Livro Urgencias 2006 Organizacao Do Servico de Urgencia PDF

O Serviço de Urgência
RECOMENDAÇÕES para a ORGANIZAÇÃO

dos CUIDADOS URGENTES e EMERGENTES
Ho spi ta i s4 i sA
Ministério da Saúde
Ín di c e
ÍNDICE do LIVRO
Introdução 3
Tema 1 Triagem de prioridades na urgência 14

Tema 2 Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes 19
Tema 3 Elaboração e implementação de normas de orientação clínica 29
Tema 4 Sala de emergência 35
Tema 5 Comunicações no serviço de urgência 37
Tema 6 Transporte inter hospitalar - doentes críticos 41
Tema 7 Plano hospitalar de emergência externa 47
Tema 8 Formação 51
Tema 9 Indicadores para o serviço de urgência 53
Tema 10 Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico 57
Tema 11 Atendimento ao utente e à família 63
Tema 12 Ambiente para a cura 65
Tema 13 Monitorização de queixas e reclamações 70
Tema 14 Inquérito de satisfação aos utentes 72
Tema 15 Campanhas de informação à população 74
Adenda 1 Normas para a feitura de protocolos de actuação 75

Adenda 2 Normas e procedimentos para o transporte secundário 77
Adenda 3 Heliportos hospitalares 86
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes

Introdução
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas
de informação
à população
Normas para a feitura

de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
I-INTRODUÇÃO
1 - A criação do Grupo de Trabalho das Urgências

O processo de empresarialização dos Hospitais SA criou novas oportunidades organi-
zacionais e de gestão, através da aplicação de princípios de maior flexibilidade.
Reconhecendo a necessidade de investir no aperfeiçoamento da organização dos
Serviços de Urgência dos Hospitais SA, a Unidade de Missão criou um Grupo de
Trabalho com a participação de dirigentes de Serviços de Urgência representativos de
áreas geográficas, realidades organizacionais e de populações de utentes diversas.
O Grupo trabalha directamente com a Unidade de Missão, cumprindo-lhe proceder ao

diagnóstico de problemas e à proposta de medidas e de projectos que visem a mel-
horia organizacional, de gestão e operacional dos Serviços de Urgência dos Hospitais
SA, tanto no que diz respeito à emergência, como à urgência médica.
2-Composição do Grupo de Trabalho

O Grupo de Trabalho, que sofreu alterações ao longo do tempo, integrou os seguintes
elementos:
a) Dr. Jorge Varanda. Adjunto do Encarregado de Missão, Unidade de Missão
dos Hospitais SA - Coordenador do Grupo de Trabalho.
b) Dra. Ana Bicó. Administradora Hospitalar. Unidade de Missão dos Hospitais
SA.
c) Dr. António Marques. Médico - Anestesiologia. Director do Departamento de
Anestesiologia, Cuidados Intensivos e Emergência. Hospital Geral de Santo
António, Porto.
d) Dr. Jorge Teixeira. Médico - Medicina Interna. Director do Serviço de
Emergência. Hospital de S. Sebastião, S.ta M.ª da Feira.
e) Dr. José Maria Pinto Correia. Médico - Cirurgia Geral. Director do Serviço de
Urgência. Hospital de Nossa S.ra da Oliveira, Guimarães.
f) Dr. Luís Campos. Médico - Medicina Interna. Director do Serviço de Urgência.
Hospital de S. Francisco Xavier, Lisboa.
g) Dr.ª Paula Viana. Médica - Medicina Interna. Ex-Directora do Serviço de
Urgência do Hospital de Teotónio, Viseu.
h) Dr. Pedro Quaresma. Médico - Cirurgia Geral. Ex-Director do Serviço de
Urgência. Hospital Barlavento Algarvio, Portimão.
i) O Grupo contou ainda com a colaboração do Dr. Guilherme Vitorino da
Unidade de Missão e do Dr Humberto Machado, Médico - Anestesiologista.
Director do Serviço de Urgência, Hospital Geral de Santo António, Porto.
4 O Serviço de Urgências
II-FASES DE TRABALHO
1-O desenvolvimento da missão do GTU passou até à data pelas seguintes fases:
a) Inventariação e priorização de áreas de melhoria.
b) Apresentação em Junho de 2004 de relatório com a identificação dos proble-
mas prioritários e das medidas a operacionalizar para a sua correcção ou
solução.
c) Preparação das acções de operacionalização das medidas identificadas.
2-IInventariação e priorização de áreas de melhoria

Na primeira fase de trabalho foram seguidos os seguintes passos:
a) Definição da metodologia para elaboração de um plano de acção.
b) Listagem dos problemas/oportunidades de melhoria.
c) Seu agrupamento em cinco áreas: área pré-hospitalar; articulação inter-
hospitalar; organização interna dos SU; drenagem de doentes; problemas
transversais.
d) Votação de cada problema/oportunidade de melhoria, de acordo com os
seguintes critérios: impacte sobre a saúde; dimensão (se o problema afecta
mais ou menos pessoas); potencial de melhoria; eficiência. No final resultou
a votação que se anexa.
e) Análise de causas de quinze problemas prioritários, entre vinte e três,
listados inicialmente.
3-Lista de problemas
Grupo A - Pré-Hospitalar
A1 - Incapacidade de reorientação de doentes pouco urgentes / não urgentes
do SU para o Centro de Saúde
A2 - Debilidade e heterogeneidade regional da capacidade da emergência pré-
hospitalar
A3 - Falta de operacionalização do helicóptero ambulância no transporte
primário e secundário
A4 - Escassez de campanhas de informação à população para uma correcta uti-
lização da urgência
Grupo B - Articulação
B1 - Falta de hierarquização clara dos Serviços de Urgência. Rede Nacional de
Urgências não aplicada. Rede de trauma mal definida. Falta de definição
dos requisitos para cada nível de urgência
B2 - Ausência de certificação das urgências
B3 - Dificuldades nas potenciais sinergias entre as urgências hospitalares
B4 - Transporte inter-hospitalar deficiente do doente em estado grave
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 5

Grupo C - Problemas internos à Urgência
C1 - Falta de formação para chefias da urgência
C2 - Triagem de prioridades no hospital ainda não implementada a nível nacional
C3 - Sala de emergência hospitalar: falta de uniformização de conceitos e capaci-
dades e articulação da capacidade formativa existente em emergência médi-
ca: SBV, SAV, CAT/ATLS e FCCS
C4 - Estruturas arquitectónicas pouco adaptadas às necessidades dos hospitais
C5 - Meios desorganizados ou inexistentes de comunicação interna e externa
C6 - Inexistência de feitura ou teste do plano de emergência hospitalar:
vertente interna e externa
C7 - Sistema de informação incipiente e pouco adequado às necessidades
C8 - Informatização: falta de implementação de sistemas uniformes de registo
de dados clínicos
C9 - Não rentabilização do potencial existente na implementação de rede de
telemedicina
Votação de temas, de acordo com os critérios a seguir definidos - pontuação de 1 a 5

[voto apenas dos médicos do Grupo, no total de 6 pessoas]
Tema Impacte saúde doente Área problemática Potencial melhoria Eficiência Total
A - PRÉ-HOSPITALAR
A1 22 29 16 24 91
A2 15 19 15 16 65
A3 23 21 12 14 70
A4 23 26 27 25 101
B - ARTICULAÇÃO
B1 19 20 16 25 80
B2 24 23 21 26 94
B3 17 19 16 25 77
B4 28 28 23 26 105
C - PROBLEMAS INTERNOS À URGÊNCIA
C1 19 21 24 20 84
C2 29 27 27 27 110
C3 29 26 25 22 102
C4 20 16 19 26 81
C5 25 27 25 25 102
C6 19 21 22 16 78
C7 27 27 26 23 103
C8 20 27 26 28 101
C9 23 23 22 26 94
C10 20 29 27 19 95
C11 23 28 23 28 102
D - DRENAGEM DE DOENTES DO SERVIÇO DE URGÊNCIA
D1 20 29 23 28 100
E - QUESTÕES TRANVERSAIS
E1 19 22 26 23 90
E2 30 28 25 29 112
E3 26 27 24 25 102
C10 - Estruturas arquitectónicas mal adaptadas às necessidades dos doentes
(salas de espera, problemas dos deficientes)
C11 - Quase inexistência de equipes médicas fixas nas urgências
Grupo D - Drenagem dos doentes do serviço de Urgência

D1 - Difícil drenagem de doentes do Serviço de Urgência
Grupo E - Questões transversais

E1 - Deficiente conhecimento de indicadores que caracterizam os SUs
E2 - Formação escassa - inter-hospitalar e intra-hospitalar
E3 - Poucos protocolos de actuação normalizados e empregues sistematicamente
O Grupo avaliou os resultados e elegeu os quinze temas seguintes, sobre os quais pas-
sou a trabalhar:
Insuficiente formação dos profissionais
Insuficiente implementação da triagem de prioridades no Serviço de Urgência
Incumprimento da boa prática no transporte inter-hospitalar
Sistema de informação insuficiente (falta de acompanhamento de indicadores)
Deficiente funcionamento das salas de emergência
Insuficientes meios e organização da comunicação interna e externa no SU
Atendimento ao Utente e Família no SU aquém do desejável
Falta de gestão e rentabilização de Recursos Humanos
Poucos protocolos de actuação clínica
Poucas campanhas de informação à população
Falta de informatização clínica do SU
Difícil drenagem de doentes do SU
Falta de Design e promoção do Healing Environment.
Plano de catástrofe inexistente ou não testado
Potencial não concretizado na melhoria da comunicação e do serviço ao Utente.
4-Recomendações
Dessa discussão resultaram as seguintes recomendações do GTU:
a) Investimento na formação dos profissionais
Aceleração da realização de cursos de Suporte Avançado de Vida, enquadrados
em programas organizativos do Serviço de Urgência que visem a melhoria da
resposta à emergência médica. Em concreto:
o A concretização de cursos de SAV, com base no estudo prévio da viabili-
dade económica da realização de dois cursos anuais por hospital com
serviço de urgência. O custo anual desta iniciativa poderá atingir 300 000
euros;
o A concretização de formação CAT (Curso Avançado de Trauma) / ATLS
(Advanced Trauma Life Support). Formação para médicos de salas de

emergência (consoante os casos: anestesistas, cirurgiões, ortopedistas e
internistas).
Realização de um curso de gestão dirigido a chefias do SU.
b) Implementação da triagem de prioridades
Adopção por todos os Hospitais SA com Serviço de Urgência de um sistema de
triagem de prioridades (objectivo, reproduzível, auditável e com controlo médico).
c) Organização do transporte de doentes inter-hospitalar
Adopção, à semelhança do efectuado pela ARSN - Administração Regional de
Saúde Norte, desde 17.12.01, de um modelo objectivo de avaliação do doente,
conforme o descrito nas Normas de Transporte Secundário de Doentes (e em
consonância com o Guia do Transporte do Doente crítico da SPCI - Sociedade
Portuguesa de Cuidados intensivos);
Melhorar o sistema de comunicações de base regional, na sua infra-estrutura,
organização e divulgação;
Formação de médicos em FCCS - Fundamentals of Critical Care Support (curso
ministrado pela SPCI, originário da American Critical Care Society) cujo objecti-
vo é a preparação de não intensivistas na abordagem do doente emergente e
crítico, no Serviço de Urgência ou Hospital Distrital, antes e durante o seu
encaminhamento para o local de referência e tratamento definitivo;
Revisão das infrastruturas heliportuárias dos hospitais, através do INAC.
Utilização de verbas do Saúde XXI para dotação de infrastruturas aceitáveis.
d) Acompanhamento do trabalho na Urgência - Sistema de informação (indicadores)
Adopção de uma lista de indicadores de acompanhamento da actividade do
Serviço de Urgência. Recomenda, a utilização do Programa SONHO e a imple-
mentação de soluções de informatização clínica para a produção de rotina
desses indicadores.
e) Sistematização do funcionamento das Salas de Emergência
A regulamentação da organização e funcionamento de Salas de Emergência
nos Serviços de Urgência, a partir das condições existentes em cada hospital.
O elemento normalizador deve ser o de uma equipa diferenciada, qualificada e
(desejavelmente) fixa, que assegure a continuidade dos cuidados.
f) Mecanismos de Comunicação Interna e Externa
Instalação de um sistema móvel de comunicações (de preferência, constituído
por telefones móveis, que permitam comunicações bi-direccionais),
conectando, numa base pluri-profissional, todos os elementos chave em
serviço de urgência, com acesso activo ao exterior limitado aos chefes de
equipa e passivo a todos os pontos da rede;
Colocação no site dos Hospitais SA de informação actualizada sobre a consti-
tuição das equipas tipo/valências existentes nos Serviços de Urgência, com os
respectivos horários;
Instalação de sistemas de comunicação de alta voz;
O Serviço de Urgências
Instalação de um rádio CODU em todos os hospitais;
Instalação de sistemas pneumáticos de transporte de amostras clínicas para
envio de produtos para análises laboratoriais e/ou documentação.
g) Gestão integrada dos Recursos Humanos
A criação de um núcleo de médicos com preparação em SAV/SAT - Suporte
Avançado de Vida e Trauma;
Articulação entre as especialidades dos diversos hospitais, de forma a evitar
repetições desnecessárias e a gerir melhor recursos médicos diferenciados
escassos;
A alteração da norma legal que limita a possibilidade de deslocar profissionais
entre Hospitais;
A hierarquização e a coordenação de áreas funcionais/de atendimento no
Serviço de Urgência;
A criação de incentivos que traduzam o reconhecimento do carácter penoso do
trabalho no Serviço de Urgência.
h) Implementação de Protocolos
Adopção de uma política de normalização de protocolos de actuação, bem
como o seu levantamento/listagem, adopção e difusão. Definição dos critérios
para priorizar problemas de saúde a protocolar e normas para a normalização
da estrutura e organização dos protocolos.
i) Campanhas de Informação à População para uma Correcta Utilização da Urgência
Que no site de cada hospital haja um espaço dedicado à Urgência;
A criação de um folheto informativo para a boa utilização do Serviço de
Urgência;
A criação de um 'call center' (nacional ou regional);
A criação de uma função profissionalizada de relações públicas do Serviço de
Urgência;
A definição de uma política de relacionamento com os meios de comunicação
social.
j) Informatização clínica, integrada com a informatização administrativa e financeira
A dotação dos SU com um sistema informático, baseado no conjunto de fun-
cionalidades constantes da actual publicação, que possibilite a informatização
clínica.
k) Organização da drenagem de doentes do Serviço de Urgência
Encaminhamento atempado de doentes para o internamento, outras unidades
ou exterior. Implementação de políticas de articulação com os serviços assis-
tenciais e de gestão de camas no Hospital.
l) Definição de normas de gestão do doente no Serviço de Urgência
Definição de circuitos de encaminhamento e gestão de doentes dentro do
Serviço de Urgência, baseados na prioridade clínica relativa e nos tipos de
patologias mais frequentes e/ou graves.

m) Operacionalização do Plano de Emergência Externa
Definição de princípios gerais e assuntos específicos a serem consignados na
organização local da planificação da resposta a situações inesperadas e excep-
cionais com múltiplas vítimas no Serviço de Urgência.
n) Existência de estrutura arquitectónica adaptada às necessidades dos Hospitais
Recomendações para a remodelação ou construção do Serviço de Urgência, à
luz das exigências técnicas actuais (clínicas e terapêuticas).
III-APRESENTAÇÃO DO RELATÓRIO
1-Identificação dos problemas prioritários e das medidas para a sua correcção ou

solução O Grupo apresentou os resultados do seu trabalho ao Encarregado de Missão
em Junho de 2004 e posteriormente aos Presidentes dos Conselhos de Administração
e Directores Clínicos e Enfermeiros Directores, em 8 de Julho. O desenvolvimento e a
apresentação coube a cada um dos elementos a seguir indicados.
Dr. António Marques Implementação da triagem de prioridades no SU

Informatização clínica do SU
Plano de catástrofe externa no hospital
Dr. Pinto Correia Transporte de doentes inter-hospitalar
Comunicação interna e externa no SU
Dr. Pedro Quaresma Atendimento ao utente e família no SU
Funcionamento das salas de emergência
Campanhas de informação à população
Dr. Luís Campos Acelerar o fluxo e melhorar a drenagem de doentes
Redução da variabilidade de práticas clínicas
Melhorar o design e promover um healing environment
Dr. Jorge Teixeira Formação dos profissionais
Sistemas de informação (indicadores)
Gestão de recursos humanos
Dr. Guilherme Victorino Melhoria da comunicação e do serviço ao utente
IV-OPERACIONALIZAÇÃO
1-Preparação das acções de operacionalização das medidas identificadas

Após a apresentação preliminar de dados, o GTU sugere a operacionalização das
suas propostas de trabalho, baseando-se na seguinte metodologia: a) Criação
de um sistema específico para incentivar a concretização pelos hospi tais com
Serviços de Urgência, aos quais será atribuído um montante de financiamento
em função do cumprimento de 90% dos objectivos, conforme doc umento anexo,
e para o cumprimento de 75%. As regras são: apresentação
de um relatório sobre o estado de cumprimento dos 20 indicadores até data
a determinar; visita de elementos do Grupo de Trabalho aos 25 hospitais
com Serviços de Urgência; apresentação de relatório final. Sobre estes
elementos o GTU determinará o grau de cumprimento de cada hospital;
b) Divulgação de um texto de desenvolvimento referente a cada uma das medi-
das, quer por via do site dos Hospitais SA, quer por via da presente publi-
cação impressa;
c) Coordenação a partir da Unidade de Missão da planificação e da facilitação
referente às acções de formação, quer no domínio da preparação técnica
para as diferentes necessidades próprias da urgência e emergência, quer no
domínio da especialização da gestão que agora se começa a afirmar como
requisito indispensável;
d) Continuação do trabalho de análise e de apoio por parte do presente Grupo
de Trabalho.
2-Objectivos explícitos
Propõe-se os seguintes 20 objectivos:
1. Equipe médica fixa no Serviço de Urgência (com mínimo de 5 elementos)
2. Triagem de Prioridades de Manchester no Serviço de Urgência
3. Urgência Ambulatória/Consulta Permanente - Organização do atendimento
dos doentes menos urgentes
4. Protocolos de actuação - Implementação de pleno menos 3 protocolos clínicos
num ano
5. Serviço Informativo no Serviço de Urgência (próprio do Serviço)
6. Circuito de encaminhamento de doentes no Serviço de Urgência, escrito e
divulgado internamente
7. Política definida e escrita de gestão de doentes e vagas de forma a garantir os
seguintes objectivos:
1 - Permanência de 90% ou mais dos doentes menos do que 12 horas no
SU geral e;
2 - Permanência de 90% ou mais dos doentes menos do que 48 horas no
SO/OBS.
8. Regulamento da Sala de Emergência, aprovado e divulgado
9. Normas de acompanhamento e transporte do doente crítico, escritas e imple-
mentadas
10. Heliporto hospitalar em funcionamento
11. Meios de comunicação directos e bi-direccionais entre os profissionais do
Serviço de Urgência
12. Formação - Plano de formação anual com cursos de suporte avançado de
vida (SAV) ou suporte avançado de trauma (SAT) ou fundamentos de suporte
do doente crítico (FCCS)
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes

13. Informatização Clínica do Serviço de Urgência
14. Indicadores de acompanhamento do desempenho no Serviço de Urgência e
comparação entre Serviços
15. Plano de resposta a situações com múltiplas vítimas no Serviço de Urgência,
escrito e divulgado
16. Regulamento do Serviço de Urgência, aprovado e divulgado
17. Condições de privacidade com isolamento sonoro e visual entre doentes na
área de observação médica do Serviço de Urgência
18. Condições de isolamento de doentes infecciosos no Serviço de Urgência
19. Inquérito de satisfação de utentes
20. Sistema de monitorização de queixas e reclamações dos utentes
V-CONCLUSÃO
A melhoria e o desenvolvimento organizacional dos Serviços de Urgência impõe-se na

primeira linha das necessidades.
Por isso, a Unidade de Missão Hospitais SA lançou a presente iniciativa, baseada num
grupo de responsáveis experientes que emergiram como líderes num sector que se
afirma determinadamente com a sua especificidade, tanto em termos de necessidades
únicas, como de soluções também únicas para o cumprimento da sua missão.
Espera-se agora que as prioridades identificadas, as medidas propostas e a metodolo-

gia assumida possam servir de difusor e acelerador do processo de melhoria organiza-
cional em curso nos Serviços de Urgência da rede dos Hospitais SA e contribuir deci-
sivamente para a qualidade que se impõe para os mesmos.
Triagem de prioridades nariemurgência
de prordades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
Sala de emergência
Comunicações
Transporte inter
críticos
Plano hospitalar
Formação
Indicadores para
Listagem de
funcionalidades do
clínico
e à família
Monitorização de
aos utentes
Campanhas
de informação
à população

