Sunteți pe pagina 1din 23

Diafragma

Diafragma este un sept musculo-conjunctiv dispus transversal, cu convexitatea


spre torace, ce separă cavitatea toracică de cea abdominală, permiţând comunicarea
între cele două cavităţi prin intermediul hiatusurilor sale, prin care trec esofagul şi
formaţiunile vasculo-nervoase.
Este cel mai puternic muşchi inspirator.
Convexitatea muşchiului diafragm formează două cupole. În expiraţie:
o cupola diafragmatică dreaptă ajunge la nivelul spaţiului IV intercostal drept, pe
linia medioclaviculară
o cupola diafragmatică stângă ajunge la nivelul cartilajului coastei a V-a stângi, pe
linia medioclaviculară
În inspiraţie, prin contracţie, convexitatea cupolei se reduce mărind toate diametrele
toracelui şi în special cel vertical.
Diafragma prezintă:
- parte aponevrotică – centrul tendinos al diafragmei
- parte musculară, dispusă periferic.
Centrul tendinos este dispus central, formând creştetul cupolei diafragmatice. Are
formă de trifoi, prezentând:
- o foliolă anterioară, care:
 are axul sagital, uşor deviat spre stânga anterior
 este lăţită transversal
 are faţa superioară concavă, datorită raportului cu faţa diafragmatică a
cordului.
- două foliole posterioare, dreaptă şi stângă, cu axul mare orientat postero-lateral
şi feţele superioare convexe
Posterior, centrul tendinos prezintă incizura vertebrală.
Centrul tendinos are în structura sa două tipuri de fascicule tendinoase:
- cu dispoziţie radiară, care au semnificaţie de tendon intermediar între
fasciculele părţii musculare. Acest aspect este mai evident pe faţa inferioară a
diafragmei
- cu dispoziţie arcuată, constituite din fibre tendinose intrinseci cu rol de
solidarizare a fibrelor radiare şi de întărire a adventicii venei cave inferioare.
Acestea din urmă alcătuiesc două bandelete:
 superioară, situată pe faţa superioară a centrului tendinos şi care pleacă din
foliola dreaptă, trece posterior de hiatusul venei cave inferioare şi se
termină în foliola anterioară
 inferioară, situată pe faţa inferioară a centrului tendinos şi care pleacă din
foliola dreaptă, trece lateral şi apoi anterior de hiatusul venei cave inferioare
şi se termină în foliola stângă.

Partea musculară este alcătuită, de fiecare parte, din:


- parte sternală, reprezentată de un mic fascicul de fibre musculare, dispuse
orizontal, cu originea pe faţa posterioară a apendicelui xifoid şi inserţia pe
foliola anterioară
- partea costală, reprezentată de 6 fascicule musculare, dispuse radiar, cu
originea pe faţa internă a ultimelor 6 coaste, unde alternează cu digitaţiile
muşchiului transvers abdominal şi inserţia pe centrul tendinos
- partea lombară, reprezentată de 3 fascicule musculare, cu origine diferită şi
inserţie pe marginea posterioară a centrului tendinos:
 fascicul medial sau stâlp (pilier) diafragmatic:
 pilierul drept este mai lung, mai lat şi mai gros şi are originea pe feţele
anterioare ale vertebrelor L1-L3, pe discurile intervertebrale
corespunzătoare şi pe ligamentul longitudinal anterior
 pilierul stâng este mai scurt, mai îngust şi mai subţire şi are originea pe
feţele anterioare ale vertebrelor L1-L2, pe discul intervertebral
corespunzător şi pe ligamentul longitudinal anterior. Din pilierul stâng
pornesc fibre musculare ce alcătuiesc m. suspensor al duodenului (m.
Treitz), care, la adult devine formaţiune ligamentară şi care are rol în
menţinerea flexurii duodeno-jejunale
 superior, cei doi stâlpi sunt solidarizaţi de fibre
aponevrotice ce alcătuiesc ligamentul arcuat median, ce participă la
delimitarea hiatusului aortic. Posterior de aortă, cei doi stâlpi pot
schimba fibre musculare, ce alcătuiesc fibrele medio-vertebrale, ce
limitează posterior hiatusul aortic
 anterior şi posterior de esofag, cei doi stâlpi schimbă
fibre, participând la delimitarea hiatusului esofagian.
La acest nivel, din pilieri pornesc fibre ce alcătuiesc muşchii frenico-
esofagieni, superior, descris de Juvara şi inferior, descris de Rouget.
 fascicul intermediar (arcada musculară a psoasului) are originea pe discul
intervertebral L1-L2 şi pe ligamentul arcuat medial, condensare
tendinoasă a fasciei muşchiului psoas, întinsă între corpul vertebrei L2 şi
vârful procesului costiform L1
 fascicul lateral (arcada musculară a pătratului lombar) are originea pe
ligamentul arcuat lateral, condensare tendinoasă a fasciei muşchiului
pătrat lombar, întinsă între vârful procesului costiform L1 şi extremitatea
anterioară a coastei XII.

