UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA, PSIQUIATRIA E PSICOLOGIA MÉDICA
CURSO DE NEUROLOGIA PARA O 3o. ANO MÉDICO

SEMIOTÉCNICA NEUROLÓGICA

Prof. Dr. José Geraldo Speciali

Material necessário para realizar o exame neurológico:

Para atender aos objetivos do ensino neurológico, é necessário

que os alunos disponham de instrumentos adequados que serão exigidos
por serem indispensáveis ao exame clínico. Consideramos essencial que
todo estudante tenha, para uso pessoal o seguinte material:
01. Abaixador de língua
02. Algodão
03. Alfinete
04. Estilete de ponta romba
05. Fita métrica
06. Lanterna de bolso
07. Martelo de reflexos.
08. Diapasão de 128 ou 256 Hertz
09. Oftalmoscópio.

Roteiro e Técnica do Exame Neurológico

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 O início súbito deve ser comparado, para o paciente
entender bem, como sendo parecido com o estalar de um trovão e deve
ser diferenciado por exemplo de um início rápido mas que dure alguns
segundos ou poucos minutos. O primeiro caso lembra a ruptura de um
aneurisma cerebral enquanto que o segundo lembra a instalação de
acidente vascular cerebral isquêmico.
O início insidioso lembra lesão expansiva ou doenças
lentamente progressivas como a D. de Parkinson e a D. de Alzheimer.
O tipo de evolução ajuda no raciocínio do diagnóstico
etiológico.
A evolução estacionária indica uma doença que deixa
seqüela, como por exemplo um trauma medular ou hemorragia cerebral.
Se no decorrer dos meses (dias) houver melhora dos sinais/sintomas a
evolução é chamada de regressiva.
A evolução progressiva lembra patologias que aumentam
com o tempo como as doenças degenerativas e as lesões expansivas.
A evolução paroxística e recidivante diferem apenas na
duração dos sintomas. No primeiro tipo os sinais/sintomas devem durar
por minutos ou poucas horas (ex. crise epiléptica, enxaqueca) enquanto
no segundo tipo os sinais/sintomas poderão durar meses (ex. Esclerose
Múltipla) e depois regredir total ou parcialmente.
A evolução ondulante caracteriza algumas doenças que
sofrem influência de fatores internos como a hipo ou hiperglicemia,
uremia, amonemia ou externos como o frio (afetando a circulação
cerebral por exemplo).

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 O paciente pode estar inconsciente. Poderá estar deitado,
no leito de olhos fechados, diferindo do sono por não ser possível

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despertá-lo mesmo com estímulos intensos. Neste caso, o paciente está
em coma que pode ser superficial ou profundo. A avaliação da
profundidade do coma será visto em capítulo posterior. O paciente
inconsciente poderá estar acordado, deambulando ou até agitado.
Neste caso poderá não obedecer ordens, não conseguir manter
diálogo coerente (confusão mental) ou apresentar alucinações, ilusões
ou delírios (de grandeza?). Estes casos são chamados de estados
confusionais.
Se o paciente está consciente, avaliaremos a orientação no
tempo (dia, mês, ano, idade, etc) e no espaço (endereço onde reside,
onde está agora, há quanto tempo, etc).
A atenção e a memória podem ser testadas solicitando ao
paciente para repetir sequências de números ou palavras na ordem
direta ou inversa, fazer pequenos cálculos como por exemplo tirar 7 de
100 por 4 a 5 vezes, etc.
Quanto a memória, podemos testar a memória remota, que
dificilmente é perdida (onde nasceu, onde morou quando criança, os
filhos, etc), a memória recente que frequentemente é comprometida nas
síndromes demenciais e pode ser testada perguntando-se se já almoçou,
como veio até o hospital, que dia é hoje, qual a cidade onde está, etc.
O raciocínio e a associação de ideias podem ser testadas
propondo-se pequenos problemas matemáticos ou solução de alguma
situação do cotidiano. Pode-se ainda pedir para o paciente interpretar
pequenas histórias ou provérbios bem conhecidos.
A avaliação do estado emocional é visto em detalhes no
curso de Semiologia Psiquiátrica. Devemos assinalar neste ponto do
exame a presença de ansiedade excessiva, depressões evidentes ou
alteração da afetividade.

O exame da sensibilidade sempre é subjetivo pois depende

da informação prestada pelo paciente. É necessário perguntar antes do
início do exame se há alguma região que sente anestesia (ausência de
qualquer tipo de sensibilidade) ou parestesia (sensações de
formigamento, queimação ou outra sem estímulos para provocá-las). Em
seguida faz-se os estímulos correspondentes:
Dor, de preferência usar um alfinete que provoca dor mas
não penetra a pele. O examinador testa em si mesmo a força que deve

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fazer e, depois examina o paciente. Táctil, usa-se um algodão seco,
gaze ou um pedaço de lenço de papel. Térmica, usa-se dois tubos de
ensaio cheios, um de água fria (+ ou - 10o.C) e outro de água quente (+
ou - 45o.C), coloca-se de maneira aleatória os tubos, nos locais a serem
testados. Os testes devem ser feitos nas regiões suspeitas comparando-se
a sensibilidade dessas regiões com outras, consideradas normais. Uma
sistematização interessante pode ser usada: testar os membros iniciando-
se dos dedos até a raiz para detectar algum nível em “luva” ou em
“bota” de perda das sensibilidades (indicaria polineuropatia periférica) A
seguir testa-se as circunferências dos membros na altura da mão,
antebraço, braço, pé, perna e coxa para detectar alguma faixa de
perda das sensibilidades (indicaria comprometimento de raízes sensitivas).
A seguir pesquisa-se a sensibilidade do tronco de um lado e do outro,
comparando-se áreas homólogas, ao mesmo tempo vai-se caminhando
pelo tronco cranialmente até a mandíbula (poderia indicar níveis de
alteração das sensibilidades sugestivas de patologias medulares). Não
esquecer de examinar as regiões ventral e a dorsal.
Na determinação de nível de sensibilidade com exatidão pode-se, entrar
e sair, com os estímulos correspondentes, nas áreas afetadas solicitando-
se ao paciente dizer o momento que as sensibilidades aumentam
(quando sai da área afetada) e diminuem (quando entra na área
afetada). Esta manobra poderá ser repetida em casos de dúvidas, várias
vezes ou em dias subsequentes. É necessário fazer-se um mapa das
alterações da sensibilidade em um desenho do corpo humano.

