Universidad Cooperativa de Colombia

Facultad de Enfermería

V nivel - Sede Bucaramanga

Cuidado de Enfermería a Pacientes en Situaciones Complejas de Salud

Trabajo sobre:

Proyecto Formativo

El cuidado con amor no envejece, se hace más fuerte

Estudiantes:

Karen Elena Acosta Vides ID 516645

María Angélica Aparicio Jiménez ID 516001

Natalia Andrea Fiallo Torrez ID 501723

Kimberly Dayana Castillo Montañez ID 520925

Astrid Yuliet Ortiz Urbina ID 518552

Lizeth Nathalia Rincón Chaparro ID 516044

Yuliet Katerine Sánchez Duran ID 515696

María Alejandra Valdivieso Mantilla ID 515428

Bucaramanga, 06 de septiembre del 2019

Contenido
Proceso de atención de enfermería................................................................................................................ 3
Valoración por dominios........................................................................................................................... 8
Diagnostico ............................................................................................................................................. 11
Planeación ............................................................................................................................................... 15
Criterio de resultado (NOC inicial) ..................................................................................................... 15
Criterios de intervención de (NIC).......................................................................................................... 17
Intervenciones ..................................................................................................................................... 17
Anexos ........................................................................................................................................................ 18
Anexos. Test Indicadores del NOC......................................................................................................... 18
Anexos. Escalas para valoracion............................................................................................................. 26
Proceso de atención de enfermería

Datos personales:

Nombre: M.C.B.S Edad: 64 años Género: Femenino

Fecha de Nacimiento: 23/09/ 1954 Lugar de Nacimiento: Valle de san José

Lugar de Procedencia: Piedecuesta N° de Historia Clínica: 27922371

Ocupación: Ama de Casa Nivel de Escolaridad: Primaria

Teléfono: 3222371260 Estrato Socioeconómico: III

Vinculación al Sistema de Seguridad Social en Salud: SI X NO __

¿Cuál?

EPS Salud Vida Subsidiado

Antecedentes familiares:

Padre: Infarto

Madre: Diabética e hipertensa

Hermano: Cáncer de estómago con metástasis a cerebro.

Antecedentes personales:

Tuberculosis Renal

Cáncer de colon

Diabetes (curada)

EPOC
 Antecedentes quirúrgicos:

Proctosigmoidectomia

Histerectomía total

Antecedentes obstétricos:

Gestaciones: 3

Parto normal: 1

Cesaría: 1

Embrazo ectópico: 1

Vivos: 2

Antecedentes farmacológicos:

Losartan (automeicada)

Motivo de consulta/Necesidad de salud:

Dolor de estómago y colonoscopia con resultado de biopsia positivo para cáncer desde

hace dos años, (Cirugía programada de proctosigmoidectomia)

Ampliación motivo de consulta:

Paciente de 64 años ingreso al HUS el 15/08/20190, está hospitalizado por cirugía

general con diagnósticos de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de unión de

rectosigmoidea, pop de proctosigmoidectomia+anastomosis colorrectal laparoscopia 15/08/2019.

Tiene antecedentes de hipertensión arterial.

 Solicitaron interconsulta por creatinina en ascenso, la ecografía de vías urinarias mostro

signos de enfermedad renal crónica, la cual se agudizo, la creatinina ha venido en mejoría, tiene

gasto urinario adecuado, pero se encuentra con relación BUM/creatinina mayor a 20, secundario

a deshidratación, debe optimizarse hidratación por parte del servicio tratante. El edema de

miembros inferiores grado 1 que se observa al examen físico puede explicarse por la

hipoproteinemia.

Por ahora no requiere ninguna intervención adicional por medicina interna, se cierra

interconsulta.

Diagnóstico Médico:

Protosigmoidectomia más Anastomosis Colorrectal

Medicamentos actuales:

