Cerebro y Lenguaje 162 (2016) 35-41

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Cerebro y Lenguaje

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estimulación transcraneal de corriente directa para el tratamiento de la afasia progresiva

primaria: Un estudio abierto piloto

Felix Gervits una , segundo , Sharon Ash segundo , do , H. Branch Coslett una , segundo , Katya Rascovsky segundo , do , Murray Grossman segundo , do ,

Roy Hamilton una , segundo , ⇑

una Laboratorio de Cognición y Estimulación neural, Centro de Neurociencia Cognitiva de la Universidad de Pennsylvania, Estados Unidos
segundo Departamento de Neurología, Facultad de Medicina de Perelman de la Universidad de Pennsylvania, Estados Unidos

do Penn frontotemporal Degeneración Center de la Universidad de Pennsylvania, Estados Unidos

información del artículo resumen

Historia del artículo: afasia progresiva primaria (PPA) es una condición neurodegenerativa caracterizada por el deterioro gradual de la función del lenguaje. Hemos
Recibido el 12 de agosto de el año 2015 18
investigado si las dos semanas de tratamiento diario estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS) mejorarían las habilidades del
revisado de abril de el año 2016 de aceptar 15
lenguaje en seis personas con una forma no confluentes de PPA. tDCS se aplicó en un ensayo no ciego a una intensidad de 1,5 mA durante 20
de mayo de el año 2016
min / día durante 10 días. En el momento de la estimulación, los pacientes estaban comprometidos en la narración de una de las historias de
Disponible en Internet el 12 de agosto de el año 2016
ilustraciones sin texto de varios niños. Una batería de evaluaciones neuropsicológicas se administró cuatro veces: en la línea base,
inmediatamente después del periodo de estimulación de 2 semanas, y después de 6 semanas y 12 semanas después del final de la
palabras clave:
estimulación. Se observó mejoría en el rendimiento lingüística en los ámbitos de la producción del habla y la comprensión gramatical.
afasia progresiva primaria Logopenic
PPA
Progresiva no confluentes afasia tDCS

enfermedad neurodegenerativa lobar 2016 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
frontotemporal degeneración

1. Introducción
1.1. Fondo
afasia progresiva primaria (PPA) es una condición neurodegenerativa caracterizada por una
gradual disminución, irreversible de la función del lenguaje ( Mesulam, 2001 ). Lingüísticos déficits de
varían entre los pacientes, lo que afecta las funciones tales como uency fl del habla coloquial, sola
palabra comprensión, la repetición y la capacidad de nombrar. La condición se compone de tres
variantes clínicas: no confluentes / agramáticos, semántica y logopenic. fl uente Non / variante
agramáticos PPA (napa) se caracteriza principalmente por la producción del habla lento con
gramaticales simplificaciones y errores, y se asocia con atrofia de las regiones del lóbulo frontal
izquierdo ( Grossman, 2012 ). variante Semántica PPA (svPPA) se asocia con atrofia de la anterior
los déficit de recuperación de DE y di fi dif con la repetición ( Gorno-Tempini et al., 2008 ). Los
estudios de autopsia demostrar que la mayoría de los pacientes con PPA tienen cambios patológicos
consistentes con frontotemporal degeneración lobar (FTLD); sin embargo, la enfermedad de
Alzheimer (particularmente en lvPPA) y otras patologías también se han asociado con este síndrome
( Grossman, 2010 ). No existen tratamientos conocidos para la PPA. La progresión inexorable de los
síntomas PPA finalmente conduce a un profundo deterioro en la capacidad de comunicación y, en
última instancia, a más generalizadas de déficits de la cognición.
1.2. Neuromodulación en pacientes PPA

izquierda y el lóbulo temporal ventral, y produce di fi cultades con nomenclatura y la palabra de

comprensión que se refiere a más amplios déficits de fi en el procesamiento semántico ( Hodges y Aunque no existe una cura para la PPA, algunos informes han sugerido que alguna mejoría

Patterson, 2007 ). Finalmente, la variante logopenic PPA (lvPPA) está marcado por la atrofia de los sintomática se puede lograr mediante el uso de comportamiento ( Henry et al, 2013.; Louis et al.,

lóbulos temporales y parietales izquierda, que se manifiesta como palabra-
2001 ) Y neuromodulador ( Finocchiaro et al., 2006; Trebbastoni, Raccah, de Lena, Zangen, y
Inghilleri, 2013 intervenciones). Los dos métodos más utilizados de la neuromodulación no invasiva
son la estimulación magnética transcraneal (TMS) y transcraneal directa Corriente de estimulación
(tDCS). TMS es una forma de estimulación cerebral no invasiva en la que una bobina magnética se
descarga sobre el cráneo para inducir una breve corriente que despolariza membranas neuronales,
generar potenciales de acción en las neuronas sobre el área objetivo. Dos pequeños estudios hasta
la fecha han explorado si TMS puede ser

⇑ El primer autor en: Goddard Laboratorios, Sala 518, Universidad de Pennsylvania, 3710 Hamilton Walk,

Philadelphia, PA 19104, Estados Unidos.

