Nomor : 420/ 01/ SMK-KES/ BNP/ XII/ 2017

Lampiran : 1 berkas

Perihal : Permohonan Izin Prakerin

Kepada

Yth. Direktur RSUD Ragajiwa

Cq. Kepala Diklat

Di

Ragajiwa

Dengan Hormat,

Kurikulum Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) dirancang untuk menyiapkan generasi muda
yang terampil dan siap kerja. Demi mewujudkan hal tersebut, maka setiap tahunnya sekolah
menengah kejuruan diwajibkan untuk memberikan gambaran nyata kepada siswa bagaimana
industri itu bekerja.

Salah satunya adalah melalui kegiatan Praktek Kerja Industri di dunia usaha atau dunia industri
yang telah terjalin kerjasama selama kurun waktu kurang lebih 3 (tiga) bulan.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka dengan ini kami mengajukan permohonan izin
kepada direktur RSUD Ragajiwa berkenan membantu siswa SMK Kesehatan Bima Nuansa
Perkasa yang namanya tercantum di dalam lampiran surat ini untuk melaksanakan PRAKERIN
di Instansi/Perusahaan yang Bapak pimpin selama 3 (tiga) bulan yaitu pada tanggal 29 Januari
2018 sampai dengan 29 April 2018.

Demikian surat permohonan izin praktek kerja industri ini kami sampaikan, atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Kepala Sekolah

Nama Kepala Sekolah

Nomor : 420/ 01/ SMK-KES/ BNP/ XII/ 2018

Lampiran : 1 berkas

Perihal : Permohonan Kunjungan

Kepada

Yth. Direktur PT. Dyaja Raga Sentosa Farma

Di

Indonesia

Dengan Hormat,

Dalam rangka meningkatkan pemahaman siswa dan memberikan

gambaran nyata mengenai profil serta kegiatan aktivitas sebuah
perusahaan dan mengimplemtasikan realisasi program kerja SMK
Kesehatan Bima Nuansa Perkara tentang Kunjungan industri (KI).
Maka dengan ini SMK Kesehatan Bima Nuansa Perkasa mengajukan
permohonan kunjungan industri pada :

Contoh Surat Pengunduran Diri

Hari/tanggal : Senin, 28 Desember 2018

Pukul : 10.00 WIB s.d selesai

Jumlah peserta : 100 Siswa

Demikian surat permohonan izin kunjungan industri ini kami

sampaikan, atas perhatian dan kerjasama bapak/ibu diucapkan terima
kasih.

Hormat kami,

Kepala Sekolah

Nama Kepala Sekolah

6. Contoh Surat Permohonan Pengesahan Bursa Kerja Khusus

Surat Permohonan Pengesahan Bursa Kerja Khusus

Ragajiwa, 02 Desember 2017

Nomor : 420/01/SMK-KES/BNP/XII/2017

Lampiran : 1 berkas

Perihal : Permohonan Pengesahan BKK

Kepada

Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten

Ragajiwa

Cq. Kepala Diklat

Di

Ragajiwa

Dengan Hormat,

Kurikulum Sekolah Menengah Kejuruan dirancang untuk menciptakan

lulusan yang terampil dan siap kerja sesuai dengan standar Dunia
Usaha dan Dunia Industri (DUDI). Namun fakta yang terjadi dilapangan
sungguh menyediakan, masih banyak lulusan SMK yang hanya
menjadi pengangguran.

Dalam rangka mencegah hal tersebut, perlu badan khusus sekolah

yang menanganinya. Bursa Kerja Khusus merupakan badan sekolah
yang berfungsi sebagai mediator antara sekolah dengan dunia usaha
dan dunia industri. Selain itu, keberadaan Bursa Kerja Khusus juga
menjadi nilai tambah penilaian bagi sekolah SMK.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka SMK Kesehatan Bima
Nuansa Perkasa dengan ini mengajukan permohonan pengesahan
Bursa Kerja Khusus SMK Kesehatan Bima Nuansa Perkasa sebagai
salah satu upaya membantu Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
dalam mengurangi pengangguran.