Nota: Chama-se Disestesia quando há uma sensação alterada em relação ao estímulo.

Por exemplo: sensação de queimação quando o estímulo é doloroso ou táctil.

A sensibilidade proprioceptiva pode ser pesquisada através

de um diapasão (de 128 ou 258 Hz) colocando-o nas saliências ósseas:
dorso do pé, maléolos, tíbia, rótula, sínfise púbica, cristas ilíacas, falange
dos dedos, esterno, olécrano, clavícula, etc. Neste teste a sensibilidade
pode estar diminuindo ou ausente. Deve-se sempre comparar pontos
homólogos partindo de pontos distais para proximais. Para melhor
confiabilidade do exame, coloca-se o diapasão ora parado, ora
vibrando, solicitando-se ao paciente que faça esta diferença. Explicar e
faze-lo entender que ele deve perceber a vibração (sensibilidade
profunda) e não a sensação de algo mais frio encostar na pele
(sensação térmica e/ou táctil).

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 Outra forma de testar a sensibilidade proprioceptiva é
colocar um dos membros numa determinada posição estando o
paciente de olho fechado e solicitar para que coloque o membro
homólogo na mesma posição. Isto será feito corretamente se houver
integridade da sensibilidade profunda. Uma manobra muito usada é
balançar os dedos da mão ou do pé, de preferência o primeiro dedo,
pegando-o pelas bordas laterais e parar com o dedo, ora em flexão, ora
em extensão e pedir ao paciente identificar esta posição de olhos
fechados (o dedo está para cima ou para baixo?)

As alterações mais comuns da marcha são: marcha

espástica (hipertonia em extensão dos membros inferiores, uni ou bilateral,
mudando o passo com a abdução da coxa sobre a bacia, às vezes,
ultrapassando a linha mediana com o membro que está na frente,
obtendo-se a marcha “em tesoura”) marcha atáxica (ebriosa) marcha
talonante (batendo fortemente com os calcanhares ao mudar o passo)
marcha braquibásica (pequenos passos, arrastando os pés, virando
devagar, como se tivesse calçados de chumbo).

Pedir para o paciente movimentar todas as articulações. Por

exemplo: fletir os estender os dedos, aduzir e abduzir os dedos, fletir e
estender o punho, braço, antebraço, etc. Os movimentos em
determinado(os) segmento(os) pode(m) estar ausentes (plegia) ou
diminuídos (paresia). De acordo com a região comprometida teremos os
seguintes termos: monoparesia ou monoplegia (diminuição ou ausência
de movimento num membro), paraparesia ou paraplegia (diminuição ou
ausência de movimento em membros inferiores), diparesia ou diplegia
(diminuição ou ausência de movimentos nos membros superiores ou da
face), hemiparesia ou hemiplegia

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(diminuição ou ausência de movimentos na face, membro superior e
membro inferior de um lado), hemiparesia desproporcionada (quando
um dos três segmentos citados acima estiver mais comprometido),
hemiparesia ou hemiplegia alterna (diminuição ou ausência de
movimentos envolvendo grupos musculares inervados por um nervo
craniano de um lado com hemiparesia ou hemiplegia de membros do
lado oposto), quadriparesia ou tetraparesia ou quadriplegia ou
tetraplegia (diminuição ou ausência de movimentos dos quatro
membros).

Provas de contra resistência - colocamos nossa força contra

todos os movimentos articulares do paciente e medimos subjetivamente
sua força, comparando-a com nossos próprios padrões e com a força
dos segmentos contralaterais homólogos. Exemplos: pedimos para o
paciente abduzir seus braços contra uma resistência que o examinador
faz, segurando os braços aduzidos contra o tronco, pedimos para o
paciente apertar nossas mãos, as duas ao mesmo tempo, comparando a
força das mãos, etc.
Provas contra a força da gravidade -colocamos os membros
superiores estendidos para frente, em angulo de 90o. com o tronco, com
as mãos supinadas e os dedos abduzidos e estendidos. Nessa posição o
paciente deve permanecer por mais de um minuto. Havendo alterações
nas posições dos braços, mesmo que seja apenas a adução dos dedos
ou a tendência a pronação das mãos há diminuição da força muscular,
principalmente se esses achados forem unilaterais. Esta prova deverá ser
feita, preferentemente, com o paciente sentado. Se estiver deitado, os
braços deverão ficar num ângulo <90o em relação ao tronco para a
força da gravidade poder atuar sobre os mesmos. A seguir examinamos
os membros inferiores com o paciente deitado em supino. Pedimos para
colocar os membros inferiores elevados com flexão da coxa sobre a
bacia e da perna sobre a coxa em ângulos > de 90o (prova de manobra
obstétrica ou de Mingazzini). A incapacidade de manter essa posição por
mais de um minuto indica diminuição da força muscular dos membros
inferiores que pode ser uni ou bilateral. Virando-se o paciente de bruços
pedimos agora para fletir a perna sobre a coxa mantendo em ângulo
>90o entre os segmentos (prova de Barré).

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 Examina-se o trofismo muscular pela inspeção, olhar locais de
maior comprometimento como os interósseos, adutor do polegar,
deltoide, cintura escapular, panturrilhas, coxas, etc. Quando houver
dúvidas quanto a presença de assimetria podemos medir com fita
métrica os perímetros das coxas, pernas, braços e antebraços em lugares
previamente marcados e simétricos. O trofismo muscular poderá estar
aumentado em algumas doenças raras. O aumento do volume do
músculo, no entanto, pode se dar pelo aumento de tecido fibroso
conjuntivo (pseudo hipertrofia).