Hiatusurile diafragmei

1. Hiatusul retrosternal
Este situat între porţiunile sternale ale diafragmei. Este închis de fasciile
endotoracică (fascia diafragmatică superioară) şi endoabdominală (fascia diafragmatică
inferioară).
Ocazional, în condiţiile creşterii presiunii endoabdominale, prin această zonă slabă
se pot produce hernii diafragmatice anterioare (colonul transvers).
În cursul dezvoltării, tulburarea procesului de dezvoltare al diafragmei poate duce
la coborârea exagerată a cordului, situaţie incompatibilă cu supravieţuirea (anomalie
complexă).
2. Hiatusul sternocostal (Larrey-Morgagni)
Este situat între porţiunile sternală şi costală ale diafragmei şi este închis de fasciile
endotoracică şi endoabdominală.
Prin acest hiatus trec vasele epigastrice superioare. Ocazional, în condiţiile creşterii
presiunii endoabdominale, prin această zonă slabă se pot produce hernii diafragmatice
anterioare (colonul transvers).

3. Hiatusul lombocostal (Bochdalek-Henle)


Este situat între porţiunile lombară (cu originea pe ligamentul arcuat lateral) şi
costală ale diafragmei şi este închis de fasciile endotoracică şi endoabdominală.
Pe sub ligamentul arcuat lateral trec vasele şi nervul subcostal. De-a lungul vaselor
subcostele, ţesutul conjunctiv mediastinal se continuă cu grăsimea pararenală Gerota.
Acest raport explică posibilitatea propagării infecţiilor pararenale către mediastin şi
invers.

4. Hiatusul venei cave inferioare


Se găseşte la nivelul centrului tendinos, între foliola anterioară şi foliola dreaptă şi
constituie limita dintre porţiunile abdominală şi toracică ale venei cave inferioare.
Se proiectează la nivelul vertebrei T8.
Vena cavă inferioară are pereţii subţiri şi, la trecerea prin diafragm, adventicea sa
este întărită de tracturi conjunctive ce provin din:
- centrul frenic, fibre care o solidarizează de hiatusul său diafragmatic. Aceste
fibre sunt atât verticale, ascendente şi descendente, cât şi transversale:
o bandeleta superioară, ce trece din foliola dreaptă în cea anterioară,
posterior de vena cavă inferioară
o bandeleta inferioară, ce trece din foliola dreaptă în cea stângă, anterior
de vena cavă inferioară
- pericardul fibros (ligamentul Teutleben).
Datorită modificărilor structurale, aderenţei de hiatus şi, mai ales, vărsării venelor
suprahepatice, vena cavă inferioară prezintă la acest nivel o porţiune mai dilatată, ce
poartă numele de sinus Calori superior.
În ciuda mecanismelor de întărire a peretelui, datorită strânselor legături ale venei
cave inferioare cu ficatul, organ parenchimatos voluminos, cu inerţie mare, în căderile de
la înălţime se poate produce ruptura peretelui venos (sau dezinserţia atrială), cu inundaţie
pericardică şi tamponadă cardiacă.

