Historia clínica general

 Ficha de identificación
NOMBRE: OAGH LUGAR DE ORIGEN: ------------
EDAD: 48 LUGAR DE RESIDENCIA: ------------
SEXO: MASCULINO DOMICILIO: ------------------
NACIONALIDAD: MEXICANA RELIGION: CATOLICA
ESTADO CIVIL: CASADO FECHA DE INGRESO: 14/11/2019
OCUPACION: OBRERO
FECHA DE NACIMIENTO: 18/11/1965

Interrogatorio: directo.

 Antecedentes heredofamiliares
Padre finado a los 73 años a causa de broncoaspiración alimentaria, presentaba diabetes mellitus
tipo II descontrolada con nefropatía diabética y con amputación del miembro inferior izquierdo a
nivel supracondileo, madre actualmente viva de 85 años que cursa con hipertensión arterial
sistémica descontrolada y glaucoma con 20 años de evolución, es el cuarto de ocho hermanos
vivos, 3 de los cuales cursan con diabetes mellitus tipo II y 2 hermanos cursan con hipertensión
arterial sistémica. Se niegan oncogénicos y hepatopatías.

 Antecedentes no patológicos
Tipo de sangre A+, no presentó enfermedades propias de la infancia, alimentación medianamente
balanceada, 3 comidas diarias en las cuales incluye verduras, carne, leguminosas y cereales.
Toma 6 vasos de agua (aproximadamente de 300 ml c/u) al día, su higiene consiste en 2 baños
diarios y 2 cambios de ropa al día, cepillado dental de 3 veces al día, vive con sus 2 hijos y su
esposa, la vivienda en la que habita cuenta con techo de loza, piso de cemento, cuenta con baño
propio, drenaje, agua potable, alumbrado público y recolección de basura de 2 veces por semana,
sus inmunizaciones están al corriente de acuerdo al esquema nacional de vacunación, zoonosis
negativa, alcoholismo, tabaquismo u otra toxicomanía, preguntados y negados.

 Antecedentes patológicos
Quirúrgicos: hace 10 años se realizó colecistectomía.
Transfusionales, traumáticos, cronicodegenerativos, oncológicos: preguntados y negados.

 Antecedentes ginecoobstetricos.
No aplica.

 Padecimiento actual
12 horas antes del ingreso a la consulta el paciente refiere dolor punzante entre la fosa iliaca
derecha y el hipogastrio que empeora bajo presión acompañada de molestias al cargar peso e ir al
baño, actualmente en la consulta el paciente refiere el mismo dolor punzante en la fosa iliaca
derecha con irradiación hacia hipogastrio de dos horas de evolución.
 Aparatos y sistemas
Piel y anexos.-
No palidez de tegumentos, no presenta cianosis distal ni proximal.
Linfáticos.-
No adenomegalias cervicales ni inguinales
Cabeza.-
Normocéfalo, cabello negro castaño abundante con buena implantación.
Ojos.-
Cafés claros pupilas isocoricas, no estrabismo, sin datos objetivos de algún trauma cerebral, no
lagrimeo, conjuntiva sin datos de infección.
Oídos.-
Pabellón auricular bien implantado sin datos de anomalía, no acufenos, no datos de otorrea ni
hipoacusia
Nariz.-
En posición central, narinas permeables, no datos de rinorrea ni obstrucción nasal.
Boca, faringe y laringe.-
Boca hidratada, comisuras labiales normales, sin datos de infección, lengua corta sin datos de
proceso infeccioso, no problemas con encías ni glositis, sin onicofagia ni disfonía, dentadura
completa sin datos de caries.
Cuello – Sistema endocrino
Cilíndrico, sin datos de linfadenopatias ni ingurgitación yugular, no datos objetivos de
tumoraciones, no dolor, sin datos de bocio, no datos patológicos de tiroides.
Aparato respiratorio y cardiovascular.-
Tórax normolíneo cilíndrico, área pulmonar con buena ventilación durante la inspiración y
espiración, no sibilancias tanto en ápices y vértices, área cardiaca con buen tono e intensidad, no
soplos, sin datos de insuficiencia cardiaca, ni arritmias.
Abdomen
Ligeramente globoso sin datos de crecimiento hepático a la percusión, presencia dolor tipo
punzante en la fosa iliaca derecha con irradiación al hipogastrio que se exacerba a la palpación
media. Perístalsis aumentada en ángulo cólico derecho, resto normal.

Aparato urinario.-
No refiere dolor lumbar, no refiere oliguria, ni poliuria, no hay cambios de color de color en la orina,
no refiere polaquiuria, no micción imperiosa, ni retardo de la micción, tampoco retención urinaria ni
hematuria.
Sistema musculo-esquelético.-
No refiere mialgias ni artralgias ni lumbalgias ni dorsalgias, tampoco anquilosis ni hiperlaxitud, ni
osteoporosis.
Miembros superiores e inferiores.-
Extremidades simétricas, sin edema, sin hipertonía muscular, sin datos de mialgias o artralgias.
Sistema nervioso.-
No refiere alteraciones en la memoria, conducta, sueño o conciencia, tampoco refiere paresias ni
parestesias.

Pares craneales.-
1.- Olfatorio: discrimina olores y sabores
2.- Óptico: campo visual conservado
3, 4 y 6.- pupilas isocoricas, reflejo motor positivo y movimientos conservados.
5.- Trigémino: función motora conservada, sensibilidad facial conservada.
7.- Facial: función motora conservada, sensibilidad 2/3 anteriores de la lengua conservada
8.- Vestibulococlear: rama coclear de audición conservada y rama vestibular conservada.
9 y 10.- Glosofaríngeo y Vago: reflejos nauseosos positivos
11.- Espinal: movilidad de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo conservados.
12.- Hipogloso: movilidad de la lengua conservada.
  Inspección general
Somatometria.
T/A F.C. F.R T° TALLA PESO IMC
130/70 78x’ 20x 36.7°c 1.72 85kg 27.75

Habitus exterior.
Actitud: Libremente escogida, en posición forzada a la palpación media en hipogastrio.
Colaborador al examen, el paciente está lucido, orientado en espacio tiempo y persona.
Bipedestación y marcha no evaluadas, función motora de amplitud, energía y destrezas
conservadas, reflejos superficiales conservados, reflejos osteotendinosos conservados.

 Tratamiento
Se refiere a cirugía general para evaluación e intervención quirúrgica.
Se inicia tratamiento sintomático con
-Butilhioscina I.M I.V lenta cada 6 horas.
Tratamiento farmacológico post quirúrgico
- Ketoprofeno 100 mg. Tabs. 1 tableta cada 12 horas por 4 días
- Cefadroxilo 500 mg tabs, 1 tableta cada 12 horas por 7 días.

 Pronostico
Favorable después de la intervención.