CUPRINS

Argument ....................................................................................................................... 2

CAPITOLUL I Noțiuni de anatomie și fiziologie a aparatului respirator ........... 3

1.1. Aparatul respirator ................................................................................................... 3
1.2. Fiziologia aparatului respirator ................................................................................ 7

CAPITOLUL II Astmul bronşic infantil ................................................................. 9

2.1. Definiţie ................................................................................................................... 9
2.2. Etiologie .................................................................................................................. 10
2.3. Fiziopatologie .......................................................................................................... 11
2.4. Tabloul clinic ........................................................................................................... 12
2.5. Forme clinicofuncționale ......................................................................................... 13
2.6. Diagnostic ................................................................................................................ 14
2.7. Tratament ................................................................................................................. 18

CAPITOLUL III Studii de caz .................................................................................. 22

3.1. Cazul clinic I ............................................................................................................ 22
3.2. Cazul clinic II .......................................................................................................... 28

REZULTATE ȘI CONCLUZII pe marginea cazurilor ............................................ 33

BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................... 35

1
 ARGUMENT

Patologia contemporană se caracterizează între altele prin frecvenţa mare a unor boli a
căror patogenie este condiţionată în mare măsură de modul de viaţă al omului din zilele noastre.
Boala apare ca un produs al unui dezechilibru cu răsunet asupra celor trei mari dimensiuni:
biologică, psihologică şi socială. Desigur, acest dezechilibru se poate manifesta într-o diversitate
de forme şi la cele mai diferite niveluri. Dupa definiţia dată de Academia de Ştiinţe Medicale din
ţara noastră, recuperarea este un domeniu de activitate complexă: medicală, educaţională, socială
şi profesională, prin care se urmăreşte restabilirea cât mai deplină a capacităţii funcţionale
pierdută de un individ (adult sau copil) în urma unor boli sau traumatisme, precum şi dezvoltarea
unor mecanisme compensatorii ca să-i asigure posibilitatea de muncă sau autoservire, respectiv o
viaţă independentă economică şi socială.
Obiectivul terapeutic ,,recuperarea funcţională”, atât cât este posibil, a fost urmărit şi în
lucrarea de faţă. Dorinţa de cunoaştere în profunzime a întregului complex de simptome şi a
etiologiei bolii a fost determinată de faptul că în familie am avut o persoană cu manifestări ale
acestei boli. Ţinând cont că astmul este o boală şi cu teren genetic transmisibil doresc ca
pregătirea mea teoretică şi practică să-mi confere posibilitatea de a depista dacă apare şi la alţi
membrii ai familiei şi a fi în măsură să-i ajut, să-i îndrum în scopul aplicării corecte a
tratamentului, poate chiar în clinica unde voi practica această meserie.

2
 CAPITOLUL I
NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A APARATULUI
RESPIRATOR

1.1 APARATUL RESPIRATOR

Totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor gazoase dintre aerul atmosferic și
organism se numește aparat respirator. Respirația este funcția prin care se asigură continuu și
adecvat atât raportul de oxigen din aerul atmosferic până la nivelul celor care îl utilizează, cât și
circulația în sens invers a dioxidului de carbon, produs al metabolismului celular.

Aparatul respirator este alcătuit din două părți distincte:

1. căile respiratorii extrapulmonare
2. plămânii
Căile prin care aerul atmosferic este introdus în plămâni și prin care este eliminat apoi din
plămâni, alcătuiesc căile respiratorii extrapulmonare. Ele se pot grupa în:
 căi respiratorii superioare: cavitatea nazală, faringele;
 căi respiratorii inferioare: laringele, traheea, bronhii principale.

3
 1.1.1. CĂI RESPIRATORII EXTRAPULMONARE

1. CAVITATEA NAZALĂ: este determinată de scheletul osteocartilaginos al nasului și este

despărțită printr-un perete median, numit septul nazal, în două părți: una dreaptă și una stângă
numită fose nazale.
2. FARINGELE: este segmentul unde se încrucișează calea digestivă cu cea respiratorie; prin
faringe trece aerul din fosele nazale în laringe și trahee și invers.
3. LARINGELE: este segmentul care îndeplinește pe lângă funcțiile de cale respiratorie, de
protecție a căilor respiratorii inferioare și pe cea de fonație.
4. TRAHEEA SI BRONHIILE EXTRALOBULARE: au în pereții lor inele cartilaginoase cu
rolul de a menține deschise căile respiratorii în condițiile variațiilor de presiune din inspirație și
expirație. Cele două bronhii - dreaptă și stângă - sunt inegale ca lungime și calibru. Bronhia
dreaptă se îndreaptă spre hilul plămânului drept, are o lungime de 2-3cm și un număr de 4-7 inele
cartilaginoase. Bronhia stângă se îndreaptă spre hilul plămânului stâng și are o lungime de 4-5 cm
și un număr de inele cartilaginoase egal cu 7-13.

1.1.2. PLĂMÂNII

Reprezintă organele de schimb ale aparatului respirator. Sunt așezați în cavitatea toracică,
având fiecare cavitatea pleurală proprie. Ocupă aproape întrega cavitate toracică, cu excepția
părții mijlocii, numită mediastin (partea cuprinsă între fețele mediale ale celor doi plămâni, stern
și coloana vertebrală). În jos, plămânii se întind la diafragm. La copii culoarea este roșiatică, iar
la adulți este albă – cenușie cu zone negre, datorită depunerii de particule de praf și de fum din
aerul atmosferic.
A. CONFIGURAȚIA EXTERNĂ
Unui plămân i se descriu: un vârf, o bază, trei fețe (costală, mediastinală, diafragmatică), trei
muchii (anterioară, posterioară, inferioară). Plămânul drept are două scizuri care împarte
plămânul în trei lobi: superior, mijlociu, inferior. Plămânul stâng are numai o scizură care îl
împarte în doi lobi: superior și inferior.
Un plămân este constituit din următoarele unități anatomice și funcționale: a) lobi; b)
segmente; c) acini – pulmonari și d) alveole pulmonare.

4
a) Lobii pulmonari sunt unități morfologice mari, sunt delimitați prin scizuri și sunt organizați
în segmente.
b) Segmentele sunt alcătuite din lobuli. Lobulul pulmonar reprezintă unitatea anatomică și
fiziologică a segmentului pulmonar și este alcătuit din mai mulți acini. Lobulii sunt în număr
foarte mare și sunt uniți prin țesut conjuctiv fibroelastic, care reprezintă parenchinul
pulmonar. Bronhiile intralobulare se mai numesc și bronhiole. Ele se ramnifică în câte trei
bronhiole terminale care se termină în acini pulmonari; un lobul este format din 30-50 acini.
c) Un acin pulmonar începe cu o dilatație, de la care pornesc 3-5 canale alveolare. Acestea se
termină cu mici vezicule închise în fund de sac care poartă denumirea de saci alveolari.
Pereții canalelor alveolare și ai sacilor alveolari prezintă mici cavități (aspect de fagure de
albină) care se mai numește alveole.
d) Alveola pulmonară reprezintă suprafața de schimb a plămânilor. Peretele alveolar este format
dintr-un epiteliu alveolar, așezat pe o membrană bazală și țesut conjuctiv bogat în fibre
elastice. Epiteliul alveolar și membrana bazală a alveolei împreună cu membrana bazală a
capilarului și endoteliul capilar, constituie bariera alveolo-capilară prin care se face schimbul
de gaze.

B. VASCULARIZAREA PLĂMÂNULUI
Rețeaua sangvină este reprezentată printr-un sistem al circulației sangvine funcționale și
un sistem al circulației sangvine nutritive. Sistemul circulației sangvine funcționale reprezintă
mica circulație a sistemului circulator și este alcătuit din:
1. ramuri ale arterei pulmonare - care aduc sângele neoxigenat ventriculului drept;

5
2. ramuri ale venelor pulmonare - care aduc sângele oxigenat în atriul stâng.
Sistemul circulației sangvine nutritive reprezintă marea circulație și este reprezentat de:
 ramuri ale arterelor bronșice (două pentru plămânul stâng și una pentru plămânul drept)
 ramuri care iau naștere din artera aortă toracică
Arterele bronșice duc sânge încărcat cu oxigen și nutrimente în pereții bronhiilor, ganglionii
limfatici, arterele și venele pulmonare și în pleură.
C. INERVAȚIA PLĂMÂNULUI
Plămânul este inervat de o rețea nervoasă vegetativă:
 simpatică și parasimpatică provenită de la două plexuri mixte: plexul pulmonar anterior și
plexul pulmonar posterior.
Aceste plexuri sunt formate din fibre provenite de la nervul vag (X), de la gangloinii simpatici
toracali și de la nervii cardiaci. Toate aceste fibre inervează și pleura.
D. PLEURA
La exterior, plămânii sunt înveliți de o membrană seroasă numită pleură. Acesta este formată din
două foițe:
 pleura viscerală - este în contact intim cu plămânul
 la nivelul hilului pulmonar se răsfrânge și merg în continuare cu pleura parietală
 pleura parietală - continuă pleura viscerală începând de la nivelul hilului- este în contact
direct cu pereții cavității toracice.
Între cele două foițe pleurale se găsește un spațiu virtual care poartă denumirea de cavitate
pleurală, în care se găsește o presiune negativă. Cavitatea poate deveni reală în cazuri patologice
când se colectează lichidul seros (hidrotorax), puroi (piotorax), sânge (hemotorax), îndepărtând
cele două foițe una de alta.
Fețele foițelor pleurale care vin în contact, sunt umezite de un lichid seros -lichid
intrapleural care favorizează aderență și alunecarea foițelor - una pe cealaltă -când au loc
mișcările respiratorii; în mod normal, cantitatea de lichid este mică.