Examina-se o tono muscular através da: a) palpação -

observar a flacidez ou o enrijecimento anormal de cada músculo; b)
balanceio do segmento distal através do proximal - balança-se as duas
mãos, solicitando do paciente que as relaxe o mais possível, através do
movimento de vai e vem rápido do antebraço, a amplitude do
movimento das mãos será proporcional ao grau de hipotonia ou
hipertonia. Essa manobra deve ser feita também nos pés e será mais
sensível se houver assimetria do tono muscular. c) Estende-se o mais
possível alguns grupos musculares, se na flexão do antebraço sobre o
braço, o punho alcançar o ombro há hipotonia, se na flexão da perna
sobre a coxa o calcanhar alcançar a nádega, há hipotonia. Essa
manobra poderá ser feita em todas as articulações, punhos, pés, ombros,
coluna, etc.
Hipertonia piramidal: estando o segmento estendido, na
tentativa de fleti-lo (solicitando do paciente que fique relaxado) há uma
resistência inicial e, vencida esta resistência inicial o movimento fica fácil,
quase espontâneo até a flexão total do mesmo (sinal de canivete).
Hipertonia extrapiramidal: estando o segmento fletido ou
estendido, ao estende-lo ou fleti-lo há resistências periódicas, como se
fosse uma roda denteada. Este tipo de hipertonia poderá ser detectada
supinando e pronando as mãos do paciente, ficando este, passivo em
relação ao movimento imprimido pelo examinador.
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 O exame é feito pela inspeção. Coloca-se o paciente
sentado, com os braços estendidos para frente, mãos em pronação e
dedos em adução. Pede-se ao mesmo tempo para o paciente colocar
a língua para fora da boca. Nesta posição podem surgir movimentos
involuntários como tremores, asterixe, coreia, atetose, mioclonias, etc.
Depois pede-se ao paciente para fletir o antebraço e abduzir os braços,
com as mãos em frente do rosto e os dedos indicadores estendidos
estando os demais dedos fletidos. Os indicadores devem estar próximos,
um em frente ao outro, sem se tocarem. Nesta posição observa-se melhor
os tremores posturais e o bater de asa. “Bater de asa” caracteriza-se pelo
movimento involuntário de abaixar e elevar os cotovelos, mantida a
posição descrita acima. Estes e outros tipos de movimentos involuntários
anormais como os tiques, balismo, distonias, fasciculação, etc. serão
descritos em doenças específicas.

O paciente deve ficar em pé, com os pés encostados um no

outro e os braços soltos ao longo do corpo. Astasia é a incapacidade de
manter-se em pé. De início o paciente fica de olhos abertos, fixados num
ponto distante, na horizontal. A seguir, pede-se para fechar os olhos. Se o
desequilíbrio surgir ou aumentar de olhos fechados chamamos de Sinal
de Romberg positivo (indica, na maioria das vezes, comprometimento de
sensibilidade proprioceptiva). A prova do equilíbrio pode ser sensibilizada,
empurrando-se subitamente o paciente para frente, para traz ou para os
lados ou então pedindo para o paciente colocar o calcanhar de um pé
em frente dos dedos do outro, ombros ficando em linha reta.

Na prova index-nariz, e index-orelha solicita-se ao paciente

para estender e abduzir os braços e, a seguir, colocar os dedos

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indicadores no nariz ou na orelha repetidamente. A prova poderá ser
realizada com movimentos simétricos e ao mesmo tempo ou
alternadamente, colocando-se primeiro o índex direito no nariz (ou
orelha) voltando a estender o braço direito e, a seguir, fletir o braço
esquerdo colocando o índex esquerdo no nariz (ou orelha) repetindo-se
essa sequência várias vezes, de olhos abertos e, a seguir de olhos
fechados. Durante o movimento observamos a harmonia, a medida e o
aparecimento de tremores. Alterações: a) Na harmonia do movimento
com fases de movimento mais rápidos e mais lentos, mais para o alto ou
mais para baixo. b) Na medida do movimento com interrupção antes do
alvo (nariz ou orelha) ou a ultrapassagem do alvo (dismetria) e c) Tremor
que se acentua quando o índex está parado, próximo do alvo (tremor de
intenção).
A prova do calcanhar-joelho testa a coordenação dos
membros inferiores. Deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal
solicitando que coloque um dos calcanhares no joelho oposto e, a seguir,
deslize o calcanhar encostado na região tibial da perna, até a ponta dos
pododáctilos. Este movimento deve ser feito alternado, ora com um
membro, ora com o outro, com o paciente olhando os movimentos e, a
seguir, de olhos fechados. As alterações citadas nas provas index-nariz e
index-orelha deverão ser observadas nesta. Quando as alterações se
acentuam, após o fechamento dos olhos, há comprometimento do
sensibilidade proprioceptiva.
Outras provas, poderão ser feitas para avaliação da
coordenação muscular, por exemplo, pegar um copo cheio de água e
levá-lo a boca, vestir-se, abotoar as roupas, fazer riscos horizontais
limitados por 2 traços verticais, escrita, etc.
Diadococinesia é a capacidade de inverter rapidamente a
direção de um movimento. As duas provas mais utilizadas para avaliação
da diadocococinesia são: a supinação-pronação da mão (movimentos
rápidos, alternados, batendo ora com a palma ora com o dorso da mão
no divã ou no próprio joelho) e a do rebote (“rebound”) solicitando-se
do paciente para fazer força de flexão do antebraço sobre o braço com
o examinador segurando o antebraço pelo punho e subitamente o
examinador solta o antebraço ; reflexivamente o paciente inverte o
sentido da força que está fazendo surgindo inclusive uma pequena
extensão do antebraço. Estas provas alteradas indicam que há
disdiadococinesia (incoordenação de origem cerebelar).

Nistagmo é melhor estudado na semiologia Otoneurológica.

O clínico geral deve, de rotina pesquisar o nistagmo
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 solicitando do paciente para olhar para um dos lados, depois, para o
outro lado, para cima e para baixo. Nistagmo uniocular é sempre de
origem central. Nistagmo multidirecional em geral é de origem central.
Movimentos oculares incoordenados ora mais rápidos ora mais lentos mas
sem caracterizar um nistagmo típico, são de origem cerebelar.