Dirección de correo electrónico: roy.hamilton@uphs.upenn.edu (R. Hamilton).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bandl.2016.05.007
0093-934X / 2016 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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empleada para facilitar la producción del lenguaje en pacientes con PPA ( Finocchiaro et al., 2006; para mejorar una amplia gama de habilidades de lenguaje, en la medida en que los estudios
Trebbastoni et al., 2013 ). Finocchiaro et al. (2006) encontró una mejora en la producción de verbo anteriores se han centrado en un conjunto relativamente limitado de habilidades lingüísticas, como la
siguiente cinco días de alta frecuencia (excitatorio) rTMS a la circunvolución frontal media anterior ortografía ( Tsapkini et al., 2014 ) Y nombrando ( Cotelli et al., 2014 ). A tal fin, en contraste con
izquierda. En un estudio de caso más reciente, Trebbastoni et al. (2013) demostraron que cinco días estudios anteriores en los que los objetivos de la estimulación se delimita mejor el espacio, nuestro
consecutivos de EMTr de alta frecuencia sobre la izquierda corteza prefrontal dorsolateral (córtex montaje tDCS era especí fi camente elegido para maximizar la distribución de la corriente a través de
prefrontal dorsolateral) condujo a mejoras significativas tanto en las tareas de lenguaje oral y escrito. una amplia red de áreas del lenguaje del hemisferio izquierdo. Como resultado, predijimos mejora en
una variedad de habilidades lingüísticas asociadas a las funciones de diagnóstico de los pacientes de
nuestra muestra: éstas incluyen la producción del habla, la repetición, la comprensión gramatical y
procesamiento semántico. Por último, también predijo que después de varias sesiones de tDCS,
En contraste con TMS, tDCS es una forma de estimulación cerebral no invasiva en la que estas mejoras se mantuvieron durante varios meses después del periodo de estimulación inicial.
pequeñas corrientes directos se aplican a través del cráneo con el fin de la función cerebral influencia
( Nitsche y Paulus, 2000 ). A diferencia de TMS, tDCS no genera potenciales de acción, sino más
bien, puede alterar los potenciales de membrana en reposo neuronales con el fin de aumentar (o
disminuir) la velocidad de anillo de células fi en las poblaciones neuronales más grandes ( Stagg y
Nitsche, 2011 ). En comparación con TMS, tDCS tiene una serie de ventajas prácticas, incluyendo su
2. Métodos
facilidad de uso, bajo coste, portabilidad, capacidad de ser emparejado con las terapias existentes, y
destacado perfil de seguridad ( Poreisz, Boros, Antal, y Paulus, 2007 ). Un número de estudios han
2.1. Participantes
utilizado tDCS para la mejora cognitiva en dominios tales como la memoria de trabajo ( Fregni et al.,
2005; Gill, Shah-Basak, y Hamilton, 2014; Ohn et al., 2008 ) Y el lenguaje ( Meinzer et al, 2014.;
Los pacientes con un diagnóstico de PPA que tenían el habla lenta fueron reclutados de una
Precio, McAdams, Grossman, y Hamilton, 2015; Ahorradores, Dafotakis, Meister,
gran cohorte de participantes en la investigación en el centro de la degeneración frontotemporal de la
Thirugnanasambandam, y Fink, 2008 ). También se ha utilizado ampliamente para aplicaciones
Universidad de Pennsylvania. Todos los participantes también habían sido previamente evaluados
clínicas en pacientes braininjured ( Baker, Rorden, y Fridriksson, 2010; Turkeltaub et al., 2012 ), Así
por un neurólogo conductual de la Universidad de Pennsylvania y habían sido diagnosticados
como en pacientes con enfermedad neurodegenerativa ( Benninger et al., 2010; Boggio et al., 2011;
clínicamente con una variante de la PPA. Los pacientes que obtuvieron una puntuación inferior a 15
Cotelli, Manenti, Cappa, Zanetti, y Miniussi, 2008; Ferrucci et al., 2008; Hansen, 2012 ).
en el Mini Examen del Estado Mental (MMSE) fueron excluidos debido a la preocupación de que el
Recientemente ha habido varios informes en los que tDCS se administró a personas con PPA. Estos
deterioro cognitivo global podría impedir su capacidad para seguir instrucciones e interferir con la
parecían mostrar una mejoría significativa en algunas funciones del lenguaje en la ausencia de
ejecución de tareas. Los posibles participantes también fueron excluidos si eran hablantes no nativos
efectos adversos ( Cotelli et al, 2014.; Tsapkini, Frangakis, Gómez, Davis, y Hillis, 2014; Wang, Wu,
de inglés, o tenía un historial de convulsiones o pérdida inexplicable de la consciencia, el embarazo,
Chen, Yuan, y Zhang, 2013 ). Un estudio de casos realizado por Wang et al. (2013) en un paciente con
la violación quirúrgica del cráneo,
Nappa demostraron que cinco días de tDCS anódico más de la circunvolución frontal inferior
izquierda (IFG) y la región posterior izquierda peri-Sylvian conducido a mejoras en cuatro pruebas de
la Evaluación de la afasia en psicolingüística Chino (PACA) de la batería. Un trabajo reciente de

Un total de 6 participantes fueron reclutados para este estudio piloto. Cuatro de los pacientes
tenían un diagnóstico de lvPPA; los otros dos fueron diagnosticados con Nappa, de acuerdo con
criterios publicados ( Gorno-Tempini et al., 2011 ) Y la confirmación en una conferencia de consenso
local. lvPPA pacientes tienen recuperación léxica di fi cultad y déficits repetición de fi; Nappa
pacientes han desacelerado, el habla con esfuerzo con déficit de fi en la expresión gramatical, y un
patrón de errores del habla conocida como apraxia del habla. por lo tanto todos los participantes
muestran deterioro notable en uency fl discurso. La edad promedio fue de 66,2 ± 5,7 años y la
Cotelli et al. (2014) , También se centra en confluentes pacientes no encontró progreso en las
duración media de la enfermedad fue de 4,2 ± 1,8 años (véase tabla 1 para obtener información
habilidades de nombres después de dos semanas de tDCS diarios en el córtex prefrontal dorsolateral
demográfica de los participantes al inicio del estudio). El estudio fue aprobado por la Junta de
izquierda en combinación con terapia de lenguaje concurrente en 8 pacientes. Estas mejoras se
Revisión Institucional de la Universidad de Pennsylvania y cada paciente el consentimiento informado
mantuvieron durante hasta 12 semanas después de la estimulación y, muy importante, no se
para participar.
observaron en la condición simulada. Otro reciente juicio por Tsapkini et al. (2014) mejoras duraderas
demostrado en la ortografía palabra siguientes tres semanas de tDCS diarios en el IFG izquierda
combinados con la intervención simultánea de ortografía en 6 pacientes. Aquellos pacientes que
recibieron tDCS activos, en contraposición a la farsa, eran más capaces de escribir las palabras en
las que no estaban entrenados, y estas mejoras se mantuvieron durante dos meses después de la
estimulación. Si bien estos estudios son alentadores, se han limitado en cuanto a la gama de 2.2. Diseño

habilidades lingüísticas que están siendo investigados. Además, los montajes de electrodos
empleados fueron elegidos para medidas lingüísticos fi específicos, y pueden no ser eficaces para el Este fue un estudio piloto no ciego. Todos los pacientes recibieron dos semanas (10 días) de

tratamiento de deficiencias en otros dominios de idioma. Por último, los estudios anteriores se han estimulación activa. Durante cada sesión de estimulación de 20 minutos, los pacientes narran los

centrado en pacientes con moderada a alta severidad de la enfermedad, pero no está claro si los libros infantiles ilustrados sin palabras (ver Sección 2.4 ). Evaluación neuropsicológica se administró al

TDC ser eficaz en pacientes con relativamente reciente aparición de los síntomas. inicio del estudio (T0) y, a continuación inmediatamente después de la última sesión tDCS (T1). Las
evaluaciones de seguimiento se realizaron a las 6 semanas (T2)

tabla 1
Las características demográficas de los participantes del estudio. La edad, duración de la enfermedad, y la puntuación del MMSE
fueron determinados al inicio de la participación.