Dexametasona 8 mg C/8 horas

Omeprazol 40 Mg C/ día

Ondasetron 8 Mg C/8 horas

Acetaminofén 1 Gr C/6 horas

Enoxaparina 40 Mg C/día

Piperacilina tazobactam 2,5 Gr C/6 horas

Trazadona 50 Mg C/ día

Bromuro de ipatropio 2 Puff C/ 6 horas

 Tabla 1. Medicamentos

Grupo Cuidado de
Medicamento Mecanismo de acción
farmacológico enfermería
Dexametasona Corticoide Inhiben la síntesis de prostaglandinas Controlar náuseas y
y leucotrienos, son las sustancias que vómito.
median en los procesos vasculares Vigilar presencia de
y celulares de la inflamación, así estreñimiento.
como en la respuesta inmunológica.
Esto reduce la vasodilatación,
disminuye el exudado del fluido, la
actividad leucocitaria, la agregación y
desgranulación de los neutrófilos.
Omeprazol Inhibidor de la Inhibe la secreción de ácido en el No administrar en
bomba de estómago. Se une a la bomba de mujeres gestantes.
protones protones en la célula parietal gástrica, Controlar al paciente
inhibiendo el transporte final de H + al si existe diarrea y si
lumen gástrico. es el caso su
suspensión.
Ondasetron Antiemético Antagonista selectivo de los Vigilar la presencia
receptores 5HT-3, localizados en de vómito/náuseas.
neuronas periféricas y dentro del Mantener al paciente
SNC. hidratado.
Administración lenta.
Acetaminofén Analgésico y Analgésico y antipirético. Inhibe la Vigilar sí el dolor
antipirético síntesis de prostaglandinas en el SNC disminuye tras la
y bloquea la generación del impulso administración.
doloroso a nivel periférico. Actúa Vigilar
sobre el centro hipotalámico regulador hepatotoxicidad.
de la temperatura.
Enoxaparina Anticoagulante Inhibe la coagulación Y Actúan Vigilar signos vitales.
inhibiendo el factor Xa mediante Vigilar signos de
fijación a la antitrombina III. sangrado por
cualquier orificio.
Realizar examen de
TPT.
Informar al paciente
sobre los posibles
efectos adversos.
Vigilar eliminación y
función hepática.
Vigilar riesgo de
caídas.
Piperacilina Antibiótico Inhibe la síntesis de peptidoglicano de
tazobactam la pared bacteriana
Trazadona Antidepresivo Antidepresivo perteneciente al grupo Toma de signos
SARI, es un inhibidor de la vitales.
recaptación de serotonina y un Vigilar estado de
antagonista de los receptores de conciencia.
5HT2. Vigilar estado de
ánimo.
Vigilar marcha del
paciente.
Bromuro de Antagoniza los efectos de la No exceder las dosis
ipatropio acetilcolina al bloquear los receptores diarias.
muscarínicos colinérgicos. Este Aplicar los 5
bloqueo ocasiona una reducción en la correctos.
síntesis de la guanosina monofosfato Instruir al paciente en
cíclica (cGMP), sustancia que en las el uso adecuado del
vías aéreas reduce la contractilidad de inhalador.
 los músculos lisos, probablemente por
sus efectos sobre el calcio intracelular.

Valoración por dominios

Tabla 1. Valoración

Dominio Valoración
Adulto mayor de sexo femenino con antecedente de cáncer de
colon sigmoideo y proctosigmoidectomia más anastomosis
colorrectal, consiente, alerta y orientada en sus esferas mentales, se
evidencia fosas nasales pálidas, labios secos, lengua roja y húmeda,
la señora MCBS no deambula, se encuentra con el cabello
desorganizado, la ropa sucia, en cama en posición fowler en
1. Promoción de
compañía de la hija.
la salud
Debido a sus antecedentes patológicos, en la situación y
ambiente en que se encuentra la señora MCBS, no se siente con la
capacidad de realizar actividades de autocuidado como bañarse,
vestirse, alimentarse, con una escala de Barthel indicando un grado
de dependencia grave en actividades que anteriormente ella
realizaba autónomamente.
La señora MCBS lleva 15 días hospitalizada en el servicio
de especialidades quirúrgicas, en los cuales no ha tolerado vía oral,
los últimos días ha presentado náuseas y vómito, la familiar refiere
“hace dos días está probando muy poco la vía oral pero aun
2. Nutrición vomita”, el cabello se observa quebradizo y de poca volumen, en el
momento se encuentra con catéter periférico número 18 G en ante
brazo derecho que en sitio de inserción observa sin signos de flebitis
rubor, calor o dolor con infusión continua de Lactato de Ringer de
500 ml y Dextrosa al 10% de 500 ml a 20 ml/hora por bomba de
 infusión, la piel se encuentra hidratada y parciamente integra. Índice
de masa corporal de 17,8 kg/m2 indicando bajo peso.
Paciente se encuentra con cánula nasal a 3 litros por minuto,
sonda nasogástrica Levin en fosa nasal izquierda pinzada a bolsa
cifon con liquido 100 ml color oscuro, en el flanco izquierdo se
observa la presencia de un dren de Jeason Pratt que filtra liquido por
3. Eliminación e paredes el cual se encuentra cubierto por una bolsa de colostomía, la
intercambio paciente utiliza pañal realiza eliminación urinaria espontánea y
varias veces al día, abdomen no depresible y doloroso en cuadrante
abdominal mesogastro y cuadrante abdominal flanco izquierdo, con
ruidos intestinales hipoactivos de 3 ruidos por minutos, con
deposiciones negativas hace más de 15 días.
La señora MCBS no deambula y presenta grado de
dependencia grave, se encuentra en la cama o una silla en la cual se
desplaza con ayuda del familiar, además la familiar (hija) refiere
“no sacarla a caminar por que se encuentra muy débil hace varios
días no come y se puede caer”, se encuentra con edema
generalizado en miembros superiores e inferiores y un llenado
4. Actividad/Repo
capilar de 3 segundos, con limitación física a los movimientos y
so
fuerza muscular normal, se encuentra con pulsos carotideos,
braquial, radial, femorales y pedíal presentes, con llenado capilar
menor a 3 segundos, normocardica, taquineica y euneica, la paciente
refiere dormir intermitentemente y las enfermeras del servicio le
administran medicamento para poder conciliar el sueño por las
noches.
La señora MCBS tiene buenas relaciones con sus dos hijos,
actualmente vive en Piedecuesta en una familia extensa, en el
hospital solo se evidencia la presencia de una cuidadora quien es la
5. Rol/Relaciones
hija quien se la pasa más tiempo en el día acompañándola, refiere
estar recibiendo el apoyo emocional por parte de la familia y estar
agotada físicamente y con algunas molestias físicas como estrés,
 insomnio, diarrea, cefalea y ruptura de un vaso sanguíneo en el ojo
izquierdo durante esta situación de la estancia hospitalaria de la
madre.
9. Afrontamiento/ La paciente refiere sentirse bien emocionalmente y estar
Tolerancia al muy confiada de Dios, en las noches el sueño es intermitente y las
estrés enfermeras le dan medicamentos para conciliar el sueño.
Según la escala de Braden la señora MCBS tiene un riego de
caída bajo, la piel se encuentra hidratada y parciamente integra ya
que presenta 4 heridas quirúrgicas en abdomen, localizadas en
cuadrante fosa iliaca derecha y otra en el cuadrante hipocondrio
derecho de forma horizontal con bordes unidos y definidos en
proceso de cicatrización sin presencia de Suturas y sin signos de
infección como rubor, calor, dolor o salida de líquido por estas dos
11. Seguridad/
heridas, en el cuadrante mesogástrio se observa herida quirúrgica
Protección
con línea media infraombilical con bordes unidos y definidos con
tejido temporal (costra), con dolor y dureza a la palpación, con
rubor, sin calor y salida de secreciones, se observa equimosis en
piel alrededor de la herida, en flanco derecho se observa herida
horizontal con bordes se parados y definidos, con dren de jeason
pratt con salida de líquido por paredes del dren cubierto bolsa de
colostomía #44 MM
Localiza dolor a la palpación profunda en cuadrante
abdominal mesogastrio, con una escala visual análoga del dolor
12. Confort
moderado, no se siente con la capacidad de realizar actividades de
autocuidado o movilizare por sus propios medios.
Fuente: Elaborado por Karen Elena Acosta Vides
 Diagnostico

