You have downloaded a document from

The Central and Eastern European Online Library

The joined archive of hundreds of Central-, East- and South-East-European publishers,

research institutes, and various content providers

Source: Zbornik radova Kongresa psihologa Bosne i Hercegovine

Conference Proceedings from the biennial Congress of Psychologists of Bosnia and

Herzegovina
Location: Bosnia and Herzegovina
Author(s): Anita Mitrović
Title: Studija slučaja kognitivno-bihejvioralne terapije opsesivno-kompulzivnog poremećaja
A case study of cognitive-behavior therapy of obsessive-compulsive disorder
Issue: 4/2017
Citation Anita Mitrović. "Studija slučaja kognitivno-bihejvioralne terapije opsesivno-kompulzivnog
style: poremećaja". Zbornik radova Kongresa psihologa Bosne i Hercegovine 4:125-141.

https://www.ceeol.com/search/article-detail?id=516503
CEEOL copyright 2019

Zbornik Radova

Prikaz slučaja

STUDIJA SLUČAJA
KOGNITIVNO-BIHEJVIORALNE TERAPIJE
OPSESIVNO-KOMPULZIVNOG POREMEĆAJA

Anita Mitrović1
JZU Bolnica za hroničnu psihijatriju “Jakeš” Modriča

SAŽETAK

Suština kognitivne teorije opsesivno-kompulzivnog poremećaja je
zasnovana na saznanju da su nametljive, neželjene misli univerzalno
ljudsko iskustvo, međutim osobe sa OKP pridaju posebno značenje svojim
mislima, te one postaju ugrožavajuće, dok kod zdravih osoba ove misli imaju
neutralno značenje. Cilj rada je prikaz kognitivno-bihejvioralnog tretmana
opsesivno-kompulzivnog poremećaja kod pacijenta muškog pola u dobi od
26 godina.
Bihejvioralni pristup tretmanu opsesivno-kompulzivnog poremećaja
sastoji se u izlaganju i sprečavanju odgovora. Kognitivne tehnike vođenog
otkrića i sokratovskog dijaloga imaju za cilj da pacijent pripiše novo značenje
intruzivnim mislima, kako bi ih neutralisao i učinio neprijetećim.
Primjena kognitivno-bihejvioralnih tehnika kod pacijenta doprinjela je
povlačenju simptoma. Rezultati ponovljenog testiranja pokazali su sniženja
na svim skalama što je u skladu i sa izvještajem samog pacijenta. Na početku
i na kraju tretmana rađena je procjena upitnicima SCL-90 (lista pozitivnih
simptoma) i YSQ (Yungove rane maladaptivne šeme).
Ovakav ishod tretmana u skladu je sa razultatima istraživanja koja su
pokazala da izlaganje i spriječavanje odgovora omogućava klijentu da realno
procijeni situaciju i uvidi da se stvari kojih se boji uopšte ne događaju te,
uz paralelnu primjenu kognitivnih tehnika, postepeno dolazi do gašenja
reakcije.
Zaključak: Kontinuirana i strukturisana primjena kognitivno-
bihejvioralnih tehnika kod muškarca sa opsesivno-kompulzivnim
poremećajem doprinjela je subjektivnom poboljšanju, povlačenju simptoma
i sniženju na primjenjenim skalama za procjenu simptoma.
Ključne riječi: opsesija, kompulzija, KBT tretman.

1 anitaplivcevic@gmail.com

125

CEEOL copyright 2019

CEEOL copyright 2019

IV KONGRES PSIHOLOGA BiH Brčko distrikt BiH, 26 - 28.02. 2015.

UVOD

Opsesivno – kompulzivni poremećaj

Opsesije su neželjene i nametljive misli, predstave i impulsi koje osoba

koja ih doživljava obično smatra odbojnima, besmislenima, neprihvatljivima
i teško odbacivima, koje su praćene osjećajem nelagode ili anksioznosti te
nagonom da se opsesija neutrališe kroz kompulzivno ponašanje (poput pranja
ili provjeravanja).
Kompulzivna ponašanja dovode do privremenog popuštanja napetosti jer
dolazi do promjene u mentalnoj aktivnosti, poput namjernog usmjeravanja
misli na nešto drugo, kao odgovor na opsesivne misli. Bolesnici razvijaju i
ponašanje izbjegavanja, naročito izbjegavajući situacije koje mogu potaknuti
opsesivne misli (Hawton, Salkovskis, Kirk, Clark, 2008).
Sadržaj opsesija može biti različit, a to su najčešće sadržaji koji su lično
odbojni i neprihvatljivi. Najčešće su opsesije : agresije, kontaminacije,
seksualne, religiozne, somatske, opsesije povezane sa sakupljanjem i
čuvanjem, opsesije sa simetrijom, i druge. Dok su najčešće kompulzije:
čišćenja i pranja, provjeravanja, ponavljajući rituali, brojanje, aranžiranje,
sakupljanje itd. Kompulzije mogu biti otvorene i prikrivene.
Zajednička tema mnogih bolesnika sa opsesivno-kompulzivnim poremećajem
jeste buduće zlo i potreba da ga se spriječi, obično praćen i pokušajima da se
to učini.
Osnovne karakteristike opsesivno-kompulzivnog poremećaja jeste
1. opsesije,
2. izbjegavanje objekata ili situacija koje izazivaju opsesije,
3. prisilna ponašanja i misaoni rituali.