Toda manobra para obtenção dos reflexos profundos ou

miotáticos tem como objetivo único o estiramento rápido do músculo ou
melhor dos fusos mioneurais. Lembrar-se sempre desta afirmação toda
vez que estiver aprendendo a evocação de um reflexo miotático. Os
reflexos profundos são obtidos batendo-se com um martelo apropriado
no tendão do músculo, sua distensão rápida leva a contração reflexa e
ao relaxamento simultâneo dos músculos antagonistas. Algumas
manobras facilitam o exame: a) o estado do músculo, deve-se mantê-lo
não muito estirado nem muito frouxo, deve-se procurar um estado
intermediário, distendendo-o passivamente com auxílio da mão esquerda
(se o examinador for destro). Por exemplo: no caso do reflexo aquileano
flete-se dorsalmente o pé, mantendo-o numa posição intermediária entre
a flexão e extensão. b) a pesquisa de reflexos homólogos deve ser feita
com o mesmo procedimento, de preferência em sequência e com os
músculos em igual grau de contração. Só assim terá valor uma assimetria.
c) Se um reflexo não é obtido, solicita-se do paciente para contrair
voluntariamente outros segmentos do corpo como por exemplo, ao se
pesquisar os reflexos dos membros inferiores o paciente segura uma mão
na outra e faz força com os membros superiores.
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Reflexos axiais da face. Orbicular das pálpebras, percutir a região
glabelar com interposição do dedo indicador da outra mão; resposta,
contração dos músculos orbiculares das pálpebras, visível pelo piscar
bilateral. Orbicular da boca, percutir com interposição do dedo a região
supra ou infrabucal procurando distender o músculo orbicular da boca,
ou seja no caso do dedo estar na região supra bucal, bater com o
martelo de baixo para cima; resposta de mímica parecendo com assobio
ou beijo. Masseterino bater com o martelo no queixo de cima para baixo
com interposição de dedo distendendo subitamente os m. masseteres,
estando a boca relaxada e semi aberta; resposta, fechamento da boca.
Reflexos dos membros superiores. Peitoral, percutir o tendão do músculo
peitoral na sua inserção no úmero ou seja na borda anterior da axila com
interposição do dedo, estando o braço um pouco abduzido (cerca de
20o.) e o antebraço fletido; resposta, adução do braço. Bicipital, percutir
o tendão do bíceps na sua inserção na região interna do cotovelo com
interposição do dedo (fossa intercubital) e com o antebraço fletido em
90o. em relação ao braço. Se o paciente estiver sentado, o antebraço e
as mãos ficarão apoiadas nas coxas homolaterais, com os membros
superiores bem relaxados. Se o paciente estiver deitado, apoia-se as
mãos e a região distal do antebraço sobre o abdome estando o
antebraço fletido num ângulo 90o. em relação ao braço e o braço
levemente abduzido. Resposta, contração os bíceps com flexão do
antebraço. Estilorradial a posição do antebraço é a mesma do reflexo
anterior, percutir a cabeça distal do radio ou seja na inserção do tendão
do músculo estilorradial no radio com ou sem interposição de dedo.
Resposta, podemos observar contração do músculo estilorradial com
flexão do cotovelo e tendência a pronação da mão e do profundo
comum dos dedos com flexão dos dedos da mão. Tricipital, percutir o
tendão do m. tríceps no olécrano, sem interposição do dedo com o
braço fletido e levemente abduzido (mesma posição para os reflexos
supracitados). O paciente estando deitado, o examinador eleva um
pouco o cotovelo da cama para facilitar a percussão. Se o paciente
estiver sentado o examinador eleva o cotovelo de forma a manter o
braço na mesma linha do corpo com o antebraço solto, fazendo um
ângulo de 90o. com o braço. Resposta, extensão do antebraço. Flexor
dos dedos, com as mãos em supinação e os dedos semifletidos, coloca-
se o dedo indicador do examinador, transversalmente na palma da mão
do paciente e percute-se. Resposta, flexão dos dedos. Podemos usar
duas outras manobras. (Troemer e Hoffmann), para obtenção deste
mesmo reflexo.
Reflexos dos membros inferiores. Médio-púbico percutir a sínfise púbica,
com o paciente deitado e com interposição do dedo e os membros
inferiores abduzidos num ângulo de + ou - 20o. Resposta superior,
contração da musculatura abdominal, resposta inferior,
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adução e rotação interna dos membros inferiores. Adutor das coxas
percussão dos tendões dos adutores na inserção na região interna do
fêmur, com interposição do dedo. Usualmente percute-se a região
interna da coxa logo acima do final do fêmur com as coxas levemente
abduzidas e o paciente sentado ou deitado. Resposta, adução das
coxas. Patelar, percute-se o tendão do músculo quadríceps entre a rótula
e a cabeça da tíbia, com o paciente sentado, sem interposição do
dedo. Se o paciente estiver deitado eleva-se as duas coxas com o
antebraço esquerdo sob os joelhos, pedindo ao paciente para manter os
membros inferiores relaxados, ou seja, os calcanhares ficarão apoiados
na cama, (mantendo-se um angulo de + ou - 120o. na articulação do
joelho). Resposta, extensão da perna sobre a coxa. Aquileano com o
paciente sentado, eleva-se um pouco o pé para manter-se em ângulo
de + ou - 90o. entre a perna e o pé e percute-se o tendão na sua
inserção no calcâneo. Se o paciente estiver deitado coloca-se o pé
esquerdo, com pequena flexão deste membro, sobre a perna direita
estendida e fletindo-se dorsalmente o pé com a mão esquerda, percutir o
tendão de Aquiles. Resposta, contração dos músculo tríceps crural com
extensão do pé. A seguir pesquisa-se o reflexo contra-lateral, invertendo-
se a posição dos membros inferiores. Flexor dos dedos dos pés, com o
paciente deitado e o pé ligeiramente dorsifletido, percutir a base dos
artelhos sem interposição do dedo. Resposta, flexão dos dedos do pé.