6
1.2 FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Respirația este funcția prin care organismul ia din mediul lui de viață oxigenul și elimină
dioxidul de carbon. Această funcție cuprinde trei timpi:
1. Timpul pulmonar - realizarea primului moment al schimburilor gazoase. La nivelul
membranei alveolo-capilare oxigenul trece din aerul alveolelor în sânge, iar dioxidul de
carbon în sens invers.
2. Timpul sangvin - realizează transportul gazelor între plămân și țesuturi, care consumă
oxigen și eliberează dioxid de carbon.
3. Timpul tisular(respirația internă) - la nivelul țesuturilor, oxigenul pătrunde în celule,
iar dioxidul de carbon - produs rezidual al catabolismului - este eliminat.

Realizarea timpului pulmonar presupune mai multe procese care reprezintă etape ale
respirației pulmonare: a) ventilația; b) difuziunea; c) circulația pulmonară.
a) Ventilația este o succesiune de mișcări alternative de inspirație și expirație care reprezintă
deplasarea unor volume de aer. În inspirație: se aduce aer atmosferic până la nivelul
alveolelor, aer ce este bogat în oxigen și aproape lipsit de dioxid de carbon. În expirație se
elimină aerul pulmonar, sărac în oxigen și bogat în dioxid de carbon. Impulsurile acestei
activității ritmice pornesc din centrul respirator bulbar, care suferă influența dioxidului de
carbon din sânge, dar și a scoarței cerebrale. Inspirația se realizează prin mărirea diametrelor
cavității toracice datorită intervenței mușchilor respiratorii: intercostali externi: diametrul
antero-posterior, diametrul transversal; sternocleidomastoidieni: S.O.M., pectorali, marii
dorsali; scalenii; diafragmul. În cursul inspirației, plămânii urmează mișcările cutiei toracice,
datorită contactului intim realizat prin pleură și ca urmare, se destind. Presiunea
intrapulmonară scade sub cea atmosferică și aerul intră în plămâni. Încetarea contracției
mușchilor respiratori face ca diametrele cutiei toracice să revină la dimensiunule anterioare și
aerul să părăsească plămânii. Deci, expirația este un act pasiv. Frecvența mișcărilor
respiratorii în stare de repaos este de 16 bătăi/min la bărbat și de 18 bătăi/min la femei.
Mișcările respiratorii permit pătrunderea și ieșirea succesivă a aerului din plămâni,
contribuind astfel, la realizarea ventilației pulmonare. În inspirația normală, se introduce în
plămâni un volum de 500 ml aer care este eliminat prin expirație volumul curent (V.C). Peste
volumul curent - o inspirație forțată poate introduce în plămâni încă aproximativ 1500 ml aer

7
 - volumul inspirator de rezervă (V.I.R), iar printr-o expirație forțată care urmează după o
expirație obișnuită - se mai pot elimina din plămâni aproximativ 1000 - 1500 ml aer - volum
expirator de rezervă (V.E.R).
V.C. + V.I.R.+ V.E.R = C.V.(capacitatea vitală).
Plămânii nu se mai golesc complet de aer nici după o expirație forțată, deoarece se găsesc într-o
ușoară distensie, volumul pulmonar fiind ceva mai mic decât cel toracic. Volumul de aproximativ
1500 ml aer, rămas în alveole, care poate fi expulzat din plămâni doar prin deschiderea toracelui,
poartă numele de volum rezidual (V.R ):
C.V. + V.R.= C.P.T. (capacitatea pulmonară totală).
Debitul ventilator reprezintă produsul dintre volumul curent și frecvența respiratorie:
DV = VC x FR = 500 ml x 16 respirații/minut.

b) Difuziunea reprezintă schimburile gazoase prin membrana alveolo-capilară. Acest proces

depinde de: 1) diferența dintre presiunile parțiale ale oxigenului și dioxidului de carbon, de o
parte și de alta a membranei alveolo-capilare; 2) structura membranei alveolo-capilare; 3)
suprafața activă a membranei alveolo-capilare.

c) Circulația pulmonară duce la alveole sânge venos, îl descarcă de CO2, îl încarcă cu O2

pulmonar inimă circulația mare. Pentru asigurarea respirației pulmonare este obligatorie
și o circultație corespunzătoare care să permită unei cantități normale de sânge. Debitul
sanguin pulmonar este egal cu debitul circulație generale, dar presiunile și rezistențele din
arterele pulmonare sunt mult mai mici.

8
 CAPITOLUL II
ASTMUL BRONȘIC INFANTIL

2.1 DEFINIŢIE

Astmul este definit ca o alterare cronică a căilor aeriene în care joacă rol multe elemente
celulare, în special mastocite, eozinofile, limfocite T, neutrofile şi celule epiteliale (definiţie
fiziopatologică). La indivizii susceptibili, această inflamaţie determină episoade recurente de
wheezing, dificultate în respiraţie, apăsare toracică și tuse, în special noaptea și dimineaţa
devreme (definiţie clinică). În astm se produce îngustarea conductelor aeriene, exprimată clinic
prin simptomele astmatice și funcţional prin prezenţa sindromului obstructiv (definiţie
fiziologică). Din punct de vedere al biologiei celulare, astmul este definit ca o reacţie alegică a
conductelor aeriene condusă de celulele Th2 mastocite și mediatorii eliberaţi prin activarea
celulelor implicate. Astmul se caracterizează prin prezenţa simptomelor recurente şi a
hiperreactivităţii bronşice (definiţie epidemiologică). De fapt, astmul înseamnă: simptome
persistente, funcţie pulmonară redusă, risc crescut de mortalitate.
La copilul mic, datorită aspectului clinic necaracteristic și a imposibilităţii de a aplica
mijloacele de investigaţie care să obiectiveze alterările existente, se preferă utilizarea termenului
de wheezing recurent. Data debutului, circumstanţele apariţiei şi evoluţia acestui simptom
determină schimbări în dezvoltarea plămânului şi în sistemul imun al copilului, care predispun la
cronicizarea simptomelor. Astfel, pot fi diferenţiaţi copiii care nu au prezentat nici un episod de
wheezing în primii 6 ani de viaţă (66%), de cei care au avut wheezing indus de infecţii ale
tractului respirator inferior în primii 3 ani de viaţă (early wheezers), de cei care nu au prezentat
wheezing în primii 3 ani, dar la care acest simptom este semnalat la 6 ani (late wheezers) precum
și de copii la care wheezingul apare în primii 3 ani, dar se regăseşte şi la vârsta de 6 ani
(persistent wheezers). Evoluţia ulterioară a acestora sugerează posibilitatea de definire a astmului
la copii: la aproximativ 60% din copiii la care wheezingul a apărut în primii 3 ani de viaţă, acesta
nu se mai întâlneşte la 6 ani, dar funcţia respiratorie este afectată şi alterările funcţionale persistă
și după 11 ani. Copii la care wheezingul a apărut după 6 ani prezintă o creştere a variabilităţii
PEF, teste cutanate pozitive, dar fără modificări ale funcţiei pulmonare (diagnostic de astm
posibil). Dintre copiii cu wheezing persistent, 40% au wheezing și la 11 ani, prezintă

9
hiperreactivitate bronşică, funcţie pulmonară alterată, creşterea IgE; din această grupă se
selectează cu certitudine copiii astmatici.

