HISTORIA CLINICA

Ficha de Identificación

Nombre: R.V.A.
Sexo: Femenino
Edad: 20 años
Ocupación: Ama de casa
Estado civil: Casada
Escolaridad: Termino quinto de primaria
Lugar de Nacimiento: Guadalupe, Zacatecas, México
Dirección: Calle #, Col., Localidad, Municipio, Estado, País. C.P.-----
Teléfono: ---------------
Nacionalidad: Mexicana
Religión: Católica

Antecedentes Heredo Familiares

Abuelos paternos: Abuela viva de 69 años de edad, padece de Diabetes Mellitus tipo 2, actualmente
se encuentra controlada, aparentemente sana. Abuelo finado a los 80 años de edad, la causa de
defunción cáncer de faringe.
Abuelos maternos: finados en edad senil se desconoce causa de la misma; así como estado de
salud.
Padre finado a los 56 años de edad, por suicidio: se ahorco. Madre viva de 45 años de edad,
aparentemente sana.
6 hermanos, con rango 9-22 años de edad, aparentemente sanos.
Tíos paternos: 3 se desconoce rango de edad, aparentemente sanos.
Tíos maternos 6: se desconoce rango de edad, aparentemente sanos.
Sobrinos 3, rango 9 meses 7 años de edad, aparentemente sanos.

Antecedentes Personales No Patológicos

Habitación: Habita casa propia localizada en el centro de zona suburbana, paredes de adobe, el
techo de lamina con piso de concreto, casa de clima cálido, tiene 4 ventanas 1m x 1m: con buena
ventilación, un baño 3m x 4m, una cocina 4m x 4m y 4 cuartos 4m x 5m. En un cuarto duerme la
paciente y su esposo, en otro cuarto duermen los suegros de la paciente, en otro 2 personas
(cuñados) y en el último una persona (cuñado). No cuenta con plantas ni mascotas. Cuenta con
todos los servicios intradomiciliarios, elimina la basura en bolsas, de forma autónoma al ir al basurero
cada 8 días.
Alimentación: 3 veces al día. Todas las comidas son en casa
Almuerzo: un plato de sopa marca yemina, con 5 tortillas de maíz, acompañado con un vaso de 250
ml agua natural.
Comida: un plato de caldo de pollo con verduras (papa, calabaza, zanahoria) acompañado con 5
tortillas de maíz y 1 vaso de 250 ml de coca-cola.
Cena: 1 pieza de fruta: manzana.
Come carne roja: 1 vez a la semana, carne blanca: 1 vez por semana, en porciones de 200 g. Come
verduras 1-3 piezas diariamente: papas, calabaza, jitomate, cebolla, lechuga. Come fruta 1 pieza 4
veces por semana: manzana o plátano. Come 1-2 piezas de huevo de granja 1 vez por semana.
Toma 500 ml de leche entera (marca san marcos) a la semana. Con el embarazo no se ha modificado
su alimentación.
Higiene personal: Se baña cada tercer día en regadera con shampoo head & shoulders y jabón
zest. El cambio de ropa (interna y externa) es diariamente. Se lava las manos 3 veces al día con
jabón salvo líquido. El aseo dental es una vez al día con cepillo y pasta colgate. El agua que utiliza
es de garrafón marca electropura, el aseo de verduras es con agua de la llave.
Toxicómanas: Interrogadas y negadas
Recreaciones: En su tiempo libre camina 30 min diariamente principalmente por las mañanas.
 Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedades de la infancia: Interrogadas y negadas.
Enfermedades que padeció o padece: Niega enfermedades crónico degenerativas.
Alergias: A medicamento: Ergonovina
Hospitalizaciones: Ha presentado 2 hospitalizaciones, a causa de trabajo de parto, la primera a los
17 años de edad y la segunda a los 18 años de edad, las cuales fueron tratados de manera facultativa
presentando una buena recuperación, sin complicaciones aparentes, ni secuelas.
Niega: accidentes, intoxicaciones, intervenciones quirúrgicas, intentos de suicidio, alergias a
alimentos, hemotrasnfusiones.
Esquema de vacunación: Antecedentes de aplicación de vacunas hace 2 meses: tétanos, sin
provocar ninguna reacción adversa. Tipo de Sangre y Rh: O+.

