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1. RESPOSTA: D
Comentário:
O paciente apresenta quadro compatível com tireotoxicose:
• Taquicardia (palpitação), hipertensão sistólica: aumento de tônus adrenérgico no
sistema cardiovascular (aumento do número e da sensibilidade de receptores
beta-adrenérgicos, aumento da expressão de ATPase no sarcolema cardíaco e
diminuição na expressão de fosfolambano, que regula as bombas de Ca2+ em
células musculares);
• Aumento de temperatura e frequência respiratória, perda de peso e sudorese:
aumento da taxa metabólica basal (aumento da síntese de Na+/K+ ATPase);
• Tremores de extremidade (aumento do tônus beta-adrenérgico);
Informações extras:
• A questão versa sobre nódulos pulmonares e carga tabágica, mas não há neoplasia entre as
possibilidades de resposta. Então, por que mencionar o tabagismo? Ele é um importante
fator na etiopatogênese da artrite reumatoide, fortalecendo o diagnóstico sugerido pelo
tempo prolongado de rigidez matinal.
• A alternativa B aborda a possibilidade das vasculites ANCA-positivo como possibilidade para
as manifestações da paciente: poliartrite, tosse seca e nódulos pulmonares. As vasculites
associadas ao ANCA são a granulomatose com poliangeíte (Wegener); granulomatose
eosinofílica com poliangeíte (Churg-Strauss) e a poliangeíte microscópica (MPA). As três
vasculites apresentam comprometimento pulmonar, mas não há substrato clínico suficiente
na questão para considerarmos essas hipóteses diagnósticas (apresentação clínica dessas
vasculites: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5058451/). Ademais, devemos
notar que, nessas vasculites o comprometimento articular costuma ser menos intenso e
menos significativo que os demais comprometimentos da doença.
• A alternativa C interroga a possibilidade de tuberculose. A forma mais comum de
acometimento ósseo da tuberculose é o mal de Pott, que frequentemente compromete
vértebras torácicas baixas e lombar. Nesse caso, a infecção costuma iniciar nas articulações
intervertebrais, espraiar para o corpo vertebral adjacente e, posteriormente, comprometer o
disco intervertebral. A artrite por tuberculose, costuma acometer mais o quadril e o joelho e,
em geral, é monoarticular e não apresenta eritema ou calor locais.
• A seguir, a fisiopatologia da artrite reumatoide ( link: https://www.nature.com/articles/nrdp20181 ):
Fonte: Nat Rev Dis Primers. 2018 Feb 8;4:18001. doi: 10.1038/nrdp.2018.1.
3. RESPOSTA: D
Comentários: Em casos mais avançados surgem os sintomas de falência do ventrículo
direito: inchaço nas pernas (edema) e no abdome (ascite), turgência das veias jugulares do
pescoço (as veias tornam-se proeminentes) e aumento do tamanho do fígado
(hepatomegalia), podendo ainda surgir uma coloração amarelada nos olhos (icterícia).
O tratamento clínico do cor pulmonale crônico em geral é direcionado para o
tratamento da doença pulmonar associada, melhora da oxigenação, redução da
vasoconstricção pulmonar e melhoria da função do ventrículo direito. Em situações mais
agudas a abordagem pode ser um pouco diferente devido à prioridade na estabilização do
quadro clínico.
Os diuréticos são empregados no tratamento do cor pulmonale crônico,
particularmente quando o volume de preenchimento do ventrículo direito está aumentado e
para reduzir o edema associado. Os diuréticos podem resultar em melhora da função de
ambos ventrículos. Mas, cuidado, o excesso de diuréticos poderá levar a uma depleção
excessiva de volume circulante de líquidos, com um declínio perigoso do desempenho
cardíaco, especialmente em idosos. Outra complicação potencial da diurese forçada é o
desenvolvimento de alcalose metabólica hipocalêmica (por queda dos níveis de potássio).
4. RESPOSTA: A
Comentários: O quadro clínico do paciente em questão se assemelha a forma ictérica da
leptospirose (veja abaixo).