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário
TEMA 1 :: TRIAGEM DE PRIORIDADES NA URGÊNCIA
SISTEMA DE MANCHESTER
I-OBJECTIVOS
Dispor de um sistema de triagem inicial que, de uma forma objectiva, reproduzível,

passível de auditoria e com controlo médico, promova o atendimento médico em
função de critério clínico e não do administrativo ou da simples ordem de chegada ao
Serviço de Urgência.
II-ENQUADRAMENTO
Em função da experiência internacional e nacional, onde, na prática, em Portugal o

Sistema de Triagem de Manchester já constitui a norma nacional em função do
número significativo de Hospitais onde se encontra implementado, existe interesse em
promover a sua crescente divulgação e consolidação. Tal promoverá o atendimento
mais adequado nos diversos hospitais, em função do critério clínico, uniforme e
sistematizado, e permitirá uma caracterização mais correcta do perfil do utente que
recorre aos diversos Serviços de Urgência.
III-PLANO DE MELHORIA
O Sistema de Triagem de Prioridades de Manchester cumpre todos os requisitos acima

descritos permitindo a identificação da prioridade clínica e definição do tempo alvo
recomendado até à observação médica caso a caso, quer em situações de funciona-
mento normal do Serviço de Urgência quer em situações de catástrofe.
1-Considerações gerais:
a) Trata-se de uma metodologia de trabalho implementada em Manchester em
1997 e amplamente divulgada no Reino Unido estando em curso a sua apli-
cação noutros Países como a Holanda e Suécia, entre outros. Os autores
Britânicos - Grupo de Triagem de Manchester - autorizam a utilização do
Sistema de Triagem de Manchester em Portugal. Nesse sentido, com o apoio
do Grupo de Manchester, foram formados formadores e ministrados cursos a
pessoal médico e de enfermagem de acordo com as normas e critérios segui-
dos no Reino Unido.
Triagem de prioridades na urgência
b) Possuindo a necessária credenciação e autorização dos autores, na sequência Triagem de prioridades

na urgência
do Hospital Fernando Fonseca e do Hospital Geral de Santo António em 2000,
vários Hospitais nacionais aderiram ao projecto. Em 2001 foi criado o Grupo Acelerar o fluxo
e a drenagem
Português de Triagem (GPT), entidade reconhecida pelo Grupo de Manchester dos doentes
e pelo Ministério da Saúde, que representa os interesses dos autores do sis-
tema e promove a implementação do sistema em Portugal. Elaboração e
implementação de
c) O objectivo é fazer triagem de prioridades, ou seja, identificar critérios de normas de
gravidade, de uma forma objectiva e sistematizada, que indicam a prioridade orientação clínica
clínica com que o doente deve ser atendido e o respectivo tempo alvo Sala de emergência
recomendado até a observação médica. Não se trata de estabelecer diagnós-
Comunicações
ticos. no serviço de urgência
d) O método consiste em identificar a queixa inicial (de apresentação) e seguir
Transporte inter
o respectivo fluxograma de decisão (existem ao todo 54 que abrangem todas
as situações previsíveis. O fluxograma contem várias questões a serem colo- críticos
cadas pela ordem apresentada (com a definição exacta dos termos) que con-
Plano hospitalar
stituem os chamados "discriminadores". Estes podem ser específicos para a de emergência externa
situação em causa (por exemplo, oftalmológica) ou gerais: perigo de vida,
Formação
dor, hemorragia, estado de consciência, temperatura e o facto de se tratar
ou não de uma situação aguda. Indicadores para
e) Perante a identificação do descriminador relevante (= a pergunta do algorit-
mo que tem resposta positiva) determina-se a prioridade clínica (com a Listagem de
funcionalidades do
respectiva cor de identificação).
f) A utilização deste sistema classifica o utente numa de 5 categorias identifi- clínico
cadas por um número, nome, cor e tempo alvo até o início da observação
médica inicial: e à família
1 = Emergente = Vermelho = 0 minutos
2 = Muito urgente = Laranja = 10 minutos
3 = Urgente = Amarelo = 60 minutos Monitorização de
4 = Pouco Urgente = Verde = 120 minutos
5 = Não urgente = Azul = 240 minutos Inquérito de satisfação
g) A consistência do método é tal que, mesmo que seja escolhido um fluxograma aos utentes
alternativo ou porventura menos correcto, o resultado final em termos de Campanhas de

prioridade clínica e consequente tempo limite de observação clínica será igual. informação à
população
h) A fim de garantir a uniformidade do entendimento e aplicação dos conceitos,
todos os termos encontram-se definidos de uma forma precisa na página ao Normas para a feitura
lado do respectivo algoritmo ou no dicionário (no fim do livro). de protocolos
de actuação
i) Tal metodologia permite identificar precocemente o doente urgente de uma
forma objectiva e contínua ao longo do tempo, isto segundo protocolos Normas e procedimentos
para o transporte
aceites pelas Direcções Clínicas dos Hospitais e com controlo médico. secundário
j) O sistema não depende tanto da diferenciação clínica do técnico de saúde
mas sim da sua disciplina na aplicação do algoritmo.

Triagem de prioridades na urgência
Triagem de prioridades k) Deve ser assegurado que o tempo alvo desde a chegada ao Serviço de
na urgência
Urgência até à triagem de prioridades não seja excessivo. Deve-se prever o
Acelerar o fluxo reforço da equipe de triagem de prioridades sempre que existam mais do
e a drenagem
que 10 utentes em espera.
dos doentes
l) Em caso de agravamento da situação clínica, o doente deverá ser retriado
Elaboração e pelo elemento mais diferenciado na triagem de prioridades. Tal constitui um
implementação de
normas de mecanismo de segurança importante.
orientação clínica m) O objectivo é conseguir uma auditoria individual dos elementos envolvidos na
Sala de emergência
triagem de prioridades e global do Serviço de Urgência nesta área que
demonstre uma aferição igual ou superior a 80%, sendo que o desvio em
Comunicações no relação ao preconizado deve ser devido à atribuição de categorias de priori-
serviço de urgência
dade superiores ao determinado pela auditoria. É desejável, mas não obri-
Transporte inter gatório, que o sistema seja informatizado.
críticos
n) O método não garante em si o bom funcionamento do Serviço de Urgência. Ao
aceitar a implementação do Sistema de Triagem de Prioridades, a
Plano hospitalar de
Administração do Hospital assume efectuar os investimentos necessários para
emergência externa
promover e concretizar a reestruturação funcional e física necessária para que
Formação os objectivos preconizados pelos protocolos na gestão do doente sejam
Indicadores para o
cumpridos - é necessário definir Circuitos de Gestão de Doentes. Caso isto não
serviço de urgência se verifique a implementação do Sistema é inútil para os utentes.
o) Existe um Protocolo entre o Grupo Português de Triagem (GPT) e o
Listagem
de funcionalidades Ministério da Saúde que reconhece o conceito de triagem, a metodologia de
do sistema informático Manchester e os termos do Protocolo GPT - Hospital a serem assumidos
clínico
pelos Hospitais aderentes.
e à família
2-Pela experiência adquirida noutros locais e no País o sistema constitui uma opção
Ambiente para a cura válida e que reúne as seguintes vantagens:
a) Garante a uniformidade de critérios ao longo do tempo e com as diversas
Monitorização de
queixas e reclamações equipes de serviço.
b) Acaba com a triagem do porteiro, que encaminha o doente sem critério objec-
aos utentes
tivo, e permite a decisão tomada cientificamente, pondo de lado argumentos
rudimentares, como por exemplo, que entrou de pé ou na maca., etc...
Campanhas
c) Não exige uma diferenciação especialmente exigente mas sim um bom técnico
de informação
à população de saúde e disciplina. No Reino Unido, esta tarefa é desempenhada pelo
pessoal de enfermagem. Em Portugal, a tarefa é desempenhada tanto por pes-
Normas para a
feitura de protocolos
soal médico como por pessoal de enfermagem (embora o controle do sistema
de actuação seja sempre médico). Esta solução facilita a gestão dos recursos humanos
disponíveis na medida em que não é preciso deslocar uma equipe altamente
para o transporte diferenciada de médicos para a triagem, sujeitos a possuírem critérios diversos
secundário e sem cobertura institucional para as decisões individuais. O presente sistema é
institucional, protege o utente realmente urgente e o técnico de saúde.
d) Prevê a triagem individual (de doentes caso a caso) bem como as situações Triagem de prioridades
na urgência
de excepção (com múltiplos doentes).
e) Não implica um investimento financeiro significativo. Acelerar o fluxo
e a drenagem
f) É muito rápido de executar.
dos doentes
g) Já está testado no Reino Unido.
h) O sistema de auditoria permitirá comparar dados entre os diversos hospitais Elaboração e
implementação de
em estudo no País e com o Reino Unido (o que certamente reforça a normas de
credibilidade do projecto). orientação clínica
i) Existe o apoio das autoridades de Saúde nacionais. Sala de emergência
Comunicações
IV-RECOMENDAÇÕES no serviço de urgência
Transporte inter
1. Implementar um sistema de triagem de prioridades baseado em critérios clínicos, hospitalar - doentes
com programa de formação e acompanhamento definido e controlo médico. críticos
2. Implementar circuitos de encaminhamento / gestão de doentes após a triagem de

Plano hospitalar
prioridades que promovam o atendimento mais célere e clinicamente adequado em de emergência externa
função das necessidades do doente e das realidades clínicas, funcionais, arquitec-
Formação
tónicas e outros aspectos conjunturais relevantes e particulares a cada hospital.
3. Implementar sistemas de informação passíveis de melhor caracterizar o perfil e Indicadores para
necessidade relativa do utente que recorre ao Serviço de Urgência, individualmente
em cada instituição e no contexto da rede nacional de urgências. Listagem de
funcionalidades do
V-BIBLIOGRAFIA clínico
1. Mackaway-Jones, K.: Emergency Triage. British Medical Journal Publishing 1997. e à família
2. Zimmermann, P.G.: The Case for a Universal, Valid, Reliable 5 Tier Triage
Acuity Scale for US Emergency Departments. Journal of Emergency Nursing,
June 2001 (27:3). Monitorização de
aos utentes
Campanhas de
informação à
população

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário

Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes
Tiam de pioridades
na urgência
Elaboração e
implementação de
normas de
Sala de emergência
Comunicações
Transporte inter
críticos
Plano hospitalar
Formação
Indicadores para
Listagem de
funcionalidades do
clínico
e à família
Monitorização de
aos utentes
Campanhas
de informação
à população

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário
TEMA 2: ACELERAR O FLUXO E A DRENAGEM DOS DOENTES NO
SERVIÇO DE URGÊNCIA
I-OBJECTIVOS
Pretende-se neste capítulo apontar as principais estratégias que comprovadamente

aceleram o fluxo dos doentes no Serviço de Urgência e melhoram a sua drenagem.
Estas estratégias focar-se-ão principalmente em três vertentes, nomeadamente na

redução do tempo para ver o médico, na aceleração do diagnóstico e na aceleração
do internamento.
II-EQUADRAMENTO
Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes é um objectivo prioritário para todos os

Serviços de Urgência em todos os países.
Em primeiro lugar porque a demora média para ver o médico, para a realização de
exames ou para a observação por especialidade são uma das reclamações mais fre-
quentes no Serviço de Urgência.
Em segundo lugar a dificuldade de drenagem dos doentes leva muitas vezes ao con-
gestionamento dos Serviços de Urgência, com afectação significativa da qualidade dos
cuidados e das condições em que os doentes ficam na Urgência. Naturalmente que
este é um dos objectivos mais condicionados por tudo o que se passa a montante e a
jusante do Serviço de Urgência.
A montante verificamos nas últimas quatro décadas um aumento de mais de vinte

vezes no afluxo às Urgências, evolução que também se tem verificado noutros países
como os EUA.
É difícil prever se este número vai continuar a aumentar ou não. Por um lado existe
uma diminuição progressiva dos médicos de família que deixa antever o colapso dos
cuidados primários, o que representará um maior afluxo de doentes às Urgências
Hospitalares. Por outro lado existe uma cada vez maior percentagem de doentes con-
vencionados que procuram alternativas fora do Serviço Nacional de Saúde. A
resultante destes vectores será a tendência predominante.
E que evolução qualitativa terá a procura? Que tipo de doentes iremos ter no futuro? Triagem de prioridades
na urgência
A evolução socio-demográfica diz-nos que serão doentes cada vez mais velhos, mais
incapacitados, com mais doenças crónicas ou associação de doenças crónicas e com Acelerar o fluxo
e a drenagem
mais problemas sociais.
dos doentes
Estes doentes procuram os hospitais com expectativas elevadas, eventualmente Elaboração e

implementação de
excedendo a capacidade real que a Medicina actual tem para modificar o curso das normas de
doenças. orientação clínica
Sala de emergência
Temos ainda um número crescente de doentes que vêm morrer ao Hospital, em vez
Comunicações
de morrer no domicilio. no serviço de urgência
Transporte inter
A jusante do Serviço de Urgência, a cultura tradicional hospitalar com a sua organiza-
ção verticalizada, em que o poder se baseia na cama hospitalar, torna difícil a sua críticos
gestão comum, prática habitual em todos os hospitais modernos no estrangeiro.
Plano hospitalar
Esta cultura dificulta também a exploração das potencialidades do ambulatório, partic-
Formação
ularmente dos hospitais de dia e da cirurgia ambulatória e, fora dos hospitais, ao
surgimento de formas mais eficientes e adaptadas de prestar cuidados de saúde aos Indicadores para
doentes que já não necessitam de estar em camas de agudos de hospitais centrais.
Referimo-nos a camas para cuidados continuados, lares para doentes com problemas Listagem de
sociais e cuidados domiciliários. funcionalidades do
clínico
Todos estes factores dificultam uma drenagem eficaz dos doentes dos Serviços de
Urgência. e à família

Monitorização de
1-Acelerar o tempo para ver o médico
aos utentes
a) Minimizar o tempo para a admissão
A implementação da Triagem de Manchester (tratada em capítulo separado), Campanhas de
racionaliza a admissão de doentes e permite que estes sejam vistos por priori- informação à
população
dade clínica em vez de ordem de chegada. A sua lógica induz a valorização dos
doentes mais urgentes e a penalização dos doentes pouco urgentes / não Normas para a feitura
de protocolos
urgentes que esperam às vezes muitas horas.
de actuação
A realidade é que existe uma percentagem significativa de doentes que demora Normas e procedimentos
para o transporte
30 minutos ou menos entre o início da observação pelo médico da urgência e a secundário
alta hospitalar. Num dos Serviços de Urgência estudados no Reino Unido, essa
percentagem era mesmo de 80%. Uma possibilidade para lidar com este fenó-

Triagem de prioridades meno é a criação de um "fast track" para estes doentes, com o seu encamin-
na urgência
hamento para um área de atendimento ambulatório ("Urgência Ambulatória")
Acelerar o fluxo que permita que eles saiam rapidamente do Hospital em vez de os obrigar a
e a drenagem
esperar horas seguidas.
dos doentes
Elaboração e A Urgência Ambulatória poderá ser assegurada principalmente por Clínicos

implementação de
normas de Gerais e funcionar num horário mais restrito do que o Serviço de Urgência: das
orientação clínica 09h00 às 22h00 ou 24h00, no período de maior afluência.
Sala de emergência
A implementação da Urgência Ambulatória melhora significativamente o índice de
Comunicações no
satisfação dos utentes e faz praticamente desaparecer as reclamações por demo-
ra para ver o médico. Esta é uma mudança que tem vindo a ser implementada
Transporte inter recentemente nos Hospitais do NHS em Inglaterra. Nos Estados Unidos tem sido
críticos
implementada outra estratégia para minimizar o tempo para a admissão que é
fazer o registo de admissão na própria maca onde o doente é observado.
Plano hospitalar de
emergência externa
b) Libertar o tempo médico
Formação A introdução de "numerus clausus" nas Faculdades de Medicina provocou uma
Indicadores para o
descida abrupta do número de formandos em Medicina, mantendo durante mais
serviço de urgência de duas décadas um ritmo de licenciaturas em Medicina inferior às necessidades.
Listagem
de funcionalidades Os médicos dos últimos cursos mais numerosos estão a chegar actualmente aos
do sistema informático 50 - 55 anos, abandonando os Serviços de Urgência. Estes Serviços, por tal facto,
clínico
começam a confrontar-se com uma progressiva e rápida escassez de médicos nas
Atendimento ao utente várias especialidades. Inevitavelmente será necessário concentrar as Urgências.
e à família
Ambiente para a cura No entanto, existe ainda uma possibilidade importante de rentabilização do tra-
balho médico. Na realidade existem uma série de acções que podem ser desem-
Monitorização de
queixas e reclamações penhadas por outros profissionais, permitindo a concentração dos médicos no
"core" da sua actividade, que é a observar e tratar doentes. Alguns estudos
aos utentes
americanos mostram que só 40% do tempo médico no Serviço de Urgência é
passado em tarefas assistenciais directas aos doentes, o restante são tarefas
Campanhas indirectas. Deste tempo cerca de um terço é passado a escrever e 10% do
de informação
à população tempo ao telefone. Em muitos hospitais são ainda atribuídas tarefas a médicos,
como a colheita de sangue aos doentes ou a feitura de electrocardiogramas.
Normas para a
de actuação Assim, tudo o que tenha impacte na minimização destes tempos será de crucial
importância para libertar o tempo médico.
para o transporte
secundário As estratégias são diversas:
Heliportos hospitalares - Criação de protocolos pré formatados, informatizados ou não, onde bastará
ao médico assinalar com cruz algumas opções. No caso de protocolos Triagem de prioridades
na urgência
informatizados, será importante a acessibilidade aos computadores ou a uti-
lização de equipamentos "hand held". Acelerar o fluxo
e a drenagem
- Implementação de Notas de Entrada e de Alta ou Transferência ditadas para
dos doentes
um gravador e introduzidas em computador por secretárias clínicas com o
auxílio de transcritores ou a transcrição automática com meios de reconheci- Elaboração e
implementação de
mento de voz. normas de
- Implicação das secretárias clínicas na organização dos processos clínicos dos orientação clínica
doentes internados. Sala de emergência

- Definir um posto de enfermagem dedicado às comunicações, para a infor-
Comunicações
mação de índole não administrativo, que assegure a maior parte dos contac- no serviço de urgência
tos telefónicos a partir do Serviço de Urgência.
Transporte inter
- Assegurar a colaboração de flebotomistas/técnicos dedicados do Serviço de
Patologia Clínica para a colheita de sangue para análises. críticos
- Assegurar a realização de electrocardiogramas por técnicos.
Plano hospitalar
c) Acelerar as intervenções médicas
Formação
Este objectivo é complexo em face das suas determinantes principais:
capacidade técnica e motivação. Indicadores para
É sabido que a capacidade técnica está em relação directa com a segurança e Listagem de
funcionalidades do
que os médicos mais diferenciados são geralmente os que pedem menos exam-
es complementares. Assim, assegurar a colaboração de bons profissionais nos clínico
Serviços de Urgência passa pelo recrutamento, mas também pela formação e
pela implementação de auxiliares de decisão, conforme vai ser discutido em e à família
capitulo separado.
Naturalmente que manter nos Serviços de Urgência profissionais dedicados a este Monitorização de
tipo de actividade, seja com o perfil de emergencista, sejam especialistas que se queixas e reclamações
mantêm a exercer no seu domínio, permite uma maior continuidade assistencial e Inquérito de satisfação
uma maior aquisição de experiência e conhecimento em emergência. aos utentes
Campanhas de
A Emergência Médica é hoje um corpo de conhecimento específico, com formas informação à
população
de abordagem dos doentes e procedimentos particulares que faz com que em
muitos países progressivamente se vá afirmando como uma especialidade. Normas para a feitura
Enquanto tal não acontece pensamos que é uma mais valia a existência de de protocolos
de actuação
núcleos de profissionais fixados aos Serviços de Urgência, mesmo que coexistam
num regime misto com outros profissionais doutros Serviços a trabalhar na Normas e procedimentos
para o transporte
Urgência em turnos. Estas equipes, para além de poderem desenvolver com mais secundário
facilidade aptidões e conhecimentos próprios da actividade emergente, garantem
a continuidade assistencial, formativa, de investigação e de gestão nos Serviços.

