£ÀA.

£ÀªÀÄÆ£É - 5
No. Form - 5

Government of India

PÀ£ÁðlPÀ ¸ÀPÁðgÀ
GOVERNMENT OF KARNATAKA
d£À£À ªÀÄvÀÄÛ ªÀÄgÀtUÀ¼À ªÀÄÄRå jf¸ÁÖçgÀgÀÄ
Chief Registrar of Births and Deaths
d£À£À ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ
(d.ªÀÄ.£ÉÆà C¢ü¤AiÀĪÀÄ,1969gÀ 12/17£ÉAiÀÄ ¥ÀæPÀgÀt ºÁUÀÆ PÀ.d.ªÀÄ.£ÉÆÃ. ¤AiÀĪÀÄUÀ¼ÀÄ,
1999gÀ ¤AiÀĪÀÄ 8/13gÀ ªÉÄÃgÉUÉ PÉÆqÀ¯ÁzÀ)
BIRTH CERTIFICATE
(Issued Under Section 12/17 of the RBDAct, 1969 and Rule 8/13 of the KRBD Rules, 1999)
F PɼÀPÀAqÀ «ªÀgÀuÉAiÀÄ£ÀÄß PÀ£ÁðlPÀ gÁdåzÀ ………………………………………… f$ÉèAiÀÄ …………………………………………… vÁ®ÆèQ£À
………………………………………(UÁæªÀÄ/¥ÀlÖt)zÀ jf¸ÀÖj£À°ègÀĪÀ d£À£À ¸ÀA§AzsÀªÁzÀ ªÀÄÆ® zÁR$ɬÄAzÀ vÉUÉzÀÄPÉƼÀî$ÁVzÉAiÉÄAzÀÄ
¥ÀæªÀiÁtÂÃPÀj¸À$ÁVzÉ.
This is to certify that the following information has been taken from the original record of birth
which is the register for ………………………...…….. (village/town) of ………..………………taluk of
……………………….district of Karnataka State.
1) ºÉ¸ÀgÀÄ 2) °AUÀ
Name ………………………………….. Sex ………………………………….……………..
3) d£À£ÀªÁzÀ vÁjÃRÄ 4) d¤¹zÀ ¸ÀܼÀ
Date of Birth ………………………….. Place of Birth …………………………………..….

5) vÁ¬ÄAiÀÄ ºÉ¸ÀgÀÄ 6) vÀAzÉAiÀÄ ºÉ¸ÀgÀÄ

Name of Mother ……………………… Name of Father ……………………………………..
7) ªÀÄUÀÄ«£À d£À£ÀzÀ ¸ÀªÀÄAiÀÄzÀ°è vÀAzÉvÁ¬ÄAiÀÄgÀ «¼Á¸À: 8) vÀAzÉvÁ¬ÄAiÀÄgÀ SÁAiÀÄA «¼Á¸À
Address of parents at the time of birth of Permanent address of parents:
the child:
……………………………………………… …………………….………………………………….
……………………………………………… …………………….………………………………….
……………………………………………… …………………….………………………………….
9) £ÉÆÃAzÀt ¸ÀASÉå : 10) £ÉÆÃAzÀtÂAiÀiÁzÀ ¢£ÁAPÀ:
Registration No. : ………………………. Date of Registration :…………….…………..…….
11) µÀgÁ (AiÀiÁªÀÅzÁzÀgÀÆ EzÀÝ°è) 12) ¥ÀæªÀiÁt¥ÀvÀæ ¤ÃrzÀ ¢£ÁAPÀ:
Remarks (if any) ……………………….. Date of Issue …………………………………………
13) ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ PÉÆqÀĪÀ ¥Áæ¢üPÁjAiÀÄ ¸À» 14) ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ PÉÆqÀĪÀ ¥Áæ¢üPÁjAiÀÄ «¼Á¸À
Signature of Issuing Authority Address of the issuing authority
…………………………………………... .……………………….……………………….…...…

ªÉƺÀgÀÄ/ Seal
“¥ÀæwAiÉÆAzÀÄ d£À£À ªÀÄvÀÄÛ ªÀÄgÀtzÀ £ÉÆÃAzÀtÂAiÀÄ£ÀÄß RavÀ¥Àr¹PÉƽî”
“Ensure registration of every birth and death"