• Patogênico para humanos = Leptospira interrogans;
• A leptospira vive indefinidamente nos túbulos contorcidos do hospedeiro
assintomático e é eliminada em grandes quantidades na urina;
• Acomete o ser humano através da pele intacta e mucosa, porém soluções de
contiguidade facilitam muito o processo;
• Infecção à incubação (em média 10 dias) à bacteremia (2 – 9 dias) à melhora
clínica à fase “imune” (leptospira ausente do sangue, mas possivelmente presente
na urina)
• Na fase de bacteremia, os sintomas são inespecíficos: febre, fraqueza, dores
musculares (em especial na panturrilha e lombar), cefaleia intensa e fotofobia e,
ocasionalmente, diarreia e vômitos. O sinal clínico presente nessa fase é de
hiperemia conjuntival (pode haver hemorragia conjuntival). Essa fase dura cerca de 1
semana e pode evoluir para as formas a seguir:
o Meningite asséptica: clinicamente semelhante a meningite viral. Achados
que podem ajudar na diferenciação: hiperemia conjuntival, leucocitose com
neutrofilia, alteração da função hepática e possível alteração do sedimento
urinário (cilindros e proteína)
o Forma ictérica (Weil): menos de 10% das doenças sintomáticas evoluem
com essa forma grave da doença, caracterizada por febre, hemorragia,
icterícia e injúria renal aguda. A hiperemia conjuntival é frequente; pode
haver rash macular eritematoso, púrpura e equimoses; em casos graves,
epistaxe, hematêmese e melena, ou sangramento pleural, pericárdico e
subaracnoide. Plaquetopenia está presente em 50% dos pacientes. Há
icterícia intensa e hepatomegalia, mas geralmente sem evidência de falência
da função hepática. Insuficiência renal, primariamente secundária a
hipoperfusão e necrose tubular aguda. Nessa forma da doença, ainda pode
haver miocardite, encefalite e meningite asséptica.
o Síndrome pulmonar: infiltrado pulmonar irregular, hemoptise, insuficiência
respiratória. Pode evoluir com SDRA e disfunção de múltiplos órgãos.
Fonte: Davidson’s Principles and Practice of Medicine, 22nd Edition.
5. RESPOSTA: D
Comentários: Em pacientes com níveis pressóricos elevados (PSA≥180 e/ou PAD≥120
mmHg) devemos sempre considerar o diagnóstico de emergência hipertensiva pois a
elevação pressórica pode suplantar a capacidade autorregulatória dos órgãos-alvo.
Classificação:
O Quadro 1 mostra a classificação das EH. O Quadro 2 diferencia a UH da EH em relação ao
diagnóstico, prognóstico e conduta.
6. RESPOSTA: C
Comentários: ATENÇÃO!!!! CAI MUITO!!!!
A definição do NCEP-ATP III consiste na presença de pelo menos três entre cinco critérios,
que são:
• circunferência abdominal >102 cm em homens ou >88 cm em mulheres;
• glicose≥110mg/dL ou diagnóstico de diabetes;
• triglicerídeos ≥150mg/dL;
• HDL <40mg/dL em homens ou <50mg/dL em mulheres;
• pressão arterial sistólica ≥130mmHg ou diastólica ≥85mmHg ou em tratamento para
hipertensão.
7. RESPOSTA: A
Comentários: A paciente apresenta sinais e sintomas que sugerem endocardite bacteriana e
síndrome nefrítica.
Endocardite bacteriana: febre há 30 dias, sopro sistólico rude em foco aórtico, petéquias
subungueais em mãos e pés.
Síndrome nefrítica:
o Elevação da pressão arterial anteriormente controlada, PA 188 x 104 mmHg;
o Edema em membros superiores e inferiores, ascite e edema bipalpebral,
sugerindo doença renal;
o Hematúria intensa, glomerular (dismorfismo eritrocitário), com pouca proteinuria;
o Elevação de ureia e creatinina, sugerindo injúria renal aguda;
o Fundo de olhos sem alterações que comprovem doença microvascular por
hipertensão e diabetes
o Síndrome nefrítica: hipertensão, aumento de escórias, oligúria, hematúria.
Proteinúria em nível sub-nefrótico.
Provável fisopato da lesão renal da paciente: Endocardite bacteriana à
imunocomplexos à deposição renal à glomerulonefrite à síndrome nefrítica.
Outras possibilidades de lesão renal na endocardite: embolia séptica com infarto
renal, necrose cortical.