2.2 ETIOLOGIE

Se obişnuieşte în practica curentă încercarea de a se diferenţia două forme de astm: extrinsec şi

intrinsec. Dar, cel puţin pentru unii pacienţi, se observă o oarecare suprapunere a acestor forme
astfel încât nu se poate face o distincţie clară între ele. Totuşi, la copii se întâlneşte mai frecvent
astmul extrinsec, declanşat de alegeni specifici identificabili; acesta este însoţit deseori de eczemă
şi/sau rinită, teste cutanate pozitive pentru alergenii comuni. În antecedentele personale sau
familiale se semnalează existenţa unui teren atopic: conjunctivita, rinita sezonieră, eczema,
urticaria, alte alergii. Pacienţii prezintă eozinofilie şi IgE totale crescute.
Dupǎ criteriul etiologic se deosebesc douǎ tipuri de astm bronsic: 1) alergic; 2) nealergic.
Astmul alergic se mai numeste și extrinsec sau atopic. El are la bazǎ o reactie alergicǎ a
bolnavului la un antigen prezent in mediul ambient (exogen). Astmul nealergic nu are la bazǎ o
etiologie bine definitǎ și nici un mecanism patogenic cunoscut.
Factorii de risc în astmul pediatric sunt factorii genetici – presupun inducerea
hiperreactivităţii bronşice (transmiterea genelor de pe cromozomul 5q cu rol în fenotipul alergic);
în transmiterea genetică sunt importanţi tipul alimentaţiei şi fumatul la gravide.
Factorii favorizanţi sunt reprezentați de:
particularităţile morfofuncţionale care favorizează obstrucţia: imaturitatea fibrelor
musculare netede (la sugar şi la copil mic), hiperplazia glandelor mucoase cu hipersecreţie de
mucus, predominanţa sistemului colinergic, imaturitatea sistemului imun pulmonar;
antecedentele perinatale și postnatale: ventilaţie asistată, aspiraţia lichidului amniotic,
displazia bronhopulmonară;
gradul de poluare al mediului ambiant, fumatul pasiv;
refluxul gastroesofagian; este prezent în 20-30% din cazurile de astm la copiii mici,
poate juca rol de factor declanşator;
condiţiile socioeconomice deficitare.
Agenţii declanşatori (triggeri) mai frecvent identificaţi sunt:
domestici: praf de casă, acarieni, fulgi, păr, mucegai;
poluare atmosferică, polen, aer rece, ceaţă, fum;

10
 infecţii virale și bacteriene;
efort, râs, plâns, stres;
alergeni alimentari, substanţe biologice, agenţi chimici, medicamente.

2.3 FIZIOPATOLOGIE

După cum reiese din definiţia astmului, inflamaţia conductelor aeriene este mecanismul
fiziopatogenic predominant al astmului; inflamaţia induce declanşarea alterărilor conexe,
caracteristice astmului (hiperreactivitatea bronşică exprimată clinic prin bronhospasm, limitarea
fluxului de aer datorată bronhoconstricţiei acute, infiltrării edematoase a conductelor aeriene,
formării dopurilor de mucus, remodelarea peretelui bronşic reprezintă expresia unei evoluţii
nefavorabile a astmului persistent care conduce la alterări structurale fibrotice, manifestate prin
obstrucţii fixe ale conductelor aeriene; prezenţa acestora explică persistenţa sindromului
obstructiv și lipsa reversibilităţii la acţiunea bronhodilatatoarelor.
Bronhoscopia fibroptică, biopsia de mucoasă bronşică, lavajul bronhoalveolar au
demonstrat că și în astmul uşor sau chiar asimptomatic există tendinţa de dezvoltare a inflamaţiei
active în conductele aeriene, relevată de prezenţa mastocitelor, a eozinofilelor, a celulelor T. În
astmul moderat creşte numărul de eozinofile, limfocite, mastocite activate, ca și nivelul de
mediatori eliberaţi din celulele activate, ca, de exemplu: histamina, triptaze, substanţe biologic
active derivate din acidul arahidonic (prostaglandine, leucotriene), interleukine, TNFα, GM-CSF;
aceşti mediatori iniţiază şi întreţin răspunsul inflamator cronic al conductelor aeriene la stimuli
imunologici (antigene) sau neimunologici (infecţii virale, stimuli fizici, chimici, efort). TNFα şi
IL-4 sunt implicate în prezenţa crescută a moleculelor de adeziune (e-selectin şi ICAM-1) în
endoteliul microvascular, care sunt responsabile de recrutarea selectivă de eozinofile. În astmul
sever cresc prezenţa de interleukine (IL-2, IL-5, IL-8), numărul de eozinofile activate în sângele
periferic şi nivelul proteinelor eozinofil-cationice (ECP), care apar prin degranularea
eozinofilelor și determină alterări importante ale epiteliului bronşic prin mecanism citotoxic.
Mediatorii inflamatori determină: bronhoconstricţie, descuamări epiteliale, hipersecreţie
de mucus, edem, extravazare plasmatică hiperreactivitatea căilor aeriene, activarea reflexelor
colinergice, a nervilor senzitivi, care amplifică şi perpetuează inflamaţia. Cronicizarea inflamaţiei
conduce la alterări ireversibile la nivelul mucoasei și submucoasei bronşice, îngroşarea,
„colagenizarea”, fibrozarea membranei bazale a epiteliului respirator, hipertrofia și hiperplazia

11
musculaturii netede, apariţia vaselor de neoformaţie; expresia funcţională a acestor alterări o
constituie apariţia sindromului obstructiv cu reversibilitate limitată.

2.4 TABLOU CLINIC

Tabloul clinic cuprinde accese recurente de dispnee expiratorie întrerupte de perioade

intercritice cu puţine simptome sau chiar asimptomatic. Criza debutează brusc, în cursul nopţii
fiind declanşată de contactul cu alergenul sau o infecţie bacteriană, banală. Bolnavul prezintă
accese de tuse uscată, iritativă, dispnee expiratorie intensă, cianoza feţei, sete de aer, senzaţie de
sufocare, agitaţie, transpiraţii.
Criza de astm, consecinţa unei exacerbări, constă în apariţia episodică paroxistică a
simptomelor astmatice; crizele apar frecvent noaptea sau dimineaţa devreme, copilul este palid,
transpirat, uneori cianotic, tahipneic; durata crizei este de 1-3 ore cu maximum de intensitate de
10-20 minute, poate ceda spontan sau sub tratament. Starea de rău astmatic se defineşte prin crize
severe, prelungite de astm, rezistente la terapia astmatică uzuală. Tabloul clinic se caracteriazează
prin tahipnee/bradipnee (mai rar), cianoza marcată perioronazală şi a extremităţilor, oboseală
musculară, murmur vezicular diminuat (hiperinflaţie severă); lipsesc sibilantele și tusea, pot
apărea semne de insuficienţă cardiacă dreaptă. Prognosticul este sever, de aceea necesită o terapie
energică, imediată, în serviciu de specialitate.
Starea de rău astmatic este stadiul clinic cel mai sever al astmului bronşic. Se manifestă
printr-un sindrom asfixic (crize prelungite). Poate să dureze chiar peste 24 de ore.

12
2.5 FORME CLINICOFUNCŢIONALE (trepte de severitate)

Tabelul 1 - Grade de severitate în astm

Simptome
Treapta Simptome PEF, VEMS
nocturne
1. Astm < 1/săpt., asimptomatic, exacerbări < 2/lună >80% prezis
intermitent rare variabilitate>20%
2. Astm uşor > 1/săpt., dar <1/zi, exacerbările < 2/lună >80% prezis
persistent pot afecta activitatea și somnul variabilitate20-30%
3. Astm moderat zilnic, folosirea zilnică a beta- > 1/săpt. <80%, >60% prezis
persistent agoniştilor, afectarea activităţii, variabilitate>30%
exacerbări frecvente
4. Astm sever continuu, limitarea activităţii fizice, frecvente <60% prezis
persistent exacerbări frecvente variabilitate>30%

Tabelul 2. Forme clinice de astm la sugar şi copilul mic

Simptome/
Formă uşoară Formă medie Formă severă
semne
Număr respiraţii cu 30% >normal cu 30-50% >normal cu 50% >normal
Tiraj intercostal intercostal, subcostal balans
toracoabdominal
Wheezing sfârşitul expirului pe tot expirul inspir/expir
Coloraţia normală normală cianoză
tegumentelor
Auscultaţie expir prelungit expir prelungit murmur vezicular
diminuat/absent
Pulsoximetrie >95% 90-95% <90%
PaCO2 35-40 mmHG 35-40 mmHG >40 mmHG

Criteriile de definire a formelor clinicofuncţionale în astm sunt:

frecvenţa și severitatea simptomelor;
valoarea şi variabilitatea parametrilor funcţionali (VEMS, PEF);

13
 nevoia de bronhodilatatoare;
gradul de afectare a activităţii zilnice;
efecte adverse ale medicaţiei antiastmatice.
Diagnosticul de astm la sugar şi la copilul mic se bazează în special pe criterii clinice.
Particularităţile morfofuncţionale ale sugarului şi copilului mic favorizează apariţia şi evoluţia
obstrucţiei bronşice în condiţiile prezenţei unor factori de risc cu impact crescut la aceste vârste.