Historia Clínica Gineco-Obstétrica

Edad de la menarca 14 años, presenta una periodicidad con promedio de 3-5 días, utilizando
alrededor de 4 toallas por día, siendo de forma regular cada 28 días, con menstruación dolorosa de
intensidad 8/10, los primeros 2 días del periodo menstrual. Inició de vida sexual a los 16 años, una
pareja sexual, actualmente tiene relaciones sexuales una vez por semana, satisfactorias, sin
problemas durante el coito. Libido disminuido a expensas de embarazo. No recibió ningún tipo de
educación sexual. Refiere 3 gestas, 2 cesáreas, y 1 parto natural. Fecha de último parto: 3 de Abril
de 2019. Niega complicaciones durante embarazos. Utiliza el dispositivo intrauterino (DIU) como
método anticonceptivo, sin molestias o complicaciones, con malos resultados ya que la paciente
quedo embarazada. La paciente refiere que no le ha sido extraído el dispositivo intrauterino (DUI).
No se ha realizado papanicolao, ni exploración de mamas. Fecha de última menstruación: 12 de
Julio del 2018. Fecha probable de parto: 19 de Abril de 2019. La paciente cursa con un embarazo
de 38 semanas de gestación, que tuvo la siguiente evolución:
Primer trimestre de embarazo: A las 7 semanas de gestación la paciente acude a valoración con
facultativo por amenorrea y nauseas, se le indica la realización de una prueba de embarazo (Prueba
de orina) la cual resulta positiva. Por lo que inicia control prenatal, al que asiste 1 vez en este periodo.
En esta visita se le receta ácido fólico 5 mg al día y sulfato ferroso 200 mg por día. Refiere poliaquria
4/10, turgencia e hipersensibilidad mamaria generalizada 5/10, astenia 5/10, adinamia 5/10. Y
vulnerabilidad emocional, durante este trimestre.
Segundo trimestre de embarazo: La paciente niega haber asistido a control prenatal, se mantiene
el tratamiento a base de acido fólico y sulfato ferroso. Se trata de manera empírica con un
multivitamínico: una tableta al día, no recuerda nombre, la dosis, ni intervalos. Refiere
hiperpigmentación de areola y pezón, abombamiento notorio del vientre, se exacerba la poliaquria a
6/10, con aumento de peso de 7.5 Kg. astenia 7/10, adinamia 7/10 así como vulnerabilidad
emocional, al final del segundo trimestre.
Tercer trimestre de embarazo: La paciente niega haber asistido a control prenatal. Al inicio del
tercer trimestre refiere edema en extremidades inferiores derecha e izquierda, desde el tercio anterior
del pie hasta la rodilla, aumenta la poliaquiuria a 7/10, astenia 10/10, adinamia 10/10. Presento un
aumento de peso de 9 Kg en total, durante la gestación. Al fin de éste trimestre la paciente refiere
dolor de trabajo de parto acompañado de la expulsión del tapón mucoso y ruptura de membranas,
lo que es motivo de consulta.
Padecimiento Actual
Motivo de Consulta: La paciente acude al servicio de Ginecología y Obstetricia por trabajo de parto,
expulsión del tapón mucoso y ruptura de membranas, cursando con un embarazo de 38 semanas
de gestación.
Inicia trabajo de parto con 7 h de evolución.
El primer día.- Inicio a las 8:00 h con dolor en hipogastrio, tipo cólico que se irradia a columna lumbar,
con intensidad de 10/10, duración aproximada de 2 segundos de manera intermitente cada 5 min,
presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta al estar parada y disminuye al sentarse, refiere la
causa al trabajo de parto. Presenta expulsión del tapón mucoso a las 8:10 h. Refiere ruptura de
membranas a las 8:15 h de color transparente, consistencia liquida, 50 ml aproximadamente, olor
sui generis, aumenta al caminar y disminuye a la posición decúbito dorsal, asocia la causa al trabajo
de parto. La paciente es trasladada a la sala de expulsión a las 12:00 h del 3 de Abril de 2019, se le
infiltra el periné con lidocaína 2%, se realiza episiotomía media se obtiene producto único vivo,
aparentemente femenino, de término, clínicamente sano, sin complicaciones. Con un peso de 2660
g y una talla de 47 cm. Apgar: 8 Silverman Andersen: 0. A los 3 min se presenta alumbramiento con
desprendimientos de placenta tipo Duncans. Se revisa cavidad uterina hasta negativizar restos,
posteriormente se realiza episiorrafia.
El segundo día.- La paciente refiere la presencia de entuertos: con dolor en hipogastrio, tipo cólico
sin irradiación, con intensidad de 5/10, durante todo el día de manera intermitente cada 1-2 h,
presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta al cambiar de posición y disminuye con el
medicamento facultativo: Ketorolaco, asocia la causa al trabajo de parto. Presenta hemorragia
vaginal a las 5:00 h de color rojo, consistencia pastosa, 1 lt aproximadamente, olor sui generis,
aumenta al pujar y disminuye al estar acostada, asocia la causa al trabajo de parto. Es trasladada a
quirófano por desgarro de periné, de tercer grado a las 9:00 h del 4 de abril de 2019, secundario a
dehiscencia de la herida, se realiza la episiorrafia nuevamente. La paciente refiere la presencia de
una tumoración, en labio mayor derecho, no refiere color, con tamaño aproximado de 10 cm, forma
oval, consistencia firme, sin dolor a la palpación.
Tercer día.- Continua con los entuertos: dolor en hipogastrio, tipo cólico sin irradiación, con intensidad
de 4/10, durante todo el día de manera intermitente cada 2-3 h, presenta el mismo tipo de dolor, que
aumenta al cambiar de posición y disminuye con el medicamento facultativo: Ketorolaco, asocia la
causa al trabajo de parto. Presenta loquios, de color rojo, consistencia liquida, 30 ml
aproximadamente, olor sui generis, aumenta al cambiar de posición y disminuye al estar acostada,
asocia la causa al trabajo de parto. La tumoración ha disminuido de tamaño a 8 cm, continuando con
las mismas características.
Cuarto día.- Continua con entuertos y loquios con las mismas características. La tumoración ha
disminuido de tamaño a 5 cm, presentando las mismas características.
Momento Actual: A 4 días de haber iniciado el trabajo de parto hay presencia de entuertos y loquios,
con las mismas características antes descritas. La tumoración ha disminuido de tamaño a 4 cm,
continuando con las mismas características ya mencionadas. Se presenta además congestión en
ambas glándulas mamarias a expensas de periodo de lactancia.
Síntomas Generales: Astenia 5/10, Adinamia 8/10. Pérdida de peso aproximada de 4 kg a
expensas de expulsión del producto. Niega: Hiporexia.
Terapéutica Empleada
Empírica: La paciente refiere el uso de multivitamínico: una tableta al día, no recuerda nombre, la
dosis, ni intervalos, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 1 de Abril de 2019, 9:00
h.
Facultativo: Solución Harman 1000 cc para 12 h. Fecha de último medicamento: 5 de Abril de 2019,
9:00 h. Paracetamol 1 tableta, vía oral cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de último
medicamento: 3 de Abril de 2019, 20:00 h. Gentamicina 80 mg vía intravenosa cada 8 h, con buenos
resultados. Fecha de último medicamento: 5 de Abril de 2019, 9:00 h. Cefotaxima 1g vía intravenosa
cada 8h, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 5 de Abril de 2019, 9:00 h.
Ketorolaco 30 mg vía intravenosa cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de último medicamento:
5 de Abril de 2019, 9:00 h. Psyllium Plantango 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml)
con agua cada 24h, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 6 de Abril de 2019, 12:00
h. Acido Fólico y Fumarato Ferroso 1 tableta vía oral cada 24 h, con buenos resultados. Fecha de
último medicamento: 6 de Abril de 2019, 9:00 h.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Aparato Genitourinario: Refiere que diariamente orina 3 veces al día, de color amarillo claro,
consistencia liquida, cantidad aproximada de 500 ml al día, olor sui generis, aumenta al ingerir
líquidos, disminuye a no ingerir líquidos, atribuye a causas naturales. Última micción 6 de Abril de
2019 a las 12:00 h.
Aparato Digestivo: Refiere que diariamente evacua 1 veces al día, de color verde, consistencia
pastosa, cantidad no cuantificada, con olor fétido, aumenta al ingerir alimento, disminuye al no ingerir
alimento, atribuye a causas naturales. Ultima evacuación 6 de Abril a las 5:00 h.
Aparato Cardiovascular: Sin datos patológicos aparentes.
Aparato Respiratorio: Sin datos patológicos aparentes.
Sistema Musculoesquelético: Refiere mialgias y artralgias generalizadas.
Sistema Nervioso: Sin datos patológicos aparentes
Sistema Endócrino: Refiere: Polidipsia, poliaquiuria.
Órganos de los sentidos: Refiere: tinitus en ambos oídos
Psiquiátrico: Refiere: depresión e inquietud durante el embarazo.
Hematopoyético: Refiere palidez generalizada.

