DATOS DEL EMPLEADO

____________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

___________________________________ ________________________________
DOMICILIO LOCALIDAD

__________________________________ ______________________________ ________________________________

MUNICIPIO ESTADO LUGAR DE ORIGEN

____________________ FEMENINO MASCULINO ________________________ _________________________

EDAD SEXO PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO

ACTIVIDADES: _______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

DATOS DE LA EMPRESA

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: _____________________________________________________________

DOMICILIO: ___________________________________________________________________________

LOCALIDAD: ___________________________________________________________________________

MUNICIPIO: ________________________ ESTADO: ________________________________

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

CONCEPTO SI NO
CÁNCER
ENFERMEDADES HEPÁTICAS
SISTEMA NERVIOSO
ENFERMEDADES RENALES
-------------______
MALFORMACIONES CONGÉNITAS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
HIPOTENCIÓN ARTERIAL
CARDIOPATÍAS
DIABETES
PERSONALES
CONCEPTO SI NO
TABAQUISMO
ALCHOLISMO
DROGADICCIÓN
USO DE MEDICAMENTOS

EN CASO DE EL USO MEDICAMENTOS SE AFIRMATIVO, ESPECIFICAR CUALES CONSUME Y PARA Y QUE

ENFERMEDAD: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VIVIENDA ACTUAL

PISO: __________________ PAREDES: _______________ TECHO: ___________________

NÚMERO DE PERSONAS QUE HABITAN: ____________________ NUMERO DE CUARTOS:_______

NÚMERO DE VENTANAS: __________ SANITARIOS Ó LETRINA CUANTOS? : _________

DONDE COCINA Y CON QUÉ COMBUSTIBLE? _________________________________________________

DE DONDE OBTIENE EL AGUA PARA BEBER: __________________________________________________

______________________________________________________
______________________________________________________
TIPOS DE ALIMENTOS QUE ______________________________________________________
CONSUME REGULARMENTE ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
ANTENCENTES LABORALES

Ha estado expuesto a plaguicidas y fertilizantes? SI ( ) NO ( )

Tipo de fertilizante o Tiempo de Exposición Vía de exposición

plaguicida
SI LA
RESPUESTA ES
SI INDIQUE: ----------------------------------------- _______________________________ CUTANEA ( ) OCULAR ( )

________________________ ______________________________ INHALATORIA ( ) ORAL ( )

________________________ ______________________________

SINTOMOLOGIA ACTUAL

SINTOMAS RESPUESTA CLARA

DOLOR DE CABEZA SI ( ) NO ( )
MAREOS SI ( ) NO ( )
PERDIDA DE APETITO SI ( ) NO ( )
ANCUEDAD Y ALTERACIONES CONDUCTUALES SI ( ) NO ( )
VISION BORROSA SI ( ) NO ( )
DEBILIDAD SI ( ) NO ( )
HORMIGUEO EN LA PIEL SI ( ) NO ( )
NÁUSEAS SI ( ) NO ( )
DOLOR DE ESTOMAGO SI ( ) NO ( )
DISNEA SI ( ) NO ( )