Sunteți pe pagina 1din 62

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

DEFINITIE
• Cresterea persistenta a tensiunii arteriale sistolice si/sau
diastolice peste valoarea normala

• TA < 140/90 mm Hg exceptie

• TA < 130/80 mm Hg - diabetici


- risc înalt şi foarte înalt
- condiţii clinice asociate
· accident vascular cerebral,
· infarct miocardic,
· disfuncţie renală,
· proteinurie
Tipuri de hipertensiune

• HTA esentiala
– 90%
– Fara cauza aparenta
• HTA secundara
Cauze de HTA Secundara

• Renale
– Parenchimatoase
– Renovasculare
– Altele
• Endocrine
• Boli neurologice
• Diverse
Masurarea tensiunii arteriale
Masurarea tensiunii arteriale
Masurarea tensiunii arteriale
Prevalenţa hipertensiunii în Europa*

100%

90%

80%
P=0.49
70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Nether-
Czech Rep. Finland France Germany Hungary Italy Slovenia ALL
lands

Survey 1 64,4% 59,0% 51,4% 60,7% 57,2% 57,6% 56,3% 59,2% 58,1%
Survey 2 51,8% 55,7% 60,7% 69,5% 45,5% 54,7% 56,9% 68,4% 58,3%
Survey 3 69,2% 71,3% 56,3% 55,0% 55,5% 63,9% 63,4% 58,7% 60,9%

* TAs/TAd ≥ 140/90 mmHg pentru ne-diabetici sau ≥ 130/80 mmHg pentru S2 vs. S1 : P=0.99
diabetici S3 vs. S2 : P=0.30
S3 vs. S1 : P=0.30
Controlul terapeutic al TA în Europa*
100%

90%

80%

70%

60% P=0.57
50%

40%

30%

20%

10%

0%
Czech Rep. Finland France Germany Hungary Italy Netherlands Slovenia ALL

Survey 1 34,4% 39,1% 47,9% 39,7% 44,0% 41,0% 43,3% 37,7% 41,0%
Survey 2 47,2% 43,4% 36,7% 29,1% 55,0% 45,7% 43,5% 31,1% 41,2%
Survey 3 30,1% 29,1% 44,1% 45,2% 44,1% 34,8% 35,3% 41,4% 38,7%

S2 vs. S1 : P=0.98
* TAs/TAd < 140/90 mmHg pentru ne-diabetici sau < 130/80 mmHg pentru S3 vs. S2 : P=0.36
diabetici S3 vs. S1 : P=0.37
Anul 2007: noul ghid ESC/ESH
în hipertensiunea arterială
Anul 2007: noul ghid ESC/ESH
în hipertensiunea arterială (HTA)

Valori tinta recomandate in tratamentul HTA


• TA < 140/90 mm Hg la toţi pacienţii hipertensivi exceptie

• TA < 130/80 mm Hg - diabetici


- risc înalt şi foarte înalt
- condiţii clinice asociate
· accident vascular cerebral,
· infarct miocardic,
· disfuncţie renală,
· proteinurie

• reducerea riscului CV pe termen lung

• tratamentul HTA înaintea afectării de organ

Marcia Giuseppe et al.,2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, European Heart Journal, 2007
CLASIFICAREA TENSIUNII ARTERIALE
CONFORM ESC/ESH 2007

Categorie TA Sistolică TA Diastolică


Optimal <120 <80
Normal <130 <85
High-Normal 130-139 85-89
Grad 1 (hipertensiune uşoară) 140-159 90-99
Grad 2 (hipertensiune moderată) 160-179 100-109
Grad 3 (hipertensiune severă)  180  110
Hipertensiune sistolică izolată 140 <90

Marcia Giuseppe et al.,2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, European Heart Journal, 2007
FACTORI ETIOLOGICI

• Ereditatea – nu exita determinism genetic a HTA ci


anomaliilor celulare care intervin in patogenia HTA
• Sexul frecventa mai mare la barbati sub 50 ani, creste la
femei dupa 50-60 ani
• Varsta – dupa 60 ani creste cu 5-10 mm Hg/an datorita
scaderii elasticitatii vaselor
• Rasa neagra - incidenta mai mare a HTA prin
hipervolemie - eficienta tratament diuretic
• Aportul de sare – crescut creste valorile TA la subiectii
cu alterarea transportului transmemranar de sodiu
FACTORI ETIOLOGICI