Os reflexos miotáticos podem estar ausentes, hipoativos,

hiperativos e policinéticos (seguidas contrações musculares após uma
percussão). Quando os reflexos miotáticos estão hiperativos pode surgir:
a) aumento da área reflexógena; as vezes obtém-se o reflexo bicipital ao
percutir o tendão do músculo peitoral, b) tríplice flexão que é a
contração reflexa dos músculos flexores dos membros inferiores
provocados por estímulos mínimos ou espontaneamente (flexão da coxa
sobre a bacia, da perna sobre a coxa e do pé sobre a perna) e, c) clono
que são abalos rítmicos repetitivos de grupos musculares que surgem
espontaneamente ou provocados. Provoca-se o clono do pé com a
súbita flexão dorsal do pé, estando o paciente deitado e o membro
inferior estendido. Provoca-se o clono da rótula com o paciente deitado
e o membro inferior ligeiramente fletido. Segurando-se a rótula pela sua
borda superior, subitamente abaixá-la, mante-la nesta posição. Estes
achados (reflexo policinético, tríplice flexão e clono) indicam lesão do
neurônio motor superior.

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 Nos reflexos superficiais (cutâneos e mucosos) o estímulo
provocador do reflexo é superficial, feito em geral com um estilete de
ponta romba (palito de fósforo) e a resposta é a contração de um grupo
muscular.
Reflexos cutâneos. Cutâneo abdominal, estimulação com uma ponta
romba a pele da região abdominal dos flancos para a cicatriz umbilical
na região da inervação das raízes T7-T9, T9-T10, T11-T12, estando o
paciente deitado. Resposta, contração da musculatura abdominal com
desvio da cicatriz umbilical para o lado estimulado. Cremastéricos,
estimulação da pele da face interna da coxa com o paciente deitado.
Resposta, contração da musculatura cremastérica homolateral com
elevação de testículo. Cutaneo-plantar, estimulação da planta dos pés,
do calcanhar em direção aos dedos, pela borda lateral do pé, com o
paciente deitado. Resposta, flexão dos podadáctilos. Palmo-mentual,
estimulação cutânea da palma da mão, na região mediana, do punho
em direção aos dedos. Resposta, contração da musculatura mentoniana
homolateral.
Reflexos mucosas. Anal, estímulo da mucosa anal, resposta, contração
do esfíncter anal. Córneo palpebral, ver V nervo craniano.
Os reflexos superficiais nunca estão exacerbados ou
hiperativos. Podem estar hipoativos ou ausentes (por exemplo na lesão do
feixe piramidal). Neste caso o reflexo cutâneo plantar pode estar ausente
e no seu lugar surgir o sinal de Babinski ou seja a extensão ampla e
majestosa do halux e abdução dos demais pododáctilos. Tal resposta
pode ser obtida apertando com a mão a musculatura da panturrilha
(sinal de Gordon), apertando com os dedos, polegar e indicador o
tendão de Aquiles (sinal de Schaeffer), deslizando com força os dedos do
examinador de cima para baixo na crista da tíbia (Sinal de Oppennheim)
ou deslizando uma ponta romba na região lateral do pé, do maléolo
externo até o 5o . pododáctilo (Sinal de Chaddoc).

O olfato é pesquisado com auxílio de recipientes pequenos

contendo café, baunilha, limão, canela ou outros odores suaves.
Aproxima-se um dos recipientes de uma das narinas (antes tapa-se a
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narina oposta) e depois da outra narina. Repete-se a operação algumas
vezes até ter certeza do olfato de ambas as narinas do paciente.
Anosmia é o termo usado para a perda do olfato. Paraosmia é o termo
usado para a percepção alterada do olfato (dizer que a baunilha tem
cheiro desagradável, por exemplo).

Examina-se a acuidade visual colocando-se em frente do

paciente, a uma distância proporcional ao tamanho da letra, algo escrito
e pede-se para que ele identifique palavras, letras e números ora com
um olho, ora com o outro. É importante não apertar o olho que está
sendo tapado para não prejudicar a visão deste olho, após destapá-lo. É
necessário verificar a visão para perto e para longe. O campo visual está
alterado nas lesões quiasmáticas e retroquiasmáticas e pode ser
avaliado solicitando-se do paciente que olhe fixamente na testa do
examinador, estando este bem à frente do examinado. A seguir o
examinador desloca o dedo indicador de ambas as mãos nos vários
pontos do campo visual do examinado. O examinador olha fixamente no
olho do examinado para ter certeza do mesmo não desviar o olho da
testa. As hemianopsias ou quadrantopsias são detectadas com certa
facilidade através desta prova. Chama-se hemianopsia a perda total ou
quase total da metade do campo visual. Quando as duas metades são
do mesmo lado do campo visual ou seja, campo nasal de um olho e o
temporal do outro olho a hemianopsia é chamada de homônima.
Quando houver comprometimento dos campos bitemporais ou binasaias
a hemianopsia é chamada de heterônima. A perda de ¼ do campo
visual é chamada de quadrantopsia.
Os escotomas centrais e amaurose surgem em lesões pré
quiasmáticas e são percebidas quando o paciente queixa-se de
cegueira deste olho. Na amaurose a perda visual é total enquanto que
no escotoma central há conservação do campo periférico. Existem
situações, como por exemplo na hipertensão intracraniana que a perda
do campo visual é periférica e o examinador poderá demonstrar uma
visão tubular.
O exame do fundo o olho será visto na semiologia
oftalmológica e consta do exame através do oftalmoscópio.