5. Hiatusul esofagian al diafragmei


Se proiectează pe vertebra toracală 10.
Este un canal muscular, format dintr-un sistem de fibre musculare superficiale şi
profunde, rezultat prin împletirea fibrelor celor doi stâlpi diafragmatici.
Cel mai frecvent, din pilierul diafragmatic drept, care este mai lat şi mai gros, se
desprinde un fascicul muscular, care trece anterior de ligamentul arcuat median şi de
aortă şi posterior de esofag, alăturându-se pilierului stâng.
Anterior de esofag, fasciculul muscular se îndreaptă din nou spre pilierul
diafragmatic drept şi se inseră la nivelul incizurii vertebrale a centrului tendinos al
diafragmei. Ocazional, cei doi stâlpi diafragmatici schimbă între ei fibre, anterior şi
posterior de esofag.
Hiatusul astfel format are direcţie oblică dinspre posterior şi inferior (unde se
desprind fibrele din pilierii diafragmatici) spre anterior şi superior (unde se inseră
aceste fibre).
Posterior, peretele hiatusului este de trei ori mai înalt decât anterior, dar mai subţire.
Acest canal este complet în partea superioară, dar incomplet în cea inferioară,
unde se reduce la o chingă musculară posterioară, completată anterior de lobul
stâng al ficatului.
La nivelul hiatusului esofagian, fascia diafragmatică superioară se continuă cu
adventicea esofagului, care, în partea inferioară a toracelui, este mai densă (fascie
esofagiană). Fascia diafragmatică superioară poate conţine fibre musculare striate, care
alcătuiesc muşchiul frenico-esofagian, descris de Ernest Juvara.
Fascia diafragmatică inferioară formează membrana frenico-esofagiană
(descrisă de Th. Ionescu şi Treitz).
Această membrană este alcătuită din:
- fibre conjunctive, care urcă prin hiatusul esofagian, terminându-se în
adventicea şi stratul muscular longitudinal al esofagului
- fibre conjunctive descendente, ce se întind până la cardia şi pot fi însoţite de
fibre musculare striate, ce alcătuiesc muşchiul frenico-esofagian Rouget.
Între membrana frenico-esofagiană (care formează o teacă ce permite alunecarea
esofagului prin hiatus) şi esofag, se găseşte o atmosferă de ţesut conjunctiv lax şi o
cantitate variabilă de ţesut adipos.

Mărirea hiatusului esofagian:


- perturbă mecanismul contenţiei gastro-esofagiene
- determină apariţia herniilor gastrice transhiatale. Herniile gastrice
transhiatale pot fi:
o de alunecare, în care cardia ajunge în torace
o paraesofagiene, în care cardia rămâne în abdomen, dar fornixul gastric
trece prin hiatusul esofagian, ajungând în torace
o mixte.

6. Hiatusul aortic al diafragmei


Se proiectează pe vertebra toracală 12 şi constituie limita dintre porţiunile toracică
şi abdominală ale aortei descendente.
Este un hiatus osteo-fibro-muscular delimitat:
- anterior, de ligamentul arcuat median
- lateral, de stâlpii diafragmei
- posterior, de corpul vertebrei T12 şi ligamentul longitudinal anterior.
Prin hiatus trec:
- aorta
- canalul toracic, posterior şi la stânga aortei.
Inervaţia diafragmei este asigurată de nervul frenic, din plexul cervical (C3-C4).
Pe lângă fibrele somatomotorii, în structura nervului frenic există şi fibre aferente
somatice generale şi fibre simpatice postganglionare, ce pătrund în nerv pe calea ansei
freno-stelare şi sunt reprezentate de fibre vasomotorii. La inervaţia porţiunii periferice a
diafragmei participă şi ultimii nervi intercostali)

Vascularizaţia diafragmei
Arterele provin din:
- artera toracică internă, din ramurile pericardofrenice şi musculofrenică (ramuri
musculare directe şi ramuri din arterele intercostale anterioare)
- arterele diafragmatice superioare, din aorta descendentă toracică
- arterele diafragmatice inferioare, din aorta descendentă abdominală
Venele corespunzătoare sunt tributare sistemului cav superior şi inferior, realiând
anastomoze cavo-cave. În plus, venele diafragmatice inferioare realizează şi
anastomoze porto-cave prin intermediul:
- venelor porte accesorii diafragmatice, dintre foiţele ligamentelor hepatice
falciform, coronar şi triunghiulare
- venelor ce drenează o parte a sângelui din plexul venos esofagian.

Drenaj limfatic
La nivelul diafragmei se găseşte o vastă reţea limfatică ce stabileşte conexiuni între
limfaticele toracelui şi cele abdominale (în special cu limfaticele ficatului), explicând
posibilitatea metastazării transdiafragmatice a tumorilor maligne.
Limfaticele diafragmatice drenează limfa spre nodulii limfatici parietali:
- toracali: frenici, sternali şi intercostali
- abdominali: nodulii limfatici lateroaortici.

Deşi are aparenţa unui sept, datorită vastelor anastomoze ale reţelelor
limfatice şi venoase din structura sa, diafragma constituie numai un obstacolrelativ în
calea metastăzării septice sau tumorale.
http://www.slideshare.net/firozhakkim/the-diaphragm-anatomy-embryology
http://www.slideshare.net/mahason/diaphragm