mejorando la detección de
cánceres clínicamente significativos.

El valor predictivo negativo de mpMRI demostrado aquí tiene relevancia para la aplicación de
mpMRI en la vigilancia activa del cáncer de próstata. Las pautas del Instituto Nacional de Salud y
Excelencia en la Atención (NICE) del Reino Unido recomiendan el uso de mpMRI al comienzo de la
vigilancia activa, y que se puede usar además de o en lugar de biopsia para repetir la evaluación
durante el seguimiento.

En un estudio reciente de Tran y col, 207 hombres en vigilancia activa se sometieron a una biopsia
por fusión de resonancia magnética y resonancia magnética, y el 14% tuvo una mejora patológica
en los núcleos específicos que no se detectó mediante muestreo sistemático.

Existe una discusión acerca de si podría ser apropiado instigar un tratamiento activo basado en la
resonancia magnética nuclear sola en hombres con cáncer de próstata probado con biopsia en
vigilancia activa, o si una biopsia dirigida siempre debe realizarse antes del tratamiento definitivo.

Si bien la biopsia para confirmar cualquier hallazgo de mpMRI generalmente se recomienda, hay
pacientes que podrían haber optado por un tratamiento activo en lugar de una vigilancia activa que
deseen evitar una biopsia adicional antes del tratamiento.

Una revisión sistemática mostró que mpMRI es útil para detectar cáncer de próstata clínicamente
significativo en hombres elegibles para AS, informando que el 70% de estos hombres tienen un
mpMRI positiva. Curiosamente, una revisión sistemática de 2018, que incluye hombres con cáncer
de próstata de bajo riesgo (puntaje de Gleason 3 + 3), mostró que, en la biopsia confirmatoria, una
vía de diagnóstico que incluye una combinación de biopsia dirigida a resonancia magnética y biopsia
guiada por TRUS arrojó una tasa más alta de la mejora del cáncer (27%) que cualquier estrategia
sola (la mejora de la biopsia dirigida a mpMRI sola versus la biopsia guiada por TRUS fue del 17%
versus el 20%). Sin embargo, ninguna vía fue más favorable que la otra (riesgo relativo 0,92).

Los autores concluyeron que ambas técnicas de biopsia eran complementarias en la detección de la
mejora del cáncer de próstata y que se debe realizar una resonancia magnética prebiopsia antes de
una biopsia confirmatoria para hombres con AS.

Sin embargo, en la actualidad, no hay datos sólidos que respalden el uso de mpMRI en lugar de
repetir la biopsia estándar para controlar a los hombres con AS.

Muchos estudios que informan sobre la utilidad de mpMRI como herramienta de monitoreo para
hombres con EA carecen de rigor y no permiten fácilmente la comparación de resultados. Por lo
tanto, la Escuela Europea de Oncología convocó un grupo de trabajo para establecer las directrices
PRECISAS para el informe de mpMRI en serie en A.

Los puntos clave de estas recomendaciones son que la probabilidad de cambio de mpMRI con el
tiempo (como las secuencias de mpMRI y la puntuación) de la exploración de mpMRI previa o basal
debe evaluarse y que deben tomarse medidas absolutas del tamaño de la lesión visible eventual en
cada punto de tiempo para permitir una evaluación precisa del cambio, utilizando una
representación pictórica dedicada.

CONCLUSION

Existe evidencia convincente para apoyar el uso de mpMRI en hombres adecuados para la vigilancia
activa. Sin embargo, aún se necesitan datos sólidos de grandes estudios que puedan investigar su
papel en el manejo de los hombres en la vigilancia activa, analizando la gran cantidad de datos
cuantitativos que pueden extrapolarse de las diferentes secuencias de mpMRI e investigando el
valor agregado de MRI- biopsias dirigidas para detectar cáncer clínicamente significativo con el
menor número de núcleos tomados.

REFERENCIAS

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