Tabla 2. Dominios alterados

Factor
Dominios Etiqueta
Características Definitorias Relacionado y/o
Alterados Diagnóstica
Riesgo
- Déficit de autocuidado
- Déficit de autocuidado: Baño
- Déficit de autocuidado: Uso del
inodoro
00257
- Déficit de autocuidado: Vestido
Síndrome de Hospitalización
- Desequilibrio nutricional: Inferior
fragilidad del prologada
Dominio 1 a la necesidad corporal
anciano
Promoción de - Deterioro de la ambulación
la salud - Deterioro de la movilidad física
- Fatiga
- Intolerancia a la actividad
00043 -Debilidad
Protección -Inmovilidad Nutrición
Ineficaz -Fatiga inadecuada
-Insomnio
-Cambio del Patrón intestinal
-Disminución del volumen de las
Heces
Dominio 3 -Disminución en la frecuencia de las Disminución de la
00011
Eliminación e deposiciones motilidad
Estreñimiento
intercambio -Heces blandas de consistencias gastrointestinal
pastosas
-Percusión abdominal sorda
-Ruidos intestinales hipoactivos
 -Sensibilidad abdominal con
resistencia muscular palpable.
-Vómitos

-Abdomen distendido
00196
-Cambio de ruidos intestinales
Motilidad Intolerancia
-Nauseas
gastrointestinal alimentaria
-Vomito
Disfuncional
- Dolor abdominal (a la palpación)
00032 -Bradipnea.
Patrón -Ortopnea.
Fatiga
respiratorio -Taquipnea.
ineficaz
- Deterioro para caminar las
distancias requeridas.
- Deterioro para baja escaleras
00088
-Deterioro para subir escaleras Temor a las
Deterioro de la
caídas
Ambulación
Dominio 4
Actividad /
Reposo
-Cambio del patrón del sueño Factores
-Despertarse sin querer ambientales
- Dificultad en el funcionamiento (ruido ambiental
00198
diario. y ambiente no
Trastorno del
-Dificultad para conciliar el sueño familiar,
patrón del
-Insatisfacción con el sueño interrupción por
sueño
-No sentirse descansado persona que
duerme con el
paciente)
 - Alteración de las características de
la piel (piel pálida, ausencia de
000204
vellos, uñas de color blanco, al tacto
Perfusión
temperatura fría).
tisular Sedentarismo
- Dolor en las extremidades
periférica
- Edema
ineficaz

- Pérdida del apetito.

