UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MEXICO

UNIDAD ACADEMICA PROFESIONAL CHIMALHUACAN

MEDICO CIRUJANO

U.A: GERIATRIA

VALORACION GERIATRICA INTEGRAL

ALUMNO: RODRIGO CRUZ CORONEL

GRUPO: 901
 Valoración Geriátrica Integral

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Fecha: 20-sep-2019
Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca, Ixtapaluca , Estado de México.

NOMBRE: Coronel Vera José de Jesús Edad: 74 Sexo: Masculino

Estado Civil: Viudo Escolaridad: Secundaria Ocupación: Jubilado

Domicilio: Calle Sor Juana Noª 571, Estado de México. Lugar de Nacimiento: Teléfono: 5587562305
León Guanajuato.
Fecha: 01-02-1945

Religión: católica Nacionalidad: Mexicana Número de Expediente: 213

Tipo de Ingreso:
Subsecuente o reingreso.

Comorbilidades asociadas:
1.-Diabetes mellitus tipo 2 (x) 4.- Hipertensión arterial (x) 7.-Cancer ( ) 10.- Enfermedad hepática ()
2.- EPOC ( ) 5.- Cardiopatía isquémica ( ) 8.- EVC ( ) 11.- Enf. articular degenerativa ( )
3.- Enfermedad renal crónica ( ) 6.-Insuficiencia cardiaca ( ) 9.- Depresión ( ) 12.- Otra: Hipoacusia unilateral Izquierda

INTERROGATORIO
Tipo de interrogatorio: DIRECTO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (AHF)

Madre con antecedentes de diabetes mellitus II finada, HTA con 10 años de evolución y cardiopatía isquémica finada.
Descendencia sin datos de importancia clínica- diagnostica

ANTECEDENTES PRSONALES NO PATOLÓGICOS (A.P.N.P)

Paciente masculino de 74 años de edad, residente del estado de México, de escolaridad secundaria terminada, Fuente
económica: actualmente es jubilado, de antecedente laboral: se dedico al oficio de zapatero por 30 años. con 10 hijos,
tipo de familia integrada, autopercepción de salud: buena, red de apoyo buena, Niega exposición a estrés,
Actualmente reside en Estado de México. Abuso o maltrato negados,

Vivienda:
Casa propia tipo urbana, de material predominante concreto, con 3 cuartos y cuenta con todos los servicios básicos de
saneamiento, gas, electricidad, recolección de basura municipal, agua potable, drenaje y 1 baño intradomiciliario,
individual y completo, habita junto con 4 personas más
Higiene de la vivienda: bien iluminada y ventilada.
Zoonosis positiva: 1 perro vacunado.

Alimentación:

Refiere ser totalmente independiente, consumo en cantidad y frecuencia de alimentos por semana: leche 5 veces por
semana, carne 1 veces, huevo 4 veces por semana, agua 2 veces al día todos los días, verduras 3 veces a la semana,
consumo de frutas 5 veces por semana, no se consume cereal ni leguminosas en una semana corriente.
No reconoce una dieta rigurosa y niega saber su ingesta calórica necesaria.
Hábitos: higiénicos individuales:

Aseo personal: cuida de si mismo, Baño diario independiente: entra y sale solo del baño, capaz de lavarse la cara, manos,
peinarse, afeitarse. cambio de ropa diario, capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos, cepillado
de dientes 2 veces al día, con pasta dental regular y niega uso de enjuague bucal e hilo dental. Lavado de manos: diario,
después de cada actividad. Desconoce técnica correcta de lavado de manos. Inmunizaciones: Esquema de vacunación
completo.
Grupo sanguíneo tipo O y factor Rh positivo.

Deposiciones: Ocasionalmente algún episodio de incontinencia en la semana previa. Consistencias variables, siendo de
predominio

Micción: Un episodio diario como máximo de incontinencia. Sin llegar a mojar pantalones, independiente para ir al
cuarto de baño, quitarse y ponerse la ropa.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (A.P.P)

Niega transfusiones sanguíneas y paquetes, refiere laparoscopia a los 35 años, alergias negadas.
Hospitalizaciones negadas, Trauma craneoencefálico a los 29 años por accidente automovilístico, sin
mayor complicación de importancia.
Tabaquismo negado actualmente, aunque refiere que comenzó a los 20 años, fumando de 5-6 cigarrillos
diarios durante 10 años aproximadamente, uso de sustancias neuro depresoras negadas, no es dependiente
de algún medicamento de manera crónica, alcoholismo ocasional sin llegar a la embriaguez.
Sin otros antecedentes de importancia.

PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo y circunstancia de la consulta:
Se trata de Paciente masculino de 74 años de edad, acude por su propia cuenta a consulta,
acompañado de su hija mayor de 50 años, orientado en las 3 esferas, consciente y orientada.
Acude a consulta geriátrica por presentar y referir los siguientes problemas de salud, : control y
valoración de estado nutricional relacionado con diabetes, la cual padece desde hace 15 años,
tratado con metformina 850 mgs,
Además padece de hipertensión arterial sistémica estadio I de JNC 8, SEH/SEC Y OMS,
Infección de vías urinarias recurrentes Bacteuria asintomática, Pseudodemencia secundaria con
deterioro cognitivo leve, síndrome de ansiedad generalizada, alteraciones del sueño tipo
insomnio y fragmentación de sueño nocturno, con inversión del ciclo de sueño/vigilia.
Abatimiento funcional, Edentulia, con uso de prótesis dentarias móviles, sin limitaciones de la
marcha. Déficit sensitivo visual multifactorial por retinopatía, enfermedad de catarata y
presbiopía con uso de lentes desde los 30 años,
Con antecedente de hipoacusia, déficit sensitivo auditivo, multifactorial, por presbiacusia daño
auditivo por ruido ocupacional, datos de disfunción vestibular y ototubaritis, exacerbado en oído
izquierdo, sin uso de aparato auditivo auxiliar, mareo y trastornos del equilibrio, con
lateralización de la marcha bilateral, sin alteración de la funcionalidad normal, hiporexia, ligero
sobrepeso, fragmentación terapéutica importante,

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Órganos de los sentidos.
Déficit auditivo
Prueba del susurro, prueba del tic tac, prueba del chasquido, en odio izquierdo con daño progresivo y
perdida funcional de la audición.
Oído derecho, con déficit, pero sin alteración de la funcionalidad. Otoscopia: Sin alteraciones reversibles,
como tapón de cerumen u otitis
RESPIRATORIO
Fosas nasales permeables, no refiere rinorrea, rinolalia, epistaxis, disfonía, hemoptisis, cianosis
dolor torácico, disnea, tos o sibilancias y expectoraciones audibles.
Resto sin alteraciones

CARDIOVASCULAR
No hay presencia de dolor precordial, taquicardia, arritmias insuficiencia cardiaca, , cianosis sin
presencia de palpitaciones, disnea de esfuerzo, paroxística, apnea, cianosis, acufenos, fosfenos,
tinitus, sincope, lipotimias y edema. Estenosis aortica, endarterectomía carotidea, prolapso mitral
negados
No refiere pérdida de la consciencia.
Resto sin alteraciones

DIGESTIVO
Anorexia ocasional, perdida del apetito y por consecuente baja ingesta calórica, sin alteraciones
de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, náuseas, vomito, regurgitación, pirosis, eructos,
meteorismo negados.
Evacuaciones semilíquidas 3 vez al día, color café oscuro, sin dolor ni coloración anormal. Sin
presencia de sangre u otras alteraciones. Estreñimiento presentado desde hace 5 años.
Resto sin alteraciones.

URINARIO
Refiere que durante su periodo menstrual orina con dolor y dificulta.
Posterior a ello din disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, ni
urgencia, incontinencia, características del chorro, goteo terminal y edema
uresis normal, color amarillo brillante, sin presencia de sangre o dolor al orinar. No ha
presentado alteraciones en el color de la orina.
dolor renoureteral negado.

HEMOLINFÁTICO
No refiere hemorragias ni petequias.

ENDOCRINO
Disminución de peso, 5 kgs en el ultimo año, Hipoadosteronismo, hiperaldosteronismo,
insuficiencia suprarrenal, feocromocitoma, perdida renal, negados.

SISTEMA NERVIOSO
No hay presencia de enfermedad aparente. No se refieren trastornos del habla y de la marcha, así
como tampoco convulsiones. Conductas anormales del sueño o cefaleas intensas negadas.

MUSCULOS ESQUELÉTICO
No refiere mialgias, ni alteraciones en la marcha.