Triagem de prioridades Em relação à questão da motivação é importante ter um bom sistema de infor-
na urgência
mação que permita monitorizar a produtividade e a qualidade do trabalho real-
Acelerar o fluxo izado por cada profissional ou equipe e dar feed-back regular aos próprios deste
e a drenagem
tipo de avaliação.
dos doentes
Elaboração e Os incentivos, sejam eles económicos ou de outra ordem, são uma medida de
implementação de
normas de gestão que comprovadamente pode modificar o comportamento dos profission-
orientação clínica ais no sentido de o melhorar.
Sala de emergência
2-Acelerar o diagnóstico
Comunicações no
a) Eliminar testes desnecessários
Transporte inter Este objectivo passará essencialmente pela actividade de protocolarização da abor-
críticos
dagem das diversas patologias. Outra estratégia eficaz é o condicionamento de
pedidos de exames urgentes, por acordo com os Serviços de MCDT, limitando a
Plano hospitalar de
disponibilidade de exames aos estritamente necessários no contexto da urgência.
emergência externa
Formação b) Reduzir tempos de espera e a execução de exames complementares

Indicadores para o Para conseguir este objectivo existem algumas estratégias eficazes:
serviço de urgência - Permitir o pedido de exames por parte dos enfermeiros da Triagem,
mediante protocolos, aceites pela Direcção do serviço e a Direcção Clínica,
Listagem
de funcionalidades com controlo médico.
do sistema informático - Em alguns casos há perda de requisições de exames, exames que os médi-
clínico
cos pensam ter sido pedidos e não foram, ou exames que já estão prontos
Atendimento ao utente mas os médicos não se aperceberam. Para fazer face a estas situações tem
e à família
de haver uma gestão adequada destes circuitos e destes exames. Em muitos
Ambiente para a cura Hospitais têm sido criadas Unidades de Decisão Clínica de curta duração, para
onde transitam os doentes em maca, não internados, a aguardar exames ou
Monitorização de
queixas e reclamações observação por especialidades. Estas Unidades, com acompanhamento de
enfermagem, aceleram comprovadamente o fluxo dos doentes.
aos utentes
- A implementação de telefones móveis bidireccionais, atribuídos aos respon-
sáveis pelas diversas funções dentro do Serviço de Urgência, permite a
Campanhas chamada permanente e imediata de auxiliares, estafetas, enfermeiros e
de informação
à população médicos, minimizando o tempo para que estes sejam chamados e acorram
quando são necessários.
Normas para a
feitura de protocolos - A colaboração de Flebotomistas, Técnicos de Electrocardiografia e Técnicos
de actuação de Imagiologia dedicados ao Serviço de Urgência é outra estratégia que
acelera a efectivação de exames complementares. Em regra, entre 3 a 6
para o transporte colheitas de sangue/hora justificam um flebotomista nas horas de pico
secundário (12h00-20h00). Mais do que 6 colheitas por hora significam um flebotomista
24 h/dia e um reforço entre as 12h00 e as 20h00.
- A criação de uma rede de transporte pneumático por onde podem ser Triagem de prioridades
na urgência
enviados os espécimen colhidos para os respectivos laboratórios, diminui o
tempo para a sua chegada aos locais onde vão ser analisados. Acelerar o fluxo
e a drenagem
- A transmissão informatizada dos resultados de análises ou das imagens, é
dos doentes
ainda das estratégias mais eficazes para acelerar a disponibilização dos
exames aos clínicos. Elaboração e
implementação de
- A prioridade aos exames da Urgência é fundamental, particularmente quando normas de
estes exames não são efectuados por profissionais dedicados a realizar os orientação clínica
exames urgentes, mas por profissionais que também têm que realizar exames Sala de emergência
programados. Além da priorização dos exames da Urgência é ainda importante
Comunicações
que se estabeleça uma hierarquização de tempos de resposta em função das no serviço de urgência
necessidades clínicas, tal como na Triagem de Prioridades.
Transporte inter
- A não realização de relatórios em relação a todos os exames imagiológicos,
que podem facilmente ser interpretados pelos médicos da urgência, pode críticos
também reduzir os tempos de resposta.
Plano hospitalar
3-Acelerar o internamento nas enfermarias
Formação
Este é um dos objectivos mais difíceis porque está dependente do funcionamento do Indicadores para
Hospital, fora do Serviço de Urgência e da sua maior ou menor eficiência, conforme
foi referido no enquadramento. Listagem de
funcionalidades do
Assim, a concretização deste objectivo estará dependente de estratégias a implemen-
tar pelos Conselhos de Administração e que afectarão todo o Hospital, necessitando clínico
mesmo medidas que extravasam as suas fronteiras:
a) Separação das camas em doentes agudos e programados; e à família
b) Gestão comum de camas para agudos, em áreas de cuidados intermédios
polivalentes;
c) Investimento na área dos Hospitais de Dia, de forma a que todo o doente Monitorização de
que possa ir dormir a casa não tenha que ser internado. Esta medida afecta queixas e reclamações
sobretudo as camas nas enfermarias de especialidades médicas que internam Inquérito de satisfação
a maior parte dos seus doentes a partir das consultas; aos utentes
d) Investimento em Cirurgia Ambulatória, reduzindo a ocupação desnecessária Campanhas de

de camas no internamento; informação à
população
e) Diminuição da demora média, através de planos de revisão de utilização,
planeamento de altas e prolongamento do tempo de funcionamento normal Normas para a feitura
das enfermarias. Esta diminuição da demora média passará também pela de protocolos
de actuação
possibilidade de fazer um step-down dos cuidados para camas de cuidados
continuados fora do Hospital, assim como pela colocação dos doentes com Normas e procedimentos
para o transporte
prolongamento de estadia por problemas sociais em lares adequados. secundário
f) É ainda importante que a gestão das vagas seja feita pelo Chefe de Equipe
do Serviço de Urgência.

Triagem de prioridades g) A possibilidade de conhecer "on-line" o número e a distribuição das camas
na urgência
vagas é importante para um rápido e correcto envio dos doentes para as
Acelerar o fluxo enfermarias, cuidados intensivos, cuidados intermédios ou unidades especial-
e a drenagem
izados.
dos doentes
h) Finalmente chama-se a atenção para a necessidade de expansão do número
Elaboração e de camas de Medicina Interna, em muitos casos com taxas de ocupação que
implementação de
normas de ultrapassam o tolerável, e que vão seguramente crescer ainda mais em
orientação clínica função do tipo de doentes que vamos ter no futuro.
Sala de emergência
IV-RECOMENDAÇÕES
Comunicações no
Em síntese, é objectivo da Unidade de Missão dos Hospitais S.A. para os Serviços de
Transporte inter Urgência acelerar o fluxo dos doentes nestes Serviços.
críticos
As oportunidades existem:
Plano hospitalar de
emergência externa
1. Na implementação de estratégias para acelerar o tempo para ver o médico,
nomeadamente minimizando o tempo para a admissão, libertando os médicos de
Formação tarefas que podem ser realizadas por outros profissionais e acelerando as inter-
Indicadores para o venções médicas.
serviço de urgência 2. Na aceleração do tempo para o diagnóstico, nomeadamente na diminuição de
Listagem
testes desnecessários, na redução de tempos de espera para a realização de
de funcionalidades exames e do tempo de execução destes exames.
do sistema informático
3. Na aceleração do internamento nas enfermarias.
clínico
V-BIBLIOGRAFIA
e à família

1. Hollingsworth, et al. "How do Physicians and Nurses Spend their Time in
Monitorização de the Emergency Department?"
queixas e reclamações 2. Annals of Emergency Medicine, 1998: 87-91
Inquérito de satisfação 3. Graff L, et al. "Emergency Physician Workload: a Time Study."
aos utentes 4. Annals of Emergency Medicine, 1993: 1156-1163
5. Witt D. J. "Transcription Services in the ED".
Campanhas
de informação 6. Am J Emerg Med, Jan 1995: 34-36
à população 7. Brett A S. "New Guidelines for Coding Physicians Services. A Step Backward".
Normas para a 8. NEJM, 1998, 339: 1705-1708
feitura de protocolos 9. Humphreys T, et al. "Preformatted Charts Improve Documentation in
de actuação
the Emergency Department".
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para o transporte 11. Aliwah I et al. "Using Profiling for Cost and Quality Management in the Emergency
secundário
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Heliportos hospitalares 12. Health Care Financial Management, July 1997: 48-53
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na urgência
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14. Am J. Emerg Med, 1998, 16: 34-36 Acelerar o fluxo
e a drenagem
15. Seaberg D C, et al. "Correlation Between Triage Nurse and Physician Ordering
dos doentes
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Elaboração e
16. Am J Emerg Med, 1998, 16: 8-11
implementação de
17. Mayer T, et al. "Advanced Interventions: Improving Patient Satisfaction". normas de
18. Topics in Emergency Medicine, June 1997:19-27 orientação clínica
19. Howavistz P J, et al. "Emergency Department Start Test Turnaround Times". Sala de emergência
20. Arquives of Pathology and Laboratory Medicine, 1992, 118: 122-128
Comunicações
21. Minderer Z M. "A Study of Factors Influencing ED Patients length of Stay at one no serviço de urgência
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Transporte inter
22. Journal of Emergency Nursing, 1996, 22: 105-110 hospitalar - doentes
23. Minderer Z M. "ED Redesign Puts all Patients in Fast Track". críticos
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Plano hospitalar
25. Lufkin K C. "Radiologist Review of Radiographs Interpreted Confidently de emergência externa
by Emergency Physicians leads to Changes in Patient Management".
Formação
26. Annals of Emergency Medicine, 1998, 31: 202-207
27. Brillman J. "Triage: Limitations in Predicting Need for Emergent Care and Hospital Indicadores para
Admission".
28. Annals of Emergency Medicine, 1996, 27: 493-500 Listagem de
funcionalidades do
29. The Clock Work E D. Vol I, II and III
30. Clinical Initiatives Center, Washington DC, 1999 clínico
e à família
Monitorização de
aos utentes
Campanhas de
informação à
população

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário

Elaboração e implementação de normas de orientação clínica
riagem e priordades
na urgência
Sala de emergência
Comunicações
Transporte inter
críticos
Plano hospitalar
Formação
Indicadores para
Listagem de
funcionalidades do
clínico
e à família
Monitorização de
aos utentes
Campanhas
de informação
à população

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário
TEMA 3: ELABORAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DE NORMAS
DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA (NOC)
I-OBJECTIVOS
Este capítulo irá incidir sobre a elaboração e implementação de NOC, ou protocolos,

enquanto estratégia eficaz da promoção da boa prática médica, redução da variabili-
dade clínica e melhoria da qualidade da abordagem e tratamento dos doentes agudos,
bem como da facilitação do ensino e integração de novos profissionais nas equipes do
Serviço de Urgência.
II-ENQUADRAMENTO
A variabilidade da prática clínica é uma realidade cada vez mais estudada e demon-
strada internacionalmente, embora ainda pouco entre nós.
Esta variabilidade encontra-se a todos os níveis, na comparação entre países, regiões,
instituições de saúde, serviços, equipes e a nível individual.
A OCDE, numa publicação de 2003, mostrava que a população de doentes entre os 40

e os 64 anos com Enfarte Agudo do Miocárdio que realizaram PTCA em 1997, foi
cerca de 35% quando em Portugal nesse ano essa percentagem foi de 5%.
Este problema é ainda mais significativo nos Serviços de Urgência, na medida em que
a rotação de equipes que estão escaladas nos turnos introduzem um factor que
potencia essa variabilidade.
Para além da variabilidade da prática clínica existe a evidência duma significativa per-
centagem de actuações fora das regras de boa prática.
Num estudo realizado num Serviço de Urgência de um Hospital Central de Lisboa, em

três patologias diferentes, verificamos que 26% dos doentes com Pneumonia da
Comunidade tinham antibióticos prescritos que estavam fora das normas de boa práti-
ca. As razões para este problema são várias, podendo o crescimento exponencial do
conhecimento médico, tendo em conta a existência de mais de 30.000 revistas médi-
cas e a publicação de mais de 3 milhões de artigos de Medicina por ano.
Uma forma de responder a este crescimento é a especialização. Mas a falta de profis- Triagem de prioridades
na urgência
sionais dedicados à actividade urgente e mesmo do reconhecimento duma especializa-
ção potencia o problema no Serviço de Urgência. Também a falta de investimento na Acelerar o fluxo
e a drenagem
implementação de ferramentas acessíveis e eficazes, que auxiliem os médicos a tomar
dos doentes
decisões, quando estão com os doentes, são outra causa importante deste problema.
Reduzir esta variabilidade e investir na boa prática médica é um desafio enorme, Elaboração e
implementação de
porque tem a ver com mudanças de comportamento e com a possibilidade de tornar normas de
acessível ao médico a informação que este necessita para tomar decisões correctas, no orientação clínica
momento em que ele necessita, ou seja, quando está com o doente. Sala de emergência
Comunicações
A elaboração e implementação de Normas de Orientação Clínica (ou Protocolos) é no serviço de urgência
fundamental para atingir este objectivo. São várias as vantagens destas ferramentas:
Transporte inter
1. Facilitam a tomada de decisão;
2. Minimizam a incerteza e reduzem a variabilidade da prática clínica; críticos
3. Melhoram a qualidade assistencial no domínio da efectividade, eficiência e
Plano hospitalar
satisfação; de emergência externa
4. Controlam o uso inadequado de recursos;
Formação
5. Diminuem o risco.
Indicadores para
Não se trata de condicionar a liberdade de actuação do médico, mas ajudá-lo a decidir
e a actuar correctamente. O que se pretende é "fazer bem à primeira e sempre". Listagem de
funcionalidades do
III-PLANO DE MELHORIA clínico
Quando falamos em Normas de Orientação Clínica não pensamos nas que são publi- e à família
cadas em dezenas de páginas, em revistas de especialidade, que representam o
"estado da arte" em relação a uma determinada patologia, mas que têm reduzida
aplicabilidade na prática clínica. Monitorização de
O importante é apresentar aos clínicos árvores de decisão apresentadas sob a forma Inquérito de satisfação
de fluxogramas ou folhas de protocolos de uma página ou duas, ou ainda percursos aos utentes
clínicos onde se mapeiam os principais processos que se desenrolam com um doente Campanhas de
duma determinada patologia, numa forma cronológica. As formas de apresentação informação à
população
devem ser sintéticas, integrando as recomendações mais importantes baseadas na
evidência e ter uma grande aplicabilidade clínica. Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Quando se inicia a elaboração das NOC dois cuidados principais devem ser tidos em
conta: não é possível criar e implementar NOC para todas as patologias ao mesmo Normas e procedimentos
para o transporte
tempo e é necessário definir prioridades. Os critérios principais de priorização são: secundário
1. Prevalência ou incidência do problema clínico
2. Impacte da doença (mortalidade, morbilidade, défice funcional)

Triagem de prioridades 3. Variabilidade da prática clínica
na urgência
4. Potencialidades de melhoria dos resultados em saúde
Acelerar o fluxo 5. Potencialidade de efeito na redução dos custos
e a drenagem
dos doentes
Em segundo lugar existem regras para a elaboração das NOC, que devem ser cumpri-
Elaboração das.
e implementação
de normas
de orientação clínica As NOC que são publicadas nas revistas internacionais têm regras muito complexas e
Sala de emergência completas que não são necessárias para aquelas que pretendemos elaborar, mas
existem mesmo assim algumas que devem ser seguidas.
Comunicações no
O Grupo de Trabalho da Unidade de Missão recomenda o seguinte modelo (cuja
Transporte inter
descrição pormenorizada se descreve em adenda):
críticos - Título do protocolo
- Responsáveis
Plano hospitalar de
emergência externa - Objectivo
- Grupo de Doentes
Formação
- Disponibilidade
Indicadores para o - Adaptação
- Data da publicação
Listagem - Método de revisão
de funcionalidades do
- Estratégia de implementação
clínico - Tipo de Profissionais
- Indicadores de Monitorização
e à família - Fontes bibliográficas

As NOC devem ser inspiradas em Normas Nacionais ou Internacionais, mas podem e
Monitorização de devem ser adaptadas à realidade de cada Serviço, pelos melhores profissionais da
queixas e reclamações área, que sejam reconhecidos pelos pares e que se disponham a dar a cara pelas
Inquérito de satisfação NOC. Estas, devem ser sempre validadas pelos profissionais que as vão aplicar.
aos utentes
Campanhas
Após a elaboração das NOC surge outra fase igualmente difícil: a sua implementação.
de informação Quais são as estratégias mais eficazes? Muitos artigos têm surgido sobre o tema,
à população
incluindo algumas revisões do Centro Cochrane de Medicina Baseada na Evidência. No
Normas para a entanto, um estudo de David A. Davis, de 1995, publicado no JAMA, mantém-se actu-
feitura de protocolos al (ver adiante).
de actuação
para o transporte
secundário
Estratégias de Educação Médica Contínua (EMC) Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
Intervenções Isoladas Positivos / Total e a drenagem
dos doentes
Revisão de 99 ensaios controlados, rendomizados, com 160 intervenções~entre 1975 e 1994
Elaboração e
1. Programas formais de EMC 0/ 6 implementação de
2. Material educativo 4 / 11 normas de
3. Auditorias com feedback 10 / 24 orientação clínica
4. Intervenções mediadas pelos doentes 7/ 9
Sala de emergência
5. Auxiliares de memória 22 / 26
Comunicações
Intervenções Combinadas Positivos / Total Transporte inter

6. Influência de lideres de opinião locais 3/ 3 críticos
7. Visitas informativas 7/ 7
Plano hospitalar
1. Programas formais de EMC + Material Educativo 7/ 12 de emergência externa
2. Intervenções mediadas pelos doentes + Auxiliares de memória 3/ 4
Formação
3. Combinação de 3 intervenções 31 / 39
Indicadores para
Da análise destas tabelas destaca-se que a distribuição de livros de bolso que o médi-
Listagem de
co pode consultar a qualquer momento, a influência de lideres de opinião locais e as funcionalidades do
visitas informativas realizadas por exemplo por farmacêuticos clínicos são estratégias sistema informático
clínico
muito eficazes, mas que estratégias combinadas são ainda mais eficazes.
e à família
Uma estratégia de elevadíssimo impacte é a introdução de auxiliares de decisão clínica
ou protocolos prescritivos pré elaborados em suporte informático nos programas de Ambiente para a cura
prescrição informatizada.
Monitorização de
IV-RECOMENDAÇÕES
aos utentes
Assim, recomenda-se a elaboração de Normas de Orientação Clínica nos Serviços de
Campanhas de
Urgência, de uma forma progressiva, adoptando critérios correctos na priorização das informação à
patologias a protocolar e escolhendo formas de implementação que sejam compro- população
vadamente eficazes.
de protocolos
de actuação
V-BIBLIOGRAFIA
1. Puting evidence into practice. C. David Naylor. Am J Med 2002; 113: 161-163 Normas e procedimentos
2. Changing Physician performance. A systematic review of the effect of para o transporte
secundário
continuing medical educationstrategies. Davis D. A.
3. JAMA. 1995; 274: 700-705Davis D. A. Heliportos hospitalares
4. Potential benefits, limitations and harms of clinical guidelines. Steven H Woolf

et al, BMJ 318: 527-530
Sala de emergência
Triagem de prordades
na urgência
Comunicações
Transporte inter
críticos
Plano hospitalar
Formação
Indicadores para
Listagem de
funcionalidades do
clínico
e à família
Monitorização de
aos utentes
Campanhas
de informação
à população

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário
TEMA 4: SALA DE EMERGÊNCIA
I-OBJECTIVOS
Promover a regulamentação do funcionamento das Salas de Emergência Hospitalares,

por forma a elevar o grau de eficiência na avaliação, estabilização e administração dos
primeiros cuidados no doente crítico, ao maior nível possível.
II-ENQUADRAMENTO
Ao longo dos últimos anos, todos os esforços realizados para a resolução de situações
de emergência são orientados no sentido de se conseguir uma intervenção eficaz cada
vez mais precoce, através do desenvolvimento da assistência na fase pré-hospitalar. A
melhoria da intervenção pré-hospitalar obriga a uma maior responsabilidade na orga-
nização das Salas de Emergência, tanto para evitar quebras no nível de assistência
prestada, como para assegurar igual ou superior qualidade na assistência primária.
Por outro lado, a equiparação dos Serviços de Urgência aos restantes Serviços de
Acção Médica (Despacho Ministerial nº 11/2002), permitindo a sua reestruturação
em termos de Direcção e regulamentação interna, pode conduzir à resolução de
vários problemas que obstavam ao bom funcionamento das Salas de Emergência,
como a variação constante das equipas, a ausência de responsáveis ou a
impossibilidade de se promover acções de formação e actualização regulares na
área da Emergência Médica.
Com as adaptações que estiverem indicadas conforme a realidade de cada Hospital,

em termos de área de influência, dimensão ou tipo de urgência (Centro de Trauma,
Hospital Polivalente, Médico-Cirúrgico) cada Serviço de Urgência deve possuir o seu
Regulamento Interno, devidamente aprovado e divulgado, contemplando o modo
geral de funcionamento, a estrutura hierárquica do Serviço e a constituição das
equipas multidisciplinares e em todos os grupos profissionais.
Para além do Regulamento Interno Geral do Serviço de Urgência e da elaboração de
um Manual de Procedimentos específicos do Serviço, deve a Sala de Emergência pos-
suir regulamento próprio cobrindo todas as vertentes do seu funcionamento, à semel- Triagem de prioridades
na urgência
hança do regulamento geral, podendo, conforme a realidade de cada Instituição, ficar
na dependência da Direcção do Serviço de Urgência ou da Unidade de Cuidados Acelerar o fluxo
e a drenagem
Intensivos.
dos doentes
Elaboração e
IV-RECOMENDAÇÕES implementação de
normas de
1. Elaboração de Regulamento da Sala de Emergência, aprovado e divulgado.
2. Nomeação de um Responsável pela Sala de Emergência, com experiência em Sala de emergência
emergência e medicina intensiva, dependendo do Director do Serviço de Urgência
Comunicações
ou da Unidade de Cuidados Intensivos. no serviço de urgência
3. Constituição de equipas diferenciadas, fixas, qualificadas e multidisciplinares, de
Transporte inter
acordo com o tipo de urgência de cada Hospital. hospitalar - doentes
4. Planos de formação e actualização de profissionais nas áreas de emergência médi- críticos
ca e de trauma:
Plano hospitalar
a) SAV (Suporte Avançado de Vida) de emergência externa
b) CAT (Curso Avançado Trauma) / ATLS (Advanced Trauma Life Support)
Formação
c) FCCS (Fundamentals of Critical Care Support)
5. Elaboração de Protocolos de Orientação/Actuação, normalizando procedimentos Indicadores para
mais frequentes e/ou para as situações mais graves.
6. Criação de registos simples, mensuráveis e auditáveis. Listagem de
funcionalidades do
7. Recursos humanos e materiais mínimos para a abordagem do doente crítico: sistema informático
a) Ressuscitação, Estabilização, Imobilização clínico
b) Execução de prioridades terapêuticas e de diagnóstico (Imagiologia e Lab)
8. Definição e clarificação dos circuitos de comunicação com a Emergência extra e e à família
intra hospitalar: INEM, outras instituições de saúde, Serviços de Internamento,
Exames Complementares de Diagnóstico.
Monitorização de
V-BIBLIOGRAFIA
aos utentes
1. Grupo de Trauma da ARS-Norte - Sala de Emergência: Missão, Estrutura,
Plano de Operacionalidade Campanhas de
informação à
população