• Aportul corespunzator de calciu, potasiu,


magneziu – efect protector impotriva HTA
• Obezitatea – creste incidenta HTA prin alterarea
mecanismelor de reglare vasculo-metabolica,
rezistenta la insulina si hiperinsulinemie
• Consumul de alcool- hipervolemie, cresterea
debitului cardiac, cresterea activitatii nervoase
simpatice
FACTORI ETIOLOGICI

• Aportul corespunzator de calciu, potasiu,


magneziu – efect protector impotriva HTA
• Obezitatea – creste incidenta HTA prin alterarea
mecanismelor de reglare vasculo-metabolica,
rezistenta la insulina si hiperinsulinemie
• Consumul de alcool- hipervolemie, cresterea
debitului cardiac, cresterea activitatii nervoase
simpatice
FACTORI ETIOLOGICI

• Aportul corespunzator de potasiu, magneziu –


efect protector impotriva HTA
• Obezitatea si sedentarismul– cresc incidenta
HTA prin alterarea mecanismelor de reglare
vasculo-metabolica, rezistenta la insulina si
hiperinsulinemie
• Consumul de alcool- hipervolemie, cresterea
debitului cardiac, cresterea activitatii nervoase
simpatice
FACTORI ETIOLOGICI

• Fumatul creste TA prin cresterea activitatii


nervoase simpatice mediata de nicotina
• Cafeaua – vasoconstrictie datorata cofeinei,
efect de scurta durata, toleranta in timp
• Factori psihoemotionali – pusee hipertensive
• Asocierea de factori de risc diabet zaharat,
diateza urica, atroscleroza
PATOGENIA HTA
FACTORI HEMODINAMICI
PATOGENIA HTA
FACTORI NEUROGENI

• Receptorii α si β adrenergici sunt receptori ai


membranei celulare la nivelul carora se leaga
adrenalina sau noradrenalina determinand
diverse reactii fiziologice.
PATOGENIA HTA
FACTORI NEUROGENI
Exista 2 tipuri de receptori α
α1 responsabili de vasoconstrictie in tot teritoriul vascular
α2

Exista 3 tipuri de receptori β


β1 determina:
- creste frecveta cardiaca si volumul de sange al ventriculului
stang (fractia de ejectie a ventriculului stang)
- secretia de renina (hormon) din rinichi

β2 determina:
- relaxarea muschilor netezi in bronhii
- dilatarea vaselor muschilor scheletici
- glicogenoliza si gluconeogeneza
creste secretia de renina de la nivel renal

β3 (receptor in curs de cercetare)


Efecte β1 adrenolitice: important selectivitate β1
- efecte centrale (sedare)
- Asupra miocardului
reducerea debitului cardiac,
reducerea frecventei cardiace,
reducerea consumului de oxigen
reducerea incidentei aritmiilor

-efecte β2 adrenolitice:

- bronhoconstrictie si bronhospasm la astmatici

- vasoconstrictie cu tulburari ischemice periferice

- afectarea metebolismului glicemic


PATOGENIA HTA
FACTORI NEUROGENI
Fiziopatologia sistemului renină-angiotensină
Angiotensinogen ANGIOTENSINA I