00100 Retraso
- Deterioro de la movilidad. Malnutrición
en la
- Disconfort.
recuperación
- Deterioro de la movilidad
quirúrgica
- Requiere ayuda de autocuidado.
N.A - Entorno
Dominio 11 desconocido.
Seguridad/ - Iluminación
00180 Riesgo
Protección insuficiente.
de caída
- Deterioro de la
movilidad
- Deterioro visual.
00047 Riego de N.A - Nutrición
deterioro dela inadecuada.
integridad - Presión sobre
cutánea las prominencias
óseas.
N.A - Aumento de la
exposición a
00004 Riesgo patógenos
de infección ambientales.
- Procedimiento
invasivo.
 -Auto informe de intensidad del
dolor usando escalas estandarizadas
(escala visual análoga con resultado
de dolor moderado)
Agentes lesivos
00132 Dolor -Cambio en el apetito
físicos (procesos
Agudo -Informe de persona próxima sobre
quirúrgicos)
Dominio 12 cambios de conducta de
Confort dolor/cambios de actividades
(cuidador).
-Postura de evitación del dolor
-Aumento de salivación
-Aversión hacia los alimentos Distención
00134 Nauseas
-Nauseas gástrica
-Sensación de nauseas
Fuente: Elaborado por Karen Elena Acosta Vides

Tabla 3. Priorización de diagnóstico

Dominios Alterados Código/Etiqueta diagnostica/Factor relacionado y/o

riesgo
Dominio 1 Promoción de la salud 00257 Síndrome de fragilidad del anciano R/C
Hospitalización prologada
Dominio 3 Eliminación e 00011 Estreñimiento R/C Disminución de la motilidad
intercambio gastrointestinal
Dominio 4 Actividad / Reposo 00198 Trastorno del patrón del sueño R/C Factores
ambientales (ruido ambiental y ambiente no familiar,
interrupción por persona que duerme con el paciente).
Fuente: Elaborado por Astrid Yuliet Ortiz Urbina
 Tabla 4. Diagnostico principal de enfermería

Dominio: 1 Promoción de la salud Clase: 2 Gestión de la salud

Etiqueta Diagnostica: 00257 Síndrome de Factor relacionado y/o riesgo:
fragilidad del anciano Hospitalización prologada

Definición: Estado dinámico de equilibrio inestable que afecta al anciano que experimenta deterioro
en uno más dominio de la salud (física, funcional, psicológica o social), produce un aumento de la
susceptibilidad a efectos adverso en la salud, en particular a discapacidad.
Fundamentación científica:
El síndrome de fragilidad del anciano hace referencia a un proceso de desregulación o
disminución de reservas fisiológica del organismo en una persona mayor de 60 años, asociado al
decline y un estado de mayor fragilidad ante perturbaciones externas, aumentado la probabilidad de
eventos adversos de salud como hospitalización, ulceras por decúbito o riesgo de caída, además
dependencia para la realización de actividades básicas de la vida diaria, movilizarse por sí mismo
afectando las diferentes dimensiones del ser, la autoestima y la calidad de vida surgiendo la necesidad
del rol de un cuidador. (Marlés, Córdoba, Murcia, 2018)

Referencias:
Marlés, M. Córdoba, J. Niño, D. Murcia, R. (2018). Perfil de fragilidad en adultos mayores de
una población en Colombia. (Tesis de pregrado). Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.
Recuperado de: https://repositorio.fucsalud.edu.co/bitstream/001/652/1/REDI-DMA-2018-3.pdf
Fuente: Elaborado por Karen Elena Acosta Vides

Planeación

Criterio de resultado (NOC inicial)

Dominio V: Salud percibida

A. Criterio de resultado: 2006 Estado de salud personal

Indicadores:

200602 Nivel de movilidad

200605 Ejecución de las actividades de la vida diaria
 200617 Estado nutricional

Objetivo del diagnóstico de enfermería:

La señora M.C.B.S modificara el síndrome de fragilidad del anciano, a través de

estrategias que fomenten la movilidad, el estado nutricional mejorando la ejecución de

actividades de la vida diario en un lapso de 2 meses.

