CANCER DE MAMA Mutaciones hereditarias en el gen:

DEFINICIÓN - Gen p53 - Síndrome de Li-Fraumeni - Cerca del 40% de cáncer de mama no
Proliferación maligna de células epiteliales que revisten los conductos o lobulillos de la presentan mutación del p53.
mama. - Gen PTEN – Mutaciones en 10%
EPIDEMIOLOGIA Mutaciones en los genes:
Representa el 33% de los tumores malignos en la mujer. - BRCA1 – locus 17q21 – Riesgo de 60 a 80% de padecer cáncer de mama y 33%
En EE.UU se detectaron 180 000 casos, Mortalidad de 40,000, y en Varones 2,000. de Ovario – No se ha informado en Cáncer de mama primario.
Enfermedad hormono dependiente. - BRCA2 – Locus 13q12
Proporción Mujer / Varón (150:1). - ERB B2 (HER/2) – Familia del factor de crecimiento epidermioides – En Cáncer
FACTORES DE RIESGO Y REDUCCION de mama esporádico hay una sobreexpresión.
Las 3 fechas que ejercen impacto en la mujer para la incidencia de cáncer son: VALORACION DE LOS NODULOS MAMARIOS
Determinan entre 70% a 80% de la variabilidad de la frecuencia. Casi todos los cánceres de mama se diagnostican a través de la biopsia de un nódulo
- Edad de la menarquia (Si se presenta a los 16 años – Riesgo de 50% a 60% con detectado en la mamografía o mediante palpación.
respecto a los 12 años) Tumoración mamaria palpable:
- Edad del primer embarazo a término (Primer embarazo a los 18 años – Riesgo Examen de mama cada mes, no modifica la supervivencia
de 30% a 40% con respecto a las multíparas) Luz adecuada para observar retracciones o cambios cutáneos
- Edad de la menopausia (Menopausia 10 años de la mediana de su edad (52 Inspección del pezón y la areola, Se debe provocar secreción a través del pezón.
años) – Riesgo disminuye 35%) Exploración de ganglios regionales (Si son duras, irregulares, fijas, no dolorosas).
La duración de la lactancia materna se correlación con la reducción del riesgo. La negatividad de una mamografía con la persistencia de una masa no descarta un
La talla y el peso son reguladores críticos de la edad de la menarquia y ejercen efectos cáncer, necesitan otro método diagnóstico, incluido la biopsia.
sustanciales sobre las concentraciones plasmáticas de estrógenos. Lesiones que no levantan sospechas en mujeres pre-menopáusicas deben estudiarse
Existen vínculos que relacionan el consumo calórico total y el contenido de grasa de la cada 2 o 4 semanas durante la fase folicular del ciclo menstrual.
dieta con el riesgo de cáncer de mama:
- Menarquia a una edad más temprana
- Menopausia a una edad más tardía
- Mayores concentraciones de estrógeno en la posmenopausia, que refleja
mayores actividades de aromatasa en los tejidos adiposos.
Obesidad central es un factor de riesgo para la ocurrencia y recurrencia del cáncer
Consumo moderado de alcohol
Uso crónico de dosis bajas de ácido acetilsalicílico se asocia con disminución de la
incidencia de cáncer de mama
La depresión también se asocia con ocurrencia y recurrencia de cáncer mamario
El uso de anticonceptivos orales y tratamiento de sustitución hormonal en el periodo
posmenopáusico aumentan el riesgo de cáncer de mama
Las mujeres que se han expuesto antes de los 30 años a radiación tienen riesgo a
cáncer de mama
CONSIDERACIONES GENETICAS
El cáncer de mama es una enfermedad clonal.
Solo el 10% tienen relación directa con mutaciones de la línea germinal.
Se aplica la técnica diagnóstica triple: Mamografía patológica
- Palpación Mamografía diagnostica, tiene como objetivo la valoración del resto de la mama antes
- Mamografía de la biopsia.
- Aspiración Alteraciones en la mamografía:
En primer lugar: El análisis de los factores de riesgo no es parte de la estructura de - Micro calcificaciones
decisiones. - Zonas de densidad aumentada (Espiculadas)
En segundo lugar: La aspiración con aguja fina se lleva en hospitales capacitados. - Zonas de distorsión de la arquitectura (Agrandamiento)
En tercer lugar: Técnicas tradicionales como RNM, ECO, no excluyen la necesidad de Cuando en una lesión mamográfica no palpable existe un índice bajo de sospecha, se
biopsia. realiza seguimiento cada 3 o 6 meses.