2.6 DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv al astmului se sprijină pe: date anamnestice, examen clinic,

examenul funcţiei pulmonare, alte investigaţii paraclinice.
Datele anamnestice heredocolaterale pot aduce informaţii asupra existenţei astmului la
genitori; anamneza personală evidenţiază în antecedente: tuse predominant nocturnă, wheezing,
dispnee.
Indicatori de diagnostic în astm: apariţia episoadelor de wheezing, dispnee expiratorie,
tuse, presiune toracică în special noaptea sau dimineaţa devreme provocând trezirea din somn a
copilului; aceste episoade recurente sunt datorate unora sau mai multor triggeri şi pot dispărea
după administrarea unui β2-adrenergic.
Examenul clinic poate fi normal (ceea ce nu exclude astmul), mai ales în cazurile de astm
intermitent, uşor sau atipic; copilul poate prezenta wheezing, tuse recurentă sau cronică, expir
prelungit, dispnee care însoţeşte wheezingul în special în expir, raluri sibilante difuz, bilateral,
hipersonoritate.
Exacerbarea este o agravare progresivă a astmului în ore sau zile; se datorează expunerii
prelungite la triggeri, aprecierii eronate a severităţii bolii şi, în consecinţă, a tratamentului
insuficient sau administrării defectuase a tratamentului de fond. Exacerbarea are diferite grade de
severitate evaluate de intensitatea simptomelor și de gravitatea alterării funcţiei pulmonare.
Examenul funcţional pulmonar: deoarece pacientul astmatic și în special copilul nu îşi
poate aprecia corect manifestările clinice, iar medicul de multe ori are o percepţie incompletă
asupra severităţii bolii, este absolut necesară obiectivarea observaţiilor clinice, prin metode care
să ofere atât bonavului, cât și celui care îl îngrijeşte date mai clare şi mai exacte despre amploarea
fenemenelor legate de boală. Explorarea funcţiei pulmonare obiectivează prezenţa şi severitatea
simptomelor, monitorizează evoluţia astmului şi răspunsul la tratament, oferă un suport clar

14
pentru alcătuirea schemei terapeutice și aprecierea prognosticului; evaluarea corectă şi obiectivă a
rezultatelor, permite ajustarea conduitei terapeutice în funcţie de evoluţia cazului. Acest examen
se poate efectua la copii numai după vârsta de 5-6 ani, deoarece pentru a obţine rezultate valide,
interpretabile, este necesară o corectă înţelegere a manevrelor de respiraţie solicitate, deci o bună
cooperare din partea copilului. La sugar şi copilul mic explorarea funcţională pulmonară nu se
practică de rutină deoarece necesită aparatură complicată (baby body pletismograf).
Investigaţia funcţiei pulmonare se poate efectua cu ajutorul unei baterii complexe de teste
funcţionale pulmonare, prin diferite metode: spirografie, pletismografie, pneumotahografie. Se
măsoare astfel:
volumele pulmonare: capacitatea pulmonară totală (CPT);
debitele expiratorii maxime și forţate: volumul expirator maxim pe secundă (VEMS),
debitul mediu expirator maxim (FEF25-75);
debitele expiratorii maxime instantanee: debitul expirator maxim instantaneu de vârf
(PEF), debitul expirator maxim la 50% din CV (MEF50), debitul expirator maxim la 25% din CV
(MEF25);
rezistenţa la flux în conductele aeriene (Raw);
debitul maxim la capacitatea reziduală funcţională (V’max CRF); se măsoară pe curba
flux-volum parţială la copii de 3-6 ani, care cooperează într-o oarecare măsură, dar nu sunt
capabili să efectueze la comandă o inspiraţie completă până la CPT și nici să expire complet până
la volumul rezidual.
În practica medicală curentă se utilizează doar testele funcţionale mai accesibile (care nu
cer o aparatură sofisticată) și care pot oferi – în anumite limite – informaţiile funcţionale absolut
necesare scopului propus.
Prin urmare, evaluarea stării funcţionale pulmonare la copilul astmatic se bazează în
principal pe doi parametri funcţionali:
VEMS – volumul expirator maxim pe secundă;
PEF – debitul expirator maxim instantaneu de vârf.
Valorile acestor parametri sunt influenţate de gradul de limitare a fluxului de aer, în
relaţie directă cu îngustarea calibrului bronşic. În formele severe (VEMS <50% din volumul
prezis) este indispensabilă măsurarea presiunii parţiale a O2 (PaO2) și CO2 (PaCO2) în sângele
arterial pentru aprecierea gradului de alterare a schimburilor gazoase, condiţie care impune o
terapie mult mai energică.

15
 Una dintre caracteristicile esenţiale ale astmului este variabilitatea zilnică a semnelor
clinice și funcţionale care se corelează cu hiperreactivitate bronşică – cea de-a doua trăsătură
principală a astmului; ele recunosc acelaşi mecanism predominant de producere – inflamaţia
căilor aeriene.
Aprecierea variabilităţii se face prin măsurarea valorilor PEF dimineaţa și seara, cu
ajutorul unui peak-flowmetru. Formula de calcul este:

O variabilitate a PEF mai mare de 20% semnalează un astm moderat sau sever, insuficient
controlat.
Evaluarea hiperreactivităţii bronşice se face prin testarea farmacodinamică a
bronhomotricităţii, adică urmărirea variaţiilor calibrului bronşic după administrarea de substanţe
bronhoconstrictoare (în scop diagnostic) sau bronhodilatatoare, măsurând parametrii funcţionali
cei mai sugestivi pentru aprecierea răspunsului bronhomotor; testul este semnificativ când VEMS
variază cu mai mult de 15%, MEF50 cu mai mult de 25%, iar Raw cu peste 40%.
Testul de efort este utilizat pentru evidenţierea hiperreactivităţii bronşice nespecifice care
se poate manifesta prin bronhoconstricţia determinată de un efort muscular. Astmul indus de efort
este definit de apariţia unor crize de dispnee de intensitate variabilă însoţite de wheezing, imediat
sau la câteva minute după un exerciţiu fizic, simptome care cedează după aproximativ 30 minute.
Tipul de efort practicat poate fi: alergare, mers pe bicicletă sau pe covor rulant, înot. Obstrucţia
căilor aeriene este obiectivată prin măsurarea VEMS, MEF50, Raw, care vor prezenta alterări
proporţionale cu intensitatea efortului. Durata efortului este de aproximativ 6 minute, obstrucţia
bronşică indusă de efort poate atinge nivelul maxim la 5-10 minute de la încetarea efortului şi
durează aproximativ 15 minute.
Tablourile funcţionale mai frecvent întâlnite în astmul copilului sunt:
în perioada intercritică: funcţie ventilatorie normală, sindrom obstructiv distal (VEMS
>80% din prezis, MEF50 scăzut), sindrom obstructiv uşor (VEMS >70% din volumul prezis);
în perioada simptomatică: sindrom obstructiv sau mixt, moderat (VEMS între 70 şi
50% din volumul prezis) sau sever (VEMS <50% din volumul prezis).
Alte investigaţii paraclinice:
teste cutanate pentru evaluarea statusului alergic, a atopiei; sunt utile pentru
identificarea posibililor alergeni;
teste sanguine – eozinofilie crescută;

16
 dozarea imunoglobulinelor – IgE;
radiografie, radioscopie – relevă un aspect normal sau hiperinflaţie pulmonară;
bronhoscopie – nu se practică de rutină, este utilă pentru diagnosticul diferenţial.
Diagnostic diferenţial: episoade recurente cu wheezing şi tuse apar în:
boli infecţioase: bronşiolită (VSR), pneumonie, bronşită, bronşiolită obliterantă,
bronşiectazii, tuberculoză;
boli congenitale: laringotraheomalacie, fistulă traheoesofagiană, tumori, cardiopatii
congenitale cu şunt stânga-dreapta, fibroză chistică, reflux gastroesofagian, imunodeficienţă;
corpi străini intrabronşici;
vasculite, hipersenzitivitate: aspergiloza alergică bronhopulmonară, alveolita alergică
sindromul Churg-Strauss, periarterita nodoasă;
alte afecţiuni: tromboembolismul pulmonar, sarcoidoza, displazia bronhopulmonară,
tusea psihogenă.