Tabla 5. Operacionalización de los indicadores de resultado inicial

Dominio: V Salud percibida Clase: U- Salud y calidad de vida

Etiqueta de resultado: 2006 Estado de salud personal
Escala Likert
Indicadores de Resultados 1 2 3 4 5
(0-7) (8-14) (15-21) (22-28) (29-35)
200602 Nivel de movilidad X
(5)
Fuente: Elaborado por Kimberly Dayana Castillo Montañez

Dominio: V Salud percibida Clase: U- Salud y calidad de vida

Etiqueta de resultado: 2006 Estado de salud personal
Escala Likert
Indicadores de Resultados 1 2 3 4 5
(0-20) (21-40) (41-60) (61-80) (81-100)
200605 Ejecución de las actividades X
de la vida diaria (40)
Fuente: Elaborado por Kimberly Dayana Castillo Montañez
Dominio: V Salud percibida Clase: U- Salud y calidad de vida
Etiqueta de resultado: 2006 Estado de salud personal
Escala Likert
Indicadores de Resultados 1 2 3 4 5
(0-5,8) (5,9- (11,7- (17,5- (23,3-29)
11,6) 17,4) 23,2)
200617 Estado nutricional X (18)
Fuente: Elaborado por Kimberly Dayana Castillo Montañez

Tabla 6. NOC inicial

Dominio: V Salud percibida Clase: U- Salud y calidad de vida

Etiqueta de resultado: 2006 Estado de salud personal
Escala Likert Partida Meta
1 2 3 4 5
Indicadores de Resultados Gravemen Sustancial moderada Leveme No
te mente mente nte compro
comprome comprome comprome compro metido
tido tido tido metido

200602 Nivel de movilidad X 1 3

200605 Ejecución de las
X 2 4
actividades de la vida diaria
200617 Estado nutricional X 4 3
Fuente: Elaborado por Kimberly Dayana Castillo Montañez

Criterios de intervención de (NIC)

Intervenciones

1800 Ayuda con el autocuidado

- 180007 Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas

al nivel de capacidad.
 - 180010 Establecer una rutina de actividades de autocuidado.

0200 Fomento del ejercicio

- 020008 Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuados a sus

necesidades.

- 020012 Incluir a la familia/cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento

del programa de ejercicio.

- 020013 Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos

psicológicos del ejercicio

1100 Manejo de la nutrición

- 110004 Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales (es decir, comentar las

directrices dietéticas y las pirámides nutricionales)

- 110023 Monitorizar las tendencias de perdida y aumento de peso.

- 110027 Derivar al paciente a los servicios necesarios.

Anexos

Anexos. Test Indicadores del NOC

Indicador: 200602 Nivel de movilidad

Escala de TINETTI (modificada)

Equilibrio
Silla: Coloque una silla dura y sin brazos contra la pared. Dé instrucciones al paciente
para las siguientes maniobras.
1. Al sentarse:
0: Incapaz sin ayuda o se colapsa sobre la silla o cae fuera del centro de la silla.
1: Capaz y no cumple los criterios para 0 ó 2.
 2: Se sienta mediante movimientos fluidos y seguros y termina con los glúteos
tocando el respaldo de la silla y los muslos en el centro de la silla.
2. Equilibrio mientras está sentado:
0: incapaz de mantener su posición (se desliza marcadamente hacia el frente o se
inclina
hacia el frente o hacia el lado).
1: se inclina levemente o aumenta levemente la distancia entre los glúteos y el
respaldo
de la silla.
2: firme, seguro, erguido.
3. Al levantarse:
0: incapaz sin ayuda o pierde el balance o requiere más de 3 intentos.
1: capaz, pero requiere 3 intentos.
2: capaz en 2 intentos o menos.
4. Equilibrio inmediato al ponerse de pié (primeros 5 seg):
0: inestable, se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del tronco, se apoya
en objetos.
1: estable, pero usa andador o bastón, o se tambalea levemente, pero se recupera
sin apoyarse en un objeto.
2: estable sin andador, bastón u otro soporte.

De Pie: ver ilustraciones de posiciones específicas de los pies en la siguiente página.

5. Equilibrio con pies lado a lado:
0: incapaz o inestable o sólo se mantiene ≤ 3 segundos.
1: capaz, pero usa andador, bastón, u otro soporte o sólo se mantiene por 4 – 9
segundos.
2: base de sustentación estrecha, sin soporte, por 10 segundos.
Tiempo: ___ ___, ___ segundos.
6. Prueba del Tirón (el paciente en la posición máxima obtenida en # 5; el
examinador parado detrás de la persona tira ligeramente hacia atrás por la cintura):
0: comienza a caerse.
 1: da más de 2 pasos hacia atrás.
2: menos de 2 pasos hacia atrás y firme.
7. Se para con la pierna derecha sin apoyo:
0: incapaz o se apoya en objetos de soporte o capaz por < 3 segundos.
1: capaz por 3 ó 4 segundos.
2: capaz por 5 segundos.
Tiempo: ___ ___, ___ segundos
8. Se para con la pierna izquierda sin apoyo:
0: incapaz o se apoya en objetos de soporte o capaz por < 3 segundos.
1: capaz por 3 ó 4 segundos.
2: capaz por 5 segundos.
Tiempo: ___ ___, ___ segundos
9. Posición de Semi-tándem:
0: incapaz de pararse con la mitad de un pie frente al otro (, ambos pies
tocándose) o comienza a caerse o se mantiene ≤ 3 segundos.
1: capaz de mantenerse 4 a 9 segundos.
2: capaz de mantener la posición semi-tándem por 10 segundos.
Tiempo: ___ ___, ___ segundos
10. Posición Tándem:
0: incapaz de pararse con un pie frente al otro o comienza a caerse o se mantiene
por ≤ 3 segundos.
1: capaz de mantenerse 4 a 9 segundos.
0: capaz de mantener la posición tándem por 10 segundos.
Tiempo: ___ ___, ___ segundos
11. Se agacha (para recoger un objeto del piso):
0: incapaz o se tambalea.
1: capaz, pero requiere más de un intento para enderezarse.
2: capaz y firme.
12. Se para en puntillas:
0: incapaz.
1: capaz, pero por < 3 segundos.
 2: capaz por 3 segundos.
Tiempo: ___ ___, ___ segundos
13. Se para en los talones:
0: incapaz.
1: capaz, pero por < 3 segundos.
2: capaz por 3 segundos.
Tiempo: ___ ___, ___ segundos