Exploración Física

Signos Vitales
Temperatura 36.5 0C
Tensión Arterial 110/80 mm de Hg.
Frecuencia Respiratoria 16 rpm
Frecuencia Cardiaca 84 lpm.
Talla 1.55 m.
Peso: 59 k.

Habitus Exterior: Paciente de sexo aparentemente femenino, de edad aparente acorde a la

cronológica, constitución media, aparentemente íntegra con mala relación de sus partes anatómicas
a expensas de abdomen globoso por tejido adiposo y útero en involución, tipo orgánico mesomorfico,
de actitud voluntaria, facie uterina, sin movimientos anormales, marcha no valorada a expensas de
reposo, conducta apropiada, con estado de conciencia adecuado al medio que lo rodea, sin ruidos
anormales y sin olores característicos.

Exploración de cabeza
Cráneo: A la inspección de cráneo: tipo normocéfalo, central, cabello de implantación regular y
uniforme, largo, color castaño, ondulado y seco, con buena higiene. A la palpación sin endostosis ni
exostosis, ganglios craneales (preauriculares, retroauriculares, suboccipitales) no palpables.
Movimientos activos y pasivos posibles en su máxima extensión coordinados con buen tono
muscular.
Cara: perfil ortognático, simétrica en ambas hemicaras. A la inspección de frente: mediana,
inclinada, color igual al resto de la cara, sin lesiones aparentes con pliegues cutáneos simétricos y
temporales. A la palpación con buen tono muscular, sin dolor a la palpación de senos frontales, con
transiluminación positiva. A la inspección cejas integras y simétricas en todas sus porciones, con
dirección e implantación normal.
Región Oculopalpebral: A la inspección: parpados presentes con hendidura palpebral de tamaño
regular, con buen estado de superficie, color igual al resto de la cara, apertura palpebral simétrica
con buena dirección, movimientos oculopalpebrales bien coordinados. Pestañas superiores e
inferiores presentes con implantación normal. A la palpación con buen tono muscular de los
parpados, tono ocular aparentemente normal. Conjuntiva palpebral; superior e inferior color rosa
claro, conjuntiva bulbar y esclera color blanco, cornea transparente, convexa y brillante. Reflejo
corneal de oclusión presente. Reflejo corneal de iluminación, prueba del asterisco y prueba de cubrir
y descubrir normales, se descarta estrabismo. Iris de color café, pupilas redondas e isocoricas,
reflejos fotomotor, consensual y de convergencia presentes y normales. Agudeza a los colores
normal. Agudeza periférica normal. Agudeza visual central 20/20 en ambos ojos (valorada a 1.5 m
de distancia). Fondo de ojo con reflejo rojo presente simétrico, retina de color anaranjado, integra sin
exudados ni hemorragias, con buena relación arteria-vena, entrecruzamiento de vasos normales;
pupila si edema y macula sin vasos sanguíneos.
Boca: A la inspección hendidura labial mediana, y horizontal; labios rosados, íntegros, húmedos, sin
movimientos anormales. Vestíbulo con mucosa rosada, hidratada con buen estado de superficie,
frenillos y desembocadura del conducto de Stenon presente; encías rosadas, dentadura con buena
oclusión. Cuenta con 30 piezas dentales (faltan los 2 premolares), 15 piezas inferiores y 15
superiores, bien implantadas, con buena dirección, color blanco, buen estado de superficie. Piso de
la boca con frenillo presente, desembocadura del conducto de Wharton presente y permeable,
mucosa integra, rosada; raninas presentes. Lengua color rosa, integra, con movimientos posibles en
toda su extensión, con buen tono muscular. Prueba de los sabores normal. Paladar duro integro,
mucosa rosa, hidratada. Paladar blando integro, mucosa rosada, hidratada, móvil y úvula central.
Amígdalas no visibles, pilares íntegros, mucosa rosada e hidratada. Pared posterior de orofaringe
presente, mucosa rosada, hidratada, integra sin lesiones aparentes.
Exploración de Cuello
A la inspección: cuello mediano, cilíndrico, con buen estado de superficie, color igual al resto del
cuerpo, sin lesiones aparentes, con movimientos activos y pasivos posibles en toda su extensión,
bien coordinados. A la palpación: Buen tono muscular, ganglios del cuello no palpables
(submentonianos, submaxilares, amigdalinos, cervicales superficiales, cervicales posteriores,
cervicales profundos, supraclaviculares) itsmo y lóbulo de la tiroides no palpables, pulso carotideo
homocroto y sincrónico al pulso radial, con frecuencia de 84 latidos por min, rítmico de buena
intensidad, pulso venoso no presente.
Exploración de tórax
A la inspección: tipo normolineo, tipo respiratorio costal superior, buen estado de superficie,
coloración igual al resto del cuerpo, amplitud y simetría en movimientos respiratorios. Frecuencia
respiratoria de 16 ciclos por min. A la palpación: amplexion simétrica, con buena amplitud.
Amplexacion superior, media, inferior, simétricas con buena amplitud. Vibraciones vocales con
intensidad normal, simétricas. A la percusión: claro pulmonar en ambos hemitorax. A la auscultación:
Murmullo vesicular simétrico en ambos hemitorax. Transmisión de la voz simétrica en ambos
hemitorax.
Exploración de Abdomen
A la inspección abdomen globoso a expensas de tejido adiposo y útero en involución, implantación
del vello ginecoide, con color más claro que el resto del cuerpo, se observan vibices así como un
cicatriz queloide en línea media de aproximadamente 12 cm de largo por 4 cm de ancho, a causa de
las cesáreas. A la auscultación con ruidos peristálticos presentes en número de 9 por minuto. Con
reflejo cutáneo abdominal presente, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, a la percusión no presenta
dolor. Resistencias cruzadas normales. A la palpación: se encuentra útero palpable encima del pubis.
Sin datos de irritación peritoneal, puntos dolorosos negativos, maniobras externas para apéndice,
riñón e hígado negativas.
Exploración de genitales femenino
A la inspección se observa hiperpigmentación de la zona vulvar, labios mayores asimétricos por
aumento de volumen de labio mayor derecho, se observa un hematoma de color morado, con 3 cm
de largo y 1cm de ancho, de forma oval. Con sangrado trasnvaginal color rojo, consistencia liquida,
en poca cantidad (40 ml), olor sui generis. Así como se observa sutura de episiorrafia en línea media.
A la palpación el hematoma presenta bordes definidos, se encuentra con consistencia blanda, sin
movilidad, sobre planos superficiales, sin dolor a la palpación.