COMPLICAȚII
Astmul bronsic este o afectiune cu tendinta spre cronicizare și cu o evolutie imprevizibila
indelungata.Vindecarea este rara(posibila in astmul infantil),alergic sau profesional,dupa o
infectie virala).Boala poate sa ramana ca un astm cu accese intermitente,sa devina un astm cronic
sau stare de rau astmatic.Diagnosticul se bazeaza pe crizele de dispnee paroxistica
expiratorie,eozinofilie și antecedente alergice.
Complicatiile cele mai frecvente sunt:
starea de rău astmatic sau astmul grav acut
aspergiloza bronhopulmonară alergică
pneumotoraxul spontan
bronșite acute și cronice
pneumonii
bronșiectazii
emfizemul pulmonar (cea mai importanta dintre complicatii care duce cu timpul la
isuficienta renala cardiaca)

17
2.7 TRATAMENT

Decizia de tratament în astmul copilului este uneori dificilă, deoarece nu se poate aprecia
corect gradul de severitate al formei de astm, schema de tratament nu este întotdeauna adaptată la
particularităţile cazului (individualizată) sau nu se poate aplica la pacient din diferite motive. Pe
de altă parte nu se cunosc efectele tratamentului de lungă durată sau ale astmului necontrolat
asupra creşterii şi dezvoltării copilului. Este ştiut faptul că un control adecvat al astmului opreşte
evoluţia spre obstrucţia ireversibilă. De aceea, scopul terapiei în astmul pediatric este obţinerea şi
menţinerea controlului. Pentru obţinerea controlului în astm sunt necesare: identificarea şi
evitarea agenţilor „trigger”, selectarea medicaţiei potrivite cu forma clinicofuncţională,
monitorizarea răspunsului la tratament, absenţa exacerbărilor, educaţia pacientului şi a părinţilor
pentru a controla corect astmul, monitorizarea evoluţiei astmului pentru obţinerea şi menţinerea
unui control eficient, de lungă durată.
Principii în tratamentul astmului pediatric:
1.Terapia bronhodilatatoare şi antiinflamatorie; medicaţia care controlează astmul conţine droguri
care determină remisiunea rapidă a crizei, deci medicaţie cu acţiune rapidă (quick-relief relievers)
– agenţii bronhodilatatori cu acţiune de scurtă durată, şi droguri care împiedică declanşarea
crizei, deci medicaţie „pe termen lung” (controllers, long-term preventive) – agenţii
antiinflamatori (Anexele 1 şi 2).
2. Administrarea inhalatorie a drogurilor are unele avantaje: concentraţie mare direct în căile
aeriene, eficacitate terapeutică crescută, efecte adverse minime.
Medicaţia inhalatorie se poate administra sub formă de: aerosoli inhalatori măsuraţi
presurizaţi (MDI), doză inhalatorie măsurată activată prin respiraţie (breath-actuated MDI), pudră
uscată inhalatorie, nebulizare. Spacer-ul (camera de mixtură) se adaugă dispozitivului de
administrare al medicaţiei inhalatorii deoarece prezintă o serie de avantaje absolut indispensabile
pentru creşterea eficienţei drogului administrat: ameliorează utilizarea drogului inhalat, reduce
absorbţia sistemică și efectele adverse ale corticoizilor inhalatori.
Selecţia dispozitivului adecvat fiecărui pacient se face în funcţie de vârstă: la copiii sub 2
ani – MDI cu spacer și mască facială sau nebulizare, la copiii între 2-5 ani – MDI cu spacer sau
nebulizare, la copiii mai mari de 5 ani – MDI cu spacer, breath-actuated inhaler, pudră uscată sau
nebulizare. Este foarte important să se demonstreze pacientului/părinţilor tehnica de utilizare a
dispozitivelor de inhalare.

18
 3. Administrarea graduală (în trepte) a medicaţiei: tratamentul se administrează în
concordanţă cu severitatea formei clinicofuncţionale:
se abordează treptele superioare (tratament intens) dacă astmul este sever sau evoluţia
nu este favorabilă – „step up”;
se trece la o treaptă inferioară dacă astmul este controlat – „step down” (se reduce
tratamentul și se menţine la nivelul medicaţiei minime);
se începe tratamentul la treapta cea mai apropiată de severitatea iniţială a condiţiilor
clinicofuncţionale. Scopul este obţinerea cât mai rapidă a controlului; pacientul trebuie să evite
agenţii declanşatori la fiecare treaptă de tratament.
Formele de astm persistent sunt controlate eficient prin tratament de lungă durată cu
agenţi antiinflamatori, în special corticosteroizi inhalatori care stăpânesc şi chiar reduc
inflamaţia; o cură scurtă (7-10 zile) de corticoizi oral poate fi utilă în orice treaptă de tratament
pentru a obţine un control prompt al astmului. Treapta superioară de tratament se foloseşte dacă
nu s-a obţinut controlul; înainte de trecerea la o treaptă superioară se evaluează medicaţia
pacientului, tehnica de administrare, complianţa la tratament, evitarea agenţilor declanşatori. La
treapta inferioară de tratament se trece prin diminuarea graduală a medicaţiei, dacă se menţine
controlul asupra astmului cel puţin trei luni. Tratamentul este revăzut la fiecare 3-6 luni atunci
când astmul este controlat. Este necesar consultul specialistului dacă intervin condiţii clinice care
complică astmul, pacientul nu răspunde optim la terapie sau rămâne la treapta 3 sau 4 de
severitate o perioadă prea lungă de timp (tabelul 5).
Tabelul 5. Tratamentul în astmul pediatric în funcţie de treptele de severitate
Trepte de Tratament de scurtă durată
Tratament pe termen lung
severitate „la nevoie”
1.Astm Cromone: nedocromil, cromoglicat β2-agonist cu acţiune de scurtă
intermitent pentru astmul de efort durată, inhalator, „la nevoie”
2.Astm uşor Cromone: nedocromil, cromoglicat β2-agonist cu acţiune scurtă,
persistent Corticoizi inhalatori:200-400 µg inhalator, „la nevoie”, maxim de
β2-agonist cu acţiune de lungă durată 4 ori/zi
pentru simptomele nocturne
3. Astm Corticoizi inhalatori:400-600 µg β2-agonist cu acţiune scurtă,
moderat Cromone inhalator sau oral
persistent β2-agonist cu acţiune lungă Ipratropium bromid, de 3-4 ori/zi

19
 Teofilină cu acţiune retard
4. Astm sever Corticoizi inhalatori, în doze mari β2-agonişti cu acţiune scurtă,
persistent Steroizi oral (doze mici) inhalator şi/sau oral
β2-agonişti cu acţiune lungă Ipratropium bromid
Teofilină retard

Tratamentul în exacerbările astmului la copii: exacerbarea reprezintă alterarea treptată a

stării de fond a copilului astmatic, exprimată prin semne clinice și funcţionale. Exacerbarea are
diferite grade de severitate, evaluate în funcţie de intensitatea simptomelor și de gravitatea stării
funcţionale. Criza de astm este consecinţa unei exacerbări. Exacerbarea trebuie sesizată în cel mai
scurt timp, astfel încât, printr-un tratament adecvat, să se poată obţine remisiunea cât mai rapidă a
simptomelor și revenirea la starea de fond (tabelul 5).
Obiectivele urmărite în tratamentul exacerbărilor sunt:
înlăturarea rapidă a obstrucţiei căilor aeriene;
normalizarea PaO2 şi a funcţiei pulmonare;
evitarea factorilor declanşatori;
educaţia pacientului/părinţilor;
stabilirea planului terapeutic.
Tratamentul crizei astmatice la domiciliu: se evaluează severitatea simptomelor (tuse,
dispnee, wheezing, folosirea musculaturii accesorii, retracţia suprasternală, tulburarea somnului)
şi, eventual, a funcţiei pulmonare (scăderea brutală a valorii PEF): se iniţiază tratamentul cu β2-
agonişti inhalatori cu acţiune de scurtă durată, 2-3 doze în prima oră, apoi se evaluează răspunsul
la tratament;
dacă se produce şi se menţine ameliorarea simptomelor după β2-agonişti, se continuă
administrarea lor la 4-6 ore, 1-2 zile şi apoi se urmează terapia de bază;
dacă răspunsul este incomplet (simptomele diminuează în intensitate, dar reapar după
2-3 ore) se continuă administrarea de β2-agonişti, se creşte doza de coticoizi inhalatori, se pot
adăuga corticoizi oral, dar este posibilă internarea în servicii de specialitate;
dacă simptomele persistă și chiar se agravează se creşte doza de corticoizi inhalatori, se
adaugă corticoizi oral şi β2-agonişti cu acţiune de lungă durată, dar este preferabilă internarea.
Nu se recomandă: sedative, medicaţie mucolitică, antibioterapie; aceasta se justifică
numai în pneumonii sau alte infecţii bacteriene.