Informações extras:
8. RESPOSTA: C
Comentários: Paciente com sinais e sintomas sugestivos de síndrome nefrítica (edema
periorbitário e de membros inferiores; urina escura; sedimento urinário alterado,
principalmente devido à hematúria) e provável etiologia pós-estreptocócica (lesão de pele
infectada).
A glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE) pode ocorrer após infecções cutâneas
ou em orofaringe por cepas nefritogênicas de estreptococos (grupos A, C e G). Geralmente
acomete crianças (com pico de incidência aos 7 anos) e adultos jovens, é autolimitada e tem
início 1 – 2 semanas depois do quadro infeccioso. Apesar da glomerulonefrite, cerca de 30%
dos pacientes não apresentam hipertensão e apenas 50% têm alteração da função renal.
Por ser autolimitada, o tratamento é de suporte: manejo da pressão arterial, da
hipervolemia (diurético de alça) e das complicações da insuficiência renal.
9. RESPOSTA: C
Comentário: As regiões pré-core / core do genoma do HBV codificam a proteína do núcleo-
capsídeo viral (HBcAg) e o HBeAg. O vírus da hepatite B com mutação pré-core é incapaz de
expressar HBeAg.
Portanto, a hepatite crônica HBeAg negativo (mutação pré-core) caracteriza-se por:
HBsAg positivo, HBeAg negativo, anti-HBe positivo e níveis séricos de HBV DNA > 2.000
UI/mL. Nesse caso, a dosagem do HBV DNA é fundamental, pois diferencia o portador de
hepatite crônica inativa HBeAg negativo.
Sorologia do paciente 2: HBsAg e HBeAg positivos, ainda sem o anti-HBc ter positivado,
indica hepatite B aguda.
11. RESPOSTA: C
Comentário: o uso de anti-TNF alfa é associado ao desenvolvimento (ou recrudescência) de
tuberculose, uma vez que essa molécula é parte importante do processo de formação do
granuloma. Desta forma, antes de iniciar o tratamento com inibidores de TNF, fazemos
procura ativa com radiografia de tórax e teste tuberculínico:
12. RESPOSTA: A
Comentário: Paciente com hepatite e síndrome disabsortiva (tipo de diarreia) e distúrbio de
coagulação (alteração de TP e TTPA, ambos alargados) consequente a deficiência de
vitamina K. Nesses casos, a conduta preconizada para melhorar o coagulograma é a
suplementação de vitamina K.
Link:
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/2186878/mod_resource/content/1/Dieto%20figado%2
02016.pdf
Informações extras:
• Diarreia com sinais de malabsorção: gordura nas fezes, restos alimentares,
emagrecimento e distúrbios nutricionais (figura a seguir);
• Sinais de diarreia de origem no intestino delgado: frequência menor, com grande
volume de fezes por evacuação;
• A vitamina K é lipossolúvel. Na esteatorreia, junto a deficiência de absorção de
gordura, há deficiência da absorção de vitaminas lipossolúveis;
• Deficiência de vitamina K: diminuição da síntese dos fatores II, VII, IX e X, proteína C
e S.
Fonte: Davidson’s Principles and Practice of Medicine, 22nd Edition.
13. RESPOSTA: E
Comentários: Sempre é bom saber das drogas anti-hipertensivas e suas particularidades.
SEMPRE CAI ALGO...
• Alfa-1 bloqueadores: Apresentam baixa eficácia como monoterapia, devendo ser
utilizados em associação com outros anti-hipertensivos. Podem induzir o aparecimento
de tolerância farmacológica, que obriga o uso de doses crescentes. Têm a vantagem de
propiciar melhora do metabolismo lipídico (discreta) e da urodinâmica (sintomas) de
pacientes com hipertrofia prostática. Os efeitos indesejáveis mais comuns são:
hipotensão postural (mais evidente com a primeira dose), palpitação e, eventualmente,
astenia.
• Os betabloqueadores são formalmente contra-indicados em pacientes com asma,
doença pulmonar obstrutiva crônica e bloqueio atrioventricular de 2o e 3o graus. Devem
ser utilizados com cautela em pacientes com doença arterial obstrutiva periférica.
• Entre os efeitos indesejáveis dos diuréticos, ressalta-se fundamentalmente a
hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia (que pode induzir
arritmias ventriculares), e a hiperuricemia. É ainda relevante o fato de os diuréticos
poderem provocar intolerância à glicose. Podem também promover aumento dos
níveis séricos de triglicerídeos, em geral dependente da dose, transitório e de
importância clínica ainda não comprovada. Em muitos casos, provocam disfunção
sexual. Em geral, o aparecimento dos efeitos indesejáveis dos diuréticos está
relacionado à dosagem utilizada.