Marcha
Instrucciones: La persona se para junto al examinador, camina por el pasillo o habitación
(mida 3 metros), da la vuelta y regresa por el mismo camino usando sus ayudas habituales
para la marcha, como el bastón o andador. El piso debe ser plano, no alfombrado y sin
irregularidades.
Anote el tipo de piso: ---linóleo/cerámica ---madera ---cemento/concreto ---otro: __________
1. Inicio de la marcha (Inmediatamente después de decirle “camine”):
0: cualquier vacilación o múltiples intentos para comenzar.
1: sin vacilación.
2. Trayectoria (estimada con relación a la cinta métrica colocada en el piso), Inicia la
observación de la desviación del pie más cercano a la cinta métrica cuando termina los
primeros 30 centímetros y finaliza cuando llega a los últimos 30 centímetros.
0: marcada desviación.
1: moderada o leve desviación o utiliza ayudas.
2: recto, sin utilizar ayudas.
3. Pierde el paso (tropieza o pérdida del balance):
0: sí, y hubiera caído o perdió el paso más de 2 veces.
1: sí, pero hizo un intento apropiado para recuperarlo y no perdió el paso más de
veces.
2: no.
 4. Da la vuelta (mientras camina):
0: casi cae.
1: leve tambaleo, pero se recupera, usa andador o bastón.
2: estable, no necesita ayudas mecánicas.
5. Caminar sobre obstáculos (se debe evaluar durante una caminata separada donde se
colocan dos zapatos en el trayecto, con una separación de 1.22 metros):
0: comienza a caer ante cualquier obstáculo o incapaz o camina alrededor de cualquier
obstáculo o pierde el paso > 2 veces.
1: capaz de caminar por encima de todos los obstáculos, pero se tambalea un poco
aunque logra recuperarse o pierde el paso una o dos veces.
2: capaz y firme al caminar por encima de todos los obstáculos sin perder el paso.

Indicador: 200605 Ejecución de las actividades de la vida diaria

Escala de Barthel

Parámetro Situación del paciente Puntuación

Totalmente independiente 10
Comer necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. 5
Dependiente 0
Independiente: entra y sale del baño solo 5
Lavarse
Dependiente 0
Independiente: capaz de ponerse y quitarse la ropa,
10
abotonarse, atarse los zapatos
Vestirse
Necesita ayuda 5
Dependiente 0
Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse,
10
Arreglarse afeitarse, maquillarse, etc.
Dependiente 5
Deposiciones Continencia normal 10
(valórese la Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o
5
semana previa) necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas
 Incontinencia 0
Continencia normal, o es capaz de cuidarse la sonda si
10
tiene una puesta
Micción (valórese
Un episodio diario como máximo de incontinencia, o
la semana previa) 5
necesita ayuda para cuidar la sonda
Incontinencia 0
Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse
10
la ropa
Usar el retrete
Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 5
Dependiente 0
Independiente para ir del sillón a la cama 15
Mínima ayuda física o supervisión para caminar 50
10
Deambular metros
Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5
Dependiente 0
Independiente para abajar y subir escaleras 10
Escalones Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo 5
Dependiente 0
Total

Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)

Resultado Grado de dependencia

< 20 Total
20 – 35 Grave
40 – 55 Moderado
>60 Leve
100 Independiente
 Indicador 200617 Estado nutricional

Escala Mini Nutritional Assessment (MNA)

TEST DEL CRIBAJE

Preguntas
A. ¿ha perdido el apetito? ¿ha comido menos
por falta de apetito, problemas digestivos,
dificultades de masticación o deglución en
los últimos 3 meses?
B. Perdida reciente de peso (<3 meses)
C. Movilidad
D. ¿Ha tenido una enfermedad aguda o
situación de estrés psicológico en los
últimos tres meses?
E. Problemas neuropsicológicos
F. Índice de masa corporal (IMC: peso/(talla)
2 en Kg/m2)
Respuestas Puntos
0 Anorexia grave
1 Anorexia moderada
2 Sin anorexia
0 Pérdida de peso > 3 kg
1 No lo sabe
2 Pérdida de peso entre 1 y 3 kg
3 No ha habido pérdida de peso
0 De la cama al sillón
1 Autonomía en el interior
2 Sale del domicilio
0 Si
1 No
0 Demencia o depresión
1 Demencia o depresión moderada
2 Sin problemas psicológicos
0 IMC <19
1 19< ó = IMC <21
2 21 < ó = IMC <23
3 IMC > ó = 23
Puntuación total (cribaje)