Izbjegavanje sprječava izlaganje zastrašujućim mislima, a kompulzije

prekidaju izlaganje. Obje vrste ponašanja onemogućavaju bolesnika da se
suoči sa mislima i situacijama kojih se plaši i tako onemogućavaju ponovno
procjenjivanje situacije, jer ako se bolesnik prestane tako ponašati uvidjeće
da se stvari kojih se boji uopšte ne događaju (Hawton i sar. 2008).

Kognitivno-bihejvioralna terapija

Kognitivnu terapiju razvio je Beck 60-tih godina kao strukturisanu,

kratkotrajnu, na sadašnjost orijentisanu psihoterapiju namijenjenu liječenju
depresije, usmjerenu na rješavanje svakodnevnih problema i na mijenjanje

126

CEEOL copyright 2019

CEEOL copyright 2019

Zbornik Radova

disfunkcionalnh ponašanja (Beck, 2007).

Vremenom, Beck i drugi istaknuti autori razvijali su ovu vrstu terapije,
povezali je sa bihejvioralnom koja se zasniva se na pretpostavci da je
ljudsko ponašanje moguće mijenjati psihološkim sredstvima, a da te procese
medijiraju procesi učenja (Zdravković, 1980).
Jednu od popularnijih vrsta kognitivno-bihejvioralne terapije (KBT),
racionalno-emotivno-bihejvioralnu terapiju (REBT), razvio je Ellis.
REBT polazi od filozofske pretpostavke da ljudi nisu uznemireni
stvarima po sebi, već svojim viđnjem stvari (Epiktetus). To je aktivan,
direktivan, strukturisan i psihoedukativan pristup problemu koji polazi od
tri bazične pretpostavke: 1. emocije i ponašanja određena su mišljenjem, 2.
emocionalni poremećaji su posljedica nerealističnog i negativnog mišljenja
i 3. mijenjajući negativno i nerealistično mišljenje moguće je uticati na
emocionalni poremećaj. U tom kontekstu, kognitivno-bihejvioralna terapija
pomaže klijentu da 1. sagleda emocionalne poremećaje i aktivirajuće
događaje, 2. identifikuje maladaptivne misli i uvjerenja, 3. uvidi vezu između
misli, emocija i ponašanja, 4. testira maladaptivne misli i uvjerenja ispitujući
dokaze za i protiv, 5. zamijeni negativno sa realističnim mišljenjem (Ellis,
Dryden, 2002).
Osnovni model KBT-a zasnovan je na REBT modelu ABC analize
emocionalnog ponašanja, gdje A predstavlja opažen negativni stimulus,
odnosno Aktivirajući događaj, B predstavlja Sistem uvjerenja osobe, odnosno
racionalna i iracionalna uvjerenja osobe o datom stimulusu i C predstavlja
Posljedice u vidu emocije i bihejvioralnog reagovanja. Kasnije su uvedeni
i Ciljevi (G) osobe koji su implicitni i sadržani u konceptu povoljnih i
nepovoljnih Aktivirajućih događaja. Ovi ciljevi obezbjeđuju kontekst koji
utiče na to kako ljudi primjećuju i evaluiraju svijet oko sebe. Tačka izbora
je B ili Sistem uvjerenja osobe. Ukoliko Sistem uvjerenja (B) obuhvata
samopomažuće stavove o negativnim Aktivirajućim događajima (A), onda
su Posljedice (C) zdrave i adaptibilne emocionalne reakcije (Marić, 2003).
Za razliku od opisanih, racionalnih i samopomažućih uvjerenja koja vode
zdravim emocionalnim i bihejvioralnim reakcijama, iracionalna uvjerenja
(IU) su samoporažavajuća i u značajnoj korelaciji sa emocionalnim
poremećajima. Postoje tri glavna iracionalna zahtjeva kojima ljudi sebe
uznemiravaju, a to su: 1. zahtjevnost prema sebi, 2. zahtjevnost prema
drugima, 3. zahtjevnost prema uslovima života.
Ovi zahtjevi, njihovi derivati (užasavanje, nepodnošenje, obezvređivanje,
sve ili nikad generalizacije) i kognitivne distorzije pokreću i održavaju
nelogično i nerealistično mišljenje koje je u osnovi emocionalnog poremećaja
(Marić, 2003).

127

CEEOL copyright 2019

CEEOL copyright 2019

IV KONGRES PSIHOLOGA BiH Brčko distrikt BiH, 26 - 28.02. 2015.

Kognitivno - bihejvioralna teorija opsesivno-kompulzvnog poremećaja

i rezultati dosadašnih istaživanja tretmana KBT-om

Suština kognitivne teorije opsesivno-kompulzivnog poremećaja je

zasnovana na saznanju da su nametljive, neželjene misli univerzalno ljudsko
iskustvo. Utvrđeno je da preko 90% populacije ima neželjene, intruzivne
misli koje su po sadržaju slične opsesijama koje imaju osobe sa opsesivno-
kompulzivnim poremećajem, ali ipak, značenje i interpretacija ovih misli
razlikuju se kod opsesivno-kompulzivnih u odnosu na zdrave. Naime,
osobe sa OKP pridaju posebno značenje svojim mislima, te one postaju
ugrožavajuće, dok kod zdravih osoba ove misli imaju neutralno značenje.
Znači, procjena nametljivih misli stvara emocionalni distres i potrebu za
njihovom neutralizacijom (Hawton i sar. 2008).
Kognitivne tehnike vođenog otkrića i sokratovskog dijaloga imaju za cilj
da pacijent pripiše novo značenje intruzivnim mislima, kako bi ih neutralisao
i učinio neprijetećim.
Bihejvioralni pristup tretmanu opsesivno-kompulzivnog poremećaja
sastoji se i u izlaganju i sprečavanju odgovora.
Osnovne komponente ove tehnike su
• izlaganje (u imaginaciji i in vivo),
• spriječavanje odgovora.