Número de hombres / mujeres 1/5

1.3. Estudio actual
Edad (años) 66,2 ± 5,7
Educación (años) 16,3 ± 2,7
En este estudio piloto de prueba de principio, se buscó evidencia preliminar para apoyar la e fi puntuación del MMSE 28,2 ± 1,2

cacia y la tolerabilidad de tDCS en pacientes PPA. Estábamos interesados ​en investigar el potencial Diagnóstico (lvPPA / Nappa) 4/2
duración de la enfermedad en la línea base (años) 4,2 ± 1,8
de tDCS
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y 12 semanas (T3) ± 1 semana después de T1, y consistió en la misma evaluación lingüística que fue Se crearon dos versiones de esta batería idioma (A y B), que contenía diferentes artículos en un
administrado al inicio del estudio (ver subconjunto de las tareas (BNT, PPT, y L-TROG), y se aparearon por di fi cultad entre las dos
Figura 1 para una visión general del diseño del estudio). versiones. Dado que estas tres tareas son todos estandarizado y normado para permitir versiones
más cortas (por ejemplo, Mack, Freed, Williams, y Henderson, 1992 ), Se les dio en formas acortadas

2.3. Medidas de resultado con el fin de dividir los ensayos entre las versiones A y B. Las dos versiones fueron administrados de
tal manera que los participantes nunca recibieron la misma versión en dos sesiones de pruebas

Una batería de evaluaciones lingüísticas se administró a cada participante por un solo probador consecutivas (por ejemplo, ABAB o BABA). Dos de los participantes se inició con la versión A al inicio

(FG) entrenado en la administración de instrumentos psicométricos. Dependiendo del individuo, esta del estudio, mientras que los otros tres comenzaron con la versión B.

batería tomó desde 1 hasta 2 h para completar y se audiorecorded digitalmente para análisis fuera de
línea. Las pruebas se administran en el mismo orden para cada persona ya que el número de
participantes fue insuficiente para compensar adecuadamente el orden de los ensayos. La batería de
evaluación lingüística fue diseñado para evaluar una amplia gama de habilidades lingüísticas Agrupamos nuestras tareas en medidas compuestas basadas en el dominio a los efectos del

correspondientes a los síntomas per fi les de los participantes. Se incluyen en la evaluación fueron análisis de datos e interpretación. Esto nos permitió evaluar el rendimiento de los dominios del

las siguientes tareas: (1) Boston Naming Test (BNT): una medida comúnmente usada de la imagen lenguaje clínicamente relevantes que correspondían a las características clínicas de la PPA. Se

de nombres / palabras de consulta en el que se presenta un dibujo lineal y se pide a los participantes utilizaron los siguientes dominios: la producción del habla, Repetición, Comprensión gramatical y

que nombren el objeto representado ( Kaplan, Goodglass, y Weintraub, 1983 ). El rendimiento se mide procesamiento semántico. Producción del Habla se compone de la velocidad de la voz y las medidas

por nombrar exactitud de un subconjunto de 15 elementos de la BNT. (2) Pirámides y Palmeras MLU de la tarea robo de cookies. Aunque muchas tareas en la batería requiere la capacidad para

(PPT): una prueba estandarizada categorización semántica en la que los participantes ven tres producir el habla, estas dos medidas, en particular, se basó principalmente en la expresión

palabras en una página y se les pidió que indicaran cuales dos '' van de la mano”( Howard y gramatical, conciencia fonológica y uidez verbal FL - aspectos clave de la producción del habla que

Patterson, 1992 ). El rendimiento fue marcado por la precisión categorización en 26 wordtriads. (3) fueron perjudicadas en nuestra muestra. El dominio de repetición consistía únicamente en la tarea

Prueba para la Recepción de Gramática (L-TROG): una prueba estandarizada en la que se pide a la Sentencia Repetición. Gorno-Tempini et al., 2008 ). El dominio gramatical comprensión se incluyó

gente para que coincida con una sentencia presentado por vía oral a una de las dos imágenes ( Charles porque la comprensión déficits (especialmente con frases más largas) son comunes en todas las

et al., 2014 ). La exactitud se midió por correcta identi fi cación de la imagen de destino en 36 variantes de la PPA; este dominio se compone exclusivamente de la tarea L-TROG. Por último, el

ensayos. (4) Categoría Fluidez de nomenclatura: una serie de tareas en las que se pide a la gente a dominio de procesamiento semántico se compone del BNT, PPT y Naming Categoría tareas de

generar tantas palabras como sea posible en 1 min que son miembros de una categoría específico; fluidez. Cada una de estas tareas implica la memoria semántica y recuperación de léxico, que son

categorías semánticas incluyen animales, vegetales y herramientas ( Carew, Lamar, Nube, componentes clave de procesamiento semántico. Aunque BNT y categoría de nomenclatura Fluidez

Grossman, y Libon, 1997 ). El número total de palabras correctas contados para cada categoría también tienen un componente verbal, estas tareas dependen más de la semántica en lugar de la

continuación se resume en conjunto para obtener un total. (5) Sentencia Repetición se evaluó producción del habla.