• Vasodilatadores diretos: Os medicamentos desse grupo, como a hidralazina e o
minoxidil, atuam diretamente sobre a musculatura da parede vascular, promovendo
relaxamento muscular com consequente vasodilatação e redução da resistência
vascular periférica. Em consequência da vasodilatação arterial direta, promovem
retenção hídrica e taquicardia reflexa, o que contraindica seu uso como monoterapia,
devendo ser utilizados associados a diuréticos e/ou betabloqueadores.
• Bloqueadores dos canais de cálcio: Os efeitos adversos desse grupo incluem cefaleia,
tontura, rubor facial (mais frequentes com diidropiridínicos de curta duração de ação) e
edema periférico. Mais raramente, podem induzir hipertrofia gengival. Os
diidropiridínicos de curta duração de ação acarretam importante estimulação simpática
reflexa, deletéria ao sistema cardiovascular. Verapamil e diltiazem podem provocar
depressão miocárdica e bloqueio atrioventricular. Bradicardia excessiva também tem
sido relatada com essas duas drogas e com o mibefradil especialmente quando
utilizados em associação com betabloqueadores. Obstipação intestinal é um efeito
indesejável observado principalmente com verapamil.
14. RESPOSTA: B
Comentários: A tetralogia de Fallot é uma malformação cardíaca congênita, constituindo a
mais frequente cardiopatia congênita cianótica. Esta doença foi classicamente descrita pelo
patologista Dr. Etienne-Louis Arthur Fallot, que a descreveu em 1888 e criou o termo "la
maladie bleue" (síndrome do bebê azul). As anomalias que caracterizam a fisiopatologia
desta síndrome são:
• Defeito do septo interventricular (DSV)
• Dextroposição da aorta que cavalga o septo em até 50%
• Obstrução da via de saída do ventrículo direito, conhecida como estenose infundibular
• Hipertrofia do ventrículo direito secundária.
15. RESPOSTA: A
Comentários:
http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2016/janeiro/14/dengue-manejo-adulto-
crianca-5d.pdf
“A primeira manifestação é a febre que tem duração de dois a sete dias, geralmente
alta (39ºC a 40ºC), de início abrupto, associada à cefaleia, à adinamia, à mialgia, à artralgia e
a dor retro-orbitária. O exantema está presente em 50% dos casos, é predominantemente do
tipo máculo-papular, atingindo face, tronco e membros de forma aditiva, não poupando
plantas de pés e palmas de mãos, podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem
prurido, frequentemente no desaparecimento da febre. Anorexia, náuseas e vômitos podem
estar presentes. A diarreia está presente em percentual significativo dos casos,
habitualmente não é volumosa, cursando apenas com fezes pastosas numa frequência de
três a quatro evacuações por dia, o que facilita o diagnóstico diferencial com gastroenterites
de outras causas.
Os sinais de alarme devem ser rotineiramente pesquisados e valorizados, bem como
os pacientes devem ser orientados a procurar a assistência médica na ocorrência deles. A
maioria dos sinais de alarme é resultante do aumento da permeabilidade vascular, a qual
marca o início do deterioramento clínico do paciente e sua possível evolução para o choque
por extravasamento de plasma.”
16. RESPOSTA: B
Comentário: Paciente em tratamento para gastroenterite com antibioticoterapia, evoluiu com
quadro compatível com síndrome hemolítico-urêmica atípica, que é uma das
microangiopatias (presença de esquizócitos) cujo tratamento se faz necessário a troca de
plasma (plasmaférese) no adulto.
Link: http://www.saude.sp.gov.br/resources/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica/indice-
de-a-z/shu.htm e http://soben.org.br/sindrome-hemolitico-uremico/#
Informações extras:
17. RESPOSTA: C
Comentário: A questão caracteriza um paciente com quadro de hepatopatia crônica:
antecedente de etilismo, encefalopatia hepática e ascite. A análise do líquido ascítico
demonstra sinais de peritonite bacteriana espontânea (PBE), com aumento da celularidade,
as custas de PMN (≥ 250).