Izlaganje in vivo podrazumijeva suočavanje sa objektom straha u

realnim životnim situacijama, dok izlaganje u imaginaciji podrazumijeva
suočavanje osobe sa objektom straha zamišljanjem posljedica od kojih
strahuje. Spriječavanje odgovora blokira mentalne (skrivene) i bihejvioralne
(očite) rituale ili kompulzije koje smanjuju anksioznost koju su izazvale
opsesije. Rane naučne studije pokazale su da se nakon prevencije odgovora
anksioznost smanjuje u roku od 60 do 90 minuta (Hawton i sar. 2008).
Literatura o ishodima KBT tretmana opsesivno-kompulzivnog poremećaja
pokazuje srednju vrijednost od 75% poboljšanja kod osoba koje su završile
tretman. Prva istraživanja odnose se na rad Rachmana i saradnika (1980.) koji
su proveli niz ispitivanja u kojima su pokazali da je vrlo učinkovito izlaganje
u kombinaciji sa sprječavanjem reakcija, čak učinkovitije od kombinacije
izlaganja i antidepresiva. Autor navodi da je i nešto veća učestalost vraćanja
problema nakon prestanka uzimanja lijekova (Hawton i sar. 2008).
Rezultati koje je dobila Foa, takođe, potvrđuju prethodne. Ona je
istraživala učinkovitost izlaganja sa 24-satnim sprječavanjem reakcije, što je
dovelo do učestalosti uspješnih ishoda od čak 85% (Hawton i sar. 2008).

128

CEEOL copyright 2019

CEEOL copyright 2019

Zbornik Radova

Kasniji radovi Emelkampa i saradnika iz 1988. pokazali su da je oblik

kognitivne terapije učinkovit poput izlaganja, što je rezultiralo ugrađivanjem
kognitivnih tehnika u već postojeće bihejvioralne tretmane. Naročito
pozitivan učinak je dobijen kod opsesija bez kompulzija, koje su slabije
reagovale na sam bihejvioralni tretman (Hawton i sar. 2008).

KOGNITIVNO – BIHEVIORALNI TRETMAN OPSESIVNO –

KOMPULZIVNOG POREMEĆAJA (STUDIJA SLUČAJA)

Klinička procjena

E.B. ima 26 godina, oženjen, otac jednog djeteta, ima završenu

Elektrotehničku školu, radi kao automehaničar kod privatnika. Tegoba na
koju se žali je strah da je udario nekoga autom, a da to nije primjetio, pa se
vraća da provjeri. Zatim, strah da će ili je na poslu napraviti grešku koja bi
mogla nekoga povrijediti, te da će završiti u zatvoru. Izbjegava situacije u
kojima bi mogao nekoga nehotice povrijediti, tužan je, plačljiv, osjeća da se
ne može nositi s tim. Vidno je anksiozan i iscrpljen kognicijama tipa „hoće
li sve biti uredu?“. Tegobe su počele prije 3 mjeseca, ranije je bio anksiozan
što je rezultiralo povećanom opreznošću, ali to nije bilo opterećujuće. Prije 3
mjeseca postao je otac, a tegobe su se pogoršale nakon što bolesnu bebu nije
mogao odvesti u bolnicu, jer se pokvarilo auto, a bio je i u finansijskoj krizi
zbog kredita kojim je auto kupio. Ne konzumira alkohol ni droge, ranije nije
imao psihičkih poteškoća. Osnovno raspoloženje sniženo, vidljivo anksiozan,
povučen i stidan.
Vodi se pod psihijatrijskom dijagnozom Anksioznog poremećaja.
Pacijent prvi put dolazi na psihoterapiju, vidljivo anksiozan, urednog je
izgleda. Uspostavljena je adekvatna komunikacija, pacijent je motivisan,
urađena je formalna procjena testovima SCL-90 (list of positive symptoms)
i YSQ (Yung early maladaptive schemes), Tabela 1 i Tabela 2.
Lista pozitivnih simptoma (SCL-90) je upitnik od devedeset tvrdnji koje
su grupisane u devet kliničkih konstrukata i jednim kontrolnim (Marić, 2005) :
- somatizacija (som.),
- opsesivno-kompulzivne (o-k),
- interpersonalna senzitizivnost (s.sen.),
- depresija (depr.),
- anksioznost (anks.),
- hostilnost ( host.),

129

CEEOL copyright 2019

CEEOL copyright 2019

IV KONGRES PSIHOLOGA BiH Brčko distrikt BiH, 26 - 28.02. 2015.