utilizando los materiales desarrollados por el consorcio NACC-FTLD ( Weintraub et al., 2009 ); Se
pidió a los participantes a repetir una serie de frases controlados para las variables conocidas en el
rendimiento de influencia, tales como la longitud, las partes del discurso, y imaginabilidad. La
repetición frase fue anotado por el recuento del número total de frases correctas por completo en 5
ensayos. (6) provocado Speech Producción: una muestra semiestructurada discurso se obtuvo
mediante la presentación de un dibujo lineal blanco y negro, la imagen robo de cookies desde el
diagnóstico de la afasia Examen Boston ( Goodglass y Kaplan, 1983 ). Se pidió a los participantes a
hablar durante 90 s, dando una descripción de la escena. Las grabaciones de audio de la tarea robo
de cookies fueron transcritas fuera de línea por un evaluador ciego. Las medidas de resultado fueron 2.4. estimulación transcraneal de corriente directa

la velocidad de la voz en palabras por minuto (WPM), y la media de duración de la expresión (MLU).
tDCS se administró utilizando una, corriente constante sistema Magstim Eldith batería impulsada
con 5 5 cm almohadillas remojados en solución salina garantizados por una correa de caucho. La
intensidad de corriente fue de 1,5 mA (densidad de corriente = 0,06 mA / cm 2) y la duración de
estimulación fue de 20 min, con un periodo de 30 s de rampa al comienzo y al final de la
estimulación. El ánodo se colocó sobre la región fronto-temporal izquierdo del cerebro (F7 en el
sistema internacional EEG 10-20 ( Homan, Herman, y Purdy, 1987 )) Y el cátodo se coloca sobre la
región occipito-parietal izquierda (O1). Hemos modelado utilizando este montaje Soterix tDCS
Explora! TM software y encontró que la corriente está bien distribuida en toda la red de lenguaje en el
hemisferio izquierdo del cerebro (véase Figura 2 ).

Hay evidencia de que involucrar a las personas en tareas cognitivas que invocan las regiones
del cerebro y las redes que se desean para mejorar los resultados con tDCS en la modulación
selectiva de esas redes de estimulación ( Gill et al., 2014 ). Sobre la base de esta idea, los pacientes
mostraron un libro para niños sin palabras tales como Rana, ¿dónde estás? ( Mayer, 1969 ) Durante
cada período de 20 min de estimulación (para un total de 200 min más de dos semanas) y se le
preguntó para contar la historia. Un libro diferente fue utilizado cada día y los participantes se
dedicaban a la narración de la duración de cada sesión de tDCS.

2.5. Estadística

Rendimiento de puntuaciones para cada medida de resultado se convirtieron a puntuaciones z

Figura 1. Diseño del estudio. Una evaluación del lenguaje se llevó a cabo en cada punto de tiempo (T0T3). El periodo
de estimulación activa llevó a cabo durante dos semanas (de lunes a viernes). basado en la media y la desviación estándar de cada medida en todos los puntos de tiempo (T0, T1,
T2 y T3). Esto se hizo para todos
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Figura 2. tDCS parámetros. (A) Modelado de montaje tDCS usando Soterix tDCS-Explora TM software. Montage (b) de electrodos. Ánodo había terminado F7 (rojo) y el cátodo era más O1 (azul). 38
7 medidas de resultado. Se agruparon las tareas en medidas compuestas que son relevantes para
las características clínicas de la PPA, como se indica en la Sección 2.3 Y puntuaciones de los
dominios creados en base a los datos agregados Zscore de las tareas respectivas. Estas medidas
compuestas puntuación z nos permitió comparar el rendimiento entre tareas con diferentes escalas, y
también para realizar un seguimiento de los cambios en las características clínicamente relevantes
de la PPA.
medidas repetidas ANOVA se utilizaron para evaluar el cambio en el rendimiento en los cuatro
puntos de tiempo utilizados en el estudio (T0, T1, T2, T3). ANOVAs separadas se llevaron a cabo
para cada uno de los dominios de material compuesto, con un rendimiento en los cuatro puntos de
tiempo como factores intra-sujetos. Debido a nuestro interés en cada medida de resultado como un
indicador de la capacidad lingüística clínicamente relevante y disociables y debido a nuestro deseo
de evitar la excesiva error de tipo II en este estudio exploratorio, no empleamos corrección para
comparaciones múltiples en este análisis (véase Rothman, 1990 y
Perneger, 1998 de perspectivas similares).
3. resultados
3.1. cambio de la actuación global
ANOVA de medidas repetidas mostraron un cambio significativo en el rendimiento a través de
los puntos de tiempo para 2 de la medi- compuesto 4
Sures - Producción del Habla ( F( 3,15) = 6,243, p = 0,006) y Comprensión gramatical ( F( 3,15) = 8,391,
p = 0,002). No hubo un efecto significativo para el material compuesto Repetición, F( 3,15) = 1,139,
p = 0.365, o para el material compuesto procesamiento semántico, F( 3,15) = 2,452, p = 0,103, aunque
las puntuaciones de estas medidas aumentaron generalmente a partir de la línea de base (ver Tabla
2 ). En cada análisis, prueba de esfericidad de Mauchly demostró que el supuesto de esfericidad para
pruebas estadísticas paramétricas no había sido violado para cada dominio, así como la media en
todos los dominios (todo pag- valores
> 0,05).
3.2. cambio en el rendimiento para cada dominio
Los análisis post hoc de los dos dominios estadísticamente significativas se llevaron a cabo para
investigar el cambio desde la línea base de rendimiento en cada uno de los puntos de tiempo. En la
producción del habla, se observó una mejoría significativa de T0 a T1 ( 0,25 ± 1,02 vs. 0,23 ± 1,03,
p < 0,001) y una mejora de tendencia de T0 a T3 ( 0,25 ± 1,02 vs. 0,002 ± 0,99, p = 0,084). En la
comprensión gramatical, hubo una mejoría significativa de T0 a T1 ( 0,52 ± 1,15 vs. 0,14 ± 0,97, p = 0,015),
de T0 a T2
( 0,52 ± 1,15 vs. 0,04 ± 1,03, p = 0,002), y desde T0 a T3 ( 0,52 ± 1,15 vs. 0,34 ± 0,88, p = 0,010). Por
último, se promedian los datos de rendimiento de los cuatro de los materiales compuestos en
 F. Gervits et al. / Cerebro y Lenguaje 162 (2016) 35-41 39

Tabla 2
tabla de datos que muestra los resultados de todas las medidas de resultado para los participantes del estudio.