20
 Tratamentul crizei astmatice în spital: se evaluează severitatea crizei după criterii clinice
și funcţionale (PaO2, SaO2 şi, eventual, numai când condiţia clinică a pacientului permite, VEMS
sau PEF); se începe tratamentul cu β2-agonişti cu acţiune scurtă (obligatoriu cu spacer) și oxigen,
până se atinge valoarea SaO2>95%, şi corticoizi sistemici dacă criza este severă. Se repetă
evaluarea după o oră;
dacă episodul este moderat ca severitate, se continuă terapia iniţiată încă 1-3 ore;
dacă episodul este sever şi nu se constată nici o ameliorare, se menţin β2-agnoştii cu
acţiune scurtă, se pot introduce anticolinergice inhalator, se administrează oxigen, se introduc
corticoizi sistemici i.v. şi β2-agonişti i.m. sau i.v.
Se repetă evaluarea răspunsului la tratament:
dacă răspunsul este considerat satisfăcător (examen fizic normal, PEF >70%,
SaO2>95%), pacientul se externează, continuă β2-agonişti inhalatori şi, eventual, corticosteroizii
inhalatori;
dacă răspunsul este incomplet, se menţin internarea şi terapia cu β2-agonişti şi
anticolinergice inhalator, corticoizi sistemici, eventual aminofilin i.v. și se monitorizează PaO2,
SaO2, pulsul;
dacă răspunsul este slab şi simptomele persistă sau chiar se agravează (PaO2<60%
mmHg, PaCO2>45 mmHg), copilul se internează în serviciul de terapie intensivă unde, pe lângă
tratamentul energic menţionat anterior, la care se adaugă administrarea i.v. a corticoizilor şi a
bronhodilatatoarelor, se poate trece la intubaţie şi ventilaţie mecanică.
Imunoterapia specifică direcţionată spre tratamentul alergiilor la praful de casă, părul de
animale, polen, poate fi luată în considerare numai dacă nu este posibilă evitarea alergenilor sau
administrarea medicaţiei convenţionale care controlează astmul. Imunoterapia specifică are deci
indicaţii foarte restrânse, poate fi eventual aplicată în astmul uşor asociat cu rinita alergică; nu
este recomandată dacă valoarea VEMS este mai mică de 70% din cauza riscului instalării unui
bronhospasm sever; se practică numai de către personal calificat și în servicii de specialitate.
Un loc aparte, foarte important, care face parte din îngrijirea complexă a copilului
astmatic, în ocupă educaţia pacientului şi a părinţilor; aceştia trebuie să dispună de informaţii
cât mai clare și mai complexe asupra manifestărilor bolii, a necesităţii aplicării unui tratament
corect, a sesizării precoce, obiective (prin măsurarea valorilor PEF la domiciliu) a unei posibile
evoluţii nesatisfăcătoare, pentru a preveni, prin măsuri imediate, agravarea

21
 CAPITOLUL III
STUDII DE CAZ

3.1 CAZUL CLINIC I

CULEGEREA DATELOR ŞI INFORMAŢIILOR

DATE DE IDENTIFICARE:
NUME: D; PRENUME: N; SEX: M; VÂRSTA: 12 ani;
RELIGIE: creștin ortodox
NATIONALITATE: română
OCUPAŢIA: elev
DOMICILIUL: Rm. Vâlcea
DATE ANTROPOMETRICE:
GRUP SANGUIN: A2; RH: pozitiv;
ÎNĂLŢIME: 155 cm; GREUTATE: 41 kg;
TEMPERATURA: 37ºC, respirația -14 bătăi/minut, puls-90 bătăi/minut, tensiunea
arterială -110/65 mm HG
OCHI-albaștri, PĂR șaten
ANAMNEZA:
Antecedente heredocolaterale: tata – BPOC
Antecedente patologice: amigdalectomie la 10 ani
Antecedente personale: copil născut la 9 luni, cu greutatea de 2300 g, alimentat natural 2
luni, apoi artificial cu lapte praf, a efectuat toate vaccinările conform vârstei.
DIAGNOSTIC MEDICAL: Astm bronşic necontrolat
ISTORICUL BOLII. Bolnav cunoscut cu astm bronşic de 1 an, având internări multiple în
secţia pediatrie a Spitalului de Pneumoftiziologie, se prezintă pentru apariţia unor crize datorită
contactului bolnavului cu alergenul (praful din casă). Crizele debutează cu dispnee expiratorie,
tuse cu expectoraţie seroasă. Prezintă crize rare nocturne, acuză o respiraţie greoaie, tuse cu
expectoraţie seromucoasă, astenie fizică, este afebril.
MOTIVELE INTERNĂRILOR:
Dispnee expiratorie, obstrucţie nazală, tuse cu expectoraţie seroasă, anxietate, cianoză perinazală,
wheezing.

22
CAPUL: facies palid, cianoză perinazală; tegumente şi mucoase palide şi umede; ochi
încercănaţi; fose nazale libere; îşi face igiena cavităţii bucale.
TRUNCHI: tegumente palide fără semne particulare; normoton, constituţie astenică; ţesut
celular adipos slab prezentat.
MEMBRE: tegumente palide; fără semne particulare.
APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat, cu mişcări respiratorii simetrice; respiraţie
liniştită cu pauze egale între inspiraţii; amplitudini profunde; respirația = 14 respiraţii/minut.
APARAT CARDIOVASCULAR: cord în limite normale, zgomote cardiace ritmice, accelerate;
puls: 90 pulsaţii/minut; valoarea tensiunii arteriale 110/65 mm HG.
APARAT DIGESTIV: tranzit interstinal prezent; ficat şi splină în limite normale; apetit redus.
APARAT RENAL: loje renale nepalpabile.
SISTEM OSTEO – ARTICULAR: aparat integru, mobil; articulaţii mobile nedureroase la
mişcări active şi pasive.
SISTEM GANGLIONAR: ganglioni nepalpabili.
SISTEM NERVOS: orientare tempero-spaţială bună; reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral.
ELEMENTE DE IGIENĂ: nu este preocupat de propria sa persoană; somnul este diminuat
cantitativ şi calitativ; durata somnului pe 24 ore: pacientul doarme circa 6 ore/noapte.
COMUNICARE VERBALĂ: limbaj corect, inteligibil.
ATITUDINEA FAMILIEI: manifestă interes faţă de pacient.

EXPLORĂRI PARACLINICE:
A) Rezultatele analizelor de laborator ale pacientului D.N. 12 ANI
03.02.2019
Analiza cerută Mod de recoltare Valori obţinute Valori normale
1.Hematologie: - 2 ml sânge prin - 11,8 g - 14-16 g
-hemoglobină, puncţie venoasă pe - 44 % - 45 %
-hematocrit herapină sau EDTA - 6500 - 4000-8000/mm3
-leucocite, -eozinofile -8% - 2-3 %
-neutrofile, - 68 % - 0-1 %
-limfocite, - monocite - 18 % - 20-40%
-6% - 4-8%
2.VSH 1,6 ml sânge/0,4 ml 10 mm/h 5-10mm/h

23
 citrat de sodiu 3,8 %
prin puncţie venoasă
Biochimie 5-8 ml sânge prin 108 mg/dl 70-110 mg/dl
3.Glucoza puncţie venoasă fără 20-40 mg/dl
4.Uree substanţe coagulante 0,6-1,3 mg/dl
5.Creatinină 4-13 UI
6.TGP, 5-17 UI
7.TGO
8.Ig E 5-8 ml sânge prin 430 UI/ml <200 UI/ml
puncţie venoasă fără
substanţe coagulante
9. Examen sumar - se face toaleta Albumine, glucoză, Albumine, glucoză,
urină organelor genitale pigmenţi biliari, corpi pigmenţi biliari, corpi
externe, se recoltează cetonici, urobilinogen cetonici, urobilinogen
100-150 ml urină din absent absent
jetul mijlociu într-un Sediment urinar: Sediment urinar:
recipient perfect curat, -rare leucocite, -epitelii- foarte rare
se etichetează hematii atipice, rare -leucocite - rare
epitelii, -hematii - absent
PH-7 - cilindri granuloşi –
Densitate-1020 absent
10. Examen - se recoltează - absent – germeni - absent – germeni
bacteorologic sputa dimineaţa pe patogeni patogeni
nemâncate după
gargara cu ser - se evidenţiază
fiziologic. Pacientul eozinofilie în sânge
este rugat să (8%) şi în spută ca şi
expectoreze într-o în secreţia nazală
cutie Petri sterilă

24
B) EXAMENE PARACLINICE
Rx – leziuni ale bronhiilor
EKG – ritm sinusal 64 c/s
Ecografie abdominală – ficat, pancreas, rinichi, splină – normal ecografic
Spirograma – in limite normale

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR: TOATE NEVOILE

Manifestări de Manifestări de
Nevoia Sursa de dificultate
independență dependență
1. Nevoia de a repira - respiraţie 16-18 - dispnee - hiperalergie, edemul
şi a crea o bună resp/min respiratorie, mucoasei bronşice,
circulaţie - puls 60-80 b/min tahicardie cu scăderea capacităţii
- TA – 115-140/ 75-90 polipnee, obstrucţia de expansiune
mm HG căilor respiratorii pulmonară
2. Nevoia de a bea şi a - dentiţie bună, gingii inapetenţă - situaţie de criză
mânca 107, aderonte dinţilor
3. Nevoia de a elimina - micţiuni 2-3/zi, - -
aspect clar
- 1,2 scaune/zi
4. Nevoia de a se - sistem osteo-articular - -
mişca şi de a crea o integru, mobil
bună postură
5. Nevoia de a dormi - somn odihnitor, timp - treziri frecvente - tuse, dispnee
şi a se odihni pentru refacerea - are insuficienţe de expiratorie, anxietate
organismului somn
6. Nevoia de a se - haine alese adecvat - -
îmbracă şi dezbrăca statutului socio-
cultural şi climatului
7. Nevoia de a - 36,2-36,9ºC - 37,9 ºC febră - proces infecţios
menţine musculoasă
termperatura
corpului în limite
normale

