KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI D-IV KEBIDANAN KEDIRI
Jl. KH Wachid Hasyim 64 B Kediri

FORMULIR ASUHAN KEBIDANAN UNTUK BAYI

Tanggal / Jam MRS : …………………………………………………………………
Tanggal / Jam pengkajian : ..……………………………………………………………….
No. Reg :....................................................................................................
Ruangan :....................................................................................................
Dx Medis :.....................................................................................................

A. DATA SUBYEKTIF
BIODATA
Identitas Bayi
Nama : ………………………………………….……………………..
Tanggal lahir : ………………………………………………………………...
Usia saat ini : ………………………………………………………………...
Jenis Kelamin : ………………………………………………….......................
Anak ke : ………………… dari ………………..saudara

Identitas Orang tua

Nama Ibu : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Suku Bangsa : …………………………………………………………………
Agama : ………………………………………...……………………….
Pendidikan : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Penghasilan : …………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………

Nama Ayah : ....………………………………………………………………

Umur : …………………………………………………………………
Suku Bangsa : …………………………………………………………………
Agama : ………………………………………...……………………….
Pendidikan : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Penghasilan : …………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………

ANAMNESA
Sumber Informasi : Keluarga Lain-lain

1. Keluhan Utama: (bila bayi sakit lampirkan klasifikasi berdasarkan MTBS/MTBM

yang sesuai)
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………

2. Riwayat Penyakit sekarang:

………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
……………….
Laboratorium Anak Prodi Kebidanan Kediri Poltekkes Malang 2015
 3. Riwayat Kesehatan Ibu Saat Hamil
a. Riwayat penyakit : ……………….………………………………………………..
b. Kebiasaan merokok: ……………………………….……………….……………..
c. Kebiasaan minum obat: …………………….……………………………………..

4. Riwayat Natal
a. Proses Kelahiran :
spontan seksio kaesaria, indikasi ……………………….
Tindakan lain : …………………………………………
b. Skor Apgar : …………………..……………………………..…………………….
c. Berat lahir: ………….gram Panjang lahir: ………………….. cm
d. Tindakan Resusitasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………....
e. Ketuban : Pecah …….Jam sebelum persalinan, warna:…………………......
Dipecah saat persalinan, warna : ………………………………….
f. Plasenta : ……………………………...………………………………………….
g. IMD : Dilakukan …… jam Tidak dilakukan
h. Vitamin K1 : Diberikan Tidak diberikan
i. Kelainan yang ditemukan : …………………………………………………….…

5. Riwayat pemberian ASI

a. Saat ini ASI diberikan: Ya Tidak, alasan…………………….
b. Bayi bisa menetek: Ya Tidak, alasan…………………….
c. Bayi diberikan susu formula: Ya Tidak
d. Makanan yang sudah diberikan : …………………………………………………
e. Sejak usia ………….. bulan

6. Riwayat Imunisasi yang sudah diberikan

Jenis Imunisasi Tanggal Pemberian

B. DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : cukup / baik / lemah
2. Kesadaran
( ) gerak aktif ( ) menangis kuat ( ) lethargi ( ) merintih
( ) Coma ( ) lain-lain
3. Tanda-tanda vital
Suhu : suhu axilar.....0 C
Nadi : ....................... x/menit
Pernafasan : ....................... x/menit
4. Pengukuran antropometri
Berat badan : .......................gram
Panjang badan : .......................cm
Status gizi:………………………………………………………………………………

5. Kepala
Laboratorium Anak Prodi Kebidanan Kediri Poltekkes Malang 2015 Page 2
 a. Lingkar kepala: …………. Cm
b. Rambut
Tipis Ya/Tidak Kering Ya/Tidak
Kotor Ya/Tidak Jarang Ya/Tidak
c. Mata
Konjungtiva Anemis Ya/Tidak Merah Ya/Tidak
Sklera ikhterus Ya/Tidak Lain lain …………………………
Daya lihat………………………………………………………………………….
d. Wajah
Ikhterus Ya/Tidak Grimace Ya/Tidak
Pucat Ya/Tidak sianosis Ya/Tidak
Lain lain.....................................................................................................................
e. Telinga
Simetris Ya/Tidak radang Ya/Tidak
Sekret Ya/Tidak perdarahan Ya/Tidak
Tulang rawan +/- Daya dengar: …………………………………………....
f. Hidung
Pernafasan cuping hidung Ya/Tidak
Lain lain.....................................................................................................................
g. Mulut
Bibir kering Ya/Tidak trismus Ya/Tidak
Lidah kotor Ya/Tidak Lain lain...............................................................

6. Leher
Pembesaran vena ada/tidak kaku kuduk ada/tidak

7. Thorak
Gerak nafas : relaksi otot dada Normal / Tidak
Bentuk : Normal Chest Barel Chest
Irama nafas : Regular irregular
Stridor

Bunyi nafas : Ronchi Ada/tidak Whezing Ada/tidak

Jantung : Regular Irregular
Murmur Irama Galop

8. Abdomen
Inspeksi : Bentuk : Buncit /Tegang /Normal
Acites : Ada / Tidak
Tali pusat : ...................
Palpasi : Massa Ada/Tidak
Fecalit Ada/Tidak
Distensi Ada/Tidak
Pembesaran Hepar Ada/Tidak
Perkusi : Thympany Hypertimpany
Dulnes Lain- lain...
Auskultasi : Peristaltik usus............x/menit

9. Genetalia
Labia : oedem Ya/Tidak
Perdarahan Ya/Tidak
Labia mayor menutupi labia minor Ya/Tidak
Scrotum : Oedem Ya/Tidak
Sudah Turun / Belum

10. Anus

Laboratorium Anak Prodi Kebidanan Kediri Poltekkes Malang 2015 Page 3

 Berlubang Ya/Tidak
Perdarahan Ya/Tidak
Lain-lain.....................................

11. Ekstremitas
Atas : Polidaktili Ya/Tidak
Syndactili Ya/Tidak
Gerak aktif Ya/Tidak
Fraktur Ya/Tidak
Bawah : Polidactili Ya/Tidak
Syndactili Ya/Tidak

12. Neurologi
Ya Tidak Ya Tidak
Kaku Kuduk Kejang
Muntah Panas

13. Refleks Bayi

a. Rooting reflek Ya/Tidak
b. Sucking reflek Ya/Tidak
c. Moro reflek Ya/Tidak
d. Babinski reflek Ya/Tidak
e. Grasp reflek Ya/Tidak
f. Swallowwing reflek Ya/Tidak

14. Perkembangan (lampirkan KPSP sesuai usia bayi);

a. Motorik kasar:
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
b. Motorik halus:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
c. Bicara/bahasa;
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
d. Sosial kemandirian:
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

15. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Foto:
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
c. La in-lain :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

C. ANALISIS:
………………………………………………………................................................
....................................................................................................................................

D. PENATALAKSANAAN :

Laboratorium Anak Prodi Kebidanan Kediri Poltekkes Malang 2015 Page 4

 ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..

Pembimbing Klinik, Kediri, ……………………..

Mahasiswa,

………………………………. ….………………………….
NIP. NIM.

Dosen Pembimbing

….……………………………..
NIP.

Laboratorium Anak Prodi Kebidanan Kediri Poltekkes Malang 2015 Page 5

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama :…………………………………………………………………………………
Umur :………………………………………………………………………………….
No. Reg :………………………………………………………………………………….

Tgl SUBYEKTIF OBYEKTIF ANALISIS PENATALAKSANAAN TTD

Laboratorium Anak Prodi Kebidanan Kediri Poltekkes Malang 2015 Page 6