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 Examina-se motilidade ocular solicitando-se do paciente que
olhe de um lado, do outro, para cima e para baixo, estando sua cabeça
fixa dirigida para frente. Deve-se também testar a motilidade ocular em
direção intermediária àquelas, ou seja, obliquamente para cima e para
fora, para cima e para dentro, etc. A seguir pede-se para olhar para um
dedo colocado próximo aos olhos, na linha mediana, para testar a
capacidade de convergência ocular. Nestes exames poderão surgir
anormalidades: a) diplopia (que desaparece se um dos olhos está
fechado), indicando que o movimento de ambos os olhos não foram
simétricos. b) a excursão de um ou de ambos os olhos não é total para
uma ou mais direção testada. Quando um olho não excursiona
totalmente para fora o nervo abducente (VI) está lesado. Quando o olho
tem várias limitações exceto para a sua abdução completa o nervo
lesado é o motor ocular comum (III). Neste caso, em repouso o olho
comprometido fica em abdução e em midríase.
Quando os dois olhos não excursionam normalmente para
uma direção o distúrbio é quase sempre no tronco cerebral ou em região
mais rostral. Podemos ter paralisia (ou paresia) do olhar vertical (de
ambos os olhos) para cima, para baixo, ou paralisia (ou paresia) do olhar
horizontal para um dos lados, ou incapacidade de convergi-los. Cada
uma destas deficiências corresponderá a topografias específicas.
A seguir examina-se a fenda palpebral. Poderá estar mais
aberta nas exoftalmias, fechada parcialmente (lesão do simpático
cervical) ou totalmente (lesão do III nervo craniano).
As pupilas são examinados pela inspeção, observando-se
simetrias e regularidade das bordas pupilares. Midríase surge na lesão do
III nervo e miose na lesão do sistema nervoso simpático cervical. As
reações pupilares à luz devem ser testadas solicitando-se ao paciente
olhar distante, para um ponto da parede oposta e fazendo um feixe de
luz (lanterna de feixe estreito) penetrar na pupila examinada,
obliquamente, colocando-se a lanterna lateralmente ao eixo do olho.
Haverá miose. Neste olho (reflexo fotomotor direto) e no olho oposto
(reflexo consensual). As pupilas também ficam mióticas ao se aproximar
um objeto dos olhos. O examinador coloca seu dedo bem na frente dos
olhos do paciente á pelo menos 1 metro e vai aproximando o dedo do
olho, à medida que isto é feito os olhos vão se convergindo e as pupilas
vão ficando mióticas (reflexo de acomodação ou convergência visual).

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 A sensibilidade superficial da face é testada como foi
explicado no exame de sensibilidade. Não esquecer que o trigêmeo
também leva a sensibilidade da boca, língua até os pilares amigdalianos.
A sensibilidade profunda vibratória da face não é pesquisada pois este
estímulo entrará no SNC através do VIII nervo (acústico). A mastigação é
testada solicitando-se ao paciente para prender um abaixador de língua
entre os dentes molares de um lado e do outro. No lado parético o
examinador retirará o abaixador de língua com maior facilidade. Ao abrir
a boca, o examinador observará desvio de mandíbula. Quando um dos
nervos trigêmeos está deficiente, a mandíbula se desviará para este lado.
O reflexo corneo-palpebral (eferência é dada pelo V nervo) será
examinado tocando-se o limbo corneano (parte colorida do globo
ocular) com um filete de algodão. A resposta (fechamento das
pálpebras) é função do nervo facial; para facilitar esta pesquisa solicita-
se ao paciente para olhar para cima e para o lado oposto ao olho
examinado. O reflexo esternutatório é pesquisado colocando-se um filete
de algodão nas narinas de um lado e, a seguir ao outro, o que provocará
fuga e desconforto para o paciente, se a sensibilidade das cavidades
nasais (V nervo) estiver preservada. O reflexo mandibular ou masseterino
foi pesquisado no capítulo de reflexos profundos.

Pela Inspeção pode-se notar assimetria facial, com

apagamento do sulco naso-geniano, lagoftalmo, desaparecimento das
rugas e vincos faciais do lado lesado. A mímica facial é testada
solicitando-se ao paciente para fechar os olhos, enrugar a testa, assobiar,
sorrir e, com a boca aberta, mostrar os dentes (contrai o m. platisma).
Além da inervação dos músculos da mímica facial o VII nervo recolhe a
sensação gustativa dos 2/3 anteriores da língua. Testa-se a gustação
colocando-se num tubo capilar ou num cotonete, soluções salgada,
doce, amarga e azeda. Toca-se então em dos lados da língua, na sua
região papilar e espera-se alguns segundos até o paciente perceber o
gosto, ficando de boca aberta. A seguir, o paciente lava a boca com
bochechos de água e, novamente expõe a língua, que será estimulada,
do outro lado, com outra solução. Repete-
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se o procedimento até o examinador ter certeza da presença ou não da
gustação na língua.
Os reflexos nos quais o nervo facial toma parte como efetor
são: nasopalpebral (ver reflexos profundos) córneo-palpebral (ver V nervo
craniano) palmomentual (ver reflexos cutâneos). O sinal de Chvostek que
pode sugerir hipocalcemia é pesquisado percutindo-se as glândulas
parótidas. Em caso positivo haverá desvio de rima bucal para o lado
estimulado.
Quando há paralisia do nervo facial de um lado, haverá
impossibilidade do fechamento da pálpebra pois este nervo supre o
músculo orbicular das pálpebras. Na tentativa de fechar a pálpebra, esta
permanece aberta e o olho roda, reflexivamente para cima (Sinal de
Bell). O comprometimento de toda musculatura mímica unilateral surge
na chamada paralisia facial periférica ou seja quando a lesão está no
núcleo ou abaixo dele. Nas lesões supra-nucleares haverá
comprometimento da musculatura mímica do andar inferior da face
(paralisia facial central).