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário

Comunicações no serviço de urgência
Triem de prordades
na urgência
Transporte inter
críticos
Plano hospitalar
Formação
Indicadores para
Listagem de
funcionalidades do
clínico
e à família
Monitorização de
aos utentes
Campanhas
de informação
à população

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário
TEMA 5: COMUNICAÇÕES NO SERVIÇO DE URGÊNCIA
I-OBJECTIVOS
Promover o investimento na capacidade de comunicar o que por sua vez se encontra

intimamente relacionada com a eficácia da gestão em tempo real da equipe multidis-
ciplinar e multiprofissional do Serviço de Urgência.
II-ENQUADRAMENTO
Reconhecendo a possibilidade da existência de vários tipos de sistemas internos e

externos de comunicação, há que sistematizar princípios que devem nortear a imple-
mentação de sistemas de comunicação no Serviço de Urgência de forma a promover
maior funcionalidade e integração de soluções.
Considera-se que a opção mais correcta e funcional para as comunicações no Serviço

de Urgência contempla soluções de comunicação bi-direccional e individualizadas a
determinados postos de trabalho chave, como por exemplo:
1. Chefias de Equipe
2. Especialidades médicas
3. Médico responsável pela emergência, área médica, trauma e OBS/SO
4. Enfermeiro responsável pelo turno SU
5. Informações
6. Assistente Social
7. Segurança
8. Cuidados Intensivos
9. Bloco Operatório
Assim, um sistema BIP poderá melhorar a acessibilidade aos profissionais. Contudo, o ideal
deve prever um telefone móvel ou outro sistema passível de retransmitir de imediato uma
resposta em tempo útil. Mais, a rede implementada deve permitir a recepção directa ou
indirecta (encaminhamento para um determinado equipamento móvel de chamadas
efectuadas a partir de qualquer extensão telefónica do hospital ou de chamadas exteriores
efectuadas para a rede fixa do hospital). Considera-se que a opção pelo telemóvel ou Triagem de prioridades
na urgência
telefone móvel é claramente vantajosa em relação às outras hipóteses.
Acelerar o fluxo
e a drenagem
Seja qual for a solução, o seu potencial é frequentemente minado pela
dos doentes
desorganização na divulgação dos números em tempo útil nos locais apropriados.
Logo, devem existir regras claras que esclareçam o seguinte: Elaboração e
implementação de
1. Levantamento e entrega dos equipamentos, no Serviço ou entre profissionais normas de
2. Responsabilidade em caso de extravio, avaria ou danificação orientação clínica
3. Sistema de registo e acompanhamento do acima descrito Sala de emergência

4. Possibilidade de efectuar chamadas livremente. No caso de telefones móveis,
Comunicações
recomenda-se que seja apenas possível efectuar chamadas para outros no serviço de urgência
telemóveis da Rede do Serviço de Urgência, eventualmente acrescido de
Transporte inter
determinadas extensões internas, por exemplo, Cuidados Intensivos, Bloco
Operatório e Meios Complementares. Contrariamente, o telefone móvel do críticos
Chefe de Equipe constitui uma excepção a esta regra devendo ser viável
Plano hospitalar
efectuar a partir deste todas as chamadas entendidas como necessárias, para de emergência externa
dentro e fora da instituição.
Formação
5. No caso de telefones móveis, cada equipamento deve ter na sua memória a
listagem completa da Rede do Serviço de Urgência (os n°s são fixos). A Indicadores para
chamada efectua-se seleccionando nominalmente no menu do telefone o
destinatário desejado. Listagem de
funcionalidades do
6. Os mecanismos previstos para o carregamento das baterias.
7. A listagem de n°s deve ser colocada em anexo às listas telefónicas do clínico
Serviço de Urgência e disponível no Serviço Informativo/Operadora do SU e
do Hospital. Periodicamente devem ser actualizadas as listagens de contactos e à família
com outros Hospitais/Centros de Saúde/Unidades de Cuidados Intensivos
bem como os n°s directos das Direcções das Urgências.
Monitorização de
Em função da necessidade de manter a capacidade de comunicar com o exterior em
caso de situações urgentes ou de excepção, inclusivamente no caso das telecomuni- Inquérito de satisfação
cações telefónicas falharem, surge a utilidade de dispor de meios rádio. Contudo, é aos utentes
de referir que os sistemas rádio poderão ser difíceis de utilizar pelos profissionais que Campanhas de
não se encontram habituados aos mesmos. A crescente existência de viaturas informação à
população
médicas e a participação de profissionais de saúde no socorro pré hospitalar facilita o
manuseamento de rádios no serviço de Urgência. Para o efeito, o Serviço de Urgência Normas para a feitura
deve dispor do seguinte: de protocolos
de actuação
1. Rádio INEM
a) Permite a ligação directa ao CODU - Centro de Orientação de Doentes Normas e procedimentos
para o transporte
Urgentes secundário
b) Mediante comutação efectuada pelo CODU, permite o contacto directo com
Viatura Médica VMER, Equipe de Helicóptero INEM ou Ambulância INEM.

Triagem de prioridades 2. Rádio do Serviço Nacional de Bombeiros e Protecção Civil - SNBPC a)
na urgência
Permite a ligação aos serviços da Protecção Civil e, se necessário, via o
Acelerar o fluxo SNPC a outras entidades (GNR, PSP, Bombeiros, outras urgências
e a drenagem
hospitalares...)
dos doentes
Elaboração Por se tratarem de meios de comunicação de situações emergentes e imprevistas,

e implementação
de normas devem os mesmos equipamentos ser localizados num local que conte com a presença
de orientação clínica física e permanente de pessoal do Serviço de Urgência.
Sala de emergência
Por se tratarem de meios de comunicação de situações clínicas, devem os mesmos
Comunicações meios ser localizados numa área de gestão de doentes agudos, no SU, perto da Sala de
Emergência e onde a mensagem transmitida pode ser recebida por técnicos de saúde.
Transporte inter Não se tratam de informações administrativas susceptíveis de serem compreendidas,
críticos
interpretadas e relatas por elementos que não sejam técnicos de saúde.
Plano hospitalar de Uma opção que poderá facilitar o respeito pelo acima descrito é a colocação do rádio
emergência externa
na unidade de OBS/SO do Serviço de Urgência, devendo o pessoal médico e de enfer-
Formação magem que lá presta serviço encontrar-se familiarizado com os mesmos (as soluções
Indicadores para o
devem reflectir a realidade local)
serviço de urgência Periodicamente existe a necessidade de testar o sistema: efectuar chamamentos gerais
ou aleatórios para confirmar funcionalidade do equipamento e aderência ao projecto,
Listagem
de funcionalidades do comprovar a capacidade de utilizar os sistemas rádio ...
clínico
IV-RECOMENDAÇÕES
e à família
1. Investir em comunicações bi-direccionais e individualizadas a determinados postos
Ambiente para a cura de trabalho chave.
Monitorização de
2. Possibilitar o acesso via as extensões telefónicas do hospital.
queixas e reclamações 3. Proceder a uma divulgação alargada dos números (com actualizações periódicas).
4. Prever respostas em situações urgentes ou de excepção, inclusivamente no caso
aos utentes das telecomunicações telefónicas falharem, por exemplo com meios rádio suple-
mentares.
Campanhas
de informação
5. Implementar regras claras para a utilização e funcionamento dos meios.
à população 6. Se necessário, por exemplo em relação aos meios rádio, prever formação específi-
ca.
Normas para a
feitura de protocolos 7. Proceder ao acompanhamento do projecto.
de actuação
para o transporte
secundário
4 2 O Serviço de Urgências
Transporte inter hospitalar - doentes críticos
Triage de prioidades
na urgência
Plano hospitalar
Formação
Indicadores para
Listagem de
funcionalidades do
clínico
e à família
Monitorização de
aos utentes
Campanhas
de informação
à população

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário
TEMA 6: TRANSPORTE INTER HOSPITALAR - ACOMPANHAMENTO
DE DOENTES CRÍTICOS
I-OBJECTIVOS
O transporte de doentes deve ser assumido um dos objectivos prioritários de investi-

mento na manutenção do atendimento e acompanhamento adequado de doentes
urgentes/críticos.
No interesse de manter a qualidade desejável durante o transporte inter hospitalar do

doente crítico, preconiza-se o respeito pelo consignado na seguinte documentação:
1. O Guia de Transporte do Doente Crítico elaborado pela Sociedade Portuguesa
de Cuidados Intensivos.
2. Normas e Procedimentos para o Transporte Secundário de Doentes Críticos
ARS Norte.
3. Regulamento do Transporte de Doentes - Portaria 1147/2001, de 28 de
Setembro.
II-ENQUADRAMENTO
1-Historial
Em 1992, a Sociedade Americana de Cuidados Intensivos divulgou normas de boa
prática no transporte secundário de doentes (última revisão publicada na Revista de
Critical Care Medicine, Janeiro de 2004).
Seguindo o exemplo da Sociedade Americana de Cuidados intensivos, a Sociedade

Portuguesa de Cuidados Intensivos investiu na sistematização da boa prática médica
em relação ao transporte secundário de doentes. Em 1997 foi elaborado e divulgado
pela SPCI o Guia de Transporte de Doentes Críticos.
Em 2001 foram elaborados e divulgadas pela ARS Norte (em colaboração com um
Anestesiologista e um Internista-Intensivista) as Normas de Transporte Secundário de
Doentes (cópia em anexo). Estas entraram em vigor em 01/01/02 e prevêem um
sistema de pontuação que objectiva a sistematização das situações e classificação dos
doentes, respeitando os princípios enunciados no Guia da SPCI.
Em harmonia com os princípios já assumidos noutros países, em 2002, a Intensive care Triagem de prioridades
na urgência
Society (Grã Bretanha) publicou as Guidelines for the Transport of the critically ill adult.
Acelerar o fluxo
e a drenagem
Como actualização da Portaria nº 439/93, de 27 de Abril, foi publicada a Portaria nº
dos doentes
1147/2001, de 28 de Setembro, que define o Regulamento de Transporte de Doentes
em Portugal, incluindo as características das Ambulâncias tipo C (medicalizadas) apro- Elaboração e
implementação de
priadas para o transporte secundário de doentes graves. normas de
Existiu um Grupo de Trabalho, integrando representantes do INEM, Direcção Geral da Sala de emergência
Saúde, Direcção Geral das Instalações e Equipamentos da Saúde e do Instituto
Comunicações
Nacional de Aviação Civil, que identificou e analisou os diversos locais passíveis de no serviço de urgência
serem úteis na aterragem de helicópteros ambulância perto de hospitais.
Transporte inter
2-Responsabilidade Ética críticos
O médico que acompanha o doente no transporte primário, ou o médico que acom-
Plano hospitalar
panha o doente em determinada instituição até à sua transferência, é responsável de emergência externa
pelos cuidados ministrados até à chegada ao destino.
Formação
As instituições são responsáveis pela organização dos meios necessários para que o Indicadores para
transporte de doentes se coadune com as normas de boa prática médica vigentes
bem como pela protecção dos seus profissionais em caso de acidente. Listagem de
funcionalidades do
Remetem-se as questões técnicas para as normas específicas já citadas preconizadas clínico
pelas entidades médicas científicas e técnicas idóneas para o efeito.
e à família
1-Objectivos genéricos de melhoramento e investimento Monitorização de

a) Devem ser divulgadas e implementadas normas que respeitem os princípios
enunciados pela SPCI. Considera-se que as Normas de Transporte Inquérito de satisfação
Secundário de Doentes da ARSN constituem uma referência prática aos utentes
adequada para o efeito. Ver descrição detalhada adiante - transcrição Campanhas de

integral do texto em anexo. informação à
população
b) No que se refere ao transporte inter hospitalar, deve ser respeitado o princípio Normas para a feitura
de protocolos
que quem gera a despesa é que se deve responsabilizar pela mesma
de actuação
(princípio consagrado no Despacho Ministerial (da Saúde) 4/89, de 13 de
Janeiro). O facto do Hospital destino possuir a obrigação de receber o doente Normas e procedimentos
para o transporte
não implica que o mesmo deve acarretar com os respectivos custos de trans- secundário
porte, nem deveria implicar os custos de devolução quando esta se processa
dentro de um tempo limite de horas (após esclarecimento da situação clínica

Triagem de prioridades e no caso desta demonstrar a não necessidade de transferência para o
na urgência
Hospital mais central). Genericamente, o transportador é obrigado a esperar
Acelerar o fluxo durante o período de 1 hora após a entrega do doente no hospital destino.
e a drenagem
Contudo, este limite poderá não ser o suficiente para o esclarecimento da
dos doentes
situação clínica e decisão de devolução.
Elaboração e
implementação de
normas de c) O mesmo princípio se aplica às transferências dos Centros de Saúde para o
orientação clínica SU. Nestes casos, os verbetes de transporte devem ser identificados com o
carimbo da Sub-Região de Saúde cabendo ao Hospital apenas a confirmação
Sala de emergência
desses transportes. Tal não significa que o Hospital acarreta os encargos mas
Comunicações no sim que confirma que o transporte se efectuou sendo os encargos imputados
à Sub-Região de Saúde/ARS.
Transporte inter
críticos
Analisando os requisitos enunciados nos documentos orientadores acima descritos,
conclui-se que existem questões logísticas variadíssimas relacionadas com recursos
Plano hospitalar de
humanos, equipamentos e comunicações.
emergência externa
Formação 2-Objectivos específicos de melhoramento - Recursos Humanos

Indicadores para o a) O acompanhamento do doente crítico deve ser efectuado por um Médico qual-
serviço de urgência ificado para o efeito, isto é, capaz de assegurar a via aérea, a ventilação, o
equilíbrio hemodinâmico e a monitorização exigida pelas normas de boa prática
Listagem
de funcionalidades médica. Muitos Hospitais dispõe de recursos muito limitados em número com
do sistema informático as competências desejáveis em emergência e que, se ausentes, compro-
clínico
meterão a capacidade de resposta do Hospital no SU ou no Bloco Operatório.É
Atendimento ao utente urgente rentabilizar o conhecimento existente em várias soluções de formação
e à família
já disponíveis: SBV/SAV, SAT, ATLS, FCCS.
b) Sempre que possível, deve acompanhar o doente um Médico da
Monitorização de
queixas e reclamações Especialidade responsável pelo mesmo.
aos utentes
c) Muitos Hospitais não dispõe de equipes em número ou diferenciação sufi-
ciente para dispensar uma equipe médica para acompanhar os doente trans-
Campanhas ferido até o seu destino, por vezes horas de viagem de ida e regresso. É
de informação
à população necessário equacionar e assumir o eventual compromisso dos postos de tra-
balho habitualmente assegurados. Respeitando o acima descrito, há que
Normas para a
assumir prioridades em função da opção que cause o menos transtorno no
de actuação bom funcionamento da Equipe.
para o transporte d) O Serviço de Helicópteros de Emergência Médica do INEM cumpre os requisi-
secundário tos do Guia da SPCI. Contudo, a disponibilidade limitada, por razões de opera-
cionalidade, tempo, locais de aterragem ou outros, limita este meio como a
única resposta. Faz sentido dotar poucas equipes de uma grande mobilidade Triagem de prioridades
na urgência
pelo que o SHEM constitui um projecto válido na realidade nacional. Contudo,
apesar da ambulância terrestre possuir um raio de acção relativamente Acelerar o fluxo
e a drenagem
limitado, este meio poderá constituir uma opção válida nos grandes centros
dos doentes
urbanos.
Elaboração e
implementação de
3 -O bjectivos e specíficos de m elhoramento - E quipamentos a) Os normas de
equipamentos de apoio clínico são relativamente fáceis de equacionar e cada orientação clínica
vez mais disponíveis nos diversos Hospitais. Contudo, ainda existe muito por Sala de emergência
fazer na sua sistematização a nível de cada instituição, manutenção e,
Comunicações
sobretudo, no treino de pessoal necessário para rentabilizar os mesmos. A no serviço de urgência
eventual utilização de equipamento portátil da Sala de Emergência implica a
Transporte inter
dotação desta de meios que possibilitem o funcionamento contínuo da Sala e
Serviço de Urgência apesar da ausência temporária de recu rsos utilizados críticos
durante a viagem.
Plano hospitalar
4-Objectivos específicos de melhoramento - Comunicações
Formação
a) Embora já se tenha efectuado um levantamento dos telefones dos vários
Serviços de cuidados intensivos e de urgência dos Hospitais da Região, o facto Indicadores para
é que é necessário manter as listagens actualizadas e divulgar as mesmas por
meios eficazes. Listagem de
funcionalidades do
b) Mais do que números de telefone há que sistematizar circuitos de clínico
informação, sob pena de um desgaste em esforço e tempo à procura dos
interlocutores adequados para concretizar uma transferência. e à família

c)Mais, importa definir e divulgar os critérios de transferência inter hospitalares
e de admissão nas unidades centrais para melhor sistematizar o processo de Monitorização de
encaminhamento entre hospitais. queixas e reclamações
IV-RECOMENDAÇÕES aos utentes
Campanhas de
Adopção do constante nas Normas e Procedimentos para o Transporte Secundário de informação à
população
Doentes descrito em diante.
Normas para a
V-BIBLIOGRAFIA feitura de protocolos
de actuação
1. Guia de Transporte de Doentes Críticos. Sociedade Portuguesa de Cuidados Normas e procedimentos

Intensivos, 1997 para o transporte
secundário
2. Normas de Transporte Secundário de Doentes, Administração Regional de
Saúde Norte, 2002 Heliportos hospitalares

Triagem de prioridades 3. Guidelines for the transport of the critically ill adult. Intensive Care
na urgência
Society (Grã Bretanha), 2002
Acelerar o fluxo 4. Transport of the critically ill patient. American Society of Critical Care Medicine.
e a drenagem
Critical Care Medicine, Janeiro de 2004
dos doentes
5. Regulamento de Transporte de Doentes. Portaria nº 1147/2001, de 28 de Setembro
Elaboração
e implementação
de normas
de orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
Transporte inter
críticos
Plano hospitalar de
emergência externa
Formação
Indicadores para o
Listagem
clínico
e à família
Monitorização de
aos utentes
Campanhas
de informação
à população
Normas para a
de actuação
para o transporte
secundário
Plano hospitalar de emergência
Triag
externa
de prioridades
na urgência
Formação
Indicadores para
Listagem de
funcionalidades do
clínico
e à família
Monitorização de
aos utentes
Campanhas
de informação
à população