Dominio Medida de resultado puntuación T0 puntuación T1 puntuación T2 T3 puntuación

Media ± SD Media ± SD Media ± SD Media ± SD

La producción del habla El robo de galletas

Palabras por minuto 74,5 ± 47,0 88,8 ± 40,3 84,8 ± 45,4 77,7 ± 38,0
longitud de la expresión media 9,3 ± 2,7 11,1 ± 3,2 10,2 ± 3,4 10,6 ± 3,2

Comprensión gramatical L-TROG

Precisión (max = 36) 30,9 ± 3,8 33,0 ± 3,2 32,7 ± 3,4 33,5 ± 3,2

Repetición La repetición frase

Precisión (max = 5) 2,2 ± 1,3 2,8 ± 1,7 2,8 ± 1,2 3,0 ± 1,8

procesamiento semántico Boston Naming Test

Precisión (max = 15) 13,2 ± 1,4 13,9 ± 1,0 13,9 ± 1,2 14,2 ± 1,0

Los árboles pirámides y Palm

Precisión (max = 26) 24,9 ± 1,6 25,5 ± 0,6 24,7 ± 1,8 25,7 ± 0,5

Categoría Fluidez Naming

Total 28,5 ± 11,1 31,3 ± 14,0 33,5 ± 14,2 33,2 ± 14,5

Para obtener una medida de '' cambio en el rendimiento global”y se pasó una ANOVA de medidas
repetidas como en los análisis previos. El resultado de esta medida global fue signi fi cativa ( F( 3,15)
= 16,797,
p < 0,001) y mostraron una mejora de T0 ( 0,37 ± 0,63) para cada uno de los puntos de tiempo
posteriores: T1 (0,14 ± 0,45, p = 0,010), T2 (0,02 ± 0,52, p = 0,012), y T3 (0,21 ± 0,62, p = 0,001).
Inspección del rendimiento de los per fi les para cada participante indicó que cada individuo mejora
en su medida global del rendimiento con el tiempo. En general, después de la estimulación, los
pacientes mostraron un mejor rendimiento desde la línea base en 2 de los 4 dominios ensayados, y
demostraron una mejora sostenida en el rendimiento global sobre los 7 medidas de resultado (ver Fig.
3 Para los gráficos de los resultados clave).
pacientes con PPA en cuatro aspectos importantes. En primer lugar, se amplía considerablemente la
gama de habilidades lingüísticas en estudio, examinando no sólo la capacidad de nombrar imagen,
sino también discurso fl uidez, la comprensión gramatical, el procesamiento semántico y repetición
de frases. En segundo lugar, se empleó un montaje de electrodo que creíamos aumentaría fl actual
ow a una red ampliamente distribuida de áreas hemisferio peri-Sylvian izquierda con el fin de apuntar
a esta amplia gama de habilidades de lenguaje. En tercer lugar, nuestra cohorte se compone de una
mezcla de pacientes con tanto lvPPA y Nappa. Aunque nuestro tamaño de la muestra modesta
impidió un análisis exhaustivo de cada grupo por separado, es alentador que hemos observado
efectos positivos en todos los pacientes. Por último, los pacientes de nuestra cohorte tuvieron
progresión de la enfermedad relativamente leve y la gravedad. Aunque no está claro cuándo es
mejor administrar tDCS de PPA,

4. Discusión

4.1. Resumen e interpretación de resultados
En este estudio piloto no ciego que incluyó seis pacientes, hemos observado mejoras signi fi
cativas en una variedad de medidas lingüísticas que se mantiene durante al menos 3 meses
siguientes tDCS. El presente estudio se basa en investigaciones previas y se extiende de tDCS en
Mientras que los estudios anteriores que implica tDCS en pacientes con PPA (por ejemplo,
Cotelli et al., 2014 ) Demostraron mejoras en la denominación de dibujos siguientes tDCS, la nuestra
es la primera para demostrar las mejoras en las funciones del lenguaje clave de la producción del
habla suscitó. Encontramos que los pacientes tratados con tDCS muestran una mayor velocidad de
la voz y la longitud de la frase en una tarea de imágenes narración espontánea. Esta

