Anexo 1: Formato de Solicitud de Variación

Complete el formato con información detallada del área/motivo de la solicitud de variación. Antes de ser
aprobado, un Ingeniero/Funcionario/Gerente calificado debe realizar una revisión de la tarea a fin de
considerar otros controles.
SMCV Área: Mantenimiento Chancado C2 Duración de la variación: 03 Dias
Desde fecha/hora ____18-06-2019__________
Tipo de Variación (Sólo marque una)
Hasta fecha/ hora ____20-06-2019______
A largo plazo _____ Temporal ___X_____
Ubicación de la actividad: FE040 Estándar: Trabajos en Altura
Propósito de la actividad: Empalme de faja Gerente de Área: Julio Injoque
Descripción de la solicitud:

- Se requiere ejecutar el servicio de “EMPALME DE FE040” considerando de que existe la posibilidad de

caída de personal que se encuentra sobre la faja durante el servicio.

Justificación de la variación:
- Debido a que el personal se encuentra transitando de un punto a otro para poder realizar el tejido
cuadrado, cementado y montaje de prensa entre otras actividades propias del empalme y considerando
que se debe tener en cuenta las condiciones físicas (polvo, humedad, agua entre otros) para lograr la
calidad óptima del empalme.
Medidas de control adicionales:

- Se contará con andamios en toda la zona de empalme en forma de cuadrilátero contando con las barandas
horizontales a medio metro y un metro, rodapié, puerta para evitar la exposición de caída.
- Ascender y descender usando los tres puntos de apoyo.
- Supervisión permanente en la tarea

Plan de acción para cumplir con la Política:

- Inspección pre operacional de andamio.

- Personal competente que conozca e identifique los riesgos asociados a la tarea.
- Controles para trabajos en altura.

Persona responsable de la ejecución: Fecha de culminación: 20/06/2019

AUTORIDAD APROBADORA
Variación a largo plazo Variación temporal Nombre y Firma
Solicitante Solicitante
Ingeniero / Gerente / Superintendente / Supervisor
Funcionario Calificado / Funcionario Calificado
Gerente General Gerente de Área
Gerente Salud y Seguridad Superintendente Salud y
Seguridad
* Cuando esté completo, suba una copia de toda la documentación relacionada al SharePoint, área de SSO.

Datos del Formato

Vesión:01
Fecha: Jun-17