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário
TEMA 7: PLANO HOSPITALAR DE EMERGÊNCIA EXTERNA
I-OBJECTIVOS
O plano de emergência pretende responder à necessidade de mobilização e rentabi-

lização de recursos no contexto de uma ocorrência inesperada com afluência extra-
ordinária e significativa de doentes ao Serviço de Urgência. É necessário clarificar
cadeias de responsabilidade, comunicação e gestão.
Assume-se que no contexto de um evento com múltiplas vítimas o essencial da inter-
face clínica se fará com o Serviço de Urgência, podendo ocorrer a 3 diferentes níveis:
1. Maior procura do SU e decorrente do aumento transitório de população. Para esta

situação é necessário prever um aumento dos recursos humanos tendo em conta as
áreas com maior potencial de procura.
2. Tratamento a personalidades "VIP". Prevendo-se esta eventualidade, com tudo

que tal implica em termos clínicos, de segurança, relação com a imprensa, entre
outros aspectos, há que previamente consignar o seguinte: locais de atendimento no
Serviço de Urgência; internamento em enfermarias; cuidados intensivos; articulação
com valências clínicas não disponíveis no hospital, segurança, imprensa, relação com
outros organismos.
3. Resposta a situações multivítimas
II-ENQUADRAMENTO
Todos os hospitais devem elaborar um plano de resposta a situações multivítimas

seguindo regras e metodologias consentâneas com o estado da arte, simples,
renovável e capaz de clarificar antecipadamente o papel de cada de profissional. A
complexidade duma tal tarefa torna impossível a sua implementação plena imediata.
Contudo, importa que cada instituição inicie ou dê seguimento aos esforços
necessários para planificar a resposta possível às situações com múltiplas vítimas.
III-PLANO DE MELHORIA Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
1-Princípios a assumir na planificação e a drenagem
a) Não obstante a eventual existência de um evento particular, a planificação dos doentes
deve ter por base a necessidade da existência de um plano que permaneça
Elaboração e
para além deste evento (intemporal). implementação de
b) A planificação deve ser integrada, na vertente pré hospitalar com a hospita- normas de
lar, e na inter hospitalar. Na organização hospitalar, as soluções concretas
podem ser diversas mas os princípios assumidos e os aspectos básicos trata- Sala de emergência
dos devem ser uniformes a nível das diversas fases de resposta: recepção no Comunicações
hospital (medidas iniciais), tratamento (inicial e definitivo), e recuperação no serviço de urgência
(normalização do trabalho no hospital, metodologias de reflexão sobre o Transporte inter

ocorrido e auditoria). hospitalar - doentes
críticos
c) Nesta organização devem estar previamente claros os catálogos de recursos
humanos, especialidades e valências médicas, técnicos, áreas de Plano hospitalar
internamento específico e sistemas de comunicação - de cada hospital. de emergência externa
d) A planificação, assente numa vertente fortemente operacional em função das Formação

necessidades decorrentes da situação de excepção, implica um esforço prévio
Indicadores para
de organização estrutural, com o inerente benefício prático para o funciona- o serviço de urgência
mento normal do Hospital a nível de: comando e controlo, segurança, comu-
Listagem de
nicações, avaliação inicial/triagem, tratamento e transporte de doentes.
funcionalidades do
e) A planificação interna exige a participação alargada no Hospital tendo de sistema informático
necessariamente envolver os diversos grupos profissionais e as suas clínico
capacidades técnicas específicas. Atendimento ao utente

f) A planificação exige a existência de um plano de formação inicial e contínua e à família
dos profissionais bem como uma estratégia de divulgação interna do plano. Ambiente para a cura
g) Planos Específicos de Emergência Extra-Hospitalar, para determinado tipo de
Monitorização de
acidentes e vítimas: existe a necessidade de existirem orientações
superiores, coordenação regional e nacional, sobre a gestão de situações
específicas, como por exemplo, queimados, crianças, incidentes químicos, Inquérito de satisfação
aos utentes
biológicos, radiológicos ou nucleares.
h) Neste Plano Hospitalar de Emergência Externa poderão ser chamados a par- Campanhas de
informação à
ticipar todos os Hospitais com Urgência, e como tal todos estes hospitais população
devem ter plano de emergência.
i) Existe necessidade de definir responsáveis/interlocutores hospitalares no
de protocolos
momento da ocorrência da emergência e de definir responsáveis e níveis de de actuação
decisão INEM, hospitalar e ARS.
para o transporte
2-Aspectos específicos a consignar no plano de emergência hospitalar secundário
a) Normas e metodologia de alerta, activação e desactivação do plano de Heliportos hospitalares
emergência.

Triagem de prioridades b) Níveis e especificidades de activação
na urgência
c) Definição e organização da cadeia de responsabilidades, comando e controlo
Acelerar o fluxo da resposta do extra para intra-hospitalar, hospitalar e inter-hospitalar.
e a drenagem
d) Sistematização das questões referentes à segurança dos profissionais no Serviço
dos doentes
de Urgência e à segurança e acessibilidade nas imediações do Hospital.
Elaboração e e) Definição e organização das comunicações internas e externas.
implementação de
normas de f) Reorganização interna do Serviço de Urgência em caso de activação (triagem
orientação clínica de prioridades inicial, esvaziamento do SU de doentes, organização de áreas
de resposta de acordo com a prioridade relativa dos doentes, gestão de
Sala de emergência
equipamentos e stocks).
Comunicações no g) Definição de postos de trabalho chave a serem assumidos de imediato.
Distribuição de recursos humanos.
Transporte inter h) "Action cards" para a designação de tarefas - organização e conteúdo.
críticos
i) Convocação de mais profissionais: regras e metodologias. Organização do
ponto de encontro, identificação dos profissionais e equipas de trabalho.
Plano hospitalar de
j) Levantamento da situação e rentabilização dos meios em áreas estratégicas:
emergência externa
Bloco Operatório, Cuidados Intensivos, unidades especiais (por exemplo,
Formação queimados, pediatria ), enfermaria de retaguarda.
Indicadores para o
k) Transporte de doentes: definição de critérios e meios, no transporte intra e
serviço de urgência inter hospitalar.
l) Organização de serviços de apoio clínicos (por exemplo, meios auxiliares de
Listagem
de funcionalidades diagnóstico ......... ) e não clínicos (por exemplo, farmácia, aprovisionamento,
do sistema informático serviços hoteleiros ).
clínico
m) Áreas de apoio específico: comunicação social, dignitários, familiares, infor-
Atendimento ao utente mações....
e à família
n) Registos iniciais, contínuos, balanços periódicos e relatório final. Definição de
Ambiente para a cura assuntos, metodologias e critérios.
o) "Debriefing" sobre a resposta hospitalar ao incidente. Definição de assuntos,
Monitorização de
queixas e reclamações metodologias e critérios.
p) Auditoria da resposta hospitalar ao incidente. Definição de assuntos,
aos utentes
metodologias e critérios.
Campanhas
de informação
IV-RECOMENDAÇÕES
à população
1. Equacionar previamente o papel do Serviço de Urgência na resposta a diversos
Normas para a
feitura de protocolos tipos de desafios, nomeadamente:
de actuação a) Maior procura do SU e decorrente do aumento transitório da afluência.
b) Abordagem e encaminhamento de personalidades "VIP".
para o transporte c) Resposta a situações multivítimas.
secundário
2. Assumir princípios de planificação universais e transversais às várias instituições na
Heliportos hospitalares região geográfica, devendo os múltiplos organismos ensaiarem previamente os pos-
síveis mecanismos de cooperação e sinergismo de capacidades. Triagem de prioridades
na urgência
3. Definir aspectos específicos a serem considerados na planificação, podendo as
soluções individuais serem próprias e adaptadas às realidades funcionais, arquitec- Acelerar o fluxo
e a drenagem
tónicas etc... mas garantido o enquadramento na planificação regional e inter disci-
dos doentes
plinar.
Elaboração e
implementação de
V-BIBLIOGRAFIA normas de
1. Alves, A.G. Garcia, J.: Plano de Emergência. CPSE - Comissão de Planeamento Sala de emergência
Saúde e Emergência, INEM - Instituto Nacional de Emergência Médica, 1999.
Comunicações
Transporte inter
críticos
Plano hospitalar
Formação
Indicadores para
Listagem de
funcionalidades do
clínico
e à família
Monitorização de
aos utentes
Campanhas de
informação à
população

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário

Formação
agem de prioridae
na urgência
Indicadores para
Listagem de
funcionalidades do
clínico
e à família
Monitorização de
aos utentes
Campanhas
de informação
à população

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário
TEMA 8: FORMAÇÃO
I-OBJECTIVOS
Melhorar a competência e capacidade técnica de todo o pessoal técnico que trabalha

em Serviço de Urgência.
II-ENQUADRAMENTO
A missão do Serviço de Urgência encontra-se claramente definida no Despacho

Ministerial nº 11/2002, que estipula que este existe para tratar doentes com situações
clínicas urgentes e emergentes. Estas correspondem às ocorrências de instalação
súbita com risco de estabelecimento de falência de funções vitais, as situações
urgentes, e situações de instalação súbita em que existe, estabelecido ou eminente, o
compromisso de uma ou mais dessas funções, definidas como emergências. A
avaliação é objectiva, em função de critérios clínicos, e não tem por base uma
definição vaga assente na noção subjectiva do utente.
Recentemente a Ordem dos Médicos reconheceu a Competência em Medicina de

Emergência, passo importante para o reconhecimento do trabalho nesta área. A
Competência em Emergência Médica obriga a especificidades formativas, entre
outras, em Suporte Avançado de Vida e de Trauma.
A complexidade da estrutura e as exigências colocadas têm obrigado a alterações
legais nomeadamente, a existência de um Director de Serviço em dedicação ao
Serviço e à progressiva criação de equipas fixas e dedicadas ao Serviço de Urgência.
O cumprimento da missão do Serviço de Urgência obriga a um esforço adicional na

formação.
1-Objectivos de melhoramento e investimento

a) Formação em Suporte Avançado de Vida do pessoal técnico (médicos e enfer-
meiros) que abordam e tratam doentes críticos e emergentes (sala de
emergência, cuidados intensivos, cuidados intermédios e bloco operatório).
b) Formação em Suporte Avançado de Trauma (CAT ou ATLS) aos profissionais Triagem de prioridades
na urgência
que trabalham na Sala de Emergência/Trauma.
c) Formação em Suporte de Doentes Críticos - FCCS (Fundamentals of Critical Acelerar o fluxo
e a drenagem
Care Support). Este curso tem como objectivos preparar o não intensivista
dos doentes
para a abordagem do doente crítico nas primeiras horas e até e durante a
transferência para o centro de referência para o tratamento definitivo ou Elaboração e
implementação de
unidade de cuidados intensivos. normas de
d) Formação complementar em áreas estratégicas como: triagem de prioridades, orientação clínica
gestão de situações de catástrofe externa (situações com múltiplas vítimas no Sala de emergência
Serviço de Urgência).
Comunicações
e) Formação específica em Gestão e Direcção do Serviço de Urgência, para a no serviço de urgência
Direcção e as Chefias de Equipe.
Transporte inter
IV-RECOMENDAÇÕES críticos
Plano hospitalar
1-Formação clínica de emergência externa
Criar um plano de formação continuada para o pessoal técnico do Serviço de
Formação
Urgência, implicando a realização da formação supracitada à medida do necessário
para dotar o Serviço de Urgência das competências exigidas para o cumprimento da Indicadores para
sua missão. Por exemplo (a adaptar a cada realidade): 2 cursos anuais de SAV, 1
curso anual de FCCS e 1 curso anual de CAT / ATLS. Listagem de
funcionalidades do
2-Formação em gestão clínico
Proporcionar condições para que as Chefias do Serviço de Urgência frequentem for-
mação pós graduada específica, por exemplo, o Curso de Pós-Graduação em Gestão e à família
de Serviços de Urgência (parceria INDEG/ISCTE e HOSPITAIS S.A.), criado por
sugestão do GTU em Janeiro de 2005.
Monitorização de
V-BIBLIOGRAFIA
aos utentes
1. Driscoll P, Wardrope J " ATLS: past, present and future" Emerg Med J 2005;22:2-3
2. Manual de Gestion Hospitalar. J.L.Temes Montes et al. McGraw Hill Campanhas de
- Interamericana1.Madrid.2 d ed.1997 informação à
população
3. C.Keith Stone e Roger L.Humphries. Current Emergency - Diagnosis &
Treatment. Lange Medical Books.5ed.2004 Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário

Indicadores para o serviço de urgência
Triem de prordades
na urgência
Listagem de
funcionalidades do
clínico
e à família
Monitorização de
aos utentes
Campanhas
de informação
à população

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário
TEMA 9: INDICADORES PARA O SERVIÇO DE URGÊNCIA
Quando aquilo de que falamos é mensurável, sabemos algo sobre o assunto, mas
quando não o podemos medir e expressar em números o conhecimento é escasso e
insatisfatório...Lord Kelvin (1870)
I-OBJECTIVOS
Ter um instrumento de fácil utilização para avaliar o desempenho e comparar a actu-

ação entre profissionais que laboram no Serviço de Urgência e entre estes.
II-ENQUADRAMENTO
È sabido que a medição e avaliação do desempenho está no âmago da evolução da

melhoria do nível de vida da humanidade. Quase todos os avanços evolutivos podem
ser relacionados com a aplicação do método científico para determinar relações de
causa - efeito, e isto requer medições.
Por exemplo foi usado empiricamente a flebotomia para tratar todas as patologias até
1850, quando Pierre Louis usou o método científico para verificar que esta prática não
melhorava os doentes, o que levou ao abandono progressivo desta prática. Até Pierre
Louis estudar o assunto a técnica era supostamente eficaz porque algumas pessoas
recuperavam, os que morriam era por ser demasiado tarde. Este tipo de
argumentação só é possível de ser ultrapassado com dados científicos.
Para comparar a produção e qualidade de serviços existem indicadores de actividade

hospitalar. Para um indicador ser útil deverá ter relevância, permitir a tomada de
decisões e estabelecer prioridades na resolução dos problemas, ser formado por com-
ponentes independentes entre si e facilmente identificáveis, ser sensível às variações
do fenómeno que deseja medir, e ser elaborado com dados de recolha fácil.
Recentemente um estudo com a metodologia de Delphi (consenso de peritos) tentou

identificar indicadores de perfomance nos serviços de emergência do Reino Unido,
tendo chegado a 36 indicadores a partir de 224 propostos.
Propõe-se a adopção dos indicadores abaixo recomendados como ponto de partida,
sendo objectivo mínimo a existência de 75% destes indicadores ao fim de 1 ano.
IV-RECOMENDAÇÕES
na urgência
Proposta de indicadores para acompanhamento e comparação entre os Serviços de Acelerar o fluxo

e a drenagem
Urgência Hospitalares. dos doentes
Elaboração e
1-Serviço de Observação (SO/OBS) implementação de
normas de
a) Taxa de Ocupação - Mensal orientação clínica
e Anual - Anual Ú Sala de emergência

comparação 5 anos
Comunicações
anteriores no serviço de urgência
Transporte inter
b) Demora Média hospitalar - doentes
- Mensal e Anual críticos
- Anual Ú comparação 5 anos anteriores
Plano hospitalar
- Percentagem de doentes com internamentos < 48 horas (mensal e anual) de emergência externa
Formação
c ) Taxa de Altas do SO/OBS
- Anual
Indicadores para o
2-Urgência Geral serviço de urgência
Listagem de
a) Número de episódios funcionalidades do
- Média diária (anual)
clínico
- Total anual
- Total da média diária anual com comparação dos últimos 5 anos
e à família
b) Taxa de episódios por causa de Admissão Ambiente para a cura
- Anual Monitorização de
c) Taxa de episódios por idades / sexo
- Anual aos utentes
Campanhas
d) Taxa de episódios por local atendimento de informação
- Anual à população

e) Taxa de episódios por especialidade médica de protocolos
- Anual de actuação
f) Taxa de doentes triados por cor/prioridade para o transporte
secundário
clínica - Mensal e Anual

Triagem de prioridades g) Produção cirúrgica urgente diária por especialidade médica
na urgência
- Mensal e Anual
Acelerar o fluxo
e a drenagem
h) Demora média para observação por médico (por cor/prioridade clínica)
dos doentes
- Demora entre a admissão e a triagem de prioridades
Elaboração - Demora entre a triagem de prioridades e o inicio da 1ª observação médica
e implementação
de normas - Mensal e Anual
Sala de emergência i) Demora média desde a triagem à trombólise

- Anual
Comunicações no
j) Demora média desde a triagem à
Transporte inter
PTCA - Anual
críticos
k) D e m o r a m é d i a d e s d e a t r i a g e m a t é à r e a l i z a ç ã o
Plano hospitalar de
emergência externa de TAC em doentes com traumatismo craneano -
Anual
Formação
Indicadores para o l) Taxa de Mortalidade no

SU - Anual
Listagem
de funcionalidades do l) Taxa de readmissões (até às 72 horas)
clínico - Anual
e à família m)Taxa de Internamento
- Anual
- Anual Ú comparação 5 anos anteriores
Monitorização de - Percentagem de doentes internados por especialidade médica (Anual)
Inquérito de satisfação n) Taxa de transferências internas e externas do

aos utentes SU - Anual
Campanhas
de informação o) Taxa de doentes internados por GDH (10 primeiros no
à população
SU) - Anual
Normas para a
feitura de protocolos p) Custo por doente tratado
de actuação
- Anual
para o transporte
secundário
V-BIBLIOGRAFIA Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
1. Kaydos W " What Should Your Company Measure Besides Financial Results?".
e a drenagem
2. Identifying and capturing operational, strategic, and organizational dos doentes
opportunities for improving performance
Elaboração e
3. The Decision Group , 2003 implementação de
4. Manual de Gestion Hospitalaria normas de
5. J.L. Temes Montes et al.
6. McGraw Hill. Madrid. 2d ed.1997 Sala de emergência
7. Beattie E, Mackway-Jones K " A Delphi study to identify performance indicators
Comunicações
for emergency medicine". no serviço de urgência
8. Emerg Med J 2004; 21:47-50
Transporte inter
críticos
Plano hospitalar
Formação
Indicadores para
Listagem de
funcionalidades do
clínico
e à família
Monitorização de
aos utentes
Campanhas de
informação à
população

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário

Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico
Triagem e prioidade
na urgência
e à família
Monitorização de
aos utentes
Campanhas
de informação
à população

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário
TEMA 10: LISTAGEM DE FUNCIONALIDADES DO SISTEMA
INFORMÁTICO CLÍNICO (Serviço de Urgência)
I-OBJECTIVOS
Dispor de um sistema de informação clínica, que articule informação clínica e não

clínica, com o objectivo de possuir uma ferramenta de gestão que valorize os
aspectos clínicos em equilíbrio com os indicadores de produção e económicos. Um
sistema de informação deste nível e complexidade implica a informatização clínica e
não clínica, de uma forma integrada.
II-ENQUADRAMENTO
O actual Sistema Integrado de Informação Hospitalar (SONHO) assume um papel fun-

damental no registo de cariz basicamente administrativo de informação de gestão de
doentes.
Porém, muita informação não é passível de ser utilizada por uma evidente desarticu-
lação entre este sistema (SONHO) e o registo clínico de muita da actividade assisten-
cial no Serviço de Urgência do Hospital.
O Hospital deve integrar, no actual Sistema Integrado de Informação Hospitalar

(SONHO) um módulo de cariz essencialmente clínico, compatível com os outros módu-
los e aplicacionais informáticos existentes, para apoio informático às diferentes activi-
dades dos diversos profissionais em exercício no Serviço de Urgência, disponível a
partir dos postos de trabalho de cada área de trabalho, sendo pelas suas
características de concepção, indutor do registo por parte dos profissionais médicos.
O Gabinete de Informática do Hospital, será, ao longo de todo o desenvolvimento do

módulo clínico, a entidade competente para validar e, eventualmente, auditar, a exe-
cução do plano de trabalho a propor/efectuar pela empresa ou entidade a contratar.
III-PLANO DE MELHORIA Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
1-Funcionalidades
e a drenagem
O módulo informático clínico (software aplicacional) tem, prima facie, que permitir a dos doentes
transmissão dos registos completos de identificação efectuados no SONHO e vice-
Elaboração e
versa, vertendo para o mesmo todos os procedimentos, Meios Complementares de implementação de
Diagnóstico e Terapêutica (MCDT) e actos médicos registados no decorrer do episódio normas de
de urgência, por forma a permitir o registo e facturação dos mesmos pelo respectivo
módulo do SONHO, nos termos a definir no plano de trabalho a propor e de acordo Sala de emergência
com a validação, da responsabilidade do adjudicatário, por parte do IGIF. Comunicações
Deve constituir uma solução integral para no Serviço de Urgência do Hospital com inter-
Transporte inter
faces específicas por sala/especialidade e para cada grupo profissional, permitindo a hospitalar - doentes
informatização dos registos actuais em toda o Serviço de Urgência e Urgências periféri- críticos
cas, tudo em consonância, articulação e integração com o SONHO; e interligação com Plano hospitalar
o SAM e SAPE. de emergência externa
Formação
Considera-se importante que a aplicação informática possua determinadas funcionali-
Indicadores para
dades, nomeadamente a capacidade de: o serviço de urgência
a) Simplificar a utilização do recurso informático com soluções facilitadoras, por
Listagem de
exemplo, uso de écrans de fácil utilização, tácteis ("touch-screen"), adequa-
funcionalidades do
dos a cada especialidade/sala, de registo fácil e desburocratizado; sistema informático
b) Garantir a identificação e responsabilidade nominal dos profissionais. Existem clínico
vantagens na prévia identificação do utilizador com meios não transmissíveis, Atendimento ao utente
por exemplo, por identificação da impressão digital ou outros dados biométri- e à família
cos (nos moldes autorizados pela Comissão Nacional de Protecção de Dados) Ambiente para a cura
e, apenas em situações especiais (v.g. impossibilidade física de recurso à
impressão digital), por palavra passe; Monitorização de
c) Quando existe uma triagem de prioridades, permitir a informatização comple-
ta dos registos previstos e o controle da sua utilização, incluindo tempos Inquérito de satisfação
aos utentes
médios reais de espera prévios à primeira observação médica, por grupo de
doentes, por hora, por médico e especialidade; Campanhas de
informação à
d) Permitir o uso corrente de protocolos clínicos e de cuidados - sobretudo para
população
os doentes e situações identificadas como prioritárias (v.g. crónicos, situações
de alto risco) e o controle da sua utilização pelos profissionais envolvidos; Normas para a feitura
de protocolos
e) Permitir a visualização dos registos clínicos existentes na base de dados do de actuação
Hospital (v.g. os efectuados no âmbito de episódios de internamento, consul-
ta externa, hospital de dia), visualizando toda a história clínica do doente que para o transporte
se pretender (v.g. último contacto com o Hospital, nº processo clínico, MCDT secundário
realizados, antecedentes familiares, resultados de tratamento, prescrições
efectuadas, etc.);