Cuando es probable que la lesión sea maligna, se debe realizar biopsia escisional.

Tumoraciones mamarias en mujeres embarazadas o lactantes

Durante el embarazo las mamas crecen por efecto de los:
- Estrógenos
- Progesterona
- Lactogeno placentario humano
La lactancia es suprimida por la progesterona, que bloque la prolactina.
La tumoración o tumefacción durante el embarazo o lactancia nunca deben atribuirse
a cambios hormonales.
El cáncer de mama afecta a cada 3 000 de cada 4 000 embarazadas.
Tumoraciones mamarias benignas
1 de cada 5 a 10 biopsias llevan al diagnóstico de cáncer.
La gran mayoría de tumoraciones mamarias benignas se debe a enfermedad
fibroquistica.
Riesgo de 4 veces mayor cuando se realiza biopsia + hiperplasia atípica y 9 veces en
mujeres que tienen un familiar de primer grado con cáncer de mama.
PRUEBAS DE DETECCION SISTEMICA
Mamografía, demuestran de manera concluyente una reducción de 25 a 30% de
mortalidad debido a un cáncer de mama cuando se realizan mamografías de
detección sistemática anuales después de los 50 años de edad.
ESTADIFICACION
Clasificación TNM (tumor primario, ganglios [nodes] regionales y metástasis)
Uno de los aspectos más excitantes de la biología del cáncer mamario es su
subdivisión reciente en cuando menos cinco subtipos con base en el perfil de
expresión genética.
1. Luminal A: los tumores luminales expresan citoqueratininas 8 y 18, poseen la mayor
expresión de receptores estrogénicos, tienden a ser de bajo grado y son los que con
mayor probabilidad responderán al tratamiento endocrino, con un pronóstico
favorable. Su respuesta a la quimioterapia es menor.
2. Luminal B: las células del tumor también se originan en el epitelio luminal, pero con
una expresión genética distinta de la luminal A. Su pronóstico es un poco más sombrío.
3. Similar a una mama sana: estos tumores tienen un perfil de expresión genética que
recuerda al del epitelio mamario “sano”. Su pronóstico es similar al del grupo luminal
B. Este subtipo es un tanto controversial y puede representar contaminación de la
muestra por epitelio mamario normal.
4. HER2 amplificado: estos tumores tienen amplificación del gen HER2 en el
cromosoma 17q y con frecuencia muestran amplificación y expresión excesiva de otros
genes adyacentes a HER2. Desde el punto de vista histórico, el pronóstico clínico de
tales tumores era malo. Sin embargo, con el advenimiento del trastuzumab y de otros
tratamientos dirigidos, los resultados clínicos de pacientes positivos para HER2 han
mejorado de manera notable.
5. Basal: estos tumores sin receptores estrogénicos/progestágenos y sin HER2
(llamados triples negativos) se caracterizan por la presencia de indicadores de células
basales/mioepiteliales. Tienden a ser de alto grado y expresan citoqueratinas 5/6 y 17
además de vimentina, p63, CD10, actina α de músculo liso y receptor de factor del
crecimiento epidérmico (EGFR, epidermal growth factor receptor). Las pacientes con
mutaciones de BRCA también pertenecen a este subtipo molecular. Poseen además
características de células germinativas.
CANCER PRIMARIO
La radiación de la mama después de la mastectomía parcial reduce en gran medida el
riesgo de recurrencia en la mama.
Debido a que la radioterapia puede disminuir la tasa de recidiva local o regional en
mujeres con tumores primarios de alto riesgo (es decir, de tamaño T2, con bordes
quirúrgicos positivos, ganglios positivos), puede considerarse su utilización después de
la mastectomía.
La cirugía conservadora de la mama no es adecuada para todas las pacientes. Por
ejemplo:
- En tumores >5 cm (o menores si la mama es pequeña)
- En el caso de tumores que afectan al complejo pezón-areola
- En tumores con enfermedad intraductal extensa que afecta a múltiples
cuadrantes de la mama
- En mujeres con antecedentes de enfermedades de tejido conjuntivo
- En mujeres que no tienen la motivación de conservar la mama o con
dificultades de acceso a la radioterapia.