Renină
Renină

ECA

ANGIOTENSINA II

Vas de sânge Rinichi Inimă Glanda Creier


• Vasoconstricţ
Vasoconstricţie suprarenală
• Retenţ
Retenţie de apă • Hipertrofie celulară
• Hipertrofia CMN • Secreţ
Secreţie de
şi sodiu • Secreţ
Secreţie de
• Apoptoză miocitară vasopresină
• Producere de • Vasoconstricţ
Vasoconstricţia aldosteron
superoxid • Fibroză miocardică • Activare
arteriolei
• Citokine inflamatorii simpatică
• Secreţ
Secreţie de eferente
endotelină • Fibroză • Vasoconstricţ
Vasoconstricţie
• Activarea glomerulară şi coronariană
monocitelor interstiţ
interstiţială • Inotropism pozitiv
• Citokine inflamatorii • Efect proaritmogen
• Reducerea Adaptat după: Givertz, M. Circulation. 2001;104:e14-e18.
fibrinolizei
PATOGENIA HTA
Anomalii ale transportului transmembranar de ioni de sodiu
Evaluarea pacientului
cu HTA
Scopul evaluarii
• Stabilirea gradului HTA dupa clasificarea ESH - ESC
2007
• Stratificarea riscului in functie de prezenta factorilor de
risc, a atingerii de organe tinta (AOT) sau a conditiilor
clinice asociate (CCA)
Examenul clinic
Simptome sugestive pentru
afectarea de organ tinta

 Creier, ochi – cefalee, vertij, tulburarea vederii,


AIT, deficit motor sau senzorial;
 Cord – palpitatii, dureri toracice, dispnee;
 Rinichi – sete, poliurie, nicturie, hematurie;
 Artere periferice – extremitati reci, claudicatie
intermitenta.
Examenul clinic
Semne sugestive pentru
afectarea de organ tinta
 Creier, vase crebrale – suflu carotidian,
deficit motor sau senzorial;
 Retina – anomalii la examenul FO;
 Cord – aritmii, galop ventricular, raluri
pulmonare, edeme periferice;
 Artere periferice – reducerea, absenta sau
asimetria pulsului, extremitati reci, leziuni
tegumentare datorate ischemiei.
Semne sugestive pentru
HTA secundara
 Sindromul Cushing
 Feocromocitom
 Nefromegalie (rinichi polichistic)
 Sufluri abdominale (HTA renovasculara)
 Sufluri/ regiunea precordiala sau torace
(coarctatie aorta, boala aortica)
 Reducerea TA la nivel femural (coarctatie)
Investigatii paraclinice de rutina

 Glicemie
 Colesterol total, HDL – colesterol, trigliceride
 Acid uric
 Creatinina serica
 Hemoglobina, hematocrit
 Sumar urina, sediment urinar
 Electrocardiograma
Investigatii recomandate in HTA

 Ecocardiografia
 Doppler carotidian (si femural)
 Proteina C reactiva
 Microalbuminuria (esentiala la diabetici)
 Proteinuria (cantitativa)
 Examenul FO (in HTA severa)
Afectarea organelor tinta - INIMA

1. Hipertrofie de ventricul stang ( EKG Sokolow-Lyons >


38 mm; observata ecografic prin indexul masei
ventriculare stangi la barbati  125 g/m² iar la femei 
110 g/m²)
2. Grosimea peretelui carotidian ( IMT > 0.9 mm) sau
placa de aterom
3. Viteza fluxului sanguin in carotida si
femurala > 12 m/s
4. Indexul TA glezna / brat < 0.9

2007 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension
Hipertensiunea arterială şi
afectarea organelor ţintă
Ochi Creier
Hemoragii retineale, Stroke,
exudate, edem al encfalopatie
discului optic, hipertensivă
constricţie arteriolară

Inimă
Vase de sânge Angină,
Anevrism, boli infarct miocardic,
arteriale ocluzive hipertrofie ventriculară,
insuficienţă cardiacă

Rinichi
Insuficienţă renală
Investigatii complementare pentru
HTA secundara
Identificarea HTA secundare:
 masurarea nivelului reninei,
 aldosteronului,
 corticosteroizilor,
 catecolaminelor;
 arteriografie;
 ecografie renala si suprarenaliana;
 computer tomografie;
 RMN cerebral
- Evoluţie si complicaţii

