CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN ENCUESTA PARA EL ESTUDIO DE CONSUMO DE SUSTANCIAS

PSICOACTIVAS EN ADULTOS.

Yo__________________________________________________, identificada con cédula de ciudadanía número

________________________ de _________________________, manifiesto mi autorización para participar en la

encuesta, así como la firma de la misma. Conozco que esta encuesta es para el trabajo de investigación
ESTUDIO DE CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS el cual se realiza con fines investigativos y está
siendo llevada a cabo por YAQUELINE LOPEZ PEDROZA estudiante de la carrera en Psicología del Politécnico
Gran Colombiano.

Manifiesto que mi participación es voluntaria y tendré la libertad de no contestar alguna de las preguntas si así
lo deseo y conozco que podré detener la entrevista en caso de considerarlo pertinente.

Entiendo que toda la información concerniente a esta encuesta es confidencial, y sólo será utilizada para la
presente investigación, se me ha manifestado que mis datos personales no serán revelados, que solo tendrán
acceso a ellos la estudiante y su respectiva tutora de la investigación.

Estoy al tanto y de acuerdo con la necesidad de quebrantar este principio de confidencialidad, en caso de
presentarse situaciones que pongan en peligro la integridad física o mental de algún miembro de la comunidad,
así como cuando la orden provenga de una autoridad competente. En forma expresa, manifiesto a usted, que
he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su contenido y las
consecuencias que de él se deriven.

En caso de tener alguna inquietud o duda puedo comunicarme con la tutora de esta investigación,

Víctor Manuel Prado Delgado al correo vpradode@poligran.edu.co

NOMBRES Y APELLIDOS: __________________________________________________

FIRMA _______________________________ FECHA__________________________________

ENCUESTA

Incidencia de los factores de riesgo en el consumo de sustancias psi-coactivas

¿Qué tan fácil o difícil es conseguir una sustancia psi-coactiva? *

Muy Fácil

Muy difícil

¿Considera que su entorno SOCIAL favoreció su aproximación a la sustancia? *

No favoreció en lo absoluto

Tuvo mucha influencia

¿La situación FAMILIAR que vivía en ese momento, tuvo influencia en su decisión? *

Ninguna influencia

Fue determinante
¿Las presiones laborales o académicas tuvieron alguna relación con su decisión? *

No tuvieron nada que ver

Fueron determinantes

¿En qué nivel se hallaba su Autoestima, en aquel momento?

Muy Baja

Muy Alta

¿Considera usted que una mejor comunicación con sus padres le habría protegido del consumo? *

Si

No

No se

Tal vez

¿Considera que un grupo de amigos diferente, le habría protegido del consumo? *

Si

No

No se

Tal vez

¿Considera que una mejor situación económica, lo habría protegido del consumo? *

Si

No

No se

Tal vez