La biopsia de ganglio linfático centinela (SLNB) por lo general es el estándar de
referencia para mujeres con cáncer mamario localizado axilar clínicamente negativo.
Si la SLNB es negativa, no se requiere cirugía axilar más extensa.
Tratamiento coadyuvante: El empleo de un tratamiento sistémico después de
tratamiento local del cáncer de mama.
Rara vez se justifica la quimioterapia coadyuvante en la mayoría de las mujeres con
tumores <1 cm de tamaño cuyos ganglios linfáticos axilares son negativos. Los tumores
positivos a HER2 son una posible excepción.
La detección de las células de cáncer mamario en la circulación o en la médula ósea se
acompaña de un mayor índice de recidivas.
El estado referente a receptores de estrógeno y progesterona es de importancia para
el pronóstico. Los tumores que carecen de alguno de estos receptores, o de ambos,
tienen mayor probabilidad de recurrencia que los tumores que los tienen.
Antígenos relacionados con el ciclo celular como PCNA (Ki67). Los tumores con una
elevada proporción de células en fase S conllevan un peligro más grande de recidiva;
en estos casos la quimioterapia es la que genera mayor beneficio en la supervivencia.
Los tumores con un grado nuclear deficiente tienen un mayor riesgo de recurrencia.
Los tumores que sobreexpresan erbB2 (HER-2/neu) o que tienen un gen
p53 mutado conllevan un peor pronóstico. Los tumores que sobreexpresan erbB2
tienen más probabilidades de responder a tratamientos con doxorrubicina.
Una modalidad (denominada también quimioterapia neocomplementaria) implica
administrar el tratamiento complementario antes de la cirugía así como la
radioterapia.
TRATAMIENTO GENERAL DE LA ENFERMEDAD METASTASICA
Casi 1/3 de las pacientes tratadas por cáncer de mama aparentemente circunscrito
presentan metástasis.
La supervivencia promedio de las pacientes con diagnóstico de cáncer metastásico es
menor de 3 años.
Las metástasis a tejidos blandos, huesos y órganos sólidos (pulmón e hígado) son
responsables cada una de ellas de 33% de las recidivas iniciales.
La presencia de receptores de estrógenos y de progesterona son indicaciones de
mucho peso en favor de utilizar un tratamiento endocrino.
La mayoría de los pacientes con enfermedad metastásica y ciertamente todos los que
presentan afección ósea deben recibir bisfosfonatos de manera simultánea.
Tratamiento endocrino: El tejido mamario normal es dependiente de estrógenos.
Los tumores que son positivos para receptores de estrógenos y negativos para
receptores de progesterona tienen una tasa de respuesta 30%.
Los tumores que son positivos para ambos tipos de tumores tienen una tasa de
respuesta 70%.
Si están ausentes ambos tipos de receptores, la tasa objetiva de respuesta es <5%.
En la mayoría de las pacientes posmenopáusicas, el tratamiento endocrino inicial debe
consistir en un inhibidor de la aromatasa.
Los inhibidores de la aromatasa no se utilizan en mujeres premenopáusicas porque
el hipotálamo puede responder a la privación de estrógenos mediante la producción
de gonadotropinas que favorecen la síntesis de estrógenos.
La mediana de supervivencia de las pacientes con enfermedad metastásica es cercana
a 2 años.

Quimioterapia: El cáncer de mama responde a varios fármacos quimioterapéuticos
como antraciclinas, alquilantes, taxanos y antimetabolitos.
Las pacientes tratadas con los protocolos complementarios con ciclofosfamida,
metotrexato y fluorouracilo (protocolos CMF) pueden responder más tarde a la misma
combinación en un contexto de enfermedad metastásica
La mayoría de los oncólogos utilizan una antraciclina o paclitaxel tras el fracaso del
tratamiento inicial.
El uso de un anticuerpo humanizado frente a erbB2 (trastuzumab [Herceptin])
combinado con paclitaxel puede mejorar la tasa de respuesta y la supervivencia en las
mujeres cuyos tumores metastásicos expresan cantidades excesivas de erbB2.