- fobična anksioznost (fob.),

- paranoidna ideacija (par.),
- psihotičnost (psih),
- dodatna skala (dod.s),

Jangove rane maladaptivne šeme (YSQ) je upitnik od 75 tvrdnjih

grupisanih u petnaest ranih maladaptivnih šema (Marić, 2005) :
- emocionalna deprivacija (e.d.),
- napuštenost (nap.),
- nepovjerenje (nep.),
- socijalna izolacija ( izol.),
- defektnost ( def.),
- neuspjeh u postignuću (usp.),
- zavisnost /nesigurnost (nes.),
- vulnerabilnost (vul),
- simbioza (vez.),
- podređivanje (pok.),
- samožrtvovanje (žrt.),
- emocionalna inhibiranost (e.in.),
- nepopustljivi standardi ( sta.),
- pravo/narcizam ( nar.),
- nedovoljna kontrola ( kon.),
Tabela 1: Rezultati uvodne procjene upitnikom SCL-90
Som. o-k s.sen. depr. Anks. Host. Fob. Par. Psih. dod.s.

inicijalno 0,17 1,80 0,67 1,00 0,80 0,17 1,86 0,17 0,00 0,57

Tabela 2: Rezultati uvodne procjene upitnikom YSQ

e.d. nap nep izol def usp nes vul vez pok žrt e.in sta nar kon
inic 4.0 4.6 2.4 1.6 1.0 1.6 2.0 4.6 1.2 2.0 5.4 4.6 4.0 1.8 2.6

Formulacija slučaja

Nema značajnih precipitatora koji su doveli do poremećaja. Porijeklo

poremećaja povezano je sa hipersenzitivnom ličnosti pacijenta koji je od
ranije sklon anksioznim reakcijama blažeg oblika, a nedavno se suočio sa

130

CEEOL copyright 2019

CEEOL copyright 2019

Zbornik Radova

ulogom oca. Dva mjeseca prije nego što se poremećaj javio postao je otac,
beba se razboljela, morao je odvesti dijete u bolnicu, a auto zbog kojeg je
kreditno zadužen se pokvario.
Sadašnji aktivirajući događaj vožnja automobila i opsesivna misao da
je udario nekoga autom, što za posljedicu ima provjeravanje (vraća se da
provjeri da li je nekoga udario), izbjegavanje vožnje, depresivno raspoloženje,
plačljivost.
Iracionalni zahtjev je da Ne smije učiniti grešku kojom bi povrijedio
druge ljude (da neko nastrada), jer to ne bi podnio, te da mora kontrolisati
misli kako bi izbjegao da napravi grešku, što je tipično za pacijente sa OKP
koji vjeruju da pojedinac ima centralnu moć da izazove ili spriječi neželjene
posljedice.
Rezultati inicijalnog testiranja SCL 90 i YSQ pokazali su visok skor na
skalama opsesivno-kompulzivnih i fobičnih simptoma (SCL 90) i sledećih
maladaptivnih šema: emocionalna deprivacija, napuštenost, vulnerabilnost,
žrtvovanje, emocionalna inhibicija i nepopustljivi standardi (YSQ). Osoba
sa ovakvim ranim šemama imaju sledeća uvjerenja: da nikada niko neće
zadovoljiti njene primarne emocionalne potrebe (e.d.), očekuje da će se
prekinuti bliska emocionalna veza (nap.), vjeruje da unutrašnja ili spoljašnja
katastrofa samo što nije nastupila (vul.), vjeruje da mora žrtvovati svoje
potrebe da bi pomogla drugima (žrtv.), vjeruje da mora inhibirati emocije
i impulse (e.in.) i da mora zadovoljiti nerealistično visoke standarde (sta.).
Pacijent crpi snage za rješavanje problema iz bliskih i podržavajućih odnosa
u porodici, naročito sa suprugom.
Radna hipoteza:
Usljed djelovanja određenih životnih promjena, kao što je rođenje
djeteta, koje povlači i veću odgovornost, na hipersenzitivnu i introvertnu
ličnost pacijenta, dolazi do gomilanja anksioznosti koja se ispoljava u
pojavi nametljivih i ponavljajućih misli i slika kojima on pridaje prevelik
značaj i vjeruje da ih je potrebno kontrolisati. Opsesivne osobe precjenjuju
vjerovatnoću od opasnosti i pravljenja grešaka, teško podnose neizvjesnost,
perfekcionisti su, vjeruju da pojedinac ima centralnu moć da izazove ili
spriječi neželjene posljedice.
Suština planiranog tretmana jeste da prihvati postojanje neželjenih misli,
a da im pri tom ne pridaje poseban značaj i moć, a kompulzije riješavati
metodom izlaganja i spriječavanja odgovora.

131

CEEOL copyright 2019

CEEOL copyright 2019

IV KONGRES PSIHOLOGA BiH Brčko distrikt BiH, 26 - 28.02. 2015.

Ciljevi tretmana

Pacijent se javlja zbog opsesivnih misli da bi mogao napraviti grešku zbog

koje bi neko nastradao što rezultira kompulzivnim radnjama (provjeravanje),
izbjegavanje, depresivno rasopoženje, plačljivost, napetost.
Cilj tretmana je ugasiti reakcije provjeravanja, izbjegavanja, depresije,
plačljivosti i napetosti na pojavu opsesivnih misli, te naučiti da takve misli
postoje i da im ne pridaje prevelik značaj.

TOK TRETMANA

Prva seansa

U prvoj seansi, pacijent je iznio niz problema koji su se odnosili na

strahove izazvane opsesivnim mislima i kompulzijama koje ih prate. Urađena
je procjena SCL-90 i YSQ, te napravljena lista problema: 1.opsesivne misli
da je nekome nanio trajnu i nepopravljivu štetu u cijelom nizu situacija kao
što su vožnja automobila, rad na Bosh pumpi na poslu, dok šeta, u trgovini, 2.
opsesivna misao da je prevario ženu, iako zna da se to nije desilo, (Tabela 3).