Triagem de prioridades f) Prever alertas clínicas (v.g. doenças infecto-contagiosas, alergias e reacções
na urgência
adversas do doente) em diferentes vias (v.g. écran, impressora), permitir o
Acelerar o fluxo seu registo no sistema, bem como visualizar os já registados;
e a drenagem
g) Prever diversos alertas relativos ao processo de tratamento do doente (v.g.
dos doentes
tempo excessivo de espera, alta com exames sem resultados, etc.)
Elaboração e h) Prever diversos alertas relativos à relação do doente com o Hospital (v.g.
implementação de
normas de atendimentos recentes no Serviço de Urgência e se os mesmos deram origem
orientação clínica a reorientação do doente para o Centro de Saúde da área da residência, etc.)
i) Prever a emissão automática de documentação necessária em caso de trans-
Sala de emergência
ferência do doente, por exemplo, normas relativas a Transporte Secundário
Comunicações no de Doentes em caso de Transporte Inter-Hospitalar, desde que os dados
clínicos necessários tenham sido devidamente registados;
Transporte inter j) Possibilitar a impressão de qualquer documento ou informação presente em
críticos
écran e, em especial, a emissão de resumo para o Processo Clínico do doente;
k) Permitir efectuar informaticamente todas as prescrições de produtos farmacêu-
Plano hospitalar de ticos internamente a executar no Hospital, utilizando as tabelas de exames e
emergência externa
o formulário do Hospital;
Formação l) Permitir efectuar informaticamente todas as prescrições de produtos
Indicadores para
farmacêuticos para o exterior, em interligação com o Sistema de Apoio ao
o serviço de urgência Médico (SAM) do IGIF, por forma à plena utilização das suas potencialidades
pelos profissionais médicos prescritores, imprimindo de acordo com o
Listagem
de funcionalidades modelo aprovado a respectiva receita;
do sistema informático m) Permitir efectuar informaticamente todas as prescrições clínicas / requisições
clínico
de MCDT e pedido de transportes; e, em interligação com o SAM, a
Atendimento ao utente marcação de consultas;
e à família
n) Facilitar o registo no sistema de procedimentos incluídos em Portarias rele-
Ambiente para a cura vantes e respectivo preço, ou naquela que à altura da sua implementação se
encontrar em vigor, a associar ao respectivo episódio de urgência;
Monitorização de
queixas e reclamações o) Permitir visualizar em écran o circuito do doente no Serviço de Urgência, todos
os actos e prescrições / requisições, bem como o seu estado de execução,
aos utentes
possibilitando deste modo a monitorização dos exames requisitados. Para o
que também tem de permitir o rastreamento completo do doente desde a
Campanhas admissão no Serviço de Urgência até à alta - incluindo horas e locais de
de informação
à população atendimento, especialidades e profissionais envolvidos, actos prescritos e
realizados, etc., permitindo o fornecimento rápido de informações a familiares
Normas para a
e/ou acompanhantes de utentes, nomeadamente sobre a localização no
de actuação Serviço de Urgência, tempo de espera e estado clínico;
p) Permitir gerar estatísticas diversas relativas a aspectos clínicos e de gestão,
para o transporte disponibilizada sob a forma de quadros, gráficos e listagens, fornecendo infor-
secundário mação tratada estatisticamente sobre todos os dados e registos introduzidos
no sistema (v.g. nº e características dos doentes atendidos, utilização por sala,
nº de atendimentos por especialidade e profissional, tempos de Triagem de prioridades
na urgência
atendimento alvo previstos até ao início da primeira observação médica e os
realmente efectuados, indicação de medicamentos mais prescritos, Acelerar o fluxo
e a drenagem
medicamentos prescritos por médico, e se for essa a realidade, o número
dos doentes
de doentes reorientados para os cuidados primários;
q) Possibilitar a interligação a aplicações de telemedicina e imagem digitalizada Elaboração e
implementação de
em uso ou desenvolvimento no Hospital; normas de
r) Permitir a consulta e emissão de listagens relativamente à prescrição e a orientação clínica
custos por doente, possibilitando a selecção do período de tempo, da Sala de emergência

especialidade, do profissional médico, da sala, do diagnóstico e do doente;
Comunicações
s) Incluir fluxogramas de procedimento que sejam dotados de mecanismos no serviço de urgência
automáticos de detecção e controle de fiabilidade (v.g. parto em indivíduo
Transporte inter
do sexo masculino, etc.);
t) Possibilitar a suspensão automática de realização de MCDT em curso por críticos
alteração das circunstâncias (v.g. abandono do Serviço de Urgência, alta a
Plano hospitalar
pedido, etc.); de emergência externa
u) Deverá permitir registar a actividade das diferentes especialidades e profis-
Formação
sionais, fornecendo uma identificação precisa de quem faz o quê, durante
cada episódio de urgência, possibilitando a utilização da Classificação Indicadores para
Internacional de Doenças, bem como, posteriormente, da Classificação
Internacional de Procedimentos de Enfermagem; Listagem de
funcionalidades do
v) Permitir executar histórico resumindo as datas, motivos do contacto e classi-
ficação de prioridades, resultados do tratamento e prescrições efectuadas clínico
do Serviço de Urgência;
w) Verter para o SONHO os dados necessários que possibilitem a visualização e à família
na admissão de doentes do Serviço de Urgência, da situação do doente
relativamente ao pagamento de montantes em dívida (v.g. taxas
moderadoras) em relação ao episódio de urgência respectivo, especificando Monitorização de
os actos e montantes respectivos; queixas e reclamações
x) Verter para o SONHO os dados necessários à facturação dos montantes Inquérito de satisfação
respectivos a terceiras entidades responsáveis (v.g. subsistemas, aos utentes
seguradoras, etc.) Campanhas de

y) Permitir isolar os resultados clínicos do tratamento (v.g. morte, agravamento informação à
população
inesperado, melhora, agravamento previsível, etc.) e subsequente acesso a
toda a informação clínica conducente aos mesmos; Normas para a feitura
z) Permitir a consulta de todos os MCDT requisitados, efectuados, colhidos, envi- de protocolos
de actuação
ados, recebidos e prontos, assim como tempo médio de demora dos mesmos
desde o momento da colheita ou realização até se encontrarem prontos; Normas e procedimentos
para o transporte
aa) Permitir a chamada do serviço de auxiliares de acção médica e/ou men- secundário
sageiros pela via informática.

Triagem de prioridades 2-Segurança e confidencialidade
na urgência
O módulo clínico a desenvolver deverá assegurar tecnicamente os mecanismos de
Acelerar o fluxo segurança e confidencialidade das informações incluídas no modelo de dados a definir.
e a drenagem
dos doentes
Logo que entenda por pertinente e de forma a garantir o cumprimento dos prazos esta-
Elaboração belecidos para a fase de elaboração, o adjudicatário, previamente à implementação do
e implementação
de normas aplicacional informático, estabelecerá os competentes contactos com a Comissão
de orientação clínica Nacional de Protecção de Dados (CNPD), a fim de obter o correspondente parecer
daquela comissão, por forma a legitimar a sua utilização no Serviço de Urgência.
Sala de emergência
Comunicações 3-Ambiente técnico

O SONHO foi desenvolvido em sql - forms em modo de caracter, tendo como sistema
Transporte inter de gestão de base de dados o Oracle versão 7.3.
críticos
Por este motivo o módulo essencialmente clínico a desenvolver tem,
Plano hospitalar de
obrigatoriamente, de utilizar um sistema de gestão de base de dados Oracle,
emergência externa
compatível com a versão 7.3, sendo da responsabilidade do adjudicatário respeitar as
Formação presentes condições técnicas, bem como as demais que sejam eventualmente
Indicadores para
necessárias, por forma a que a sua integração com o SONHO e interligação com o
o serviço de urgência SAM e SAPE seja uma realidade, nomeadamente estabelecendo contactos por forma a
obter as imprescindíveis autorizações e colaboração por parte do IGIF.
Listagem
clínico
IV-RECOMENDAÇÕES
1. Implementar sistemas de informação clínicos credíveis que constituam ferramentas
Atendimento ao utente de gestão objectivas.
e à família
2. Proceder à informatização clínica como forma de garantir a exequibilidade de um
Ambiente para a cura sistema de informação completo e actual (online).
3. Garantir a compatibilidade entre os diversos sistemas de informação, clínicos,
Monitorização de
queixas e reclamações administrativos e financeiros, fornecendo e relacionando indicadores úteis para uma
gestão mais célere a racional dos recursos em função das necessidades do utente e
aos utentes o desejável equilíbrio funcional do hospital.
Campanhas
de informação
à população
Normas para a
de actuação
para o transporte
secundário
7 0 O Serviço de Urgências
Atendimento ao utente Trgem
e à defamília
prioridades
na urgência
Monitorização de
aos utentes
Campanhas
de informação
à população

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário
TEMA 11: ATENDIMENTO AO UTENTE E À FAMÍLIA
I-OBJECTIVOS
Adequação das estruturas dos Serviços a todo o tipo de situações, de acordo com a
sua Missão e humanização das relações com utentes e familiares, salvaguardando o
direito dos utentes à privacidade e confidencialidade.
II-ENQUADRAMENTO
O elevado número de doentes que recorrem aos Serviços de Urgência com a conse-
quente demora na observação inicial e, posteriormente, a realização de exames com-
plementares, até ao momento da decisão final conduz a permanências demasiado
prolongadas na Urgência nos diversos passos do percurso, originando situações de
ansiedade da parte de doentes, familiares e profissionais dos Serviços.
Esta situação é agravada, quando os Serviços não dispõem de instalações adequadas

para longas esperas, e não existe uma passagem de informação eficaz para manter os
acompanhantes a par dos procedimentos por que passam os seus familiares, de uma
forma satisfatória para os acompanhantes, e sem perturbação do funcionamento do
Serviço.
1-IInstalações
Estruturas adequadas de acordo com a dimensão e movimento de cada instituição,
visando especialmente:
a) Condições de privacidade para observação dos doentes, assim como para
passagem de informação para familiares ou acompanhantes.
b) Estruturas para deficientes
c) Sinaléticas de identificação e interpretação fácil e acessível a todos os utentes
d) Instalações acolhedoras e confortáveis para familiares ou acompanhantes, e
doentes ambulatórios à espera de exames complementares ou decisão clínica
2-IInformação Triagem de prioridades
na urgência
Regularização da informação aos familiares através de:
a) Elaboração de guias de acolhimento Acelerar o fluxo
e a drenagem
b) Garantia de continuidade na informação, através da criação de Gabinete de
dos doentes
Informações
Elaboração e
c) Formação de profissionais em relações públicas e gestão de conflitos
implementação de
d) Informações clínicas da responsabilidade exclusiva do Médico: normas de
- Nos horários previstos nos regulamentos orientação clínica
- No momento de transferência ou internamento Sala de emergência

- No momento de alta, no caso de doentes menores ou dependentes
Comunicações
e) Gestão de contactos pontuais de familiares com doentes dependentes com no serviço de urgência
permanência prolongada no Serviço de Urgência, sem prejuízo do funciona-
Transporte inter
mento do Serviço e do direito à privacidade dos outros doentes.
f) Gestão da resposta ás reclamações. críticos
g) Implementação de inquéritos de satisfação.
Plano hospitalar
h) Introdução de técnicas de avaliação de experiências dos doentes no Serviço de emergência externa
de Urgência: grupos de discussão.
Formação
IV-RECOMENDAÇÕES Indicadores para

1. Criação de Gabinete de Relações Públicas Hospitalar Listagem de

funcionalidades do
2. Criação de Serviço Informativo no Serviço de Urgência sistema informático
3. Clarificação e divulgação de informações úteis para os utentes e familiares clínico
4. Utilização de instrumentos de apoio na prestação da informação (panfletos...) Atendimento ao utente
5. Melhoria e humanização das áreas de espera e à família
6. Investimento em condições de privacidade para os doentes
7. Investimento nas condições de acessibilidade universais (incluindo deficientes)
8. Análise e melhoria do sistema de sinalética Monitorização de
9. Realização de inquéritos de satisfação, com periodicidade definida e formato com-
parável entre instituições Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário

T i a g e m e o r id a d e s
n urgência
Monitorização de
aos utentes
Campanhas
de informação
à população

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário
TEMA 12: AMBIENTE PARA A CURA
I-OBJECTIVOS
Pretende-se neste capitulo fazer recomendações para melhorar o ambiente nos

Serviço de Urgência, de forma a proporcionar melhores e mais adequadas condições
que facilitem a terapêutica dos doentes e tenham impacte positivo na sua satisfação.
II-ENQUADRAMENTO
Algumas tendências nas mudanças que se pretendem introduzir nos Sistemas de

Saúde, desde o início dos anos 90, colocaram este tema na ordem do dia.
A necessidade de centrar os cuidados no doente e na família, a necessidade de uma

abordagem cada vez mais holística dos doentes e a compreensão do impacte da
arquitectura e do design nos "outcomes" dos doentes e na redução dos custos, são as
tendências mais significativas que justificaram o interesse por esta temática.
A preocupação com o "ambiente para a cura", em inglês "healing environment"

inscreve-se numa tendência mais geral que é a necessidade de criar ambientes
saudáveis, que melhorem a saúde da sociedade e que são um objectivo dos projectos
de regeneração urbana.
Os estudos sobre o impacte do design nos resultados com os doentes têm surgido
dos domínios da Medicina, da Psicologia e da Arquitectura.
Proporcionar um "ambiente para a cura" no Serviço de Urgência pode ser conseguido

através de intervenções multifacetadas, que a seguir se enumeram:
1-Reduzir o ruído
Os alarmes dos monitores, das seringas, os gritos dos profissionais, dos outros
doentes, e outras formas de ruído são altamente stressantes para os doentes e pertur-
bam os seus períodos de repouso. É importante actuar na redução deste tipo de ruí-
dos, permitir ao doente controlar o nível de ruído que pode ser controlável e até Triagem de prioridades
na urgência
fomentar a introdução de sons que possam ser relaxantes, como música ou o barulho
da água a correr. Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
2-Melhorar a Qualidade do Ar
Este objectivo prende-se com a redução de cheiros desagradáveis, como produtos de Elaboração e
implementação de
limpeza, comida, tinta e outros, permitindo uma adequada ventilação eficaz. Este normas de
aspecto é também importante para o controle de infecção. A possibilidade de intro- orientação clínica
duzir nas áreas públicas odores agradáveis, como os do café ou do pão, tem impacte Sala de emergência
positivo para este objectivo.
Comunicações
3-Controlar a temperatura
Transporte inter
É sabido que cada pessoa tem um "termostato" próprio, o qual pode também sofrer
modelações em função de situações diferentes. Assim, idealmente, seria preferível críticos
que cada doente pudesse escolher a temperatura do ar. Nessa impossibilidade é
Plano hospitalar
fundamental que a arquitectura hospitalar tenha em conta a utilização de materiais de emergência externa
que modelem a temperatura do ambiente, em função da geografia do local e também
Formação
que haja possibilidade de modificar a temperatura do ambiente interno, através de
um bom sistema de ar condicionado. Indicadores para
4-Garantir a Privacidade Listagem de

Este é um dos aspectos em relação aos quais o doente é mais sensível, tanto mais funcionalidades do
que muitas vezes estamos a lidar com doentes idosos para quem esta questão é alta- clínico
mente perturbante. O direito à privacidade é um direito de cada doente e de todos os
doentes, e é um direito que lhes é muitas vezes negado, eventualmente pelas carac- e à família
terísticas estruturais dos próprios serviços, mas não só. Quando falamos de doentes
falamos também de visitantes.
Hoje a telemetria permite monitorizar eficazmente os doentes sem os ter em open Monitorização de
space, à vista de toda a gente. É importante fornecer condições de isolamento visual queixas e reclamações
e acústico desde às zonas de observação até as zonas circundantes no Serviço de Inquérito de satisfação
Urgência, assim como criar espaços onde os profissionais possam contactar com as aos utentes
famílias. Neste objectivo entra também a necessidade de separar o fluxo do público Campanhas de
dos doentes internados, mas este é um tema menos relevante para o Serviço de informação à
população
Urgência.
5-Melhorar a Qualidade da Luz de protocolos
de actuação
Quantas vezes assistimos a doentes deitados, dias seguidos, por baixo de luzes fluo-
rescentes com reflectores de alumínio, acesas a maior parte do tempo? Normas e procedimentos
para o transporte
Proporcionar acesso a luz natural, luz indirecta, possibilidade de regular a intensidade secundário
da luz, integrar a cor da luz no design de ambientes interiores, fornecer máscaras pro-
tectoras para os olhos, são algumas das medidas que podem melhorar o ambiente no

Triagem de prioridades tema da luz. Este é um aspecto também muito relevante para os profissionais, que
na urgência
passam muito da sua vida nos hospitais.
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes 6-Cor
A psicologia do uso das cores tem uma enorme importância para opções correctas
Elaboração nos hospitais. Questões como a saturação, o brilho e a temperatura da cor são
e implementação
de normas relevantes para as diferentes áreas do hospital e para os diferentes tipos e idades dos
de orientação clínica doentes no hospital.
Sala de emergência
7-Sinaléctica
Comunicações no O uso de uma sinaléctica adequada é algo que é raro vermos nos nossos Serviços de
Urgência. A maior parte das vezes é escolhida sem qualquer noção do que é uma
Transporte inter sinaléctica adequada ao tipo de doentes e visitantes que habitam os nossos hospitais.
críticos
A sinaléctica deve ser adequada para os idosos, com restrições na visão, para pessoas
que não sabem ler e para pessoas com diversidade étnica. As entradas e saídas
Plano hospitalar de devem ser intuitivas, as indicações claras, os circuitos definidos , devem ser dados
emergência externa
pontos de referência de modo a que os doentes não se sintam confusos e perdidos
Formação em labirintos e ratoeiras.
Indicadores para o
serviço de urgência 8-Comunicação
Deve ser proporcionada aos doentes a possibilidade de comunicação com o exterior.
Listagem
de funcionalidades do No entanto, a questão da comunicação também se aplica às relações dos doentes
com os profissionais, que é fundamental numa altura de enorme angústia para os
clínico
doentes. Fornecer aos doentes e aos familiares informação adequada é fundamental,
Atendimento ao assim como envolvê-los nas decisões em que eles possam ser envolvidos.
utente e à família
Ambiente para a cura 9-Qualidade da Vista

A vista de natureza é algo que está comprovadamente associado a menor ansiedade
Monitorização de
queixas e reclamações e a demoras médias mais baixas. Embora os Serviços de Urgência tendam a ser
menosprezados neste tipo de objectivo, é algo que deve ser constantemente lembra-
aos utentes do aos Arquitectos que concebem os nossos hospitais novos ou as alterações nos hos-
pitais velhos.
Campanhas
de informação
à população 10-Arte
A existência de pinturas e esculturas é importante para humanizar o ambiente e que-
Normas para a
brar o ar institucional dos hospitais. Hoje em dia existem muitas experiências, mesmo
de actuação nos hospitais portugueses, com música, palhaços e teatro que têm um efeito distrati-
vo e um impacte muito positivo junto dos doentes.
Normas e
procedimentos para o
transporte secundário
IV-RECOMENDAÇÕES
na urgência
O GTU da Unidade de Missão dos Hospitais S.A. recomenda que os Serviços de Acelerar o fluxo
e a drenagem
Urgência invistam na criação de um "ambiente para a cura", actuando na redução do dos doentes
ruído, melhoria da qualidade do ar, controle da temperatura, garantia da privacidade,
Elaboração e
qualidade da luz, cor, sinaléctica, comunicação, qualidade da vista e integração da implementação de
arte no ambiente. normas de
V-BIBLIOGRAFIA Sala de emergência
Comunicações
1. Building a 2002 vision: Future Health Care Environments. no serviço de urgência
2. The Nutfield Trust. Norwich: The Stationery Office - 1st ed. 2001
Transporte inter
3. 50 Years of Ideas in Health Care Buildings. hospitalar - doentes
4. Francis, Glanville, Noble and Schor. London críticos
5. The Nutfield Trust. Norwich: The Stationery Office - 1st ed. 1999 Plano hospitalar
6. Hospital and healthcare facility design. de emergência externa
7. Richard L. Miller, Earl S. Swensson, Formação

8. W. W. Norton. New York, 2d ed. 2002
Indicadores para
Listagem de
funcionalidades do
clínico
e à família
Monitorização de
aos utentes
Campanhas de
informação à
população