CANCER MAMARIO EN ETAPA III
Entre 10 y 25% de los pacientes acuden al momento del diagnóstico con enfermedad
localmente avanzada o cáncer mamario en etapa III.
Muchos de estos cánceres son técnicamente operables, mientras que otros, en
particular los cánceres con afección de la pared torácica, cánceres mamarios
inflamatorios o cánceres con grandes acumulaciones de ganglios linfáticos axilares no
pueden tratarse con cirugía de manera inicial.
Estas pacientes deben tratarse en clínicas con múltiples modalidades terapéuticas para
coordinar la cirugía, radioterapia y quimioterapia general. Tales métodos producen
supervivencia sin enfermedad a largo plazo en casi 30 a 50% de las pacientes.
PREVENCION DEL CANCER DE MAMA
Las mujeres con un cáncer mamario se encuentran en riesgo de desarrollar cáncer en
la mama contralateral a una tasa cercana a 0.5% por año.
Cuando se les administra tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa como
tratamiento equivalente, se reduce la tasa de desarrollo de cáncer en la mama
contralateral.
El tamoxifeno posee efectos en el útero análogos a los de los estrógenos, lo cual
incrementa el riesgo de cáncer uterino (incidencia de 0.75% tras el tratamiento con
tamoxifeno durante cinco años). Dicho fármaco también aumenta el riesgo de
cataratas. Se ha encontrado una reducción mayor de 49% en la incidencia de cáncer
de Mama.
Los inhibidores de la aromatasa son mucho más efectivos que el tamoxifeno; sin
embargo, no han sido aprobados para la prevención primaria del cáncer mamario
CANCER DE MAMA NO INVASIVO
Carcinoma ductal in situ:
La proliferación de células epiteliales mamarias en los conductos
Al menos una tercera parte de pacientes con DCIS no tratado desarrollará cáncer
mamario invasor en los cinco años siguientes.
La adición de tamoxifeno a cualquiera de las formas de tratamiento quirúrgico o
radioterapéutico del DCIS mejora los resultados.
Varias características pronósticas pueden ayudar a identificar a las pacientes con alto
riesgo de recidiva local tras la mastectomía parcial sola o con radioterapia:
- enfermedad extensa
- <40 años
- características citológicas como la presencia de necrosis
- un alto grado nuclear
- el subtipo de comedocarcinoma con sobreexpresión de erbB2.
Cuando esta intervención se combina con radioterapia, la recidiva (que suele
producirse en el mismo cuadrante) se observa con una frecuencia de 10% o menos.
Dado que 50% de estas recidivas son invasivas, cerca de 5% evolucionarán a cáncer de
mama invasivo.
Mortalidad cercana a 1%.
En las pacientes con DCIS localizado no es necesaria la disección de los ganglios
linfáticos axilares. Probabilidad significativa de afección de los ganglios linfáticos
axilares (10 a 15%).
Neoplasia lobulillar:
La proliferación de células malignas en los lobulillos.
Casi 30% de las pacientes sometidas a escisión local adecuada de la lesión desarrollan
cáncer de mama (por lo general carcinoma ductal invasivo) en los siguientes 15 a 20
años.
La neoplasia lobulillar puede ser una lesión premaligna que sugiere un riesgo elevado
de cáncer mamario subsiguiente.
La mayor parte de las pacientes deben recibir tratamiento con un SERM (modulador
selectivo de los receptores estrogénicos) o un inhibidor de la aromatasa por 5 años y
vigilarse una vez por año con mamografía y cada 6 meses con exploración física.
CANCER DE MAMA EN EL VARON
Frecuencia relativa en los varones respecto de las mujeres es de 1:150.
La ginecomastia puede ser al principio unilateral o asimétrica.
Cualquier tumoración unilateral en un varón de más de 40 años es objeto de un estudio
cuidadoso que incluye la biopsia.
El cáncer de mama del varón se trata más adecuadamente mediante mastectomía y
disección de ganglios linfáticos axilares o SLNB en enfermedad localmente avanzada
también deben recibir radioterapia.
Cerca de 90% de los cánceres de mama del varón son portadores de receptores de
estrógenos y cerca de 60% de los casos con metástasis responden a tratamiento
endocrino.
VIGILANCIA DE LOS PACIENTES CON CANCER DE MAMA