Intervencije urađene tokom prve seanse:
Izvršena je procjena prisustva disfunkcionalnih emocija i ponašanja,
adaptabilnost klijentovih emocija i ponašanja, utvrđeni precipitatori i
aktivirajući događaji, napravljena lista problema, te postavljeni i dogovoreni
ciljevi tretmana. Klijent je edukovan o razlikama između samopomažućih
i samoodmažućih posljedica (emocionalnih, ponašajnih, fizioloških,
kognitivnih), psihoedukacija.
Tabela 3: Preliminarna formulacija problema
Aktivirajući događaji Iracionalna uvjerenja Osjećanja/ponašanja
Strah,napetost,
Vožnja auta/udario sam Ako je neko nastradao, provjeravanje,
nekog ja to neću moći podnijeti. izbjegavanje,depresija,
plačljivost
Strah,napetost,
Rad na poslu/napravio Ako je neko nastradao, provjeravanje,
sam kobnu grešku ja to neću moći podnijeti. izbjegavanje,depresija,
plačljivost
Strah,napetost,
Kad šeta/ zakačio sam Ako je neko nastradao, provjeravanje,
nekoga ja to neću moći podnijeti. izbjegavanje,depresija,
plačljivost

132

CEEOL copyright 2019

CEEOL copyright 2019

Zbornik Radova

Druga seansa

U drugoj seansi ostvario se adekvatan terapeutski odnos, klijent je

saradljiv i motivisan, prihvata odgovornost za promjenu. Sa spiska problema
indentifikovan je problem na kome se prvo radi 1. opsesivne misli da je
nekome nanio trajnu i nepopravljivu štetu u situaciji vožnje automobila, te
kao cilj terapije postavljeno gašenje reakcije provjeravanja i izbjegavanja,
depresije, plačljivosti i napetosti na pojavu opsesivnih misli, te naučiti da
takve misli postoje i da im prestane pridavati značaj.
Kognitivni dio tretmana sastojao se od nekoliko koraka. Prvo, na
konkretnom primjeru (vožnja automobila), kroz ABC analizu identifikovano
je klijentovo iracionalno vjerovanje koje leži u osnovi problema, a to je da
neće moći podnijeti ako je neko nastradao, a zatim je rađena rasprava tog
iracionalnog vjerovanja na tri nivoa (logički, realno, funkcionalno), gdje je
klijent shvatio kako dosadašnje vjerovanje ne samo da nije logično i realno,
nego je i disfunkcionalno, nanosi mu štetu i remeti normalno funkcionisanje.
Zatim smo formirali novo, alternativno uvjerenje koje je realno, logično
i funkcionalno za klijenta (Tabela 4), vježbali ga kroz vježbu Đavoljeg
advokata (pacijent se suprotstavlja vlastitim iracionalnim uvjerenjima),
a zatim je klijent dobio instrukciju za domaći zadatak. Bihejvioralni dio
zadatka sastoji se u izbjegavanju vraćanja i provjeravanja da li je nekoga
udario i vođenje bilješke o stepenu napetosti i kognicijama pri izvođenju
zadatka.

Tabela 4: Sažetak rada na problemu

Aktivirajući Iracionalna Racionalna
problem posljedice efekti
događaji uvjerenja uvjerenja
Male su
šanse da
sam neko- Smanje-
ga udario, na na-
Strah, nap-
Ako je neko a da to petost,
etost, prov-
Vožnja auta/ nastradao, nisam klijent
jeravanje,
Opsesivne udario sam ja to neću primjetio. se sm-
izbjegavanje,
misli nekog moći podni- A i da jes- ješka,
depresija,
jeti. am, ja bih šali na
plačljivost to podnio, svoj
ma koliko račun
da bude
teško.

133

CEEOL copyright 2019

CEEOL copyright 2019

IV KONGRES PSIHOLOGA BiH Brčko distrikt BiH, 26 - 28.02. 2015.

Treća seansa

Pacijent je došao na seansu vidljivo smireniji i racionalniji. U proteklom

periodu između dvije seanse aktivno se izlagao vožnji automobila i pri
tome nekoliko puta uspio spriječiti odgovor (tj.provjeravanje da li je
nekoga udario). Izvještava da je u početku napetost bila izražena, ali da je
praktikovao “Đavoljeg advokata”, tako da se napetost smanjivala nakon
svake samodiskusije. Sljedećih dana sve rijeđe je provjeravao vožnju, da bi
se to ponašanje prenijelo i na rad (sve rjeđe je provjeravao urađeno). Sada
se vozi sa zatvorenim prozorom automobila (vožnja sa otvorenim prozorom
neka je vrsta zaštitnog ponašanja klijenta).
U toku seanse iskrsao je problem straha od zatvorenog prostora (lift,
garaža). Ponovo je na konkretnom primjeru kroz ABC analizu utvrđeno
iracionalno vjerovanje koje stoji u pozadini problema, a koje glasi “Ja to
neću moći podnijeti, umrijeću u zatvorenom prostoru”. Uvjerenje je testirano
kroz vođenu raspravu sokratovskog tipa čiji je cilj da klijent uvidi nelogičnost,
nerealističnost i difunkcionalnost svog vjerovanja, a nakon toga formirano je
novo, logično, funkcionalno i realno vjerovanje koje glasi “Iako će mi sigurno
biti neugodno, mala je vjerovatnoća da ću u liftu umrijeti”, (Tabela 5).
Kao domaći zadatak klijent je dobio instrukciju o vođenju dnevnika
o pokušaju izlaganja zatvorenom prostoru (da li su se pojavili simptomi
gušenja i vrućine, nakon koliko vremena su se javili, da li je uspio ostati u toj
situaciji, da li su simptomi gušenja i vrućine prestali, poslije koliko vremena,
šta je mislio u momentu kada je pokušao prevazići simptome).