Demikian surat permohonan pengesahan bursa kerja khusus ini kami

sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Kepala Sekolah

Nama Kepala Sekolah

Nomor : 420/ 01/ SMK-KES/ BNP/ XII/ 2018

Lampiran : 1 berkas

Perihal : Permohonan Ujian Kompetensi

Kepada

Yth. Lembaga Sertifikasi Profesi

Di

Ragajiwa

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan kerjasama kepada Lembaga Sertifikasi

Profesi (LSP) Ragajiwa untuk :

1. Melaksanakan Uji Sertifikasi Kompetensi (USK) bagi peserta

didik dan lulusan di sekolah kami yang telah memenuhi
persyaratan sebagaimana tercantum di skema sertifikasi
Lembaga Sertifikasi Profesi Ragajiwa.
2. Pembentukan Tempat Uji Kompetensi (TUK) di tempat sekolah
kami.

Bersama ini pula kami lampirkan :

 Daftar calon peserta Uji Sertifikasi Kompetensi (USK) ;

 Daftar Panitia Ujian / Panitia TUK yang telah ditetapkan ;
 Surat pernyataan kesediaan untuk diverifikasi ;

Demikian Surat Pengajuan Kerjasama kami sampaikan untuk bisa

ditindaklanjuti, dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Kepala Sekolah

Nama Kepala Sekolah

Nomor : 420/ 01/ SMK-KES/ BNP/ XII/ 2018

Lampiran : 1 berkas

Perihal : Permohonan Beasiswa Pendidikan

Kepada

Yth. Komandan Distrik Ragajiwa

Di

Ragajiwa

Dengan Hormat,

Salah satu misi SMK Kesehatan Bima Nuansa Perkasa adalah

menghasilkan lulusan yang berkualitas dan memiliki integritas yang
tinggi sesuai dengan kebutuhan dunia usaha dan dunia industri.

Demi mewujudkan hal tersebut, salah satu upaya yang dapat

dilakukan adalah memberikan kesempatan pendidikan bagi siswa
berprestasi namun terkendala biaya pendidikan.

Sehubungan dengan hal tersebut, maka SMK Kesehatan Bima

Nuansa Perkasa maka dengan ini mengajukan beasiswa pendidikan
terhadap siswa yang berprestasi namun tergolong sebagai keluarga
kurang mampu. (Adapun rincian siswa terlampir)

Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian

dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kepala Sekolah

Nama Kepala Sekolah

Nomor : 420/ 01/ SMK-KES/ BNP/ XII/ 2018

Lampiran : 1 berkas

Perihal : Permohonan Bantuan Semen

Kepada

Yth. Direktur PT. Dyaja Raga Semen Sentosa

Di

Ragajiwa

Dengan Hormat,

Dalam rangka meningkatkan mutu dan kualitas peserta didik SMK

Kesehatan Bima Nuansa Perkasa adalah dengan cara memberikan
kesempatan kepada peserta didik untuk mengembangkan bakat serta
minatnya, dan salah satu faktor pendukung adalah dengan cara
memberikan sarana dan prasarana yang memadai.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka dengan ini kami

mengajukan permohonan bantuan semen untuk pembangunan
lapangan olahraga.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan :

1. Proposal
2. Profil Sekolah
3. Rencana Pembangunan
4. Foto Gedung
5. Foto Kegiatan Olahraga Siswa

Demikian proposal permohonan bantuan ini kami sampaikan, atas

perhatian dan bantuan bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Kepala Sekolah

Nama Kepala Sekolah

Nomor : 420/ 01/ SMK-KES/ BNP/ XII/ 2018

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Bantuan Pengadaan RKB

Dan Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas

Kepada

Yth. Dinas Pendidikan Propinsi Ragajiwa

Cq. Kepala Bidang SMK

di

Ragajiwa

Dengan hormat,

Permasalahan atas pendidikan yang dihadapi bangsa Indonesia saat

ini adalah rendahnya mutu pendidikan pada setiap jenjang dan satuan
pendidikan. Salah satu faktor utamanya adalah sarana dan prasarana
yang kurang dan tidak memadai.