Evaluación del Cribaje (subtotal máximo 14 puntos)

 11 puntos o más: normal, no es necesario continuar

 10 puntos o menos: posible malnutrición, continuar evaluación

TEST DE EVALUACION
G. ¿El paciente vive independientemente en su 0 No
domicilio? 1 Si
 0 Si
H. ¿Toma más de 3 medicamentos al día?
1 No
0 Si
I. ¿ulceras o lesiones cutáneas?
1 No
0 Una comida
J. ¿Cuántas comidas completas toma al día?
(equivalentes a dos platos y un postre) 1 Dos comidas
2 Tres comidas

K. ¿Consume el paciente… (si o no) 0 0 ó 1 (si)

 ¿Productos lácteos al menos una vez al día?
 ¿Huevos o legumbres uno o dos veces a la
0,5 Dos (si)
semana?
 Carne, pescado o aves, diariamente?
1 Tres (si)
L. ¿Consume frutas o verduras al menos dos 0 No
veces al día? 1 Si
0 Menos de 3 vasos
M. ¿Cuántos vasos u otros líquidos toma al día?
0,5 De 3 a 5 vasos
(agua, zumo, café, té, leche, vino, cerveza)
1 Más de 5 vasos
0 Necesita ayuda
Se alimenta solo con
N. Forma de alimentarse 1
dificultad
2 Se alimenta solo sin dificultad
0 Mal nutrición grave
O. ¿considera el paciente que está bien No lo sabe o malnutrición
nutrido? (problemas nutricionales) 1
moderada
2 Sin problemas de nutrición
0 Peor
P. En comparación con las personas en de su 0,5 No lo sabe
edad, ¿Cómo encuentra el paciente su
estado de salud? 1 Igual
2 Mejor
Puntación total (global)
 Evaluación global (Cribaje más evolución, máximo 30 puntos)

 17 a 23,5 puntos: riesgo de malnutrición

 Menos de 17 puntos: malnutrición

Anexos. Escalas para valoración

Escala de ansiedad y depresión de Golberg (GADS)

Preguntas Si No
1 ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión?
2 ¿Ha estado muy preocupado por algo?
3 ¿Se ha sentido muy irritable?
4 ¿Ha tenido dificultad para relajarse?
5 ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
6 ¿Ha tenido dolores de cabeza o nuca?
7 ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos,
mareos, sudores, diarrea? (síntomas vegetativos)
8 ¿Ha estado preocupado por su salud?
9 ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse
dormido?
10 ¿Se ha sentido con poca energía?
Total
Mayor ≥ 4 Ansiedad

Preguntas Si No
1 ¿Ha perdido usted su interés por las cosas?
2 ¿Ha perdido la confianza en sí mismo?
3 ¿Se ha sentido usted desesperanzado, sin esperanzas?
4 ¿Ha tenido dificultades para concentrarse?
5 ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito)
 6 ¿Se ha estado despertando demasiado temprano?
7 ¿Se ha sentido usted enlentecido?
8 ¿Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas?
Total
Mayor ≥ 2 Depresión

Criterios de intervención (NIC)

 Intervenciones y actividades

1800 Ayuda con el autocuidado

 180007 Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria

ajustadas al nivel de capacidad

 180010 Establecer una rutina de actividades de autocuidado

5330 Control del estado de ánimo

 53303 Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal del sueño/ vigilia (tiempo de

reposos programados, técnicas de relajación, limitación de cafeína y medicamentos

sedantes)

 533024 Relacionarse con el paciente a intervalos regulares para realizar los cuidados

y/ o darle la oportunidad de hablar acerca de sus sentimientos

 533044 Vigilar y fomentar el cumplimiento de la medicación por parte del paciente

0200 Fomento del ejercicio

 020008 Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios al programa

de sus necesidades

 020012 Incluir a la familia/cuidadores del paciente en la planificación y

mantenimiento del programa de ejercicios

  020013 Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos

psicológicos del ejercicio

1100 Manejo de la nutrición

 11004 Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales (es decir, fomentar

las directrices dietéticas y las pirámides nutricionales)

 110023 Monitorizar las tendencias de perdida y aumento de peso

 110027 Derivar al paciente a los servicios necesarios

Intervención de enfermería (NIC)

Etiqueta de Intervención:1100 Manejo de la nutrición

Definición: Proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes

Actividades principales Fundamentación científica Nivel de evidencia

11004 instruir al paciente La influencia del proceso de 2

sobre las necesidades envejecimiento sobre las

necesidades nutricionales es
nutricionales (es decir,
objeto de numerosos artículos,
fomentar las directrices
que han conducido a establecer
dietéticas y las pirámides
una orientación sobre la
nutricionales)
importancia de conocer las

pirámides nutricionales, ya que

es una herramienta útil para

contribuir en el estado

nutricional del adulto mayor.