Tabela 5: Sažetak rada na problemu

Aktivira- Iracionalna Racionalna
problem jući posljedice efekti
uvjerenja uvjerenja
događaji

Iako će mi
Ja to neću sigurno biti
Strah, Blaga uv-
Strah od moći podni- neugodno,
Vožnja vrućina, jerenost u
zatvorenog jeti, umrijeću mala je vje-
liftom. otežano racionalno
prostora u zatvornom rovatoća da
disanje uvjerenje
prostoru. ću u liftu um-
rijeti

134

CEEOL copyright 2019

CEEOL copyright 2019

Zbornik Radova

Četvrta seansa

Četvrta seansa se odvijala sa zakašnjenjem od 2 sedmice, jer pacijent

ne može izaći s posla da bi došao na zakazani termin. Na početku seanse
osvrnuli smo se na prethodnu seansu, pacijent je izjavio da osjeća poboljšanje
60%, te da je toliko smanjio i vraćanje i provjeravanje da li je nekoga udario
autom. Što se tiče straha od zatvorenog prostora, vježbu nije uradio do kraja,
pokušao se izložiti zatvorenom prostoru u garaži, izdržao 5 minuta i pobjegao
iz situacije smatrajući to neuspjehom. Klijent je edukovan da, psihoterapijski
gledano, to što je izdržao 5 minuta u garaži predstavlja uspjeh koji bi ga
mogao motivisati i dati mu istrajnost za dalji rad na problemu. Naime, ipak
je uspio izdržati određeno vrijeme.
Današnji problem je osjećanje straha, nervoze, napetosti i plačljivost u
situaciji kada ga gazda kod kojeg radi kritikuje i prigovara mu. Iracionalno
uvjerenje je da bi „gazda morao imati razumijevanja za njegov problem“.
Urađena je rasprava uvjerenja na tri nivoa (realno, logički, funkcionalno),
formirali alternativno uvjerenje, te domaći zadatak koji se sastoji od toga da
5x dnevno ponavlja racionalno vjerovanje “Ja zaista želim i bilo bi mi lakše
kada bi gazda imao razumijevanje za moj problem, ali to ne znači da on mora
imati razumijevanja”, (Tabela 6).
Tabela 6: Sažetak rada na problemima
Aktivira- Iracionalna Racionalna
problem jući posljedice efekti
uvjerenja uvjerenja
događaji
Ja zaista
želim i bilo bi
mi lakše kada
Gazda bi Shvata raz-
strah, bi gazda imao
Nervoza morao imati liku u mišl-
nervoza, razumije-
i plačlji- Gazda razumije- jenju i šta je
napetost vanje za moj
vost galami vanja za to što ga čini
i plačlji- problem, ali
moj prob- napetim i
vost to ne znači
lem plačljivim.
da on mora
imati razumi-
jevanja

135

CEEOL copyright 2019

CEEOL copyright 2019

IV KONGRES PSIHOLOGA BiH Brčko distrikt BiH, 26 - 28.02. 2015.

Peta seansa

Nakon pauze od mjesec dana ponovo dolazi na seansu vidljivo poboljšanog

stanja.
Navodi da se osjeća dobro i da nije osjećao potrebu da dolazi, ali sada
ga je “već sramota pa je došao da se javi”. Izvještava da je osnovni problem
vraćanja i provjeravanja riješio 80%, ponekad mu se dešava da ga obuzmu
opsesije (uglavom kada je uznemiren zbog nečega), ali tada ponavlja
racionalno uvjerenje formirano u seansi i brzo prestane misliti o tome da
je nekoga udario automobilom. Slobodno šeta sa suprugom i djetetom bez
straha da je nekoga „zakačio“, što je nekada izbjegavao.
Racionalno uvjerenje iz problema s gazdom skratio je na „To je moj
gazda!“ u smislu „čovjek je čangrizav i to nema veze sa mnom“.
Što se tiče straha od zatvorenog prostora, nedovoljno je motivisan da
nastavi sa radom.
Urađena je ponovo procjena SCL 90 i YSQ, te smo dogovorili još jedan
„kontrolni“ susret za mjesec dana na koji nije došao.