PIEL Y ANEXOS
No hay cambios en la coloración de la piel y tegumentos. Sin presencia de verrugas o nevos de
reciente aparición

SIGNOS VITALES (S.V)

Peso actual: 67.9 Kg . Talla: 1.60 mts
I.M.C:
FC: 70 lpm
FR: 20 rpm
Saturación de oxígeno: 95%
Glicemia capilar: 115 MG/dl
TA: 122/82 mmHG, brazo, PAM 76.67
Tem: 35.6ªc axilar
EXPLORACIÓN FÍSICA

Tranquilo, orientado en las 3 esferas, cooperador a la exploración física, signos vitales: peso
67.9 kgs, talla 1.60 mts, frecuencia cardiaca de 70 lpm, frecuencia respiratoria de 20 rpm,
saturación de oxigeno: 95%, glicemia capital : 115 mg/dl, actualmente en tratamiento, t.a:
112/82 mmhg, actualmente tratado. Piel y mucosas adecuada hidratación y coloración, cabeza
y cuello sin alteraciones, glándula tiroides sin alteraciones, tórax con ruidos cardiacos rítmicos,
con adecuada intensidad y frecuencia , sin soplos, chasquidos, retumbos u otros fenómenos
patológicos asociados, campos pulmonares con adecuado murmullo respiratorio, sin
estertores, sibilancias u otro dato sugerente de presencia de síndrome pleuro pulmonar,
abdomen plano, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no
visceromegalias, timpanismo en marco colónico , peristalsis adecuada intensidad y frecuencia
de 3 por minuto, columna lumbar con puntos de Valleix negativos, extremidades superiores e
inferiores con adecuado tono y fuerza muscular, sin edema , sin alteraciones en la sensibilidad
o compromiso vascular distal, reflejos osteotendinosos normales, no aprecio reflejos
patológicos, pulso radiales, braquiales, axilares, femorales, poplíteos, maleolares y pedios
monocromos y sincrónicos entre si, con adecuada intensidad, con trayectos venosos tortuosos,

Valoración funcional:

Funcionalidad previa al ingreso:

ABVD: Bartherl , AIVD : Lawton & Brody normales

sin Actividad sexual, Índice de Barthel, >60 = Independiente, no requiere ayuda: aseo, vestido,
uso de retrete, movilización, continencia, alimentación
Marcha: Marcha, equilibrio - Tinnetti normal, prueba up & go sin alteración funcional, auxiliar
de la marcha: Baston, No requiere valoración para rehabilitación

Valoración Medico – biológica.

Síndrome de caídas, negado, síndrome de postcaida negados, mareo y sincope, referentes a la

hipoacusia, fractura de cadera negadas, síndrome dolororo, hipotensión ortostática,
deslizamiento sin importancia clínica o diagnostica, incontinencia, aguda, urinaria tipo mixta,
urgencia y de esfuerzo, trastorno del habito intestinal: constipación estreñimiento y colitis.
Valoracion sensorial: visual y auditiva, sin auxiliares empleados.

Valoración Nutricional:

Mini- nutritional assessment: >24, estado nutricional satisfactorio.

Sin síndrome de malnutrición, no obesidad, trastornos de la deglución, ligera disfagia.
HABITUS EXTERIOR:
Orientada en las tres esferas, consciente, alertada, cooperadora, edad aparente a la cronológica.
Valoración mental y psico afectivo
Sin delirium, no requiere de medidas farmacológicas, con deterioro cognoscitivo leve, sin
alteración funcional o de vida diaria, sin demencia ni depresión, ansiedad leve, sin causa
secundaria o contribuyente, trastorno del sueño (si), insomnio y piernas inquietas. Dias de
duración: 3 a la semana, higiene del sueño no adecuada, niega abuso de sustancias como alcohol
, tabaco, etc.
CABEZA
Buena implantación de cabello, sin lesione visibles en cuero cabelludo. Cráneo normocéfalo,
simétrico. Buena coloración de tegumentos, ojos simétricos, pupilas isocóricas y reactivas a la luz,
movimientos oculares normales. Membrana timpánica permeable, no se hallaron alteraciones.

CUELLO
Simétrico, sin presencia de adenopatías. Sin ingurgitación yugular.
Resto sin alteraciones.

TÓRAX
Simétrico, movimientos de amplexión y amplexación normales, presencia de murmullo vesicular.
No se encontraron soplos cardiacos. Sin lesiones.

ABDOMEN
A la inspección no se observan malformaciones congénitas, no se observaron cambios en la
coloración de piel y tegumentos. Blando depresible a expensas de panículo adiposo, ruidos
peristálticos disminuidos. No hay presencia de tumoraciones, aspecto normal del ombligo, no hay
presencia de varices. Se observa cicatriz media abdominal causada por cesárea.
A la palpación no hay presencia de dolor, sin datos de irritación peritoneal, signo de Blumberg
negativo, Mcburney negativo.

EXTREMIDADES
Buena coloración de tegumentos, no hay presencia de edema o presencia de trastornos
circulatorios. Buen retorno venoso, presencia de pulsos pedios.
Buen tono muscular. Articulaciones mayores sin alteraciones.

PLAN DE TRATAMIENTO

ELABORÓ
Cruz Coronel Rodrigo
Nombre y firma del médico