tera‡ao da acuidadeauditiva. prova deWebe

A função auditiva pode ser testada aproximando-se de cada

um dos ouvidos, alternadamente objetos que fazem ruídos baixos como
por exemplo relógio, diapasão. A acuidade auditiva poderá ser avaliada,
comparando-se a audição do examinador com a do paciente. Há
necessidade de sabermos se uma hipoacusia (diminuição da audição) é
de condução ou de percepção. Na surdez de condução há diminuição
da audição aérea enquanto que na de percepção há diminuição da
audição aérea e óssea. Testa-se a audição óssea colocando-se o cabo
de um diapasão vibrando nas apófises mastoídeas ou no alto da
cabeça. Prova de Weber coloca-se o diapasão vibrando no alto da
cabeça, se o paciente acusar que ouve o som do lado direito isto pode
indicar duas coisas: a) surdez de percepção à esquerda ou b) surdez de
condução à direita. O teste do diapasão colocado perto dos ouvidos
determinará se a opção a ou se a opção b está correta. Ouvido
esquerdo surdo, opção a; ouvido direito surdo, opção b.
Na alteração vestibular o paciente em geral queixa-se de
tonturas rotatórias (vertigens) e desequilíbrio muitas vezes acompanhadas
por zumbido, estalos ou outros ruídos na cabeça (acúfenos). Algumas
provas estão alteradas nas lesões do VIII nervo (parte vestibular). Quando
o paciente anda tende a desviar-se sempre para o mesmo lado (ao
contrário da lesão cerebelar que pode desviar
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para qualquer lado). Quando se pede para fazer a marcha de Babinski
Weill (ver exame de marcha) o paciente desvia-se a cada segmento
andado, desenhando no chão como estrela (marcha em estrela).
Quando se testa o equilíbrio o paciente tende a cair sempre para o
mesmo lado. Os labirintos também coordenam os movimentos oculares,
surgindo o nistagmo, quando lesados. Testa-se a presença de nistagmo
solicitando-se ao paciente para manter o olhar nas extremidades da
fenda palpebral por alguns segundos. O nistagmo pode ser unidirecional,
multidirecional, horizontal, vertical, rotatório ou monocular (ver exame da
coordenação).
A semiologia mais detalhada do VIII nervo deverá ser
demonstrada na Neurootologia.

Os nervos glossofaríngeo e vago podem ser examinados

juntos. Os pacientes com lesões nestes nervos queixam-se em geral de
dificuldade para deglutir (disfagia) principalmente alimentos líquidos com
engasgos e/ou refluxo para as cavidades nasais e dificuldade para falar
(disartria) com voz bitonal ou anasalada. O exame de sensibilidade
gustativa foi explicado no VII nervo craniano. O exame da motricidade
do palato mole e da úvula é feito solicitando-se para o paciente abrir a
boca, estando sentado, e depois de visualizar as partes a serem
examinadas pede-se para o mesmo falar Ah! ou Eh! e manter esta
vocalização por alguns segundos. Observa-se neste momento a
contração da musculatura do palato. Quando os nervos de um lado
estão paralisados, somente o palato do lado oposto subirá desviando a
úvula para este lado, do lado lesado o palato ficará hipotônico e
abaixado, (sinal da cortina). Se os nervos dos dois lados estiverem lesados
o som sairá anasalado, a úvula e o palato não subirão.
A sensibilidade da faringe é testada com um abaixador de
língua, tocando os pilares amigdalianos de um lado, perguntando-se ao
paciente se sentiu e, depois do outro, repetindo-se a mesma pergunta.
Muitas vezes essa pergunta é desnecessária pois surge o reflexo do vômito
que confirmará a presença da sensibilidade. Outros tipos de sensibilidade
como a dolorosa e a térmica não são, de rotina, examinados nesta
região.

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 O nervo acessório bulbar inerva juntamente com um
ramo do nervo vago as cordas vocais. Juntos formam o nervo recorrente
laríngeo. Na lesão unilateral deste nervo surge alteração na tonalidade
da voz, voz bitonal. As cordas vocais podem ser examinadas através do
exame otorrinolaringológico.
A porção espinhal do XI nervo craniano inerva os músculos
trapézio e esternocleidomastoídeo. Quando há deficiência bilateral há
dificuldade para manter o segmento cefálico ereto (se o paciente estiver
sentado) ou levantá-lo do leito (se estiver deitado). Se a dificuldade for
unilateral haverá tendência de desvio do segmento cefálico para o lado
comprometido. A força do trapézio é avaliada solicitando-se ao paciente
para elevar os ombros contra a resistência do examinador. Este
comparará a força de um com a do outro lado. O
esternocleidomastoídeo é testado solicitando-se ao paciente para rodar
a cabeça num eixo vertical para a direita, com o examinador
contrapondo resistência no rosto, isto exigirá contração do músculo do
lado esquerdo. A rotação para o lado oposto testará o músculo do lado
direito.

A inervação motora da língua é testada observando o

trofismo e os desvios da língua. Quando a língua é colocada para fora
da boca ela desviará para o lado paralisado. Quando a língua é puxada
para o fundo da boca ela é desviada para o lado são. A seguir solicita-se
ao paciente para, com a língua fora da boca, dobrá-la para cima, para
baixo, para os lados. Na paralisia da hemilíngua direita o paciente não
conseguirá dobrá-lo para o lado esquerdo. Quando houver deficiência
bilateral haverá paresia ou plegia de todos os movimentos.

Rigidez nucal é testada fletindo subitamente o segmento

cefálico, estando o paciente, deitado em decúbito ventral. Se o teste for
positivo é necessário verificar se há resistência à lateralização do
segmento cefálico, em caso positivo a rigidez nucal poderá ser
consequência de distúrbio da coluna cervical ao invés de irritação
meníngea. Mantendo-se a flexão do pescoço por alguns segundos na
posição máxima, poderá haver flexão dos membros inferiores (sinal de
Brudzinski). Fletindo-se os membros inferiores nas articulações coxo-
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femorais e nos joelhos mantendo-se angulo de 90o. entre os segmentos
haverá resistência na extensão passiva, feita pelo examinador, dos joelhos
(sinal de Kernig).
Nos lactentes os sinais meníngeos são em geral negativos
mesmo na presença de meningite. Nesta faixa etária a criança fica
irritada, com abaulamento da fontanela e posição em opistótono,
quando há meningismo.