Tehnike i procedure

Procjenjivanje prisustva disfunkcionalnih emocija i ponašanja,

eksploracija adaptabilnosti klijentovih emocija i ponašanja,razjašnjavanje
precipitatora i aktivirajućih događaja, postavljanje i dogovaranje ciljeva
tretmana, učenje razike između samopomažućih i samoodmažućih posljedica
(emocionalnih, ponašajnih, fizioloških, kognitivnih), psihoedukacija, učenje
B - C veze, prisustva i tipa disfunkcionalnih kognicija, rasprava automatskih
misli / inferencija, eksploracija adaptabilnosti klijentovog sistema uvjerenja,
identifikovanje iracionalnog uvjerenja za konkretnu ABC epizodu,
nuđenje, hipoteze o klijentovom iracionalnom uvjerenju za konkretnu
ABC epizodu, učenje razlike između iracionalnih i racionalnih uvjerenja,
logička rasprava iracionalnih uvjerenja, empirijska rasprava iracionalnih
uvjerenja, funkcionalna rasprava iracionalnih / racionalnih uvjerenja,
nuđenje alternativnih racionalnih uvjerenja kojim se zamenjuju iracionalna,
racionalno emotivna imaginacija, đavolji advokat, izlaganje uživo, izlaganje
u imaginaciji, zadavanje / dogovarnje domaće zadaće, evaluacija primjene i
efekata domaće zadaće, procjena klijentovih emocija, misli i ponašanja koje
su se javile kada je pokušao da uradi domaću zadaću, instrukcija za korištenje
ABC i drugih obrazaca za domaću zadaću.

136

CEEOL copyright 2019

CEEOL copyright 2019

Zbornik Radova

REZULTATI I EVALUACIJA TRETMANA

Tretman koji je trajao 2 mjeseca kroz 5 aktivnih seansi, s tim što je pacijent
neredovno dolazio na tretman najčešće zbog nemogućnosti napuštanja radnog
mjesta, a posljednja seansa sa pauzom od mjesec dana. Prva i zadnja seansa
uključivale su i procjenu upitnicima.
Otpor pacijenta u terapiji je negativan i, uglavnom, se odnosi na pokušaj
da uradi domaći zadatak koji je redovno bio polovičan. Naime, evidenciju
skoro da nije ni vodio, ali se praktično pridržavao zadatka i upustava.
Prednosti koje je ovaj pacijent imao u terapiji je motivacija za riješavanja
problema i podržavajući odnosi u porodici.
Osnovni problem zbog kojeg se javio na tretman je strah da bi tokom
vožnje automobila mogao nekoga udariti i ubiti, te prateće ponašanje vraćanja
i provjeravanja da li je nekoga udario. Njegova nesigurnost vremenom je
rasla tako da su se strahovi proširili i na druge situacije, npr. šetnja, odlazak u
supermarket, posao. Sve više je izbjegavao ili provjeravao određene situacije,
pa čak i postao depresivan.
Nakon tretmana koji je paralelno obuhvatao: 1. kognitivne metode
razbijanja iracionalnih i formiranja racionalnih uvjerenja i 2. metoda izlaganja
i spriječavanja odgovora, pacijent izvještava sljedeće :
Navodi da se osjeća dobro i da nije osjećao potrebu da dolazi, ali sada
ga je već sramota pa je došao da se javi (pacijent nije dolazio mjesec dana
na terapiju). Izvještava da je osnovni problem vraćanja i provjeravanja
riješio 80%, ponekad mu se dešava da ga obuzmu opsesije (uglavom kada
je uznemiren zbog nečega), ali tada ponavlja racionalno uvjerenje koje smo
zajedno formirali u seansi i brzo prestane misliti o tome da je nekoga udario
automobilom. Slobodno šeta sa suprugom i djetetom bez straha da je nekoga
„zakačio“, što je nekada izbjegavao.
Racionalno uvjerenje iz problema s gazdom skratio je na „To je moj
gazda!“ u smislu „čovjek je čangrizav i to nema veze sa mnom“.
Što se tiče straha od zatvorenog prostora (lift), nedovoljno je motivisan
da nastavi sa radom.
Pacijent djeluje zadovoljno, bez vidljive anksioznosti, straha ili sniženog
raspoloženja koji su bili uočljivi na prvoj seansi.
Rezultati ponovljenog testiranja SCL 90 i YSQ pokazali su sniženja
na svim skalama što je u skladu i sa izvještajem samog pacijenta. Na listi
simptoma SCL 90 vidi se značajan pad opsesivno-kompulzivnih i fobičnih
simptoma (Grafikon 1), a Upitnik ranih maladaptivnih šema (Young, 1990)
takođe pokazuje pad u završnom testiranju većine maladaptivnih šema, a

137

CEEOL copyright 2019

CEEOL copyright 2019

IV KONGRES PSIHOLOGA BiH Brčko distrikt BiH, 26 - 28.02. 2015.

posebno emocionalna deprivacija, napuštenost, vulnerabilnost, žrtvovanje,

emocionalna inhibicija i nepopustljivi standardi (Grafikon 2).
Ovakav ishod tretmana u skladu je sa razultatima istraživanja koja su
pokazala da izlaganje i sprječavanje odgovora omogućava klijentu da realno
procijeni situaciju i uz paralelnu primjenu kognitivnih tehnika uvidi da
se stvari kojih se boji uopšte ne događaju te, postepeno dolazi do gašenja
reakcije.
Izlaganje i spriječavanje odgovora omogućava taj uvid, tako da postepeno
dolazi do gašenja reakcije.
Grafikon 1: Uporedni prikaz inicijalnog i završnog testiranja upitnikom SCL-90

1,5

0,5

0
Som s.se Ank Host Psih dod.
o-k depr. Fob. Par.
. n. s. . . s.
Series1 0,17 1,8 0,67 1 0,8 0,17 1,86 0,17 0 0,57
Series2 0,08 0,4 0,22 0,08 0,1 0 0,29 0,5 0,2 0