Según Sánchez M (2016)

“Existe una mejor tendencia a la

mejoría de conocimientos

nutricionales tras una

intervención educativa”, la

educación nutricional va

acompañada de un cambio en la

actividad física que conlleva a

resultados óptimos.

Según los autores Rodríguez M,

Aguilar M, Villar N y Santana C

(2017) realizaron una revisión

sistemática en donde

encontraron la efectividad de la

intervenciones educativas y

como resultado se encontró que

El 54.2 % de los estudios

incluidos fueron para promover

hábitos saludables en cuanto a la

nutrición, lo ejecutándolo por

medio de intervenciones

dirigidas a la educación
 nutricional y modificación en la

dieta.

110023 Monitorizar las Según (Osuna Padilla, Borja 4

tendencias de perdida y Magno, Leal Escobar, &

aumento de peso Verdugo Hernández, 2015)

La prevalencia de

desnutrición en el adulto

mayor (AM) en México y en

el mundo es elevada. Su

presencia se relaciona con un

incremento en la tasa de

mortalidad, mayor riesgo de

caídas y fracturas, mayor

número de admisiones y

estancias hospitalarias. La

discapacidad en esta

población es también un

problema de salud pública,

estimándose que en México

un 47.8% de los AM sufren

de alguna tipo de

discapacidad; situación que

dificulta la medición de peso

 y talla, indicadores

fundamentales para la

prescripción de

medicamentos, la evaluación

del estado nutricional y la

implementación del proceso

de cuidado nutricional;

además de ser una variable

utilizada en la mayoría de las

herramientas de tamizaje

nutricional, permitiendo

identificar a los individuos

con desnutrición.

110027 Derivar al paciente a La señora M.C.B.S se

los servicios necesarios encuentra en un estado

desnutrición y otras

comorbilidades que ha

desarrollado por falta de

conocimientos en su

autocuidado, para lo cual se

evidencia que necesita apoyo

de los servicios de salud para

que estos le brinden la

educación y el seguimiento

que necesita la paciente y así

de esta forma poder mejorar

su estado de salud. Según el

ministerio de salud en el

boletín de prensa N°172 de

2016 En Colombia hay 5,2

millones de personas mayores

de 60 años, equivalentes al 11

% de la población del país. A

partir del año 2008 con la Ley

12514, se le exigió al

Ministerio de Protección

Social definir y desarrollar

una Política Nacional de

Envejecimiento y Vejez, y es

a partir de allí que se impulsa

con más fuerza la

construcción de estrategias

encaminadas a mejorar la

calidad de vida de las persona

mayores.
Según esta ley: un adulto

mayor es toda persona con

edad igual o mayor de 60

años, sin embargo, se trata de

un ciclo vital afectado por

múltiples factores, entre los

más importantes como

sociales, económicos,

políticos y de salud, entre los

que no se puede olvidar: la

seguridad social recordando

que los adultos mayores

solicitan diferentes atenciones

y profesionales de la salud,

como consecuencia de las

enfermedades crónicas

desarrolladas durante toda su

vida, es por esto que para

cierta población su capacidad

de adquirir estos servicios es

limitada, olvidando la

importancia que tiene para

esta población siendo esta

 una de las más vulnerables

antes estos servicios. (Peña,

Garzón, Cardona & Segura

2016).

110027 Derivar al paciente a los servicios necesarios

Peña-Montoya, M. E., Garzon-Duque, M., Cardona-Arango, D., & Segura-Cardona, A. (2016). Acceso a

los servicios de salud de los adultos mayores. Antioquia-Colombia: Access to health services for older

adults. Antioquia-Colombia. Universidad y Salud, 18(2), 219-231. Recuperado de

http://www.scielo.org.co/pdf/reus/v18n2/v18n2a04.pdf

11004 instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales (es decir, fomentar las directrices

dietéticas y las pirámides nutricionales)

Referencias
Menor Rodriguez Maria Jose, A. C. (2017). Efectividad de las intervenciones educativas para la atención
de la salud, Revisión sistemática. Medisur, 71-84.

Peña-Montoya, M. E., Garzon-Duque, M., Cardona-Arango, D., & Segura-Cardona, A. (2016).

Acceso a los servicios de salud de los adultos mayores. Antioquia-Colombia: Access to health
services for older adults. Antioquia-Colombia. Universidad y Salud, 18(2), 219-231. Recuperado
de http://www.scielo.org.co/pdf/reus/v18n2/v18n2a04.pdf