25
8. Nevoia de a fi curat - tegumentele şi - tegumente umede - carenţe de igienă
şi a-şi proteja mucoasa integre şi şi reci
tegumentele şi curate
mucoasa
9. Nevoia de a evita - menţinerea - anxietate - situaţie de criză
pericolele integrităţii prin - afectare fizică şi
mecanisme naturale de psihică
autoapărare
10. Nevoia de a - funcţionarea - -
comunica adecvată a organelor
de simţ
- limbaj clar
- debit verbal moderat
11. Nevoia de a acţiona - posibilitatea de a - -
conform propriilor acţiona conform
convingeri şi valori propriilor credinţe şi
şi a practica religia
valori
12. Nevoia de a fi - integritate fizică şi - -
precupat în vederea psihică
realizării - activitate ce permite
satisfacerea utilităţii şi
simţului creator
13. Nevoia de a se - activităţi de - neparticiparea la - stare depresivă
recrea destindere pentru activităţile recreative - oboseală
obţinerea unei relaxări preferate
fizice şi psihice
14. Nevoia de a învăţa - atitudini şi - cunostinţe - vârsta
cum să-şi păstreze comportament cu scop insuficiente
sănătatea de menţinere a referitoare la boală
sănătăţii

26
 EPICRIZA
Pacientul D.N. în vârstă de 12 ani se prezintă în data de 03.02.2019 şi prezintă
următoarele simptome: dispnee de efort, durere hemitoracele drept, tuse seaca recurenta,
inapetenţă, astenie, frică.
În timpul tratamentului s-a folosit o schemă teraputică cu: ultrasonoaerosoli cu apă
minerală sulfuroasă, magnetoterapie, fototermoterapie, kinetoterapie. Se adaptează relativ
uşor la starea de boală fiind un vechi bolnav astmatic.
Această persoană trebuie instruită în legătură cu regimul de viaţă și tratament.
Tratamentul ambulatoriu în crizele uşor de stăpânit:
- controlul periodic, evitarea eforturilor fizice, evitarea alergenilor.
Pacientul primește următoarele recomandări:
Să evite frigul;
Să evite efortul fizic;
Să respecte programul de somn;
Să consume lichide la temperatura camerei;
Să consume alimente bogate în vitamine şi proteine;
Cură balneară periodică la Băile Govora.

27
3.2 CAZUL CLINIC II

CULEGEREA DATELOR ŞI INFORMAŢIILOR

DATE DE IDENTIFICARE:
NUME: P.; PRENUME: I.R.; SEX: M; VÂRSTA: 14 ani;
RELIGIE: creștin ortodox
NATIONALITATE: română
OCUPAŢIA: elev
DOMICILIUL: Rm. Vâlcea
DATE ANTROPOMETRICE:
GRUP SANGUIN: 0; RH: pozitiv;
ÎNĂLŢIME: 157 cm; GREUTATE: 51 kg;
TEMPERATURA: 35,9ºC, respirația -16 respirații/minut, puls - 85 pulsații/minut,
tensiunea arterială -140/75 mm HG
OCHI albaștri, PĂR șaten
ANAMNEZA:
Antecedente heredo colaterale: bunica maternală astm bronşic cronicizat.
Antecedente personale: copil născut la 9 luni, cu greutatea de 2950 g, alimentat natural
6 luni, apoi artificial cu lapte praf, a efectuat toate vaccinările conform vârstei.
DIAGNOSTIC MEDICAL: Astm bronşic slab controlat
ISTORICUL BOLII: Bolnavul relatează că în urmă cu o lună a prezentat o infecţie a căilor
aeriene superioare manifestată prin rinoree, motiv pentru care s-a prezentat la medical O.R.L.-
ist. Diagnosticul a fost de rinită alergică, urmând tratament conform prescripţiei medicale
(Claritine, spray corticosteroid nazal şi antihistaminice).
MOTIVELE INTERNĂRII:
Dispnee recurenta de tip expirator cu ortopnee, episoade asociate cu tuse,wheezing, senzaţie
de sufocare („sete de aer”).
CAPUL: facies palid, cianoză perinazală; tegumente şi mucoase palide; ochi încercănaţi; fose
nazale libere; îşi face igiena cavităţii bucale.
TRUNCHI: tegumente palide fără semne particulare; normoton, constituţie astenică; ţesut
celular adipos slab reprezentat.
MEMBRE: tegumente palide; fără semne particulare.
APARAT RESPIRATOR: torace uşor dilatat, dispnee expiratorie de efort, wheezing, fara
raluri, tiraj intercostal situaţie frecventă, respiraţia = 16 respiraţii/minut.

28
APARAT CARDIOVASCULAR: zgomote cardiace normale; puls: 85 pulsaţii/minut, bine
bătut; valoarea tensiunii arteriale 140/75 mm HG.
APARAT DIGESTIV: cavitate bucală normală; faringe uşor congestiv; ficat şi splină,
pancreas, căi biliare nepalpabile; abdomen suplu mobil; apetit redus.
APARAT RENAL: loje renale nepalpabile.
SISTEM OSTEO – ARTICULAR: aparat integru, mobil; articulaţii mobile nedureroase la
mişcări active şi pasive.
SISTEM GANGLIONAR: ganglioni nepalpabili.
SISTEM NERVOS: motilitate normală, reflexe cutanate prezente.
ELEMENTE DE IGIENĂ
- este preocupat de propria sa persoană
- somnul este diminuat cantitativ şi calitativ
- durata somnului pe 24 ore: pacientul doarme circa 6-8 ore/noapte
COMUNICARE VERBALĂ: limbaj corect, inteligibil.
COMUNICARE NON-VERBALĂ: se orientează în timp şi spaţiu, se adaptează uşor la
condiţiile spitaliceşti
ATITUDINEA FAMILIEI: manifestă interes faţă de pacient.

EXPLORĂRI PARACLINICE:
A) Rezultatele analizelor de laborator ale pacientului P.I.R. 14 ANI, 05.02.2019
Analiza cerută Mod de recoltare Valori obţinute Valori normale
1.Hematologie - 2 ml sânge prin - 10,9 g - 14-16 g
-hemoglobină puncţie venoasă pe - 43 % - 45 %
-hematocrit herapină sau EDTA - 8000 - 4000-8000/mm3
-leucocite -8% - 2-3 %
-eozinofile - 63 % - 0-1 %
-neutrofile - 25 % - 20-40%
-limfocite -4% - 4-8%
-monocite
2.VSH 1,6 ml sânge/0,4 ml 14 mm/h 5-10mm/h
citrat de sodiu 3,8 %
prin puncţie venoasă
Biochimie 5-8 ml sânge prin
3.Glucoza puncţie venoasă fără 96 mg/dl 70-110 mg/dl
4.Uree substanţe coagulante 42 mg/dl 20-40 mg/dl

29
5.Creatinină
6.TGP
7.TGO
8.Ig E 5-8 ml sânge prin
puncţie venoasă fără
substanţe coagulante
9. Examen sumar - se face toaleta
urină organelor genitale
externe, se recoltează
100-150 ml urină din
jetul mijlociu într-un
recipient perfect curat,
se etichetează
10. Examen - se recoltează dimineaţa - absent – germeni
bacteorologic pe nemâncate după
sputa gargara cu ser
fiziologic. Pacientul este - se evidenţiază
rugat să expectoreze
într-o cutie Petri sterilă
0,5 mg/dl 0,6-1,3 mg/dl
14 UI 4-13 UI
16 UI 5-17 UI
442 UI/ml <200 UI/ml
Albumine, glucoză, Albumine, glucoză,
pigmenţi biliari, corpi pigmenţi biliari, corpi
cetonici, cetonici,
urobilinogen absent urobilinogen absent
Sediment urinar: Sediment urinar:
-rare leucocite, -epitelii- foarte rare
hematii atipice, rare -leucocite - rare
epitelii; PH-7; -hematii - absent
Densitate-1020 - cilindri granuloşi –
absent
- absent – germeni
patogeni patogeni
eozinofilie în sânge
(8%) şi în spută ca şi
în secreţia nazală

B) EXAMENE PARACLINICE
Rx – leziuni ale bronhiilor
EKG – ritm sinusal 66 c/s
Ecografie abdominală – ficat,pancreas,splina,rinichi-normal ecografic
Spirograma –in limite normale

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR PE NEVOI

Manifestări de Maifestări de
Nevoia Sursa de dificultate
independență dependență
1. Nevoia de a repira - respiraţie - sete de aer - dispnee paroxistică
16resp/min - senzaţie de sufocare - wheezing