Fig. 3. Cambio en el rendimiento de los participantes del estudio desde el valor inicial (T0) a 2 semanas (T1), y 6 (T2) y 12 semanas (T3) después de la estimulación en (a) la producción del habla, (b) Repetición, (c) Comprensión gramatical, ( d)
el procesamiento semántico, y (e) la actuación mundial. (* p < 0,05). Las barras de error representan el error estándar de la media.
40 F. Gervits et al. / Cerebro y Lenguaje 162 (2016) 35-41
es particularmente signi fi cativo debido a que los participantes en este estudio fueron reclutados
debido a su lenta velocidad de la voz. Otro nuevo efecto que hemos observado una mejora en la
comprensión gramatical. Aunque no nos fi fi cativas nd efectos significantes en los otros dominios
probados, hicimos encontramos signi fi cativa y una mejora sostenida en el rendimiento global sobre
todas las medidas de resultado. Es importante reconocer que la tendencia típica para los pacientes
con PPA es por su actuación lingüística se deteriore de manera constante en el tiempo ( Libon et al.,
2009; Mesulam, 2001; Xie et al., 2010 ). Sin embargo, parece que tDCS puede mejorar y en algunos
casos revertir ciertos aspectos de esta disminución, al menos por tres meses siguientes 10 días de
estimulación. En el contexto de un síndrome neurodegenerativo como PPA, este hallazgo preliminar
es notable y merece una investigación más con estudios controlados más grandes.
Debido a nuestra cohorte estaba compuesta de pacientes con la logopenic (N = 4) y no
confluentes / agramáticos (N = 2) variantes de PPA, hemos tratado de evaluar el rendimiento en los
dominios C especificaciones asociadas con estas variantes clínicas. Una característica clave
asociada a lvPPA es el habla lenta y esforzada. Esto se debe principalmente a de los déficit en la
palabra de recuperación y memoria fonológica a corto plazo; por el contrario, en napa, esto es debido
a di fi cultad integración de palabras dentro de un marco gramatical ( Gunawardena et al., 2010 ).
Estos déficits de fi pueden causar signi fi cativo lucha con el nombramiento, la repetición, el habla fl
uidez, y la comprensión de frases largas o complejas. Los pacientes con Nappa tienen la
comprensión gramatical di fi cultad ( Charles et al., 2014 ), Y esto también mejorado después de la
estimulación. Aunque el rendimiento de repetición de frases y procesamiento semántico mejoró
respecto al valor basal, nuestros resultados no fueron estadísticamente significativos. Esto podría ser
debido a la gran variación en el rendimiento, lo que probablemente se deriva de la naturaleza de
culto di fi de la tarea de repetición. Para que una sentencia que ha marcado como correcto en esta
tarea que tenía que ser 100% correcto. Parece ser que algunos de los pacientes tuvieron problemas
con esta tarea, sobre todo en las oraciones más largas. Por otra parte, las tareas que comprenden el
dominio procesamiento semántico pueden haber sido demasiado fácil, ya que las puntuaciones
medias eran muy altos y varios de los participantes muestran efectos techo al inicio del estudio -
sobre todo en el BNT y tareas PPT. Por otra parte, di fi cultades semántica no son comunes en
pacientes lvPPA y Nappa, Gorno-Tempini et al., 2011 ). Es alentador, sin embargo, nuestros pacientes
mejoraron en la velocidad de la voz y MLU en una semi-estructurada muestra de voz (robo de
cookies) y también en otra tarea que requiere la producción del lenguaje temporizada (Categoría
Designación de fluidez). En general, parece que tDCS combinados con una tarea de elicitación de
voz durante dos semanas mejoraron características clínicamente relevantes para un máximo de tres
meses en nuestra cohorte de pacientes mixtos.
4.2. limitaciones
Una limitación de nuestro estudio es la falta de una condición de control estimulación simulada.
Sin tal condición de control, es difícil decir con certeza que los efectos que observamos eran debido a
la estimulación cerebral en lugar de otros factores inespecífico, tal como dos semanas de sesiones
diarias con un coordinador de estudio y / o múltiples exposiciones a las pruebas psicométricas
durante Seguir. Aunque no podemos descartar la práctica o placebo efectos sin una condición
simulada adecuada, existen evidencias de que las medidas que empleamos tienen buena fiabilidad
test-retest ( Flanagan & Jackson, 1997; Strauss, Sherman, y Spreen de 2006 ). Como resultado, no
podemos esperar que el rendimiento de estas medidas para variar significativamente entre las
sesiones de prueba debido a factores tales como la motivación o la relación. También es poco
probable que la práctica de las medidas de resultado solo puede explicar mejor rendimiento ya que
los pacientes atendidos en el PPA degeneración frontotemporal Centro no han mejorado en el
pasado con muchas más semanas de terapia del habla tradicional. Además, mediante la
administración de dos versiones alternas de la batería lenguaje y por no corregir los participantes en
su
respuestas erróneas, hemos tratado de minimizar los efectos de la práctica de los estímulos de
trabajo, al menos por el BNT, PPT y L-TROG. Es poco probable que los efectos de la práctica se
suscitó a partir de las medidas de robo de cookies o repetición de frases, ya que estas tareas se
basan más en la capacidad productiva en lugar de componentes ejecutivos. La tarea único que
queda para los que la práctica efectos pueden ser una preocupación es Categoría Fluidez de
nomenclatura. Sin embargo, no hay evidencia de que estos efectos son pequeños en individuos
sanos, y no se encuentran en absoluto en pacientes con demencia, incluso cuando se prueban
varias veces en la misma semana ( Cooper et al., 2001 ). Otra limitación de este estudio es el tamaño
pequeño de la muestra y el hecho de que nuestra cohorte fue sesgada hacia las pacientes con la
variante logopenic de PPA. Aunque se sabe que las mujeres pueden presentar un menor grado de
lateralización del lenguaje en comparación con los hombres ( Clements et al., 2006 ), No hay
evidencia actual sugiere que tDCS del hemisferio dominante funcionarían de manera diferente en las
mujeres con PPA en comparación con los varones. También es posible que otras variantes de PPA
(por ejemplo, svPPA) pueden responder de manera diferente a los parámetros fi c tDCS específicos
que empleamos. Por tanto el género como subtipo PPA, es tranquilizador que hemos sido capaces
de replicar los hallazgos de otros estudios que habían utilizado una distribución más equitativa.
Ambas limitaciones se abordarían mediante ensayos futuros que implican mayor número de
pacientes.
Otra preocupación es que, aunque no se incluyó ninguna enseñanza de idiomas en nuestro
estudio, es posible que la tarea narración libro de imágenes realizado durante las dos semanas de
tDCS puede haber servido como una especie de intervención del lenguaje. Creemos que esto es
poco probable, porque hay poca evidencia de que los pacientes PPA demuestran una mejora
sostenida en su expresión o comprensión del habla con tal terapia del habla del comportamiento
limitada (pero vemos los resultados de más amplia exposición en Croot, Nickels, Laurence, y
Manning, 2009 ). Sin embargo, es importante considerar la experiencia de nuestros pacientes PPA en
el contexto de su enfermedad degenerativa. Para las personas con PPA es muy poco probable que
cualquiera de ensayo de la tarea de imágenes libro de narración o exposición previa a las medidas
del lenguaje del estudio habría dado lugar a una amplia mejora en el rendimiento de múltiples
pruebas de idiomas que persistieron durante tres meses.
5. Conclusión
A la luz de la disminución de la lengua implacable típicamente observado en pacientes con PPA,
los resultados de este estudio de prueba de principio son muy prometedores. Nuestro hallazgo de
que tDCS emparejados con una tarea de elicitación de voz mejora persistente inducida en
habilidades del lenguaje en pacientes afectados por esta enfermedad neurodegenerativa progresiva
crónica debilitante claramente justifica una investigación adicional. Por otra parte, nuestros resultados
preliminares sugieren que nuestro enfoque de la estimulación cadena de habla hemisferio izquierdo
amplia puede ser apropiado para hacer frente a la variedad de los déficit lenguaje de observados en
los pacientes con PPA y también pueden tener implicaciones prometedoras para otras dominio
especí fi cos neurocognitivos condiciones degenerativas. Los estudios futuros deben examinar estas
y otras medidas del lenguaje en mayor profundidad con el objetivo de establecer los montajes
preferidos de estimulación necesarios para tratar estos dominios lingüísticos. Por último, una
investigación de la evolución en el tiempo óptimo de tratamiento tDCS debe llevarse a cabo con el fin
de poner a prueba nuestra preliminar hallazgo del beneficio de la intervención temprana.
Expresiones de gratitud
Este trabajo fue apoyado en parte por el NIH (AG017586, AG032953, AG038490), la Fundación
Samuel Newhouse, la Fundación Wyncote y la Fundación de la Familia Arking. Estamos
especialmente agradecidos con el patrocinador del estudio y para los pacientes que contribuyeron
con su tiempo, capacidad y entusiasmo para esta investigación.
 F. Gervits et al. / Cerebro y Lenguaje 162 (2016) 35-41 41

