HISTORIA CLÍNICA

Fecha/hora: 21 de marzo de 2019, 8:30 A.M.

Nombre: María Edad: 2 meses y medio Sexo: Femenino
Fernanda Martínez
Gómez
Fecha de nacimiento: Lugar de residencia: Autor: Mary Jose Santiago
4 de enero de 2019 Minatitlán, ver.
Domicilio: Ayuntamiento
#14 Col. Centro

Tipo de interrogatorio: Informante: Janet Gómez Casabon

Indirecto

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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre y madre de 35 y 25 años de edad. Madre refiere no tener datos sobre el padre. Madre sin presencia de
diabetes mellitus, hipertensión o alguna otra enfermedad. Abuelos maternos con diabetes e hipertensión.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Producto de la segunda gesta de madre a los 25 años de edad, nacida a las 39 SDG, con control prenatal,
teniendo 5 consultas en embarazo. Sin complicaciones en el trabajo de parto, lloró al nacer y no ameritó
incubadora. Con puntuación de apgar 9, sin alteraciones neurológicas.

Alimentación: Lactancia exclusiva hasta los 6 meses.

Higiene: baño y cambio de ropa diario.

Inmunizaciones: esquema de vacunación completo para la edad.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Ninguno hasta el momento.

PADECIMIENTO ACTUAL

No hay la presencia de problemas patológicos acompañantes. No ha presentado rinorrea, fiebre y ninguna

otra molestia.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

GENERALES: sin pérdida de peso en últimas semanas, buen apetito, sed normal, se niegan picos fabriles,
sin escalofríos, sin diaforesis.

OJOS Y VISIÓN: sin presencia de lagrimeos, enrojecimiento o algún otro problema.

OIDOS: audición buena, responde a sonidos y estímulos.

NARIZ Y OLFATO: sin rinorrea ni epistaxis. Sin congestión, exudado o secreciones.

MUSCULOESQUELÉTICO: masa muscular correspondiente a talla, sin debilidad.

CARDIOVASCULAR: latidos adecuados para la edad.

HEMATOPOYÉTICO: sin petequias, púrpura, hemorragias, traumatismos, adenomegalias o hematomas.

RESPIRATORIO: Sin alteraciones. Sin rinorrea.

GASTROINTESTINAL: sin sequedad en la boca, sin problemas de succión, sin presencia de reflujo o dolor
epigástrico. Sin sangrado en las evacuaciones, ni esteatorrea.

APARATO GENITOURINARIO: Diuresis en cantidades adecuadas.

NEUROLÓGICO: Sin movimientos anormales o involuntarios, niega sensibilidad disminuida

PIEL: Paciente con coloración de tegumentos adecuados, normohidratada, actualmente sin máculas, pápulas,
pústulas, flictenas, ampollas. Sin lesiones secundarias.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Antropometría  Perímetro abdomen: 33

 Peso: 6,4 kg Signos vitales:

 Talla :60 cm
 Perímetro cefálico: 38 cm  FC: 110 latidos/min
 Perímetro torácico: 34 cm  FR: 38 respiraciones/min
 Temperatura: 36.5°C

INSPECCIÓN GENERAL

Edad biológica similar a la cronológica, constitución media, bien conformada, integra, , fascies no
característica, sin movimientos anormales.

PIEL Y FANERAS

Piel normocoloreada, turgente, color uniforme, buena textura y elasticidad. Sin presencia de erupciones,
descamaciones, ulceraciones, petequias o manchas.

Buena implantación de cabello y volumen adecuado. Sin presencia de lesiones en piel cabelluda. Uñas
simétricas, convexas, frágiles y de color uniforme. Cejas y pestañas bien implantadas y en cantidad adecuada.

CABEZA

Cráneo normocéfalo, sin endostosis, ni exostosis. Sin presencia de tiña, impétigo u otras lesiones. Con
simetría facial, sin lesiones óseas aparentes. Movimientos y expresiones faciales adecuadas.

Ojos: Simétricos y pequeños, región palpebral sin lesiones, aparato lagrimal no presenta dolor a palpación,
esclerótica blanca, conjuntivas con adecuada hidratación. Pupilas isocóricas y normorreflécticas.

Oídos: pabellones auriculares bien implantados, sin alteraciones, lesiones o excreciones. Conducto auditivo
permeable.

Nariz: simétrica, con adecuada permeabilidad de orificios nasales, sin signos de epistaxis o rinorrea.

Boca: labios de buena coloración sin desviación de comisuras labiales. Cavidad bucal húmeda y rosada, sin
presencia de ulceraciones. Techo y suelo de cavidad sin alteraciones. Encías normales. Lengua normoglosa
y blanquecina. Amígdalas presentes, simétricas y normales.

Orofaringe: hiperémica sin presencia de exudado, ni descarga retronasal.

CUELLO

Cuello cilíndrico y simétrico. Sin presencia de lesiones, masas, nodulaciones o hundimientos. No se palpan
adenomegalias. Tráquea central móvil y desplazable.

TÓRAX
Tórax normolíneo, con hiperexpansión torácica, sin lesiones en piel. Sin presencia de zonas dolorosas o
masas. Sin tiros intercostales ni retracción subxifoidea.

CORAZÓN

Precordio normodinámico, ritmo regular, sin ruidos sobreagregados.

ABDOMEN

Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. Sin presencia de exantemas u otras lesiones.
Cicatriz umbilical central. No hay zonas de pulsación o peristaltismo visibles. Borborigmos audibles en las
nueves regiones. Sin presencia de roces esplénicos o hepáticos. Sin datos de resistencia muscular, dolor o
presencia de masas abdominales a las palpaciones superficial o profunda. Se palpa hígado sin datos de
anormalidades.

VASCULAR PERIFÉRICO

Extremidades superiores e inferiores íntegras de buen llenado capilar, simétricas, eutróficas, normotónicas.

GENITALES

Adecuados, si anomalías.

COLUMNA

Simétrica, sin alteraciones en la forma. Extensión y lateralización normales. Presencia de movilidad en todos
sus lados y planos.