- cardiace: HVS, boala coronariană, aritmii,


insuficienţa cardiacă

- cerebrale: accidente vasculare cerebrale (hemoragice,


ischemice), encefalopatia hipertensivă

- retiniene: retinopatia hipertensivă cronică şi modificări


acute

- renale (nefronagioscleroza, ateroscleroza arterelor


renale, insuficienţa renală)
Factori care influenteaza prognosticul in HTA
Factori de risc Afectarea subclinica organelor tinta
Nivelul TAS si TAD HVS (ECG sau ECHO)
Nivelele de presiune a pulsului (varstnic) Ingrosarea peretelui carotidian sau placa de
Varsta (B > 55ani, F > 65ani) aterom
Fumatul Velocitatea undei pulsului crescuta
Dislipidemia Index glezna/brat al TA < 0.9
Nivelul glicemiei a jeun între 100-125mg/dl Crestere usoara a creatininei plasmatice
Intoleranta la glucoza Reducerea ratei filtrării glomerulare sau a
Obezitate abdominala clearance-ului creatininei
Istoric familial de boala CV prematura Microalbuminurie sau raport albumina/creatinina
alterat
Diabet zaharat BCV sau afectare renală constituită

Glicemie plasmatica a jeun > 126mg/dl Boala cerebrovasculara: AVC ischemic, AVC
hemoragic, Atac ischemic tranzitor
Glicemie plasmatica după încarcare cu glucoza > 198 Boală cardiaca: IMA, Angină pectorala,
mg/dl Revascularizare coronariană, Insuficienta cardiacă
Boala renala: Nefropatie diabetica, afectare
renala, proteinurie
Boala arteriala periferica
Retinopatie avansata: hemoragii, exsudate, edem
papilar

Marcia Giuseppe et al.,2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, European Heart Journal, 2007
Stratificare riscului
Atitudinea terapeutica
Tratamentul HTA
Modificarea stilului de viata

• Scaderea in greutate
• Intreruperea fumatului
• Reducerea consumului de alcool
• Cresterea activitatii fizice
• Reducerea consumului de sare
• Limitarea consumului de grasimi şi Co
Hexagonul terapiei antihipertensive

Asocierile recomandate de ghidul ESH/ESC 2007

Diuretice tiazidice

Beta-blocante INHIBITORI DE
RECEPTORI DE
ANGIOTENSINA

Alfa-blocante BLOCANTE DE
CALCIU

INHIBITORI DE
ENZIMA DE
CONVERSIE
Asocieri recomandabile

Mancia G, De Baker D et al., 2007 Guidelines for the Management of AHT. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187
Terapia antihipertensiva

1.Betablocante
Neselective: propranolol, sotalol
Selective: metoprolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, nebivolol, carvedilol,
labetolol
2.Diuretice
tiazidice, tiazid-like (indapamid, clortalidon)
de ansă
antialdosteronice – spironolactona
3.Inhibitorii enzimei de conversie - captopril, enalapril, lisinopril, fosinopril,
quinapril, trandolapril, ramipril, perindopril
4.Blocanţii receptorilor de angiotensina (ARB) - telmisartan, losartan, valsartan,
irbesartan, candesartan
5.Blocantele canalelor de calciu – diltiazem, verapamil, nifedipina cu activitate
lentă, dihidropiridine de generaţie2,3 (felodipina, amlodipina, lercarnidipina)
6.Alfa-Blocantele
Monoterapia vs terapia combinata (1)
 indiferent
de medicamentul ales, monoterapia permite atingerea unei TA
tointa numai la un nr. limitat de pacienti hipertensivi

 utilizand mai mult de un medicament atingem mai repede valoarea TA


tinta. Combinatiile ofera o eficienta mai mare si o buna tolerabilitate.

Tratamentul initial poate fi monoterapia sau terapia combinata de 2


medicamente la doze mici, aceasta putand fi urmata de o crestere a
dozelor sau a nr. de medicamente administrate

 monoterapia poate fi un tratament initial pentru TA usoare cu risc


cardiovascular scazut sau moderat. O combinatie de 2 medicamente la
doze scazute poate fi preferata ca prim pas terapeutic cand TA initiala
este de gradul 2 sau 3 sau riscul cardiovascular total este mare sau f.
mare

* 2007 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension
Monoterapia vs terapia combinata (2)

Combinatiile fixe de 2 medicamente pot simplifica schema terapeutica


si creste complianta

Multi dintre pacientii hipertensivi nu ating nu reusesc sa-si controleze


TA cu 2 medicamente ceea ce implica o combinatie de 3 sau mai multe
medicamente

 in HTA necomplicata si la batrani, terapia antihipertensiva de obicei


se initiaza gradat

 la hipertensivii cu risc crescut, tinta TA ar fi indicat sa fie atinsa cat se


poate de prompt, ceea ce favorizeaza terapia initiala combinata prin
ajustarea dozelor mai rapida.