referencias Hodges, JR, y Patterson, K. (2007). La demencia semántica: Un único

El síndrome clínico-patológica. The Lancet Neurology, 6 ( 11), 1004-1014 .
Homan, RW, Herman, J., y Purdy, P. (1987). localización cerebral del internacional 10-
Baker, JM, Rorden, C., y Fridriksson, J. (2010). Usando transcraneal de corriente directa
colocación de los electrodos 20 del sistema. Electroencefalografía y Clínica
estimulación para el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular con afasia. Stroke, 41 ( 6), 1229-1236 .
Neurofisiología, 66 ( 4), 376-382 .
Benninger, DH, Lomarev, M., López, G., Wassermann, EM, Li, X., Considine, E., y
Howard, D., y Patterson, K. (1992). El pirámides y palmeras prueba. Bury St.,
Hallett, M. (2010). estimulación transcraneal de corriente directa para el tratamiento de la enfermedad de
Edmunds: Thames Valley Compañía de prueba .
Parkinson. Journal of Neurology, Neurocirugía y Psiquiatría, 81 ( 10), 1105-1111 .
Kaplan, E., Goodglass, H., y Weintraub, S. (1983). La prueba de denominación de Boston.
Filadelfia: Lea y Febiger .
Boggio, PS, Valasek, CA, Campanhã, C., Giglio, ACA, Baptista, NI, Lapenta, O.
Libon, DJ, Xie, SX, Wang, X., Massimo, L., Moore, P., Vesely, L., ... Grossman, M.
M., y Fregni, F. (2011). estimulación cerebral no invasiva para evaluar y modular la plasticidad neuronal en la
(2009). disminución neuropsicológica en la degeneración lobar frontotemporal: Un análisis longitudinal. Neuropsicología,
enfermedad de Alzheimer. Rehabilitación Neuropsicológica, 21 ( 5), 703-716 .
23 ( 3), 337-346 .
Louis, M., Espesser, R., Rey, V., Daffaure, V., Di Cristo, A., y Habib, M. (2001).
Carew, TG, Lamar, M., Nube, BS, Grossman, M., y Libon, DJ (1997). Discapacidad
entrenamiento intensivo de las habilidades fonológicas en la afasia progresiva: UN MODELO de la plasticidad cerebral en la
en la categoría uency fl en la demencia vascular isquémica. Neuropsicología, 11 ( 3), 400-412 .
enfermedad neurodegenerativa. Cerebro y cognición, 46 ( 1-2), 197-201 .
Mack, WJ, Freed, DM, Williams, BW, y Henderson, VW (1992). Boston Naming
Charles, D., Olm, C., Powers, J., Ash, S., Irwin, DJ, McMillan, CT, ... Grossman, M.
Prueba: acortado versiones para uso en la enfermedad de Alzheimer. Journal of Gerontology, 47 ( 3), 154-158 .
(2014). la comprensión gramatical déficits en la no confluentes / agramáticos afasia progresiva primaria. Journal
of Neurology, Neurocirugía y Psiquiatría, 85 ( 3), 249-256 .
Mayer, M. (1969). Rana, ¿dónde estás? Nueva York, Nueva York: Dial Press .
Meinzer, M., Jahnigen, S., Copland, DA, Darkow, R., Grittner, U., Avirame, K., ... Floel,
Clements, AM, Rimrodt, SL, Abel, JR, Blankner, JG, Mostofsky, SH, Pekar, JJ,
A. (2014). estimulación transcraneal de corriente directa durante varios días mejora el aprendizaje y el
... Corte, LE (2006). Las diferencias de sexo en la lateralidad cerebral del lenguaje y el procesamiento
mantenimiento de una novela vocabulario. Corteza, 50, 137-147 .
visuoespacial. Cerebro y Lenguaje, 98 ( 2), 150-158 .
Mesulam, MM (2001). afasia progresiva primaria. Annals of Neurology, 49 ( 4), 425-432 .
Cooper, DB, Epker, M., Lacritz, L., Weine, M., Rosenberg, RN, Honig, L., y Cullum,
CM (2001). Efectos de la práctica en la categoría uency fl en la enfermedad de Alzheimer. El neuropsicólogo
Nitsche, MA, y Paulus, W. (2000). cambios excitabilidad inducidas en el humano
clínico, 15 ( 1), 125-128 .
corteza motora por una débil estimulación transcraneal de corriente directa. Journal of Physiology, 527 ( Pt 3),
Cotelli, M., Manenti, R., Cappa, SF, Zanetti, O., y Miniussi, C. (2008). transcraneal
633-639 .
La estimulación magnética mejora nombrando en pacientes con enfermedad de Alzheimer en diferentes etapas
Ohn, SH, Parque, CI, Yoo, WK, Ko, MH, Choi, KP, Kim, GM, ... Kim, YH (2008).
de deterioro cognitivo. European Journal of Neurology, 15 ( 12), 1286-1292 .
efecto dependiente del tiempo de la estimulación transcraneal de corriente directa en la mejora de la memoria de
trabajo. NeuroReport, 19 ( 1), 43-47 .
Cotelli, M., Manenti, R., Petesi, M., Brambilla, M., Cosseddu, M., Zanetti, O., y Borroni,
Perneger, TV (1998). Lo que está mal con corrección de Bonferroni. BMJ, 316 ( 7139), 1236-1238 .
B. (2014). El tratamiento de la afasia progresiva primaria por la estimulación transcraneal de corriente directa se
combina con la enseñanza de idiomas. Revista de la Enfermedad de Alzheimer, 39 ( 4), 799-808 .
Poreisz, C., Boros, K., Antal, A., y Paulus, W. (2007). Aspectos de seguridad de transcraneal
estimulación de corriente directa en relación con sujetos sanos y pacientes. Brain Research Bulletin, 72 ( 4-6),
Croot, K., Nickels, L., Laurence, F., y Manning, M. (2009). su deterioro y
208-214 .
actividad / participación dirigida intervenciones en la progresiva idioma
Precio, AR, McAdams, H., Grossman, M., & Hamilton, RH (2015). Ameta-análisis de
deterioro: Aspectos clínicos y teóricos. Aphasiology, 23 ( 2), 125-160 .
Los estudios de estimulación transcraneal de corriente directa que examinan la fiabilidad de los efectos sobre las