A semiologia da linguagem é muito complexa. Existem

especialistas que se dedicam a esta importante função. Veremos aqui
apenas algumas definições, importantes para o dia-a-dia de médicos
não especialistas. A linguagem falada é avaliada durante todo exame
neurológico. O aparecimento de tartamudez ou troca de consoantes é
chamada de dislalia, não havendo substrato anatômico que explique
estas deficiências de linguagem.
Disartria é a alteração da fala, consequente a lesão do
aparelho fonador, dos nervos que participam de fonação (IX, X, XI, XII) do
sistema cerebelar ou extrapiramidal. Na disartria a fala pode ser explosiva
ou monótona (s. cerebelar); baixa, mal articulada e monótona (s.
parkinsoniana), anasalada (IX e X nervos cranianos), bitonal (XI nervo
craniano bulbar ), etc.
No mutismo o paciente não tem iniciativa de falar embora
esteja consciente e, as vezes, compreendendo ordens. Surge em
pacientes com distúrbios psíquicos ou com lesão unilaterais
paramedianas frontais.
Disfasia é a incapacidade do paciente em expressar através
da fala os seus pensamentos embora possa fazê-lo através de gestos.
Aparecem quando são lesados alguns locais específicos do córtex
cerebral (centros da fala). Na lesão da área de Brocca, o paciente
percebe sua deficiência, se angustia na tentativa de falar, mas não
consegue. Poderíamos comparar com a lesão da área motora, o
paciente quer mover o braço mas não consegue. As vezes esta afasia
vem acompanhada da incapacidade de escrever e outras vezes não.
Na lesão da região temporo-parietal do hemisfério dominante pode surgir
a afasia (ou disfasia) amnéstica ou nominativa na qual o paciente não
consegue dar nomes a objetos mostrados mas, no decorrer de uma
conversa fala o nome deste objeto sem dificuldade. Na jargonofasia o
paciente fala uma linguagem totalmente estranha e incompreensível e
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não reconhece sua deficiência (anosognosia).
Nas lesões de determinadas regiões corticais do hemisfério
dominante podem surgir incapacidade para a linguagem escrita, leitura
e para cálculos matemáticos.

A praxia é a incapacidade de realizar sequências de atos motores

complexos com certa finalidade. Pode-se testar solicitando-se do
paciente que faça continência, de um laço no cordão do sapato, enfie
linha numa agulha, penteie o cabelo, vista-se, desenhe algumas figuras
num papel (casa, relógio, etc), dirija um veículo, etc. Estes testes poderão
ser feitos solicitando-se que o paciente apenas faça os movimentos sem
os objetos necessários para a sua realização. As apraxias surgem na lesão
de áreas parietais do hemisfério dominante ou no corpo caloso (surgindo,
as vezes, apraxias unilaterais ou seja incapacidade de realizar os atos
motores apenas com uma das mãos).

Agnosia é a incapacidade de reconhecer objetos pelo tato

(agnosia táctil), pela visão (agnosia visual), reconhecer regiões do corpo
(somatoagnosia) ou deficiências neurológicas (anosognosia).
Testa-se a gnosia tátil, colocando-se na mão, ora na direita
ora na esquerda, objetos corriqueiros (caneta, pente, chave, etc)
permanecendo o examinado de olhos fechados. A gnosia visual é
testada mostrando-se um objeto para ser reconhecido através da visão.
Às vezes agnosia visual aparece em apenas um dos hemicampos. Depois
pede-se para o paciente reconhecer/nomear as regiões corporais
tocadas pelo examinador (cotovelo esquerdo, calcanhar direito, etc)
examinando-se assim a somatognosia. Pede-se ainda para reconhecer o
lado (mão) direito e esquerdo do corpo (confusão esquerda-direita). As
vezes o paciente não reconhece que está hemiplégico o que lhe traz
transtornos sérios, tais como quedas e incompreensão por não realizar
determinados atos motores (anosognosia= surge em geral na lesão do
lobo parietal do hemisfério não dominante).

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 EXAME DO PACIENTE EM COMA

Um paciente em coma que não colabora, deve ser

examinado como qualquer outro porém, alguns testes adicionais ou
substitutivos devem ser feitos.
A inspeção é um item importante neste paciente.
Observamos a cor de pele, a presença de traumatismo, salivação
sanguinolenta (mordedura de língua = convulsão), respiração,
bochechas, posição dos membros e atitude em geral.
Na lesão do nervo facial, a bochecha do lado lesado se
abaula mais quando a expiração é forçada através da boca semi
fechada. Um dos membros inferiores poderá estar rodado para fora,
indicando paresia deste segmento. O paciente poderá estar em
decúbito lateral com o pescoço e tronco estendidos e os membros
fletidos (posição em cão de espingarda) indicando meningismo.
O estímulo doloroso é muito importante e se faz, em geral,
através de beliscões em áreas do tronco e dos membros. Poderá
algumas vezes haver resposta motora unilateral (demonstrando uma
hemiplegia) ou bilateral. Neste último caso a resposta à dor poderá ser
adequada com retirada do segmento estimulado, global ou ausente
indicando coma profundo. A resposta motora global poderá ser com
extensão da cabeça, tronco e membros, com pronação dos membros
superiores (reação de descerebração) ou com flexão dos antebraços e
punhos em frente ao tronco (reação de decorticação). O estímulo
doloroso poderá ser útil na demonstração de uma lesão medular pela
ausência de respostas à dor abaixo do nível lesado.
A prova de força muscular no paciente em coma é diferente
da realizada no paciente consciente. No coma ergue-se passivamente os
membros superiores pelos punhos em ângulo de 60o. com o eixo corporal
e observa-se as mãos. Em geral, do lado plégico ela fica mais caída. A
seguir solta-se os membros superiores ao mesmo tempo, o lado plégico
cairá mais rápido. Outra prova consiste em fletir passivamente os
antebraços sobre o braço estando este, rente ao corpo e com o cotovelo
apoiado no leito. Solta-se os antebraços ao mesmo tempo e, o
hemiplégico cairá mais rápido (prova de Raimiste). Nos membros

inferiores dobra-se o joelho, segurando-se os dois pés unidos, apoiados na

cama, o membro plégico abduzirá mais rapidamente que o outro.
Para examinar a motricidade ocular faz-se o teste dos olhos
de boneca. Num paciente em coma, ao rodar a cabeça para o lado
direito o olho direito se posicionará em adução e o olho esquerdo em
abdução. O mesmo acontecerá se rodarmos a cabeça para o lado
esquerdo, para cima ou para baixo, os olhos sempre tenderão a
permanecer olhando para frente. Detecta-se assim, as deficiências dos
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nervos oculomotores. Se não houver o fenômeno dos olhos de boneca o
paciente não estará em coma (conversão?) ou o coma estará muito
profundo, próximo ou no estado de morte cerebral.

BIBLIOGRAFIAS

BICHERSTAFF, E.R. - Exame neurológico na prática médica.

SANVITO, W. - Propedêutica neurológica.

NOTA: Este trabalho foi baseado na experiência pessoal do autor

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