* 2007 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension
Clasele antihipertensive - Indicatii
Beta-blocante Antagonisti Ca (DHP) IECA
HTA HTA sist.(varstnici) Insuficienta cardiaca
Angina pectorala Angina pectorala Disfunctie VS
Post IM
HVS Post IM
Insuficienta cardiaca HVS
Tahiaritmii ATS carotide/coronare
Glaucom Sarcina Fibrilatie atriala
Sarcina Negri ATS carotide
Profilaxia migrenei Nefropatie diabetica
Nefropatie non-diab.
Proteinurie/microalb.
Bloc recept de angiotensina II Diuretice ansa Sindr. metabolic
Insuficienta cardiaca IRenala avansata Antag.Ca-verapamil,diltiazem
Post IM Insuficienta cardiaca
HVS Angina pectorala
Fibrilatie atriala ATS carotide
Nefropatie diabetica Diuretice tiazidice Tahicardie supraven.
Proteinurie/microalb.
Sindr. Metabolic HTA sistolica (varstnici) Antialdosteronice
Intoleranta la IECA Insuficienta cardiaca
Negri Insuficienta cardiaca
Post IM

2007 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension
Inhibitorii de enzimă de conversie

• Argumente fiziopatologice
– acţionează asupra principalelor mecanisme
imlicate în patogeneza HTA şi ale complicaţiilor
acesteia
• Argumente clinice
– rezultatele marilor trialuri clinice bazate pe
obiective terapeutice majore: mortalitate generală
şi cardiovasculară, evenimente CV majore
Inhibitorii de enzimă de conversie
Indicaţiile inhibitorilor enzimei de conversie

• Indicaţii confirmate:
– HTA asociată cu alţi factori de risc CV
• DZ  NP diabetică
• HVS
• Proteinurie semnificativă (>1g/24h)
– Post IMA (cât mai precoce)
– ICC şi disfunctie VS
– HTA la tineri

• Indicaţii recente:
– Antecedente de boală vasculară  HTA
• BCI
• AVC
• Boală vasculară periferică
• IRC nondiabetică  proteinurie
Inhibitorii ECA
1. Efecte secundare
• Tusea- frecventã
• Hipotensiune - variabilã (în special în stenozã a arterã renalã,
ICC severã, hipotensiune)
• Deteriorarea functiei renale (legatã de hipotensiune)
• Angioedeme (rare), reactii cutanate
• Insuficientã renalã (rarã, tipicã pentru stenoza bilateralã de
arterã renalã)
• Hiperkaliemie (în insuficientã renalã, asociere cu diuretice
economizatoare de K, aport de K)

2. Efecte secundare la doze mari de captopril


• Neutropenia, în special în bolile de colagen si renale
• Proteinuria
• Leziuni ale mucoasei bucale
Inhibitorii ECA

Contraindicatii

• Renale: stenozã bilateralã de arterã renalã sau


leziuni echivalente, IRC avansatã
• Hipotensiune preexistentã (TA sistolicã < 90 mm Hg)
• Stenozã aorticã severã sau cardiomiopatia
hipertroficã obstructivã
• Sarcinã (efect teratogen).
Blocante de receptori de angiotensina II
INDICATII
• Insuficienta cardiaca
• Post IM
• HVS
• Fibrilatie atriala
• Nefropatie diabetica
• Proteinurie/microalbuminurie
• Sindr. Metabolic
• Intoleranta la IECA

Reprezentanti:
Telmisartan 40-80 mg,
Losartan 50-100 mg,
Valsartan 80-100 mg,
Irbesartan 150-300 mg,
Candesartan 8-16 mg
Beta-blocante
Beta-blocante