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário

Monitorização de queixas e reclamações
Triagem de pioridades
na urgência
aos utentes
Campanhas
de informação
à população

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário
TEMA 13: MONITORIZAÇÃO DE QUEIXAS E RECLAMAÇÕES
I-OBJECTIVOS
Obter informação sobre os tipos mais frequentes de queixas por parte dos utentes e
seus familiares, relativamente a ocorrências relacionadas com o Serviço de Urgência,
com vista a poder, com base em evidência actuar sobre os factores em causa.
II-ENQUADRAMENTO
O Serviço de Urgência tem um potencial, aliás conhecido, para a geração de conflitos

interpessoais diferente de outros serviços assistenciais, e transversalmente elevado.
Os factores tempo, volume de trabalho e o momento de especial fragilidade dos

utentes e familiares contribuem para uma ocorrência frequente de queixas e recla-
mações.
O encaminhamento destas queixas poderá ser através dos "Gabinetes do Utente" ou

directamente aos responsáveis do Serviço, ou mesmo directamente a membros do
Conselho de Administração - CA (Director Clínico, Enfermeiro Director e/ou Presidente
do C.A.), existindo ainda a hipótese de alargamento às Ordens dos Médicos e/ou
Enfermeiros, e ainda estruturas do Ministério da Saúde.
Acresce ao exposto que existem ainda as situações de abertura de inquéritos pelo

Conselho de Administração por ordem expressa do seu Presidente.
Em situações com prevalência não desprezível poderá também existir a deslocação

aos tribunais, dos responsáveis dos serviços e/ou da instituição, face a queixas ou
inquéritos do foro cível ou criminal.
Centrar no Director do Serviço de Urgência, a responsabilidade pela resposta escrita a

esta queixas, acontecendo com alguma frequência o envolvimento da(o) enfermeiro
Chefe do SU e/ou do Administrador Hospitalar com o pelouro do Serviço de Urgência.
Em todas as situações deve existir documentação escrita que circula entre os vários Triagem de prioridades
na urgência
interlocutores, até à elaboração da resposta (s) final (ais), existindo a necessidade de
acautelar o segredo profissional e a confidencialidade da informação clínica. Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
IV-RECOMENDAÇÕES
Elaboração e
implementação de
1. Manter uma monitorização continua das queixas e reclamações apresentadas. normas de
2. Manter o diálogo entre o Director do Serviço de Urgência e o Presidente do C.A., o
Director Clínico e o Enfermeiro Director sobre o teor das queixas e reclamações Sala de emergência
apresentadas, no sentido de manter informada a hierarquia do Hospital.
Comunicações
3. Analisar as queixas e reclamações existentes, no seu teor e grau de relevância, no serviço de urgência
bem como assumir as respectivas acções correctivas.
Transporte inter
4. Construir e manter um ficheiro organizado, preferencialmente em formato hospitalar - doentes
informático, que identifique o tipo de queixas e reclamações apresentadas. críticos
5. Conservar ficheiro em papel de toda a documentação recebida e expedida,
Plano hospitalar
relativamente às queixas e reclamações relativas ao Serviço de Urgência. de emergência externa
6. Tentar manter um interlocutor (no máximo três) na resposta às queixas e recla-
Formação
mações apresentadas (idealmente o Director do Serviço de Urgência ou Director
Clínico e Presidente do Conselho de Administração). Indicadores para
Listagem de
funcionalidades do
clínico
e à família
Monitorização de
aos utentes
Campanhas de
informação à
população

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário

Inquérito de satisfação os utentes
ragm de pioridades
na urgência
Campanhas
de informação
à população

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário
TEMA 14: INQUÉRITO DE SATISFAÇÃO AOS UTENTES
I-OBJECTIVOS
Obter retorno sobre a satisfação dos utentes face a utilização dos Serviços de
Urgência, adequando-a às expectativas levadas a quando da procura, para que seja
possível implementar melhorias baseadas na evidência do encontrado.
II-ENQUADRAMENTO
O Serviço de Urgência tem vindo a caracterizar-se num local de trabalho assistencial

especialmente difícil de se enquadrar nas expectativas do que os utilizadores e
respectivas famílias esperam.
O carácter agudo e inesperado dos episódios de urgência é gerador de preocupação e

stress, acrescido duma impar sensibilidade por parte dos doentes e famílias.
Nestas condições torna-se muito útil saber quais os pontos mais fracos do (s) serviço
(s), no fundo aferir com rigor e periodicidade as queixas e sugestões mais frequentes.
Assumir que os resultados dos vários inquéritos de satisfação constituem ferramentas

importantes para implementação de medidas de melhoramento e correcção dos
respectivos circuitos de gestão de doentes, estruturas de apoio ou outros factores
eventualmente identificados.
Colaboração com outras entidades na saúde, com metodologias úteis na construção

de inquéritos de satisfação (por exemplo, IQS - Instituto de Qualidade na Saúde). Tal
disponibilidade não implica que não sejam rentabilizados internamente nos hospitais
eventuais capacidades instaladas sobre esta matéria, nomeadamente através dos
Gabinetes de Qualidade e/ou Certificação.
IV-RECOMENDAÇÕES
na urgência
1. Inclusão nos planos de actividades anuais de políticas, com datas pré-definidas, de Acelerar o fluxo
e a drenagem
inquéritos de satisfação aos utentes do Serviço de Urgência. dos doentes
2. Recolha e tratamento dos dados recolhidos com envolvimento dos Conselhos de
Elaboração e
Administração. implementação de
3. Implementação de medidas de melhoria e correcção dos problemas identificados. normas de
4. Realização de inquéritos de satisfação semestrais aos utentes do serviço de urgên-
cia (prioridades clínicas muito urgente, urgente, pouco urgente e não urgente). Sala de emergência
5. Realização de inquéritos de satisfação semestrais aos familiares dos utentes de
Comunicações
todas as prioridades clínicas. no serviço de urgência
6. Abordagem de pontos de satisfação clínica e não clínica.
Transporte inter
7. Envolvimento de empresas externas ao hospital para inclusão de outros modelos hospitalar - doentes
de obtenção de informação, na vertente da satisfação do utente e do familiar. críticos
Plano hospitalar
Formação
Indicadores para
Listagem de
funcionalidades do
clínico
e à família
Monitorização de
aos utentes
Campanhas de
informação à
população

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário

Campanhas de informação à Triagem
população
de prioridade
na urgência

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário
TEMA15: CAMPANHAS DE INFORMAÇÃO À POPULAÇÃO
I-OBJECTIVOS
Redução do recurso aos Serviços de Urgência em situações fora do âmbito da Missão

e Valores que devem nortear o funcionamento destes Serviços.
II-ENQUADRAMENTO
A insuficiente capacidade de resposta dos Cuidados Primários de Saúde é o factor

principal que condiciona o recurso aos serviços de Urgência na procura de soluções
para casos sem indicação formal de urgência.
Paralelamente, a dificuldade de encaminhamento de doentes dos Centros de Saúde
para Consultas de diversas Especialidades, leva a que os próprios Médicos utilizem o
recurso aos Serviços de Urgência como forma mais expedita de conseguir acesso mais
rápido às Especialidades mais procuradas, ajudando a contribuir para o excesso de
afluxo às urgências.
Assumir o investimento na informação e sensibilização da população como forma de

promover a boa utilização dos serviços e profilaxia dos conflitos (muitas vezes origina-
dos pelo desconhecimento).
IV-RECOMENDAÇÕES
1. Formalização de Campanhas de Comunicação à população: uma população devida-

mente informada tem tendência, maioritariamente, a colaborar.
2. Atingir o público-alvo através de vias mistas de comunicação: "outdoors", imprensa
regional, brochuras, acções de sensibilização.
3. Criação de "site" hospitalar na Internet com serviço de informação.
4. Criação de um "call center", nacional ou regional.
5. Uniformização de suportes de informação nas instituições (conteúdo e grafismo).
6. Criação de Gabinete de Relações Públicas nas unidades de saúde.
Normas para a feitura de protocolos deTrgem
actuação
de prioridade
na urgência
para o transporte
secundário
ADENDA 1: PROTOCOLOS DE ACTUAÇÃO
1-INTRODUÇÃO
Entendem-se por protocolos de actuação um conjunto de recomendações

orientadoras da actuação médica perante situações mais graves e/ou frequentes,
promovendo a boa prática, a uniformização de critérios, a segurança na actuação e a
existência de instrumentos de ensino reproduzível e objectivo.
Para que se proceda à uniformização de todos os protocolos de actuação é necessário
que estes obedeçam a normas orientadoras da sua organização e apresentação. Os
protocolos devem ser constituídos por duas partes, Sumário + Protocolo, cada uma
descritiva das informações descriminadas em diante.
2-ESTRUTURA DO PROTOCOLO
Parte 1 - Sumário
Do sumário deve constar, pela seguinte ordem de apresentação:
1. Titulo do protocolo
2. Responsáveis pelo protocolo: Identifica os responsáveis pelo
desenvolvimento do protocolo
3. Objectivo do protocolo
4. Definição do grupo de doentes a que se aplica o protocolo
5. Disponibilidade do protocolo: identifica os diferentes suportes em que o
protocolo se encontra disponível (informático, papel...)
6. Adaptação do protocolo: identifica se o protocolo foi ou não adaptado a
partir de outro protocolo e cita a fonte
7. Data da publicação
8. Método e periodicidade da revisão das recomendações do protocolo:
identifica e descreve os métodos utilizados para a revisão e validação das
recomendações bem como a periodicidade proposta para a repetição do processo
9. Estratégia e data de implementação do protocolo: descrição da
estratégia proposta (reuniões, livro de bolso, folha no processo, página no
computador....) e data de implementação
10. Tipo de profissionais implicados na implementação do protocolo
11. IIndicadores de desempenho ou processo para acompanhamento da
implementação do protocolo: enumerados pela ordem de importância, com defini-
ção da periodicidade e metodologia de monitorização do cumprimento do Triagem de prioridades
na urgência
protocolo e, no caso dos indicadores de processo, uma clarificação de como
estes se relacionam com os resultados Acelerar o fluxo e
a drenagem dos
12. Bibliografia: as fontes devem ficar em arquivo de forma a facilitar futuras
doentes
revisões
Elaboração e
implementação de
Parte 2 - Protocolo normas de
São considerações relevantes: orientação clínica
1. Apresentação do protocolo: de preferência, no formato de percurso clínico Sala de emergência

(clinical pathway) com árvore de decisão e referência a atitudes terapêuticas,
Comunicações
à monitorização indicada, ao ambiente de cuidados e aos meios comple- no serviço de urgência
mentares de diagnóstico e terapêutica necessários. O protocolo deve ser
Transporte inter
apresentado num formato sintético e fácil de utilizar.
2. Fiabilidade do protocolo: deve ser suficientemente claro para ser críticos
interpretado e aplicado da mesma forma por diversos profissionais. Se
Plano hospitalar
necessário, devem ser definidos com precisão os termos eventualmente de emergência externa
geradores de ambiguidade.
Formação
3. Validação do protocolo: tanto quanto possível, deve existir evidência científi-
ca para o proposto. Na identificação das fontes deve-se igualmente descrever Indicadores para
o nível de evidência.
Listagem de
funcionalidades do
1.Evidência obtida por pelo menos um ensaio esquematizado apropriadamente sistema informático
clínico
randomizado e controlado
2.Evidência a partir de estudos não randomizados ou não controlados e à família
2.1Evidência obtida por ensaios controlados bem esquematizados, sem randomi-
zação
2.2Evidência obtida de estudos analíticos bem esquematizados de "coortes" ou Monitorização de
"caso controlo" de mais de um centro ou grupo de investigação
2.3Evidência obtida em séries múltiplas de tempo, com ou sem manipulação. Os Inquérito de satisfação
aos utentes
resultados muito evidentes em experiências não controladas podem também ser
considerados como evidência deste tipo. Campanhas de
informação à
3.Opiniões de especialistas baseadas em experiência clínica, estudos descritivos população
ou informações de grupos de trabalho de peritos (este é o grau mais baixo de
validade) de protocolos
de actuação
A validade pressupõe ainda a aceitação e validação pelos profissionais que vão utilizar
o protocolo ou pertencentes a outras unidades relacionadas com a aplicação do para o transporte
mesmo (por exemplo, patologia clínica ou imagiologia) secundário

Normas e procedimentos para o transporte secundário
Tragem de prioridade
na urgência
ADENDA 2: NORMAS E PROCEDIMENTOS PARA O TRANSPORTE
SECUNDÁRIO DE DOENTES
1-INTRODUÇÃO
Assume-se que estes procedimentos pretendem ser linhas de orientação e antes de

serem considerados como normas para um grupo de Unidades e ou Hospitais, sejam
analisados e discutidos amplamente para que haja uma compreensão dos fundamen-
tos e princípios orientadores à sua execução.
Atendendo à problemática do assunto, e considerando que apesar de parecer simples

a sua execução, temos conhecimento de sistemáticos atropelos aos princípios que
devem reger o adequado transporte de doentes entre instituições, que nos parece,
poderem ser atribuídos quer a questões de carácter organizativo, quer à perda dos
valores deontológicos e éticos que devem nortear estes actos médicos, quer à
"impunidade" de quem sendo conhecedor e responsável pelas regras, a vem sistem-
aticamente atropelando.
Consideramos pois como "regra de ouro" que quaisquer que sejam as normas adop-
tadas para se proceder ao transporte secundário, terá de existir uma monitorização do
programa, não só para detectar onde ele não funciona, mas também, para
responsabilizar aqueles que não pretendem que ele funcione.
Quando analisamos a transferência de doentes entre hospitais de vários níveis ou do

mesmo nível, deparamo-nos com situações tão dispares em relação à finalidade desse
transporte, que se torna difícil uma sistematização adequada. Nesse sentido tentámos
abarcar de uma forma global todos os motivos que possam levar à transferência de
doentes para outros hospitais, tendo a consciência que as situações pontuais deverão
ser analisadas pontualmente, não descurando as regras básicas que terão de orientar
sempre o transporte.
Assim consideramos que por uma questão de sistematização se deva considerar o
transporte em função da necessidade de transferir um doente por falta da valência
médico-cirúrgica ou necessidade de recursos técnicos indispensáveis à continuidade
dos cuidados e definição diagnostica e terapêutica e ou ainda pela gravidade clínica
do doente.
Independentemente do motivo que levou à decisão de transferir, estamos pois perante
uma decisão de carácter clínico, e deverá ser sempre o médico responsável ou alguém
da equipa por ele delegado a tomar a decisão do referido transporte, do momento e Triagem de prioridades
na urgência
o tipo de transporte mais adequado.
Acelerar o fluxo
e a drenagem
Consideramos básico, que para a efectivação do transporte seguro, se tenha de aten-
dos doentes
der às seguintes regras: Planeamento; Tipo e número de elementos para acompanhar
o doente; Equipamento necessário; Procedimentos que poderão vir a ser necessários; Elaboração e
implementação de
Tipo de transporte a escolher. normas de
2-PLANEAMENTO Sala de emergência
Comunicações
Como já foi dito em parágrafos anteriores, o planeamento tem fundamentalmente a no serviço de urgência
ver com a tomada de decisão clínica que levou à necessidade de transferência do
Transporte inter
doente, tendo em linha de conta os benefícios e riscos que tal decisão poderá hospitalar - doentes
acarretar. No entanto deverá estar sempre presente que o transporte tem críticos
condicionantes próprias, como seja, as vibrações, efeitos aceleração-desaceleração,

Plano hospitalar
variações térmicas, o risco de tráfego e as anomalias da fiabilidade na monitorização de emergência externa
entre outros, mais específicos, como por exemplo o transporte aéreo, e que deverão
Formação
pesar na decisão e do momento do transporte. Por isso não é de aconselhar o início
Indicadores para
de transporte em doentes ainda instáveis, excepto se não houver garantias técnicas
para a sua estabilização rápida.
Listagem de
funcionalidades do
Deverá fazer parte do planeamento a obrigatoriedade de informar o doente e ou seu sistema informático
representante legal da necessidade e dos factos que condicionaram a referida clínico
decisão, bem como do local de destino do doente, sendo desejável que haja um Atendimento ao utente
consentimento expresso. e à família

De igual modo, nunca deverá ser iniciado o transporte, sem que o hospital receptor
através de sistema de comunicação telefónico e ou outro existente, tenha Monitorização de
conhecimento e tenha autorizado a referida transferência. Só poderão ser negadas as
transferências pelos hospitais de referência, quando não existam as valências Inquérito de satisfação
aos utentes
necessárias para dar continuidade aos cuidados já iniciados ou não existam recursos
técnicos disponíveis para assegurar os cuidados indispensáveis aos doentes. Nesta Campanhas de
situação deverá o Hospital responsável pelo doente procurar encontrar o local mais informação à
população
adequado para a transferência, podendo, se assim o entender e a situação clínica o
justificar, socorrer-se da Central Orientadora de Doentes Urgentes (CODU). Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Fará igualmente parte do planeamento o registo de informação clínica bem como os
respectivos meios complementares de diagnóstico que possam existir e com importân-
para o transporte
cia para a continuidade dos cuidados, que obrigatoriamente terão de acompanhar o secundário
doente, não devendo ser diferentes dos que foram sucintamente transmitidos aquando
do primeiro contacto telefónico com o médico do hospital receptor

na urgência
Cabe ao Hospital de envio em geral e à equipa médica em particular a responsabili-
dade da decisão e planeamento do transporte, pelo que para que se possa avaliar e
Acelerar o fluxo salvaguardar as responsabilidades legais, deverá ser sempre preenchido o impresso
e a drenagem
dos doentes que se anexa e que tem como principal função o registo das decisões e os procedi-
mentos efectuados com vista à aplicação do disposto no regulamento, bem como o
Elaboração e
anexo de informação clínica obrigatória, podendo ou devendo os clínicos utilizar jun-
implementação de
normas de tamente outro tipo de modelo que permita adicionar ou complementar mais infor-
orientação clínica mações.
Sala de emergência
3-EQUIPA DE ACOMPANHAMENTO DO DOENTE
Comunicações no
Estamos perante uma das decisões mais sensíveis do transporte de doentes, sejam
Transporte inter eles críticos ou não. A escassez de recursos humanos, leva-nos sistematicamente a
críticos descurar este problema, não porque não tenhamos uma ideia da sua dimensão mas
porventura porque a sua solução nos parece difícil.
Plano hospitalar de
emergência externa
Desde a vulgar situação de doente que necessita de recorrer a uma observação por
Formação
uma especialidade que não existe no primeiro local de socorro ou atendimento, e em
Indicadores para que não está em causa o risco de vida mas sim um parecer técnico e inicio da
o serviço de urgência terapêutica, até à situação mais complicada do doente crítico, parece-nos que esta
Listagem
decisão deverá ser baseada em dados objectivos clínicos, permitindo ajuizar com
de funcionalidades do maior rigor e mais sistematizado a generalizada dessas decisões.
Propomos, porque nos parece perfeitamente adequado aos interesses atrás explicita-
clínico
dos o score de risco de transporte (anexo), idealizado por Etxebarria e colegas, publi-
Atendimento ao cado no European Journal Emergence Medicine em 1998 e que permite através de
parâmetros fisiológicos e terapêuticos decidir da necessidade de acompanhamento do
Ambiente para a cura doente por enfermeiro, por enfermeiro e médico e ou mesmo qual o tipo de
Monitorização de
transporte que deverá ser utilizado.
Este score deverá estar preenchido, salvaguardando de igual modo a decisão tomada
aos utentes em relação ao acompanhamento do doente, que é da responsabilidade do médico.
Campanhas
de informação 4-EQUIPAMENTO NECESSÁRIO AO TRANSPORTE
à população
Normas para a
O equipamento que deve acompanhar os doentes no transporte secundário, terá tam-
feitura de protocolos bém a ver com o motivo e a gravidade da situação clínica. Sendo essencialmente uma
de actuação
questão técnica, deverá estar adequada aos objectivos que se pretendem. Julgamos
Normas e procedimentos que em termos gerais, valerá a pena definir se o equipamento deverá fazer parte inte-
para o transporte grante do meio de transporte ou se, pelo contrário, terá de ser a instituição que envia
secundário
o doente responsável pela sua disponibilização.
Por princípio geral, deverá ser sempre utilizado como meio de transporte uma Triagem de prioridades
na urgência
ambulância que tenha disponível no mínimo oxigénio e equipamento básico de
suporte da via aérea. Acelerar o fluxo
e a drenagem
Poderá, em situações clínicas que não acarretem risco de vida e com a devida anuência
dos doentes
dos doentes, ser permitido outro tipo de transporte, incluindo os meios próprios dos
doentes, desde que essa intenção seja da livre e espontânea iniciativa dos mesmos. Elaboração e
implementação de
normas de
As particularidades relativas ao equipamento indispensável ao transporte de doentes orientação clínica
críticos ou graves serão consideradas na secção do transporte do doente crítico. Sala de emergência
Comunicações
5-PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS
Transporte inter
Poderemos então a título de resumo dizer que os procedimentos necessários para a críticos
efectivação de um transporte e que serão da responsabilidade do médico que
Plano hospitalar
pretende efectuar a transferência, salvaguardando as disposições regulamentadas de emergência externa
que existam para cada instituição sobre esta matéria, serão:
Formação
a) Intenção de se proceder a um transporte inter-hospitalar. Indicadores para

b) Conhecimento do local de envio do doente, tendo sempre presente que o
que se pretende é a solução dos problemas do doente. Listagem de
funcionalidades do
c) Contacto com o médico da Instituição ou Hospital, para onde se pretende sistema informático
enviar o doente, explicando resumidamente a situação. clínico
d) Preenchimento de formulário onde terá obrigatoriamente de constar o nome
do receptor, a hora a que se procedeu o contacto, quem estabeleceu o con- e à família
tacto e quem foi o receptor bem como o resultado: autorizada a
transferência ou não.(anexo)
e) Definição de quem vai acompanhar o doente, devendo ser considerado o Monitorização de
score de transporte proposto, que igualmente estabelece que tipo de trans-
porte será mais adequado. Inquérito de satisfação
f) Contactar a equipa de transporte do Hospital (o desejável) ou então nomear aos utentes
os elementos mais competentes disponíveis para o acompanhamento do Campanhas de

doente, sendo esta uma das competências do chefe de equipa ou do médico informação à
população
responsável pelo doente.
g) Assegurar que o doente será acompanhado de informação clínica ou outra Normas para a feitura
de protocolos
que seja relevante e fundamental para a continuidade de cuidados.
de actuação
h) Assegurar das condições de segurança dos meios de transporte que foram
disponibilizados, quer para o doente quer para a equipa de acompanhamento. Normas e procedimentos
para o transporte
i) Efectivar o transporte conforme planeado, cabendo a partir deste momento a secundário
responsabilidade da decisão clínica, ao médico que acompanha o doente ou
que organizou o referido transporte.