30
 - puls 60-80 b/min - expectoraţii
- TA – 115-140/ 75-
90 mm HG
2. Nevoia de a bea şi - dentiţie bună, gingii inapetenţă - secreţii bronşice
a mânca roz, aderente dinţilor
3. Nevoia de a se - sistem osteo- - poziţie ortopneică - dispnee cu
mişca şi de a avea o articular integru în pat, sete de aer brodipnee paroxistică
bună postură
4. Nevoia de a dormi - somn odihnitor, -irascibilitate - tuse, dispnee
şi a se odihni timp suficient pentru - treziri frecvente expiratorie, anxietate
refacerea - ore insuficiente de
organismului somn
- ochi încercănaţi
5. Nevoia de a - 36,2-36,9ºC - febră 37,9 ºC febră - proces infecţios
menţine termperatura
corpului în limite
normale
6. Nevoia de a fi - tegumentele şi - dispneea aparatului - carenţe de igienă
curat şi a-şi proteja mucoase integre şi expirator - gust amar în
tegumentele şi curate cavitatea bucală
mucoasa
7. Nevoia de a - funcţionarea - izolare, solitutidine - dispnee, tuse
comunica adecvată a organelor - anxietate
de simţ
- limbaj clar
- debit verbal
moderat
8. Nevoia de a învăţa - atitudini şi - pune întrebări cu - lipsa de cunoştine
cum să-şi păstreze comportament cu privire la boala sa referitoare la boală
sănătatea scop de menţinere a
sănătăţii

31
 EPICRIZA
Pacientul P.I.R. în vârstă de 14 ani se prezintă în data de 05.02.2019 cu următoarele
simptome: dispnee de efort, tuse seacă persistentă, inapetenţă, astenie, frică.
S-a instituit tratament cu: pulverizații și ultrasonoerosoli cu apă minerală sulfuroasă,
diatermie cu unde scurte, kinetoterapie. Se adaptează relativ uşor la starea de boală, fiind un
vechi bolnav astmatic.
Această persoană trebuie instruită în legătură cu regimul de viaţă și tratament.
Tratamentul ambulatoriu în crizele uşor de stăpânit:
- controlul periodic, evitarea eforturilor fizice, evitarea alergenilor.
În urma repausului la pat şi a îngrijirilor de nursing precum şi a tratamentului, evoluţia
este favorabilă, dispneea şi durerea s-au mai redus, pacientul are un somn liniştit şi o
alimentaţie normală. După 8 zile de spitalizare, pacientul se externează cu următoarele
recomandări:
Să evite frigul;
Să evite efortul fizic;
Să respecte programul de somn;
Să consume lichide la temperatura camerei;
Să consume alimente bogate în vitamine şi proteine;
Cură balneară periodică la Băile Govora.

32
 REZULTATE ȘI CONCLUZII PE MARGINEA CAZURILOR

Astmul este o afecţiune cronică a conductelor aeriene, frecvent întâlnită la toate vârstele
și considerată ca una dintre cele mai comune boli cronice ale copilului. Prevalenţa astmului se
situează la copii între 10-15% şi aproximativ 60% dintre bolnavii astmatici sunt diagnosticaţi
în copilărie. În ciuda ameliorării cunoaşterii în domeniul fiziopatologiei şi a metodelor de
investigaţie şi tratament, datele cele mai recente demonstrează o creştere alarmantă a
incidenţei şi prevalenţei astmului, dar și a severităţii formelor clinice și chiar a mortalităţii
prin astm; ca o consecinţă a acestor aspecte se remarcă o creştere importantă a costurilor de
îngrijire și tratament pentru copii astmatici. Prin caracterul cronic şi, uneori, neprevăzut al
evoluţiei, astmul constituie o cauză reală de absenteism şcolar la copii, de afectare a activităţii
zilnice, având un impact socioeconomic deosebit, cu implicaţii asupra întregii familii a
copilului astmatic şi a mediului în care acesta evoluează.
Experienţele clinice și urmărirea în dinamică, prin studii longitudinale, a evoluţiei
astmului la copii au demonstrat în ultimii ani faptul că intervenţiile terapeutice în stadiile
precoce ale bolii sunt mult mai eficiente. De asemenea, o mai bună cunoaştere și înţelegere a
mecanismelor fiziopatogenice responsabile de declanşarea și evoluţia bolii sunt necesare
pentru optimizarea asistenţei astmului.
Studiile clinice efectuate în stațiunea Băile Govora la pacienții pediatrici cu diagnostic
de astm bronșic, utilizând protocol terapeutic cu inhaloterapie cu apă minerală sulfuroasă,
magnetoterapie și diatermie cu unde scurte ca adjuvant al kinetoterapiei respiratorii, precum și
tratamentul concomitent al condițiilor inflamatorii cronice ale căilor respiratorii superioare și-
au dovedit eficiența în prevenirea recurențelor astmatice. De asemenea, sugerează valoarea
terapeutică a haloterapiei și a curei de teren.
Apele minerale sulfuroase aerosolizate produc asupra căilor respiratorii mai multe
efecte: antispastic, antiinflamator, de fluidificare a secrețiilor, refac funcționalitatea aparatului
mucociliar, efect antialergic, antiseptic, imunostimulator.
Rolul primordial în efectele inhaloterapiei cu ape minerale îl are gradul de
mineralizare totală și nu propriu-zis compoziția la care se adaugă valorile PH-ului,
alcalinitatea moderată normalizând vibratiile cililor, factor fiziologic de primă importanță
pentru “clearance – ul” bronsic.
Lucrarea e constituită din 3 capitole: primul capitol prezintă noțiuni de anatomie,
fiziologie și semiologie a aparatului respirator; al doilea capitol prezintă teoretic boala,
respectiv unele aspecte legate de etiologie, simptomatologice, patogenie și tratament ale

33
astmului bronșic la copii, iar al treilea capitol prezintă două cazuri clinice, de copii cu
diagnosticul de astm bronșic.
Prin aspectele teoretice și clinice prezentate, am dorit să evidențiem noblețea profesiei
de asistent medical și să subliniem faptul că îngrijirea bolnavului - de orice vârstă, dar mai
ales copil - este o muncă de mare răspundere care necesită atât cunoștințe profesionale
profunde, cât și calități personale deosebite (tact, delicatețe, răbdare, intuiție, simțul
umorului, etc.).
De asemenea, dorim să accentuăm importanța conștientizării astmului bronșic infantil
ca o problemă majoră de sănătate la nivel mondial, OMS raportând anul 4.7 milioane noi
cazuri doar datorate poluării. Exacerbările la copil sunt de multe ori în strânsă legatură cu
episoadele inflamatorii acute ale căilor respiratorii superioare, de unde necesitatea abordării
globale a patologiei.
În România există în acest moment două stațiuni balneare cu valoare importantă în
tratamentul curativ și profilactic al patologiei cronic inflamatorii a căilor respiratorii. Dintre
acestea, Băile Govora oferă resursele naturale optime prin asocierea echilibrului climatic cu
inhaloterapia cu ape minerale sulfuroase sau iodurate, posibilități de haloterapie în salina
naturală sau artificială, care împreună cu procedurile fizicale și kinetice constituie arsenalul
complet terapeutic necesar.

34
 BIBLIOGRAFIE

1. Albu, Roxana Maria, Anatomia și fiziologia omului, Editura Corint, București, 1997.
2. Borundel Corneliu, Medicină internă pentru cadre medii, Editura ALL, București, 2009.
3. Mogoș, Gheorghe, Mica enciclopedie de boli interne, Editura Științifică și Enciclopedică,
București, 1986.
4. Negoiță, Constantin, Clinica medicală, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1983
5. Rădulescu Andrei, Electroterapie, Editura Medicală, București, 2017.
6. Șuteanu, Ștefan, Diagnosticul și tratamentul bolilor interne, volum I, Editura Medicală,
Bucureşti, 1982.
7. Titircă Lucreția (coord.), Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri
corespunzătoare nevoilor fundamentale, vol. I, Editura Viața Medicală Românească,
București, 2008.
8. Jitaru E, Nastase C-tin, Mazilu E, Dumitriu Gr, Evolutia reactivitatii bronsice nespecifice
la copiii astmatici tratati la Govora, studiu clinic 1974

Surse imagini:
https://www.google.ro/search?hl=ro&tbm=isch&source=hp&biw=1093&bih=461&ei=zsP0X
K3sHsjrrgTohpb4CQ&q=aparatul+respirator+imagini&oq=aparatul+respirator&gs_l=img.1.1
.0l7j0i24l3.1171.6103..8395...0.0..1.538.2579.17j2j0j1j0j1......0....1..gws-wiz-
img.....0..35i39.-6rBg3JwrDg#imgrc=WYqssuZYHYQP5M:
https://www.google.ro/search?hl=ro&biw=1093&bih=461&tbm=isch&sa=1&ei=2cP0XOy9
H6yNlwSLs5HIBw&q=plamani+imagini&oq=plamani+imagini&gs_l=img.3..0i7i30

35