Sunt medicamente care blocheaza competitiv receptorii beta-


adrenergici
Functie de selectivitatea pe receptorii ß:
non selective ( actioneaza pe receptorii ß1 si ß2)
• Propranolol
• Sotalol
• Carvedilol ( actioneaza pe receptorii ß1, ß2 cat si pe receptorii 1)
selective ( actioneaza asupra receptorilor ß1)
• Metoprolol
• Betaxolol
• Bisoprolol
• Nebivolol
• Atenolol
Indicatii terapeutice

1.Hipertensiune arteriala
2.Angina pectorala
3.Insuficienta cardiaca cronica simptomatica stabila
4.Post infarct miocardic acut ( pentru prevenirea decesului de etiologie
cardiaca si
a reinfarctizarii)
5.Aritmii cardiace ( in special tahicardia supraventriculara,
reducerea frecventei ventriculare in fibrilatia
atriala si
extrasistolele ventriculare)
6.Tulburari functionale insotite de palpitatii
7. Profilaxia migrenei
Efecte adverse
- bradicardie, bloc AV

- disfunctie de VS

- bronhoconstrictie
- astenie, depresie
- disfunctie sexuala

- accentuarea hipoglicemiei prin insulina


( blocarea 2 inhiba glicogenoliza prin catecolamine)

- tulburari digestive, reactii cutanate


- sindr de “ rebound” - angina pectorala
Contraindicatii

- astm - si pentru 1- cardioselective


- arterite cu simptome agravate sub
betablocante
- sindr. Raynaud
- stari depresive severe

- boala de nod sinusal


- blocuri AV gr II, III si I cu PR>0,24
- insuficienta cardiaca acuta
Alti inhibitori adrenergici

Alfablocante centrale:
Metil-dopa Dopegyt – 250-1500mg/zi
Clonidina 0,150-0,900 mg/zi

Blocante de receptori alfa:


Prazosin 5-10 mg/zi
Doxazosin 5-10 mg/zi

Efecte secundare: hipotensiune ortostatica de prima doza,


uscaciunea mucoaselor
Antagonistii de calciu
- blocarea canalelor L de calciu -voltaj dependente
- dihidropiridine
-nifedipina, amlodipina, felodipina, lacidipna,
lercanedipina)
- fenylalkylamine
- verapamil
- benzotiazepine
- diltiazem
- Mecanisme de actiune
- DIHIDROPIRIDINE
- vasodilatatie sistemica
- 5-20 mg/zi
- VERAPAMIL
- mai putin vasodilatator decat DHP
- bradicardie
- 40-80mg X 3 ori /zi
- 240 mg doza unica /zi

- DILTIAZEM
- actiuni intre verapamil si dihidropiridine
- 30-60mg X 3-4 ori /zi
Antagonistii de calciu efecte secundare
DIURETICE
Diuretice de ansă
Acţionează la nivelul segmentului ascendent al ansei lui Henle inhibând
reabsorbţia de Na+, K+, Cl-.
Furosemid 20-80 mg
Acid etacrinic
Bumetanid
Torasemid
Diuretice tiazidice
- împiedica reabsorbţia de Na şi Cl- cu o creştere consecutivă a
eliminării urinare de K+.
Hidroclorotiazidă 25-50 mg
Diuretice tiazidic like
Indapamida 1,25-2,5 mg
Antialdosteronice
Acţionează prin:
- blocarea receptorilor pentru aldosteron
(Spironolactona 25-50 mg, eplerenona 25-50 mg),
- ca antagonişti ai aldosteronului (Triamteren şi amilorid)
scad reabsorbţia tubulară de Na+ şi scad eliminarea urinară de
K+.
DIURETICE

Efecte secundare :
- dezechilibre electrolitice si acido-bazice: hipovolemie,
hipotensiune arteriala, hiposodemie, hipopotasemie
(exceptie antialdosteronice),
- dezechilibre metabolice diuretice tiazidice:
hiperglicemie, hiperuricemie, hipercalcemie,
dislipidemii.
Efecte toxice : asupra maduvei hematoformatoare (cu
leucopenie si trombopenie); renale si digestive
Efecte alergice : eruptii cutanate, purpura
Ginecomastia- spironolactona