6-ESTRATIFICAÇÃO E RECOMENDAÇÕES
na urgência
Acelerar o fluxo Tipo de Doentes / Transporte

e a drenagem
dos doentes a) UCI - UCI
b) UCI - Enfermaria
Elaboração
e implementação
c) Sala emergência hospital nível 1 – Sala emergência hospital nível 2 (electivo)
de normas d) Sala emergência hospital nível 2 – Sala emergência hospital nível 3 (electivo)
e) Sala emergência hospital nível 1 – Sala emergência hospital nível 2 (urgente)
Sala de emergência f) Sala emergência hospital nível 2 – Sala emergência hospital nível 3 (urgente)
Comunicações no
serviço de urgência Estratificação de Doentes
Transporte inter
0 Pontos 1 Ponto 2 Pontos
críticos
Hemodinâmica Estável Volume < 15 ml/min Instável (Inotrópicos
Plano hospitalar de ou derivados sangue)
emergência externa Arritmias Não Sim, não graves Graves e EAM antes e
EAM após 48h 48h
Formação ECG Não Sim (desejável) Sim (obrigatório)
Linha Intravenosa Não Sim Cat. artéria pulmonar
Indicadores para o
Pacemaker provisório Não Sim (não invasivo). Sempre EAM 1ªs 48h
Sim (endocavitário)
Listagem Frequência respiratória 10 e 14 (adulto) 15 e 35 (adulto) <10, >35, Apneia
de funcionalidades do ou resp. irregular
sistema informático Via Aérea Não Sim (tubo de Guedel) Intubação
clínico ou traqueostomia
Suporte Respiratório Não oxigenoterapia Ventilação mecânica
Atendimento ao utente Escala Coma Glasgow 15 8-14 <8
e à família
Prematuridade > 2000g 1200-2000g < 1200g
S uporte Técnico e Farmacológico nenhum Grupo I Grupo II
Monitorização de
GRUPO I GRUPO II
aos utentes
Campanhas
de informação Inotrópicos Antiepilépticos Inotrópicos + vasodilatadores
à população Vasodilatadores Corticóides Incubadora
Antiarritmicos Manitol 20% Anestésicos gerais
Normas para a Bicarbonatos Trombolíticos Relaxantes uterinos
feitura de protocolos Analgésicos Naloxone
de actuação Dreno torácico
Adaptado de: ETXEBARRIA et al. Eur J Emerg Med, 1998
para o transporte
secundário
7-RECOMENDAÇÕES PARA O TRANSPORTE
na urgência
Acelerar o fluxo
Pontos Veículo Acompanhantes Nível
e a drenagem
dos doentes
0-2 A.M.S. Nenhum A
3-6 A.M.S. Enfermeiro B Elaboração e
>7 Ambulância especial Médico + Enfermeiro C*1 implementação de
(se > 1h helitransporte) normas de
Monitorização Nível A – nenhum Sala de emergência

Nível B – TA, FC, Sat.O2, ECG
Comunicações
Nível C – TA, FC, Sat.O2, ECG, capnografia, temperatura central no serviço de urgência
Transporte inter
Equipamento Nível A – standard nacional para ambulância AMS hospitalar - doentes
Nível B – (+) monitor de transporte, material injectáveis, soros críticos
Nível C – (+) ventilador transporte, desfibrilador, mat. via aérea
Plano hospitalar
Fármacos Nível A – nenhum
Formação
Nível B – O2, morfina, midazolam, atropina, metoclopramida,
naloxone*2 Indicadores para
Nível C – os designados no documento guia de TDC da SPCIJINEM
Listagem de
funcionalidades do
3
Comunicações* Nível A – rádio ambulância
Nível B – rádio ambulância + rádio CODU clínico
Nível C – rádio CODU + Telefone móvel
e à família
8-RECOMENDAÇÕES PARA HELITRANSPORTE *4
a) Duração prevista do transporte superior a 1 hora Monitorização de

b) Necessidade de equipa de médico e enfermeiro diferenciada (nível cuidados
intensivos) Inquérito de satisfação
aos utentes
c) Hospital de origem com recursos humanos e materiais limitados
d) Necessidade de transporte urgente Campanhas de
e) Tráfego rodoviário congestionado informação à
população
f) Horário impraticável para a diferenciação requerida
de protocolos
*1 - Para esclarecimento de detalhes neste nível de gravidade consultar o Guia de Transporte de Doentes Críticos de actuação
da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (nov.1997)
*2 - A administrar segundo prescrição médica Normas e procedimentos
*3 - Qualquer transferência ou transporte deve ser acompanhado do respectivo impresso conforme se trate de para o transporte
um doente nível A, B ou C. secundário
*4 - Para helitransporte devem seguir-se as normas em vigor; o início do procedimento é através do contacto com
o nº 112 pedindo para falar com o médico de serviço ou 22112 se ligar de fora do Porto.

Triagem de prioridades Transporte Secundário
na urgência
Resumo do sistema proposto para a avaliação dos doentes para transporte
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
i HEMODINÂMICA 7. VIA AÉREA
Elaboração Estável 0 Não 0
e implementação Moderadamente estável (requer vol>15mL/min) 1 Sim (tubo de Guedel) 1
de normas Instável (inotrópicos ou sangue) 2 Sim (intubação ou traqueostomia) 2
2. ARRITMIAS (existentes ou prováveis) 8. SUPORTE RESPIRATÓRIO
Sala de emergência Não 0 Não 0
Sim, não sérias (e EAM > 48 h) 1 Sim (Oxigenoterapia) 1
Comunicações no Sérias e EAM < 48 h 2 Sim (Ventilação Mecânica) 2
3. MONITORIZAÇÃO DO ECG 9. AVALIAÇÃO SNC
Transporte inter Não 0 Glasgow= 15 0
hospitalar - doentes Sim (desejável) 1 Glasgow>8 e <14 1
críticos Sim (ESSENCIAL) 2 Glasgow < 8 e/ou doença neurológica 2
Plano hospitalar de 4. LINHA INTRAVENOSA 10. PREMATURIDADE

emergência externa Não 0 RN > 2000g
Sim 1 RN > 1200g e >
Formação Catéter na artéria pulmonar 2 2000g RN < 1200 g
Indicadores para o 5. PACEMAKER PROVISÓRIO 11. SUPORTE TÉCNICO E FARMACOLÓGICO

serviço de urgência Não 0 Nenhum 0
Sim (não invasivo). Sempre EAM < 48 h 1
Listagem Sim (endocavitário) 2 Grupo I 1
Inotrópicos Antiepilépticos
6. RESPIRAÇÃO Vasodilatadores Corticosteróides
clínico
FR entre 10 e 14 nos adultos 0 Antiarrítmicos Manitol a 20%
FR entre 15 e 35 nos adultos 1 Bicarbonatos Trombolíticos
Apneia ou FR<10 ou FR>35 ou respiração irregular 2 Analgésicos Naloxona
e à família
Dreno torácico e Aspiração
7. VIA AÉREA
Não 0 Grupo II 2
Sim (tubo de Guedel) 1 Inotrópicos + Vasodilatadores
Monitorização de
Sim (intubação ou traqueostomia) 2 Incubadora
Anestésicos Gerais
8. SUPORTE RESPIRATÓRIO Relaxantes Uterinos
aos utentes Não 0
Sim (Oxigenoterapia) 1
Sim (Ventilação Mecânica) 2
Campanhas
de informação
9. AVALIAÇÃO SNC
à população
Glasgow= 15 0
Glasgow>8 e <14 1 TOTAL...
de protocolos de Glasgow < 8 e/ou doença neurológica 2
actuação
para o transporte
secundário

na urgência
Acelerar o fluxo
Pontos Nível Veículo Acompanhamento Monitorização Equipamento e a drenagem
dos doentes
0-2 A Ambulância normal Nenhum Nenhum Standard ambulância AMS
Elaboração e
implementação de
3-6 B Ambulância normal Enfermeiro TA, FC, (+) Monitor de transporte,
normas de
Sat.O2, ECG material injectáveis, soros
>7 C Ambulância Médico TA, FC, (+) Ventilador Sala de emergência

medicalizada ou heli + Enfermeiro Sat.O2, ECG transporte, Material para
e Capnografia a via aérea avançada, Comunicações
se indicado Desfibrilhador no serviço de urgência
Transporte inter
9-BIBLIOGRAFIA críticos
1. Guia de transporte de doentes críticos. Sociedade Portuguesa de Cuidados Plano hospitalar

Intensivos/INEM, 1997
2. Normas de transporte de doentes. Circular Normativa Administração Formação
Regional de Saúde do norte, 2001 Indicadores para

3. Transporte de doentes críticos. Etxebarria et all. Crit Care Med. 1999 o serviço de urgência
Listagem de
funcionalidades do
clínico
e à família
Monitorização de
aos utentes
Campanhas de
informação à
população

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário

na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração
e implementação
de normas
Sala de emergência
Comunicações
Transporte inter
críticos
Plano hospitalar de
emergência externa
Formação
Indicadores para o
Listagem
de funcionalidades
do sistema informático
clínico
Atendimento ao
Monitorização de
aos utentes
Campanhas
de informação
à população
Normas para a
de actuação
para o transporte
secundário

ADENDA 3: HELIPORTOS HOSPITALARES
1-OBJECTIVOS
Dotação de todos os Hospitais SA de capacidade para aterragem e descolagem de

helicópteros de emergência médica, nas 24 horas do dia, em heliporto certificado para
operação nocturna e diurna.
2-ENQUADRAMENTO
As características geográficas do país, das comunicações viárias, dos recursos

humanos técnicos disponíveis na área da saúde, constituem indicações para que
exista uma grande mobilidade de meios de transporte de doentes.
O transporte por via aérea, designadamente por helicóptero, é actualmente um

serviço do INEM - Instituto Nacional de Emergência Médica que está em
funcionamento não envolvendo quaisquer encargos para o Hospital que o requisita,
acrescendo o facto de que o nível técnico das equipas que constituem as tripulações
(médico e enfermeiro) têm características de diferenciação máxima ou seja nível de
doente crítico (cuidados intensivos).
Assim, a activação de um transporte de helicóptero não honera o hospital de origem
nem financeiramente (custo doe transporte) nem no gasto de recursos humanos, que
até poderão estar deficitários nesta área.
Acresce ao referido anteriormente que, em caso de transporte por helicóptero e qual-

quer que seja a gravidade do doente, não existe diminuição do nível de cuidados
durante o transporte, o que é tecnicamente correcto à luz da literatura actual sobre a
matéria (1).
Existe evidência que mostra ser o transporte de helicóptero uma indicação quando a
duração do transporte for superior a uma hora e/ou quando o nível de gravidade do
doente for elevado (2,3).
São dos factores limitantes mais frequentes para a efectivação das missões de trans-
porte secundário (entre hospitais) as condições atmosféricas adversas e a inexistência
de heliportos adequados.

Entende-se como inexistência de heliporto adequado uma de três situações: ausência Triagem de prioridades
na urgência
de heliporto, presença de local de aterragem (não de heliporto) no(s) hospital(ais)
mas sem certificação para operação diurna, e presença de local de aterragem (não de Acelerar o fluxo
e a drenagem
heliporto) no(s) hospital(ais) mas sem certificação para operação nocturna.
dos doentes
Elaboração e
3-PLANO DE MELHORIA implementação de
normas de
a) Nos hospitais onde não existe heliporto, encetar medidas no sentido da sua
construção. Sala de emergência
b) Nos hospitais onde existe heliporto não certificado, encetar medidas no sen-
Comunicações
tido da sua certificação diurna e nocturna. no serviço de urgência
c) Nos hospitais onde existe heliporto certificado para operação diurna, encetar
Transporte inter
medidas no sentido de obtenção da certificação nas 24 horas. hospitalar - doentes
d) Nos hospitais/unidades onde não existem condições técnicas para a con- críticos
strução de heliportos, colaboração com outras entidades locais na viabiliza-
Plano hospitalar
ção de alternativas tecnicamente aceitáveis na mais curta distância possível de emergência externa
do hospital/unidade de saúde.
Formação
Indicadores para
4-RECOMENDAÇÕES o serviço de urgência
a) Para execução do plano de melhoria deverá ser envolvido precocemente o Listagem de

funcionalidades do
INAC - Instituto Nacional de Aviação Civil, entidade competente no aconsel- sistema informático
hamento, credenciação e autorizações para a construção e certificação de clínico
heliportos. Atendimento ao utente
b) Deverá ser esgotado o potencial de apoio financeiro à modernização e habil- e à família
itação de estruturas da saúde.
c) Dado que o investimento no encaminhamento correcto dos doentes graves
induz melhoria da qualidade assistencial e da sobrevida, deverão os hospitais Monitorização de
assumir soluções para o correcto e atempado transporte inter-hospitalar de
doentes, incluindo infra-estruturas para o helitransporte. Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população

de protocolos
de actuação
para o transporte
secundário

Triagem de prioridades 5-LISTAGEM DE HELIPORTOS HOSPITALARES
na urgência
Infra estruturas heliportuárias dos hospitais SA (Outubro 2000).
Acelerar o fluxo
e a drenagem HOSPITAL HELIPORTO Certificado Operação Observações
dos doentes Diurna Nocturna
Elaboração Região Norte

e implementação IPO - CRO Porto, SA Não
de normas H. Geral Santo António, SA Não
de orientação clínica H. Santa Maria Maior, SA Não
Sala de emergência H. Distrital de Bragança, SA Sim Sim
H. Senhora da Oliveira, SA Sim Sim Obras, Retirar Gruas
H. Pedro Hispano, SA Sim Sim Sim
Comunicações no H. Padre Américo - Vale do Sousa, SA Sim Sim
serviço de urgência Centro Hospitalar do Alto Minho, SA Sim Sim
H. São João de Deus, SA Não
Transporte inter Centro Hospitalar Vila Real / Peso da Régua, SA Sim Sim
hospitalar - doentes H. São Gonçalo, SA Não
críticos
Região Centro
Plano hospitalar de H. São Sebastião, SA Sim Sim Sim
emergência externa IPO - CRO Coimbra, SA Não
H. Infante D. Pedro, SA Não
Formação Centro Hospitalar da Cova da Beira, SA Sim Sim Em vias para Noite
H. Santo André, SA Sim Sim Sim
Indicadores para o
H. São Teotónio, SA Sim Sim Sim
H. Distrital da Figueira da Foz, SA Não
Listagem Região Lisboa e Vale do Tejo

IPO - CRO Lisboa, SA Não
Hospital de Santa Marta, SA Não
clínico
Hospital Pulido Valente, SA Não
H. Egas Moniz, SA Não
Atendimento ao
H. Santa Cruz, SA Sim Sim Sim
H. S ão Fr a nc i s c o X a v ie r , SA Si m Si m
Ambiente para a cura Centro Hospitalar Médio Tejo, SA - Abrantes Sim Sim Sim
Centro Hospitalar Médio Tejo, SA - Torres Novas Sim Sim Sim
Monitorização de Centro Hospitalar Médio Tejo, SA - Tomar Não
queixas e reclamações H. Garcia de Orta, SA Sim Sim Sim
H. Nossa Senhora do Rosário, SA Sim
Inquérito de satisfação H. Distrital de Santarém, SA Sim
aos utentes H. São Bernardo, SA Sim
Campanhas Região Su l
de informação Centro Hospitalar do Baixo Alentejo, SA Não
à população H. Do Barlavento Algarvio, SA Sim Sim Sim
Normas para a
de actuação
Normas e
procedimentos para o
transporte secundário
O Serviço de Urgência
Recomendações para a organização dos

cuidados urgentes e emergentes
O processo de empresarialização dos

Hospitais SA criou novas oportunidades
organizacionais e de gestão, através da
aplicação de princípios
de maior flexibilidade.
Reconhecendo a necessidade de investir no

aperfeiçoamento da organização dos Serviços de
Urgência dos Hospitais SA, a Unidade de Missão
criou um Grupo de Trabalho com a participação
de dirigentes de Serviços de Urgência
representativos de áreas geográficas, realidades
organizacionais e de populações de utentes
diversas.
O Grupo trabalha directamente com a Unidade

de Missão, cumprindo-lhe proceder ao
diagnóstico de problemas e à proposta de
medidas e de projectos que visem a melhoria
organizacional, de gestão e operacional dos
Serviços de Urgência dos Hospitais SA, tanto no
que diz respeito à emergência, corno ã urgência
médica.
Hospitais sA
uniam. •ffif Ni"
Minisitdo da Saúda

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O Serviço de Urgência

RECOMENDAÇÕES para a ORGANIZAÇÃO

Tema 1 Triagem de prioridades na urgência 14

Adenda 1 Normas para a feitura de protocolos de actuação 75

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes

Ambiente para a cura

Normas para a feitura

1 - A criação do Grupo de Trabalho das Urgências

O Grupo trabalha directamente com a Unidade de Missão, cumprindo-lhe proceder ao

2-Composição do Grupo de Trabalho

2-IInventariação e priorização de áreas de melhoria

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 5

Votação de temas, de acordo com os critérios a seguir definidos - pontuação de 1 a 5

Grupo D - Drenagem dos doentes do serviço de Urgência

Grupo E - Questões transversais

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 7

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 9

1-Identificação dos problemas prioritários e das medidas para a sua correcção ou

Dr. António Marques Implementação da triagem de prioridades no SU

1-Preparação das acções de operacionalização das medidas identificadas

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes

A melhoria e o desenvolvimento organizacional dos Serviços de Urgência impõe-se na

Espera-se agora que as prioridades identificadas, as medidas propostas e a metodolo-

Ambiente para a cura

Normas para a feitura

Dispor de um sistema de triagem inicial que, de uma forma objectiva, reproduzível,

Em função da experiência internacional e nacional, onde, na prática, em Portugal o

O Sistema de Triagem de Prioridades de Manchester cumpre todos os requisitos acima

b) Possuindo a necessária credenciação e autorização dos autores, na sequência Triagem de prioridades

alternativo ou porventura menos correcto, o resultado final em termos de Campanhas de

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 15

i) Existe o apoio das autoridades de Saúde nacionais. Sala de emergência

2. Implementar circuitos de encaminhamento / gestão de doentes após a triagem de

Normas para a feitura

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 17

Ambiente para a cura

Normas para a feitura

Pretende-se neste capítulo apontar as principais estratégias que comprovadamente

Estas estratégias focar-se-ão principalmente em três vertentes, nomeadamente na

Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes é um objectivo prioritário para todos os

A montante verificamos nas últimas quatro décadas um aumento de mais de vinte

Estes doentes procuram os hospitais com expectativas elevadas, eventualmente Elaboração e

Ambiente para a cura

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 21

Elaboração e A Urgência Ambulatória poderá ser assegurada principalmente por Clínicos

doentes internados. Sala de emergência

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 23

Formação b) Reduzir tempos de espera e a execução de exames complementares

d) Investimento em Cirurgia Ambulatória, reduzindo a ocupação desnecessária Campanhas de

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 25

Ambiente para a cura

Ambiente para a cura

Normas para a feitura

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 27

Ambiente para a cura

Normas para a feitura

Este capítulo irá incidir sobre a elaboração e implementação de NOC, ou protocolos,

A OCDE, numa publicação de 2003, mostrava que a população de doentes entre os 40

Num estudo realizado num Serviço de Urgência de um Hospital Central de Lisboa, em

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 31

Ambiente para a cura

Intervenções Combinadas Positivos / Total Transporte inter