Indicaciones:
Primer día Indicaciones
1. Dieta normal
2. Solución Harman 1000 cc más 20 U de Oxitocina para 6 h.
3. Paracetamol 500 mg vía oral cada 6 h
4. Ketorolaco 30 mg vía intravenosa cada 8 h
5. Acido fólico y Sulfato Ferroso 1 tableta vía oral cada 24 h
6. Psyllium Plantango 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 24h
7. Cuidados generales de enfermería y signos vitales por turno
8. Baño y deambulación
9. Lactancia materna de libre demanda
10. Pasa a piso
11. Reportar eventualidades

Segundo día Indicaciones Postquirúrgicas

1. Líquidos claros
2. 1000 cc Solución Harman para 8 h
3. Tratamiento farmacológico
Gentamicina 80 mg vía intravenosa cada 8 h
Cefotaxima 1g vía intravenosa cada 8h
Ketorolaco 30 mg vía intravenosa cada 8 h
Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua
cada 12h
Acido Fólico y Sulfato Ferroso una tableta cada 24 h
4. Cuantificar uresis por turno
5. Oxigeno por puntas nasales a 3 litro por min
6. Vigilar datos de bronco espasmo
7. Pasa a Aislado de Gineco-Obstetricia
8. Transfundir 2 paquetes globulares
9. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min
10. Cuidados generales de enfermería y Signos vitales por turno
Tercer día Indicaciones
1. Dieta normal
2. Solución Harman 1000 cc para 12 h
3. Continuar con el mismo manejo farmacológico
4. Lactancia materna a libre demanda
5. Curva termina cada 3 h
6. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min
7. Cuidados generales de enfermería y signos vitales por turno
8. Reportar eventualidades
Cuarto día Indicaciones
1. Dieta normal
2. Retiro de soluciones
3. Medicamentos en hoja de receta medica
Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada
12h
Gentamicina 160 mg (2 ampolletas) vía intramuscular, cada 24 h por 3 días
Paracetamol tabletas 500 mg, tomar una tableta vía oral cada 8 h por 5 días
Acido Fólico tabletas 5 mg, tomar una tableta vía oral cada 24 h por 1 mes
Fumarato Ferroso tabletas de 200 mg, tomar una tableta vía oral cada 24 h por 1 mes
4. Cita abierta a urgencias en caso de presentar datos de alarma
5. Acudir en una semana a su centro de salud
6. Alta