Grafikon 2: Uporedni prikaz inicijalnog i završnog testiranja upitnikom YSQ

6
5
4
3
2
1
0
e. na ne izo de us ne ve po e.i st na k o
vul žrt
d. p p l f p s z k n a r n
Series1 4 4,6 2,4 1,6 1 1,6 2 4,6 1,2 2 5,4 4,6 4 1,8 2,6
Series2 1,2 1,4 1,4 1,2 1,2 1,2 1 1,6 1,2 1,6 2,8 1,8 1,2 1 1,2

138

CEEOL copyright 2019

CEEOL copyright 2019

Zbornik Radova

ZAKLJUČAK

U skladu sa teorijskim pretpostavkama KBT-a i u skladu sa specifičnim

potrebama i uvjerenjima klijenta, primjenjen je tretman opsesivno-
kompulzivnog poremećaja koji je uključio osim primjene kognitivnih
intervencija (psihoedukacija, utvrđivanje misli, osporavanje bazičnih
iracionalnih filozofija), i bihejvioralno izlaganje i sprječavanje odgovora
(Marić, 2003). Rezultati ponovljenog testiranja SCL 90 i YSQ pokazali su
sniženja na svim skalama što je u skladu i sa izvještajem samog pacijenta.
Došlo je do značajanog pada opsesivno-kompulzivnih i fobičnih simptoma,
kao i poboljšanja u završnom testiranju većine ranih maladaptivnih šema. Svi
pokazatelji ukazuju na napredak i poboljšanje na emocionalnom, fiziološkom
i ponašajnom nivou klijenta. Zaključuje se da je ishod tretmana u skladu
je sa razultatima istraživanja koja su pokazala da izlaganje i sprječavanje
odgovora omogućava klijentu da realno procijeni situaciju i uz paralelnu
primjenu kognitivnih tehnika uvidi da se stvari kojih se boji uopšte ne
događaju te, postepeno dolazi do gašenja reakcije (Hawton i sar. 2008). S
obzirom na činjenicu da je uspio uspješno primjeniti terapijsko iskustvo u
realnoj situaciji, zaključak je da je tretman pokazao očekivanu efikasnost.
Takođe, s obzirom na činjenicu da je došlo do promjena na nivou bazičnih
uverenja, očekuje se da postignuta promjena bude dugoročna (Ellis, 2002).

139

CEEOL copyright 2019

CEEOL copyright 2019

IV KONGRES PSIHOLOGA BiH Brčko distrikt BiH, 26 - 28.02. 2015.

LITERATURA

• Beck, J.S. (2007). Kognitivna terapija, Jastrebarsko: Naklada Slap,

• Ellis, A. Dryden W. (2002). Racionalno-emotivno bihejvioralna
terapija, Jastrebarsko: Naklada Slap,
• Ellis, A, Harper R.A. (1996). Vodič u razuman život, Beograd: RET
Centar,
• Hawton, K., Salkovskis P.M., Kirk J., Clark D.M. (2008). Kognitivno-
bihejvioralna terapija za psihijatrijske probleme, Jastrebarsko:
Naklada Slap,
• Marić, Z. (2003). Priručnik za uvodni kurs iz racionalno-emotivno-
bihejvioralne terapije, Beograd: Pridruženi trening centar Instituta
Albert Ellis,
• Marić, Z. (2005). Priručnik iz racionalno-emotivno-bihejvioralne
terapije - napredni kurs, Beograd: Pridruženi trening centar Instituta
Albert Ellis,
• Zdravković, J. (1980). Bihejvioralna psiho/terapija u psihijatriji, Niš:
Univerzitet u Nišu,
• Zdravković, J. (2000). Tumačenje neuroza, Niš: Prosveta.

140

CEEOL copyright 2019

CEEOL copyright 2019

Zbornik Radova

ABSTRACT

The essence of cognitive theory concerning obsessive compulsive

disorder (OCD) is based on the knowledge that intrusive, unwanted thoughts
are a universal human experience. However, people with OCD give special
meaning to their thoughts which then become threatening, while in healthy
individuals these thoughts have a neutral meaning. The aim of this paper
is to present a cognitive-behavioural treatment of an obsessive-compulsive
disorder in male patients aged 26.
Behavioural approach to treatment of obsessive-compulsive disorder
consists of presenting and preventing answers. Cognitive techniques of
guided discovery and Socratic dialogue are aimed at the patient in order for
him/her to attribute new meaning to intrusive thoughts, with the final goal to
neutralize and make them unthreatening.
The use of cognitive-behavioural techniques with male patients has
contributed to symptoms withdrawal. New test results have showed a
reduction at all scales, which is in accordance with the report of the patient
himself. Both at the beginning and the end of the treatment evaluation
questionnaires SCL-90 (list of positive symptoms) and YSQ (Yung early
maladaptive schemes) were conducted.
This kind of treatment results are in line with the results of previous
studies which showed that exposure and prevention of response enables the
client to assess the situation realistically and distinguish that the things which
scare him do not exist. In parallel with application of cognitive techniques
the patient slowly comes to the reaction quench.
Conclusion: Continuous and structured application of cognitive-
behavioural techniques on male patients with obsessive-compulsive disorder
contributed to the personal improvement, withdrawal of symptoms and
reducing on scales applied for assessing the symptoms.
Key words: obsession, compulsion, CBT treatment.

141

CEEOL copyright 2019