Sehubungan dengan hal tersebut, maka dengan ini kami mengajukan

permohonan Bantuan Pengadaan Ruang Kelas Baru (RKB) dan
Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas Tahun Anggaran 2018,

1. Nama Sekolah : SMK Kesehatan Bima

Nuansa Perkasa
2. Nomor Pokok Standar Nasional :1x1x1x1x1x
3. Alamat Sekolah : Jalan Di Nuansa Perkasa
No. 453 Kabupaten Ragajiwa Propinsi Indonesia x1x1x1x

Adapun Data Usulan Pengadaan Ruang Kelas Baru dan Rehabilitasi

adalah sebagai berikut :

1. Pengadaan Bantuan RKB : 3 (tiga) lokal;

2. Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas : 2 (dua) lokal
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Proposal Pengajuan Bantuan Pengadaan RKB.

2. Profil Sekolah.
3. PC Sertifikat Tanah/Akta Wakaf.
4. Photocopy Lahan Siap Bangun.
5. Photocopy Ruang Kelas Yang Akan Di Rehabilitasi.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas segala perhatian dan

terkabulnya bantuan yang diberikan kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Kepala Sekolah

Nama Kepala Sekolah

Lampiran : 1 berkas

Perihal : Permohonan Rekomendasi

Kepada

Yth. Ketua Palang Merah Kabupaten Ragajiwa

Di

Ragajiwa

Dengan Hormat,

Salam Satu Jiwa

Palang Merah Remaja yang merupakan wadah bagi Palang Merah

Indonesia untuk melakukan pembinaan relawan muda sehingga
tercipta Relawan Palang Merah Indonesia yang mampu menjalankan
tugas-tugas kemanusiaan dan menjamin kesinambungan organisasi.
Salah satu bentuk pembinaan yang dapat dilakukan adalah dengan
melalui perlombaan.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka Palang Merah Remaja

Unit SMK Kesehatan Bima Nuansa Perkasa akan mengadakan
kegiatan Persembahan Gelar Lomba Palang Merah Remaja
(PERGELOPAMERE) Tingkat Madya dan Wira Se-Ragajiwa pada :

Hari/tanggal : Minggu, 02 Desember 2018

Pukul : 06.30 WIB s.d selesai

Tempat : SMK Kesehatan Bima Nuansa Perkasa

Maka dengan ini kami memohon izin rekomendasi pelaksanaan

kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan rekomendasi ini disampaikan, atas

perhatian dan kerjasama bapak kami ucapkan terima kasih.

Ragajiwa, 01 Desember 2018

Ketua Pelaksana Sekretaris Pelaksana

 Irfan Hakim

Waka Kesiswaan Pembina PMR

Syahputra Reza

Mengetahui,

Kepala Sekolah

Dimas
Lampiran : 1 berkas

Perihal : Permohonan Rekomendasi

Kepada

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Ragajiwa

Di

Ragajiwa

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Persembahan

Gelar Lomba Palang Merah Remaja (PERGELOPAMERE) PMR Unit
SMK Kesehatan Bima Nuansa Perkasa Tingkat Madya dan Wira Se-
Ragajiwa pada :

Hari/tanggal : Minggu, 02 Desember 2018

Contoh Surat Keterangan

Pukul : 06.30 WIB s.d selesai

Tempat : SMK Kesehatan Bima Nuansa Perkasa

Maka dengan ini kami Palang Merah Remaja Unit SMK Kesehatan
Bima Nuansa Perkasa dengan ini memohon izin rekomendasi
kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan rekomendasi ini disampaikan, atas

perhatian dan kerjasama bapak kami ucapkan terima kasih.

Ragajiwa, 01 Desember 2018

Ketua Pelaksana Sekretaris

Pelaksana

Nama Ketua Pelaksana Nama Sekretaris

Pelaksana

Waka Kesiswaan Pembina PMR

Nama Waka Kesiswaan Nama Pembina
PMR

Mengetahui,

Kepala Sekolah

Nama Kepala Sekolah

Lampiran : 1 berkas

Perihal : Permohonan Rekomendasi

Kepada

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Ragajiwa

Di

Ragajiwa

Dengan Hormat,

Kemajuan teknologi dan tantangan global yang semakin ketat

membuat persaingan semakin sengit. Pendidikan sebagai tonggak
utama dalam menciptakan generasi muda yang siap bersaing,
tentunya membutuhkan upaya yang berkesinambungan.

Salah satu sarana dalam rangka meningkatkan mental, kemampuan

dan keterampilan generasi muda adalah dengan mengikuti
perlombaan atau menjadi pelaksana kegiatan lomba.