O tratamento da peritonite bacteriana espontânea deve ser iniciado antes mesmo do
resultado da cultura, que é positiva em até 80-90%. Os microrganismos frequentemente
isolados são Escherichia coli e Streptococcus spp.
Em paciente ainda sem resultado da cultura, a antibioticoterapia pode ser iniciada,
preferencialmente, com cefalosporinas de 3ª geração, por via intravenosa (ceftriaxone,
cefotaxima). Regimes alternativos envolvem uso de amoxacilina+clavulanato ou
levofloxacina (caso o paciente não faça profilaxia com quinolonas).
A reposição de albumina em pacientes com PBE ajuda a prevenir a deterioração da
função renal e reduz mortalidade. Os efeitos supostamente decorrem de expansão do
volume plasmático e provável ação anti-inflamatória. Esse efeito é mais evidente em
pacientes com creatinina > 1 mg/dL, ureia > 30 mg/dL ou bilirrubinas > 4 mg/dL.
Alternativas A e D: a solicitação de cultura do líquido ascítico deve ser realizada,
porém não é uma medida FUNDAMENTAL a ser implementada.
Alternativa B: para diferenciar PBE de perfuração intestinal, avaliamos o resultado da
proteína total, da glicose e dos níveis de LDH no líquido ascítico. Pacientes com neutrófilos ≥
250 céls/mm3 no líquido ascítico e possuem ao menos 02 das características abaixo, devem
ser avaliados para perfuração intestinal, visto que é improvável terem PBE:
• Proteína total > 1g/dL
• Glicose< 50 mg/dL
• LDH acima do valor normal de LDH sérico
O enunciado não fornece dados suficientes para essa análise, tampouco dados
clínicos que indiquem um abdome agudo perfurativo.
18. RESPOSTA: D
Comentário: A história de colangiocarcinoma operado – manipulação das vias biliares – e a
bilirrubina elevada no líquido ascítico tornam evidente o diagnóstico de ascite biliar
(coleperitôneo).
• Aspectos da ascite quilosa: líquido leitoso, elevação de triglicerídeos (> 200 mg/dL e
comumente > 1000 mg/dL), celularidade > 500 com predomínio linfocitário, gradiente
de albumina (GASA) < 1,1 g/dL, LDH entre 110-200 UI/L, glicose abaixo de 100
mg/dL e relação colesterol na ascite / sérico < 1.
• Carcinomatose peritoneal: líquido hemorrágico, GASA < 1,1, LDH elevado.
19. RESPOSTA: A
Comentários:
Nada além do protocolo:
ACIDENTES GRAVES:
• Ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpas digitais, planta do pé e mucosas;
• Ferimentos profundos, múltiplos ou extensos em qualquer região do corpo;
• Lambedura de mucosas;
• Lambedura de pele onde já existe lesão grave;
• Ferimento profundo causado por unha de animal.
Em área de raiva não controlada: Iniciar esquema com duas doses, uma no dia
0 e outra no dia 3. Observar o animal durante 10 dias após a exposição. Se permanecer
sadio no período de observação, suspender o esquema e encerrar o caso. Se morrer,
desaparecer ou se tornar raivoso, dar continuidade ao esquema, administrando o soro e
completando o esquema até cinco doses. Aplicar uma dose entre o 7o e o 10o dia e uma
dose nos dias 14 e 28.
20. RESPOSTA: E
Comentários:
• AVCH é contra indicação absoluta, sempre;
• Cocaína causa vaso espasmo e pode levar a infarto com supra;
• A dor da úlcera péptica geralmente se localiza na região epigástrica ou no andar superior
do abdome, mas às vezes pode ser referida na região subesternal ou retroesternal.
Estas dores geralmente ocorrem após uma refeição, melhorando com o uso de
antiácidos. Na palpação abdominal geralmente encontramos dor na região epigástrica.
• A manifestação clínica mais comum da doença arterial coronariana aguda é a dor
precordial, grave ou transitória e, na maioria das vezes, em evolução o IAM. Porém, no
indivíduo diabético podem ocorrer sinais e sintomas atípicos, provavelmente devido à
neuropatia sensitiva e autonômica; assim, podem prevalecer sintomas como dispneia,
sudorese, náuseas e vômitos, levando a uma postergação da procura de um serviço de
emergência.
Não podem errar questões fáceis.