Ferrucci, R., Mameli, F., Guidi, I., Mrakic-Sposta, S., Vergari, M., Marceglia, S., ... Priori,
medidas de idioma. Estimulación Cerebral, 8 ( 6), 1093-1100 .
A. (2008). estimulación transcraneal de corriente directa mejora la memoria de reconocimiento en la enfermedad
Rothman, KJ (1990). No se necesitan ajustes para comparaciones multiples.
de Alzheimer. Neurology, 71 ( 7), 493-498 .
Epidemiología, 1 ( 1), 43-46 .
Finocchiaro, C., Maimone, M., Brighina, F., Piccoli, T., Giglia, G., y Fierro, B. (2006). UNA
Ahorradores, R., Dafotakis, M., Meister, IG, Thirugnanasambandam, N., y Fink, GR
Estudio de caso de la afasia progresiva primaria: Mejora en los verbos después del tratamiento de rTMS. Neurocase,
(2008). Mejorar el rendimiento de la lengua con la estimulación cerebral no invasiva - Un estudio de la
12 ( 6), 317-321 .
estimulación transcraneal de corriente directa en los seres humanos sanos.
Flanagan, JL, y Jackson, ST (1997). La fiabilidad test-retest de tres pruebas de afasia:
Neuropsychologia, 46 ( 1), 261-268 .
Rendimiento de la no-cerebro dañado los adultos mayores. Diario de Trastornos de la Comunicación, 30 ( 1),
Stagg, CJ, y Nitsche, MA (2011). bases fisiológicas de la transcraneal de corriente directa
33-42 .
estímulo. Neurólogo, 17 ( 1), 37-53 .
Fregni, F., Boggio, PS, Nitsche, M., Bermpohl, F., Antal, A., Feredoes, E., ... Pascual-
Strauss, E., Sherman, E., y Spreen, O. (2006). Un compendio de neuropsicológica
Leona, A. (2005). Estimulación anódica transcraneal de corriente directa de la corteza prefrontal mejora la
pruebas: Administración, normas y comentarios ( Tercera ed.). Nueva York: Oxford University Press .
memoria de trabajo. Experimental Brain Research, 166 ( 1), 23-30 .
Gill, J., Shah-Basak, PP, y Hamilton, R. (2014). Es la intención lo que cuenta:
Trebbastoni, A., Raccah, R., de Lena, C., Zangen, A., y Inghilleri, M. (2013). repetitivo
Al examinar los efectos de la tarea dependiente de la estimulación transcraneal de corriente directa en la función
profunda estimulación magnética transcraneal mejora uency fl verbal y el lenguaje escrito en un paciente con la
ejecutiva. Estimulación Cerebral, 8 ( 2), 253-259 .
variante afasia progresiva primaria-logopenic (LPPA). Estimulación Cerebral, 6 ( 4), 545-553 .
Goodglass, H., y Kaplan, E. (1983). La evaluación de la afasia y trastornos relacionados.
Filadelfia: Lea y Febiger .
Tsapkini, K., Frangakis, C., Gómez, Y., Davis, C., y Hillis, AE (2014). El aumento de la
Gorno-Tempini, ML, Brambati, SM, Ginex, V., Ogar, J., Dronkers, NF, Marcone, A.,
terapia de estimulación transcraneal con la ortografía corriente continua en la afasia progresiva primaria:
... Miller, BL (2008). La variante fonológica / logopenic de la afasia progresiva primaria. Neurology, 71 ( 16),
resultados preliminares y desafíos. Aphasiology, 28 ( 8-9), 1112-1130 .
1227-1234 .
Gorno-Tempini, ML, Hillis, AE, Weintraub, S., Kertesz, A., Mendez, M., Cappa, SF,
Turkeltaub, PE, Benson, J., Hamilton, RH, Datta, A., Bikson, M., y Coslett, HB
... Grossman, M. (2011). Clasificación de la afasia progresiva primaria y sus variantes. Neurology, 76 ( 11),
(2012). Lateralización izquierda de la estimulación transcraneal de corriente directa mejora la lectura de e fi ciencia. Estimulación
1006-1014 .
Cerebral, 5 ( 3), 201-207 .
Grossman, M. (2010). Primaria afasia progresiva: correlaciones clinicopatológicas.
Wang, J., Wu, D., Chen, Y., Yuan, Y., y Zhang, M. (2013). Efectos de la transcraneal
Nature Reviews Neurology, 6 ( 2), 88-97 .
corriente de estimulación en la mejora de la lengua y la activación cortical en confluentes no variante afasia
Grossman, M. (2012). La no confluentes / agramáticos variante de primaria progresiva
progresiva primaria. Neuroscience Letters, 549, 29-33 .
afasia. The Lancet Neurology, 11 ( 6), 545-555 .
Weintraub, S., Salmon, D., Mercaldo, N., Ferris, S., Graff-Radford, NR, Chui, H., ...
Gunawardena, D., Ash, S., McMillan, C., Avants, B., Gee, J., y Grossman, M. (2010).
Morris, JC (2009). El conjunto de Centros de la Enfermedad de Alzheimer Uniforme de datos (UDS): La batería de
¿Por qué los pacientes con progresiva no confluentes afasia no confluentes? Neurología, 75
pruebas neuropsicológicas. Enfermedad de Alzheimer y Trastornos Asociados, 23 ( 2), 91-101 .
(7), 588-594 .
Hansen, N. (2012). Mecanismos de acción de estimulación transcraneal de corriente directa en
Xie, SX, Libon, DJ, Wang, X., Massimo, L., Moore, P., Vesely, L., ... Grossman, M.
la enfermedad y la pérdida de la memoria de Alzheimer. Frontiers in Psychiatry, 3 ( 48) .
(2010). patrones longitudinales de la memoria semántica y episódica en la degeneración lobular frontotemporal y
Henry, ML, Meese, MV, Truong, S., Babiak, MC, Miller, BL, y Gorno-Tempini,
la enfermedad de Alzheimer. Revista de la Sociedad Internacional de Neuropsicología, 16 ( 2), 278-286 .
ML (2013). El tratamiento para la apraxia del habla in fl uente no variante de la afasia progresiva primaria. Behavioral
Neurology, 26 ( 1-2), 77-88 .