Mengadakan sebuah perlombaan tentunya membutuhkan dana yang

tidak sedikit. Perlu dukungan semua pihak agar sebuah kegiatan
perlombaan dapat berjalan dengan baik dan lancar.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka Palang Merah Remaja

SMK Kesehatan Bima Nuansa Perkasa akan melaksanakan kegiatan
Persembahan Gelar Lomba Palang Merah Remaja
(PERGELOPAMERE) Tingkat Madya dan Wira Se-Ragajiwa pada :
Hari/tanggal : Minggu, 02 Desember 2018

Pukul : 06.30 WIB s.d selesai

Tempat : SMK Kesehatan Bima Nuansa Perkasa

Maka dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan dana agar

kegiatan dapat berjalan dengan baik dan lancar.

Demikian surat permohonan bantuan dana ini disampaikan, atas

perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ragajiwa, 01 Desember 2018

Ketua Pelaksana Sekretaris

Pelaksana

Nama Ketua Pelaksana Nama Sekretaris

Pelaksana

Waka Kesiswaan Pembina PMR

Nama Waka Kesiswaan Nama Pembina

PMR

Mengetahui,

Kepala Sekolah

Nama Kepala Sekolah

Lampiran : 2 berkas

Perihal : Permohonan Keikutsertaan Lomba

Kepada

Yth. Kepala SMK Kesehatan Bima Nuansa Perkasa

Di

Ragajiwa

Dengan Hormat,

Menindaklanjuti Surat Undangan Panpel LOPETADA (Lomba

Pertolongan Pertama dan Pembuatan Tandu Darurat) Palang Merah
Remaja Tingkat Madya dan Wira Se-Ragajiwa SMK Negeri 3
Ragajiwa Nomor 007/Pan-LOPETADA/PMR/XII/2018 Perihal
Undangan Perlombaan pada 12 Desember 2018, maka dengan ini
Palang Merah Remaja Unit SMK Kesehatan Bima Nuansa Perkasa
mengajukan permohonan untuk mengikuti kegiatan tersebut.

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan

1. Proposal Kegiatan Lomba

2. Foto Latihan Siswa

Demikian surat permohonan keikutsertaan lomba ini disampaikan,

atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ragajiwa, 01 Desember 2018

Ketua PMR Sekretaris PMR

Nama Ketua Nama Sekretaris

Mengetahui,

Waka Kesiswaan Pembina PMR

Nama Waka Kesiswaan Nama Pembina PMR

Persyaratan yang diperlukan
Untuk melengkapi proposal pengajuan dara sarana dan prasarana sekolah biasanya
dimintai beberapa persyaratan sebagai berikut;
1. Profil sekolah / madrasah
2. Foto copy surat ijin operasional sekolah
3. Foto copy surat ijin akte notaris kepemilikan tanah dan bangunan
4. Data pendukung lainnya, biasanya berupa;
– Prestasi sekolah baik dibidang akademik maupun non akademik
– Foto – foto sarana dan prasarana
– Dan lain-lain.
 CONTOH SURAT DUKUNGAN

Sehubungan dengan Surat Camat ................... Kabupaten ..................... Nomor : xx/xx

tanggal 22 Agustus 2016 dan Rekomendasi Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten
..................... Nomor : xxx/xxx/2016 tanggal 23 Agustus 2016, perihal Rekomendasi
dukungan pengadaan tanah untuk lokasi Pembangunan SMK di Gampong .................
Kecamatan ............ ............ Kabupaten ......................, perlu ketersediaan SMK dalam
rangka meningkatkan sumber daya manusia yang terampil dan handal, mengingat di
wilayah tersebut belum ada SMK sehingga untuk bersekolah ke Kota ...........................
harus menempuh jarak + 15 Km.

2. Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami sangat mendukung dan memohon
kepada Bapak Gubernur untuk berkenan menganggarkan dana pembebasan tanah untuk
lokasi Pembangunan SMK di Gampong ....................... Kecamatan ................. ................
Kabupaten ................... melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Aceh Tahun 2017,
sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan yang berlaku, mengingat kemampuan
keuangan APBK ........... ............ sangat terbatas.

3. Demikian disampaikan atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.