PROGRAMA DE ATENCION DE SALUD N° 6696343814

MODALIDAD : Libre Eleccion TIPO PROGRAMA : Medicina

DATOS AEGURADOS
RUT AFILIADO : 0015504702-K NOMBRE : PAMELA INÉS QUINTANA MUÑOZ GRUPO INGRESO : B
DIRECCION : LAS ALONDRAS 7405 TELEFONO :
RUT PACIENTE : 0025245426-8 NOMBRE : SOFIA AYLEN OVALLE QUINTANA EDAD : 3 SEXO : F NC :0
ESTABLECIMIENTO
RUT ESTABLECIMIENTO : 0077933700-6 GR NIVEL :3 NOMBRE : SERVICIOS MEDICOS HOSPITALARIOS EDUSA
FECHAS HOSPITALIZACION O TRATAMIENTO DESDE : 31/08/2019 DESDE : 28/03/2020 N DIAS : 210
PROFESIONAL
NOMBRE PROFESIONAL TRATANTE : TORO AGUAYO CONSTANZA BELÉN RUT PROFESIONAL : 0018664766-1 GR NIVEL : 3
DIAGNOSTICO : Trastorno de los Sonidos del Habla
NIVEL 1er CIRUJANO : 3 RECARGO :
INTERVENCION QUIRURGICA
CODIGO PRESTACION % COBRO
100
50

RUT ITEM DESCRIPCION VALOR NIVEL 1 $ VALOR TOTAL $ A PAGAR ASEGURADO

1 1er. CIRUJANO
2 ANESTESISTA (MISMO 1er. CIRUJANO)
3 ANESTESISTA OTRO PROFESIONAL
4 2er. CIRUJANO
5 3er. CIRUJANO
6 4er. CIRUJANO
7 5er. CIRUJANO
8 PABELLON
OTRAS PRESTACIONES
NIV CODIGO PRESTACION CAN HOR PRESTACION RUT PRESTADOR VALOR NIVEL 1 $ VALOR TOTAL $ A PAGAR ASEGURADO
3 1303005 1 N REHABILITACION DEL HABLA Y/O DEL 77933700-6 3.620 5.790 3.980
Sub Total $ : 3.620 5.790 3.980
Total $ : 3.620 5.790 3.980

FINANCIAMIENTO EMISOR
COSTO TOTAL $ 5.790 RUT VALORIZADOR : 0077933700-6
APORTE FONDO NACIONAL DE SALUD $ 1.810 NOMBRE : NOMBRE CAJERO
A PAGAR BENEFICIARIO $ 3.980 CODIGO SUCURSAL : 1326666 FECHA EMISION : 31/08/2019
MONTO PRESTAMO $ 0 NOMBRE : SUCURSAL WEB PRESTADOR 2019
EFECTIVO A PAGO BENEFICIARIO $ 3.980 MONTO DE PRESTAMO A OPTAR $0
CERTIFICADO PRESTAMO N : MONTO DIRECTO A PAGAR ASEGURADO $ 3.980
N PROGRAMAS COMPLEMENTARIOS :0
FUNDAMENTO MEDICO TRATANTE :
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